LAPORAN KTD

Form Data RS

SILAHKAN ISI KODE RUMAH SAKIT UNTUK MELAPORKAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KE KKPS PERSI

Kode Rumah Sakit : ___________________ 

Bagi Rumah Sakit yang belum mengetahui Kode rumah sakit, silahkan isi Formulir Data RS dibawah ini, yang dapat diakses lewat : http://www.inapatsa!t"#p!rsi.or.i$

E-ail Rumah Sakit

:

 _______________  _______ ________________ _______________ _______________ ________________ _______________ _________  __  !ama Rumah Sakit

:

 _______________  _______ ________________ _______________ _______________ ________________ _______________ _________  __  "lamat

: _______________________________________________________  

Kabupaten#Kota

: _________________________ _____________________________________________________ ______________________________  __ 

$ropinsi

: _________________________ _____________________________________________________ ______________________________  __ 

%onta&t $erson

: _________________________ _____________________________________________________ ______________________________  __ 

 'elepon  ' elepon ($ Kode dikirim lewat

: _______________ _______________________ ________________ _______________ _______________ ________________ _________  _  : _________________________ _____________________________________________________ ______________________________  __  : ) SS

) E-ail

Form%&ir Laporan Insi$!n '! Tim KP $i RS Rumah Sakit *********************************** R"("S+", '+D"K BE( D+F'%$., D+"$RK"! "/+" 0 1 02 3"

LAPORAN INSIDEN 4+!'ER!"5 I. DATA PASIEN Nama

: ************************************************************************************************ ********* No RM : ***************************************** R%an(an : ********************************************* 6mur 7 :  8-9 bulan   9 bulan ; 9 tahun   9 tahun ; < tahun   < tahun ; 9< tahun   9< tahun ; =8 tahun   =8 tahun ; >< tahun   >< tahun  3enis kelamin :  aki-laki  $erempuan $enanggung biaya pasien :  $ribadi  "suransi Swasta  "SKES $emerintah  $erusahaan7  3"KES"S  3"KESD"  'anggal asuk RS# berobat : *************************************************************  3am ************************************* II. RIN)IAN KE*ADIAN 9* 'anggal dan ?aktu +nsiden  'anggal : ****************************************************************************************  3am **************************************

0* +nsiden : ******************************************************************************************************* ********************************* =* Kronologis +nsiden ********************************************************************************************************************* ********************************** ********************************************************************************************************************* ********************************** ********************************************************************************************************************* ********************************** 2* 3enis +nsiden7 : □ Ke@adian !yaris %edera # K!% (Near miss)

□ □

Kejadian Tidak cedera / KTC (No Harm) Ke@adian 'idak diharapkan # K'D (Adverse Event) # Ke@adian Sentinel (Sentinel Event)

<* rang $ertama .ang elaporkan +nsiden7 Karyawan : Dokter # $erawat # $etugas lainnya □ $asien □ □ Keluarga # $endamping pasien □ $engun@ung □ ain-lain ******************************************************************************************* +s!,%t'an>* +nsiden ter@adi pada7 : □ $asien ain□ lain ********************************************************************************************************* *+s!,%t'anis : karyawan # $engun@ung # $endamping # Keluarga pasien, lapor ke K= RS* A* +nsiden menyangkut pasien : □ $asien rawat inap □ $asien rawat @alan □ $asien 6D □ ainlain ********************************************************************************************************* *+s!,%t'anC* 'empat +nsiden okasi ke@adian *************************************************************************************************** +s!,%t'an4'empat pasien berada5 * Insi$!n t!ra$i pa$a pasi!n : +s!s%ai 'as%s p!n"a'it / sp!sia&isasi□ $enyakit Dalam dan Subspesialisasinya □ "nak dan Subspesialisasinya □ Bedah dan Subspesialisasinya □ bstetri ynekologi dan Subspesialisasinya □  '(' dan Subspesialisasinya "nastesi dan Subspesialisasinya □ □ ainlain ********************************************************************************************************* +s!,%t'an-

Unit / D!part!m!n t!r'ait "an( m!n"!,a,'an insi$!n 98* 6nit ker@a penyebab ******************************************************************************************* +s!,%t'an-

99* □ □ □ □ □

A'i,at Insi$!n T!rha$ap Pasi!n : Kematian %edera +rreersibel # %edera Berat %edera Reersibel # %edera Sedang %edera Ringan  'idak ada &edera

Tin$a'an "an( $i&a'%'an s!(!ra s!t!&ah '!a$ian0 $an 90* hasi&n"a : ********************************************************************************************************************* ********************************* ********************************************************************************************************************* ********************************* ********************************************************************************************************************* ********************************* Tin$a'an $i&a'%'an o&!h : 9=* □  'im : terdiri dari : ******************************************************************************************************* ******** □ Dokter $erawat □ $etugas □ lainnya **************************************************************************************************** ************** Apa'ah '!a$ian "an( sama p!rnah t!ra$i $i Unit K!ra 92* &ain1 □  .a □ 'idak "pabila ya, isi bagian dibawah ini* Kapan 1 $an Lan('ah / tin$a'an apa "an( t!&ah $iam,i& pa$a Unit '!ra t!rs!,%t %nt%' m!n2!(ah t!r%&an(n"a '!a$ian "an( sama1 ********************************************************************************************************************* ********************************* ********************************************************************************************************************* *********************************

$embuat

: ***************************

aporan $ara

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: *************************** $enerima aporan $ara  

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 'gl apor

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: ***************************

******** : ***************************

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'gl terima

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3ra$in( Risi'o K!a$ian 4Diisi oleh atasan pelapor5 : □ 4IRU □ HI*AU □ KUNIN3 □ MERAH !B* 7 G pilih satu @awaban