LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA PASIEN DENGAN BPH (Benigna Prostat Hyperplasia)
A. Tinjauan Teori kasus
1. Definisi BPH ( Benigna Prostat Hyperplasia ) adalah pertumbuhan dari nodula-
nodula fibroadenomatosa majemuk dalam prostat, jaringan hiperplastik terutama terdiri dari kelenjar dengan stroma fibrosa yang jumlahnya berbeda-beda. ( Price & Wilson.2006.Patofisologi, Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Edisi 6. Hal : 1320 ).
2. Klasifikasi
Menurut Rumahorbo (2000 : 71), terdapat empat derajat pembesaran kelenjar prostat yaitu sebagai berikut : a. Derajat Rektal
Derajat rektal dipergunakan sebagai ukuran dari pembesaran kelenjar prostat ke arah rektum. Rectal toucher dikatakan normal jika batas atas teraba konsistensi elastis, dapat digerakan, tidak ada nyeri bila ditekan dan permukaannya rata. Tetapi rectal toucher pada hipertropi prostat di dapatkan batas atas teraba menonjol lebih dari 1 cm dan berat prostat diatas35gram. Ukuran dari pembesaran kelenjar prostat dapat menentukan derajat rectal yaitu sebagai berikut :
1
Derajat O : Ukuran pembesaran prostat 0-1 cm.
Derajat I : Ukuran pembesaran prostat 1-2 cm.
Derajat II : Ukuran pembesaran prostat 2-3 cm.
Derajat III : Ukuran pembesaran prostat 3-4 cm
Derajat IV : Ukuran pembesaran prostat lebih dari 4 cm
b. Derajat Klinik
Derajat klinik berdasarkan kepada residual urine yang terjadi. Klien disuruh BAK sampai selesai dan puas, kemudian dilakukan katerisasi. Urine yang keluar dari kateter disebut sisa urine atau residual urine. Residual urine dibagi beberapa derajat yaitu sebagai berikut :
Normal sisa urine adalah nol
Derajat I sisa urine 0-50 ml
Derajat II sisa urine 50-100 ml
Derajat III sisa urine 100-150 ml
Derajat IV telah terjadi retensi total atau klien tidak dapat BAK sama sekali.
c. Derajat Intra Vesikal
Derajat ini dapat ditentukan dengan mempergunakan foto rontgen atau cystogram, panendoscopy. Bila lobus medialis melewati muara uretra, berarti telah sampai pada stadium tida derajat intra vesikal. Gejala yang timbul pada stadium ini adalah sisa urine sudah mencapai 50-150 ml, kemungkinan terjadi infeksi semakin hebat ditandai dengan peningkatan suhu tubuh, menggigil dan nyeri di daerah pinggang serta kemungkinan telah terjadi pyelitis dan trabekulasi bertambah.
2
d. Derajat Intra Uretra
Derajat ini dapat ditentukan dengan menggunakan panendoscopy untuk melihat sampai seberapa jauh lobus lateralis menonjol keluar lumen uretra. Pada stadium ini telah terjadi retensio urine total. 3. Patofisiologi
a. Etiologi Teori dihidrotestosteron
Dihidrotestosteron atau DHT adalah metabolic androgen yang sangat penting pada pertumbuhan sel-sel kelenjar prostat. Dibentuk dari testosterone di dalam sel prostat oleh ensim 5 alfa-reduktase dengan bantuan koenzim NADPH . DHT yang telah terbentuk berikan dengan reseptor androgen ( RA) membentuk kompleks DHT-RA pada inti sel dan selanjutnya terjadi sintesis protein growth factor yang menstimulasi pertumbuhan sel prostat. Pada berbagai penelitian dikatakan bahwa kadar DHT pada BPH tidak jauh berbeda dengan kadarnya pada prostat normal, hanya saja pada BPH, aktivitas enzim 5 alfa-reduktase dan jumlah reseptor androgen lebih banyak pada BPH. Hal ini menyebabkan sel-sel prostat pada BPH lebih sensitive terhadap DHT sehingga replikasi sel lebih banyak terji dibandingkan dengan prostat normal. a. Ketidakseimbangan antara estrogen-testosteron
Pada usia yang semakin tua kadar testosterone menurum sedangkan kadar estrogen relative tetap, sehingga perbandingan antara estrogen dan testosterone relative meningkat. Telah diketahui bahwa estrogen di dalam prostat berperan dalam terjadinya proliferasi sel-sel kelenjar prostat dengan cara meningkatkan sensitifitas sel-sel prostat terhadap rangsangan hormone androgen, meningkatkan jumlah 3
reseptor, dan menurunkan jumlah kematian sel-sel prostat ( apoptosis). Hasil akhir dari semua keadaan ini adalah,meskipun rangsangan terbentuknya sel-sel baru akibat rangsangan testosterone menurun, tetapi sel-sel prostat yang telah ada mempunyai umur yang lebih panjang sehingga masa prostat menjadi lebih besar. b. Interaksi stroma-epitel
Cunha ( 1973) membuktikan bahwa diferensiasi dan pertumbuhan sel epitel prostat secara langsung dikontrol oleh sel-sel troma melalui suatu mediator (growth factor) tertentu. Setelah sel-sel stroma mendapatkan stimulasi dari DHT dan estradiol, sel-sel stroma mensintesis suatu growth factor yang selanjutnya mempengaruhi selsel stroma itu sendiri secara intrakrin dan atuokrin, serta mepengarui sel-sel epitel secara parakrin. Stimulasi itu menyebabkan terjadinya proleferasi sel-sel epitel maupun sel stroma. b. Proses Terjadi Biasanya ditemukan gejala dan tanda obstruksi dan iritasi. Gejala dan tanda obstruksi jalan kemih berarti penderita harus menunggu pada permulaan miksi, miksi tersebut menetes pada akhir, pancaran miksi menjadi lemah, dan rasa belum puas sehabis miksi. Gejala iritasi disebabkan hipersensitivitas otot detrusor berarti bertambahnya frekuensi miksi, nokturia, miksi sulit ditahan, dan disuria. Gejala obstruksi terjadi karena detrusor gagal berkontraksi dengan cukup kuat atau gagal berkontraksi cukup lama sehingga kontraksi terputus-putus. Gejala iritasi terjadi karena pengosongan yang tidak sempurna pada saat miksi atau pembesaran prostat menyebabkan rangsangan pada kandung kemih, sehingga vesika sering berkontraksi meskipun belum penuh.
4
c. Apabila vesika menjadi dekompensasi, akan terjadi retensi urin sehingga pada akhir miksi masih ditemukan sisa urin di dalam kandung kemih, dan timbul rasa tidak tuntas pada akhir miksi. Jika keadaan ini berlanjut pada suatu saat akan terjadi kemacetan total, sehingga penderita tidak mampu lagi miksi. Karena produksi urin terus terjadi maka pada suatu saat vesika tidak mampu lagi menampung urin sehingga tekanan intravesika terus meningkat. Apabila tekanan vesika menjadi lebih tinggi daripada tekanan sfingter dan obstruksi, akan terjadi inkontinensia paradoks. Retensi kronik menyebabkan refluks vesiko-ureter, withdraw ureter, hidronephrosis, dan gagal ginjal. d. Proses kerusakan ginjal dipercepat bila terjadi infeksi. Pada waktu
miksi penderita harus selalu mengedan sehingga lama kelamaan menyebabkan hernia atau hemoroid. Karena selalu terdapat sisa urin dapat terbentuk batu endapan di dalam kandung kemih. Batu ini dapat menambah keluhan iritasi dan menimbulkan hematuria. Batu tersebut dapat pula menyebabkan sistitis dan bila terjadi refluks dapat terjadi pielonephritis.
e. ManifestasiKlinis Obstruksi prostat dapat menimbulkan keluhan pada saluran kemih maupun keluhan di luar saluran kemih. 1. Keluhan pada saluran kemih bagian bawah Keluhan pada saluran kemih sebelah bawah ( LUTS) terdiri atas gejala voiding, storage, dan pasca miksi.Untuk menilai tingkat keparahan dari keluhan pada saluran kemih sebelah bawah, beberapa ahli / organisasi urologi membuat sistem sekoring yang secara subjektif dapat di isi dan dihitung sendir oleh pasien. Sekor internasional gejala prostat atau I-PSS (internastional prostatic symptom score) 5
Sistem sekoring I-PSS terdir atas 7 pertanyaan yang berhubungan dengan gangguan miksi (LUTS) dan 1 pertanyaan yang berhubungan dengan kualitas hidup pasien. Setiap pertanyaan yang berhubungan dengan keluhan miksi diberi nialai dari 0 sampai dengan 5, sedangkan keluhan yang menyangkut kujalitas hidup pasien diberi nilai dari 1 sampai dengan 7. Dari sekor I-PSS itu dapat di kelom[okan gejala LUTS dalam 3 derajat, yaitu (1) ringan: sekor 0 – 7, (2) sedang: sekor 8 – 19 dan (3) berat: sekor 20 – 35. Timbulnya gejala LUTS merupakan manifestasi kompensasi buli-buli untuk mengekuarkan urine. Pada suatu saat, otot buli-buli mengalami kepayahan (fatique) sehingga jatuh ke dalam fase dekompensasi yang diwujudkan dalam bentuk retensi urine akut. Timbulnya dekompensasi buli-buli biasanya didahului oleh beberapa faktor pencetus, antara lain:
Volume buli-buli tiba-tiba terisi penuh, yaitu pada cuaca dingin, menahan kencing terlalu lama, mengonsumsi obat-obatan atau minuman yang mengandung diuretikum (alcohol, kopi), dan minum air dalam jumlah yang berlebih,
Massa prostat tiba-tiba membesar , yaitu setelah melakukan aktifitas seksual atau mengalami infeksi prostat akut, dan,
Setelah mengkonsumsi obat-obatan yang menurunkan kontraksi otot detrusor atau yang dapat mempersempit leher buli-buli, antara lain: golongan anti polimergik atau adrenergik alfa.
2. Gejala pada saluran kemih bagian atas Keluhan akibat penyulit hyperplasia prostat pada saluran kemih bagian atas berupa gejala obstruktif antara lain: nyeri pinggang, benjolan di
6
pinggang (yang merupakan tanda dari hidronefrosis) atau deman yang merupakan tanda dari infeksi atau urosepsis. 3. Gejala diluar saluran kemih Tidak jarang pasien berobat ke dokter karena mengeluh adanya hernia inguinalis atau hemaroid. Timbulnya kedua penyakit ini karena sering mengejad pada saat miksi sehingga kmengakibatkan peningkatan tekanan intra abdominal. Pada pemeriksaan fisis mungkin dudapatkan buli-buli yang terisi penuh dan teraba massa kistus di daerah supra simpisis akibat retensi urine. Kadang-kadang di dapatkan urin yang selalu menetes tanpa disadari oleh pasie yaitu merupakan pertanda dari inkontinensia paradoksa. Pada colok dubur dperhatikan:
Tonus sfingter ani/reflex bulbo-kavernosus untuk menyingkirkan adanya kelaina buli-buli neurogenik,
Mukosa rectum, dan
Keadaan prostat, antara lain: kemungkinan adanya nodul, krepitasi, konsistensi prostat, semetri antara lobus dan batas prostat.
Colok
dubur
pada
pembesaran
prostat
benigna
menunjukan
konsistensi prostat kenyal seperti meraba ujung hidung, lobus kanan dan kiri simetris dan tidak di dapat nodul; sedangkan pada karsinoma prostat, kosistensi prostat keras/teraba nodul dan mungkin diantara lobus prostat tidak simetris.
f.
Komplikasi
Komplikasi yang berkaitan dengan BPH ( Benigna Prostat Hyperplasia ) yaitu :
7
a. Disfungsi Seksual adalah suatu kondisi dimana ketika individu mengalami perubahan fungsi seksual selama fase respons gairah seksual, rangsangan seksual, dan atau orgasme, yang dipandang tidak memuaskan, tidak ada penghargaan , atau tidak adekuat. ( Judith & Nancy.2012.Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 9. Hal : 696 ). b. Hematinuria
adalah
adanya
hematin
dalam
urine.(
Dorland.2012.Kamus Saku Kedokteran Dorland, Edisi 28. Hal : 503 ). c. Hydronephrosis adalah distensi pelvis dan calices renales karena penimbuna urine, akibat obstruksi ureter, disertai atrofi parenkim ginjal.( Dorland.2012.Kamus Saku Kedokteran Dorland, Edisi 28. Hal : 530 ). d.
Hydroureter adalah distensi abnormal ureter karena penimbunan
urine atau cairan encer, akibat obstruksi. .( Dorland.2012.Kamus Saku Kedokteran Dorland, Edisi 28. Hal : 530 ).
4. Pemeriksaan Diagnostik
1.
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan rectal toucher (colok dubur) mengetahui konsistensi prostat → pada BPH konsistensi kenyal.
Pemeriksaan residu urine → mengetahui berat obstruksi jumlah sisa urine miksi spontan dengan cara mengukur urine yang dapat spontan dengan koteler, sisa dengan USG buli-buli setelah miksi sisa 7100 cc indikasi hipertrofi prostat.
b.
Pemeriksaan Laboratorium
Analisa urine dan pemeriksaan mikroskopik urine penting untuk melihat adanya sel leukosit, bakteri dan infeksi. Elektrolit, kadar ureum dan kreatinin darah merupakan informasi dasar dari fungsi ginjal dan status
8
metabolik. Pemeriksaan Prostat Spesifik Antigen (PSA) dilakukan sebagai dasar penentuan perlunya biopsi atau sebagai deteksi dini keganasan. c.
Pemeriksaan Radiologis
Pemeriksaan yang biasa dilakukan adalah foto polos abdomen, pielografi intravena, USG dan sitoskopi. Tujuan pemeriksaan ini adalah untuk menentukan volume BPH, menentukan derajat disfungsi buli-buli dan volume residu dan mencari kelainan patologi lain, baik yang berhubungan atau tidak dengan BPH. Dari foto polos abdomen dapat dilihat adanya batu pada traktus urinarius, pembesaran ginjal atau buli-buli. Dari intravena pielografi derajat dilihat supresi komplit dari fungsi renal,l hidronefrosis dan hidroureter. Dari USG dapat diperkirakan besarnya prostat, memeriksa massa ginjal, mendeteksi residu urine, batu ginjal, divertikulum atau tumor buli-buli.
5. Penatalaksanaan Medis a. Penatalaksanaan Gawat Darurat 1. Penatalaksanaan Medis
a) Konservatif (1) Mengurangi nyeri (2) Mengurangi minum setelah makan malam (3) Mengurangi minum kopi (4) Tidak diperbolehkan minum alcohol (5) Mengurangi intake protein (6) Waterisasi b) Terapi Medikamentosa (1) Menghambat Adrenergik
9
Obat-obat
yang
sering
dipaki
adalah
prozosin,dexozosin,terasorin, apluzosin atau yang lebih selektif la (tamzulosin). Dosis dimulai 1 mg/hari sedang dosis tamzulosin adalah 0,2-0,4 mg/hari, penggunaan antagonis la adrenergik karena secara selektif mengurangi obstruksi pada buli-buli tanpa merusak kontraktivitas defrusor. Obat ini menghambat reseptor-reseptor yang banyak ditemukan pada otot polos di trigonum leher vesika, prostat dan kapsul prostat sehingga terjadi relasasi di daerah prostat. Hal ini akan menurunkan tekanan pada uretra pars prostatika sehingga gangguan aliran air seni dan gejala-gejala berkurang,. Biasanya pasien mulai merasakan berkurangnya keluhan dalam waktu 12 minggu setelah ia mulai memekai obat. Efek samping yang mungkin timbul adalah pusing, capek, sumbatan hidung dan rasa lemah. (2) Penghambat Enzim 5-1 Reduktase Obat yang dipakai adalah finansteride (proscar) dengan dosis 1-5 mg/hari. Obat golongan ini menghambat pembentukan DHT sehingga prostat yang membesar akan mengecil. Namun obat ini bekerja lebih lambat daripada golongan a bloker dan manfaatnya hanya jelas pada prostate yang sangat besar. Efektivitasnya masih diperdebatkan karena baru menunjukkan perbaikan sedikit dari keluhan pasien setelah 6-12 bulan, pengobatan bila diminum terus-menerus. Salah satu efek samping obat ini adalah melemahnya libido, genikomastia dan dapat menurunkan nilai PSA. (3) Fisioterapi
10
pengobatan fisioterapi yang ada di Indonesia antara lain eviprostat, substabsinya misalnya pygeum afficanum, saw palmetto, serenoa repeus dan lain-lain. Efeknya diharapkan terjadi setelah pemberian selama 1-2 bulan. 2. Pembedahan
Adapun beberapa prosedur yang digunakan untuk mengangkat kelenjar bagian prostate yang mengalami hipertrofi antara lain : a) Reseksi Transurethral Prostat (TUR atau TURP) Adalah prosedur yang paling umum dan dapat dilakukan melalui endoskopi. b) Prostatektomi Suprapubis Adalah salah satu metode mengangkat kelenjar melalui insisi abdomen. Suatu insisi dibuat dalam kandung kemih dan kelenjar prostate diangkat dari atas. c) Prostatektomi Perineal Adalah mengangkat kelenjar melalui suatu insisi dalam perineum. Pendekatan ini lebih praktis ketika pendekatan yang lainnya tidak memungkinkan. d) Prostatektomi Retropubik Adalah teknik lain dan lebih umum dibandingkan suprapubik. e) Insisi Prostat Transurectal (TUIP) Adalah prosedur lain untuk menangani BPH dengan cara memasukkan instrument melalui uretra. Satu atau dua buah insisi dibuat pada prostat dan kapsul prostat untuk mengurangi tekanan prostat pada uretra dan mengurangi konstruksi uretra.
11
6. Pencegahan
a. Banyak mengkonsumsi vitamin A, E, dan C, antioksidan yang berperan penting dalammencegah pertumbuhan sel kanker, karena menurut penelitian, 5-10% kasus BPH dapat berkembang menjadi kanker prostat. Vitamin B1, B2, dan B6, yang dibutuhkandalam proses metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein, sehingga kerja ginjal danorgan tubuh lain tidak terlalu berat. b. Mengurangi makan makanan yang mengandung atau yang kaya akan lemak hewani. c. Meningkatkan makanan kaya lycopene (dalam tomat), selenium (dalam makananlaut), vitamin E, isoflavonoid (dalam produk kedelai). d. Makan sedikitnya 5 porsi buah dan sayuran sehari. e. Berolahraga secara rutin. f.
Jangan sering manahan air kencing
12
B.Tinjauan Teori Askep Kasus 1. Pengkajian Keperawatan a. B6
a. Pernafasan (B 1 : Breathing) Frekuensi 16 x/menit, Irama teratur, tidak terlihat gerakan cuping hidung, tidak terlihat Cyanosis, tidak terlihat keringat pada dahi, hasil thorax foto : Tidak didapatkan kelainan (normal). b. Cardiovascular (B 2 : Bleeding) Nadi 92 X/menit kuat dan teratur, tekanan darah 130/90 mmHg, Suhu 36 0C, perfusi hangat. Cor S1 S2 tunggal reguler, ekstra sistole/murmur tidak ada
Hasil ECG : Tidak didapatkan kelainan (normal). c. Persyarafan (B 3 : Brain)
Tingkat kesadaran (GCS) Membuka mata : Spontan (4) Verbal : Orientasi baik (5) Motorik : Menurut perintah (6) Compos Mentis : Pasien sadar baik d. Perkemihan-Eliminasi Uri (B.4 : Bladder)
Jumlah urine 2000 cc/24 jam, warna urine kuning pekat. Genital Hygiene cukup bersih. Hasil BOF : Tidak didapatkan kelainan (normal).. e. Pencernaan-Eliminasi Alvi (B 5 : Bowel)
Peristaltik normal, tidak kembung, tidak terdapat obstipasi maupun diare, klien buang air besar 1 X/hari
13
f. Tulang-Otot-Integumen (B 6 : Bone) Tidak terdapat kontraktur maupun dikubitus
Hasil BOF : Tidak didapatkan kelainan (normal). b. Secondary Survey
1) Lakukan pengkajian riwayat penyakit terdahulu pasien 2) Lakukan pemeriksaan fisik head to toe 3) TTV (Vital Sign)
a. Data Subjective -pasien mengatakan sakit saat BAK - pasien mengatakan nyerinya seperti ditusuk-tusuk -pasien mengatakan sakit di alat genetalianya setiap kali BAK -pasien mengatakan skala nyerinya 3 dari 1-10 skala yang diberikan -pasien mengatakan sakitnya hanya saat BAK saja -pasien mengatakan saat BAK air kencingnya keluar sedikit -pasien mengatakan ingin terus BAK
b. Data objective -urgency -nocturia -disuria -mata cowong -turgor kulit tidak elastic -wajah tampak meringis -pasien tampak lemas
14
c. Diagnosa Keperawatan Pelabelan Diagnosa diambil dari NANDA 2009-2011 : a. Nyeri akut berhubungan dengan agen- agen penyebab cedera : biologi ( obstruksi ). b. Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan obstruksi anatomik c. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan area bedah vaskuler dan pengeluaran urine berlebih. d. Risiko syok hipovolemik berhubungan dengan pendarahan, kesulitan mengontrol pendarahan.
2. Perencanaan Keperawatan
a. Prioritas Diagnosa Keperawatan 1.Nyeri akut berhubungan dengan agen- agen penyebab cedera : biologi ( obstruksi ). 2.Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan obstruksi anatomik 3.Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan area bedah vaskuler dan pengeluaran urine berlebih. 4.Risiko syok hipovolemik berhubungan dengan pendarahan, kesulitan mengontrol pendarahan.
b. Rencana Asuhan Keperawatan 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen- agen pen yebab cedera : biologi ( obstruksi ). Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … x 24 jam diharapkan nyeri akut pasien dapat teratasi Kriteria hasil : 1. Px tidak mengungkapkan perasaan nyeri. 2. Tidak ada perubahan tonus otot 3. Px tidak terlihat meringis. 4. Tidak ada perilaku distraksi.
15
INTERVENSI a) Kaji jenis dan tingkat nyeri pasien. R: Untuk mengetahui tingkat skala nyeri pasien. b) Bantu pasien untuk mendapatkan posisi yang nyaman. R: Untuk menurunkan ketegangan atau spasme otot dan untuk mendistribusikan kembali tekanan pada bagian tubuh. c) Beri HE tentang teknik distraksi dan relaksasi R: Tehnik nonfarmakologi pengurangan nyeri akan efektif bila nyeri pasien berada pada tingkat yang dapat ditoleransi. d) Kolaborasi pemberian obat analgetik R: Untuk menentukan kefektifan obat. 2.Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan obstruksi anatomik b/d Obstruksi anatomic, Penyebab multiple, Gangguan sensori motorik,Infeksi saluran kemih Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … x 24 jam diharapkan gangguan eliminasi urine dapat teratasi Kriteria hasil : 1. 2. 3. 4.
Rasa puas saat berkemih. Tidak ada distensi kandung kemih. Px tidak disuria. Pasien tidak mengalami kesulitan dalam berkemih INTERVENSI a) Observasi pola berkemih pasien. R: Pengukuran asupan dan haluan yang akurat sangat penting untuk melakukan terapi penggantian cairan secara tepat. b) Jelaskan kepada pasien atu keluarga tentang alasan terapi.
R: Untuk meningkatkan pemahaman pasein dam membangun rasa percaya diri kepada pasien. c) Dorong asupan cairan sesuai program.
R: Untuk melembabkan mukosa dan melarutkan zat kimia di dalam tubuh. d) Rujuk pasien ke ahli gizi untuk mendapatkan pengarahan
tentang diet yang diprogramkan. R: Perubahan diet dapat menurunkan ISK pasien.
16
e) Dorong pasien untuk mengungkapkan keluhan tentang
masalah perkemihan R: Mendengarkan aktif menunjukkan respek terhadap pasien,Mengungkapkan secara bebas membantu menentukan ketakutan pasien secara tepat.
3.Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan area bedah vaskuler dan pengeluaran urine berlebih. Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … x 24 jam diharapkan risiko kekurangan volume cairan dapat teratasi Kriteria hasil :
1.TTV stabil 2.Nadi perifer teraba 3.Membran mukosa lembab 4.Pengisian kepiler baik 5.Keluaran urine tepat
INTERVENSI a) Pantau turgor kulit setiapgiliran jaga dan catat penurunannya. R: Turgor kulit buruk merupakan suatu tanda dehidrasi. b) Uji berat jenis urine.
R: Peningkatan kadar hematokrit dan hemoglobin juga mengindikasikan dehidrasi. c) Pantau tanda-tanda vital setiap 4 jam.
R: Takikardi, hipotensi, demam dapat mengindikasikan deficit volume cairan. d) Berikan dan pantau cairan parenteral.
R: Untuk mengembalikan kehilangan cairan. e) Ajarkan pasien untuk mempertahankan asupan cairan yang
benar.
17
R: Tindakan ini dapat mendorong partisipasi pasien dan pemberian asuhan dalam keperawatan dan meningkatkan control pasien. 4.Risiko syok hipovolemik berhubungan dengan pendarahan, kesulitan mengontrol pendarahan. Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … x 24 jam diharapkan risiko syok hipovolemik dapat teratasi Kriteria hasil : 1.Pendarahan terkontrol dan berhenti INTERVENSI a)Monitor keadaan umum pasien. R: Untuk memonitor kondisi pasien selama perawatan terutama. b)Observasi vital sign setiap 3 jam atau lebih. R: Saat terdi perdarahan. Perawat segera mengetahui tandatanda presyok /syok. c)Jelaskan pada pasien dan keluarga tanda perdarahan, dan segera laporkan jika terjadi perdarahan. R: Dengan melibatkan psien dan keluarga maka tanda-tanda perdarahan dapat segera diketahui dan tindakan yang cepat dan tepat dapat segera diberikan. d)Kolaborasi : Pemberian cairan intravena. R: Cairan intravena diperlukan untuk mengatasi kehilangan cairan tubuh secara hebat. e)Kolaborasi : pemeriksaan : HB, PCV, trombosit. R: Untuk mengetahui tingkat kebocoran pembuluh darah yang dialami pasien dan untuk acuan melakukan tindakan lebih lanjut. 3.Pelaksanaan Keperawatan Pelaksanaan/implementasi merupakan tahap keempat dalam proses
keperawatan dengan melaksanakan berbagai strategi keperawatan (tindakan keperawatan) yang telah direncanakan. Dalam tahap ini perawat harus
18
mengetahui berbagai hal, diantaranya bahaya fisik dan perlindungan kepada pasien, teknik komunikasi, kemampuan dalam prosedur tindakan, pemahaman tentang
hak-hak
pasien
tingkat
perkembangan
pasien.
Dalam
tahap
pelaksanaan terdapat dua tindakan yaitu tindakan mandiri dan tindakan kolaborasi. (Aziz Alimul. 2009. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia, Buku 1. Page 111). 4.Evaluasi Keperawatan
a.Nyeri akut berhubungan dengan agen- agen penyebab cedera : biologi ( obstruksi ) pada pasien dapat teratasi. b. Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan obstruksi anatomik pada pasien dapat teratasi c. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan area bedah vaskuler dan pengeluaran urine berlebih dapat teratasi d. Risiko syok hipovolemik berhubungan dengan pendarahan, kesulitan mengontrol pendarahan dapat teratasi
19
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito Moyet, Lynda Juall. 2006. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta: EGC NANDA, 2012, Diagnosis Keperawatan NANDA : Definisi dan Klasifikasi Cynthia M.Taylor. 2012. Diagnosa Keperawatan dengan Rencana Asuhan, Edisi 10. Jakarta : EGC. Dorland. 2012. Kamus Saku Kedokteran Dorland, Edisi 28. Jakarta :EGC. Judith M. Wilkinson. 2012. Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 9. Jakarta : EGC. Nanda Internasional Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi. 2009 – 2011. Jakarta : EGC Price & Wilson. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Edisi 6 . Jakarta : EGC.
20
