mikimikiku
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN KETUBAN PECAH DINI (KPD) mikimikiku 4 tahun yang lalu
BAB I TINJAUAN TEORI 1. Anatomi Fisiologi
Lapisan-lapisan selaput ketuban :
AMNION : membran transparant berwarna abu-abu yang melapisi korion. Selaput ini menutup pars fetal plasenta dan talipusat. Kantung amnion berisi cair an amnion dan janin berada dalam cairan tersebut. Histologi : Selaput amnion terdiri dari 5 lapisan 1. 2. 3. 4. 5.
Lapisan seluler Membrana basalis Stratum kompaktum Stratum fibroblas Stratum spongiosum di bagian paling luar dan melekat dengan lapisan seluler korion
KORION : membran bagian paling luar dan menempel pada dinding uterus serta menempel pada tepi plasenta Histologi Korion : terdiri dari 4 lapisan 1. Lapisan seluler 2. Lapisan retikuler padat 3. Pseudo-basement membrane 4. Trofoblas
CAIRAN AMNION 1. Cairan jernih agak pucat dan sedikit basa ( pH 7.2 ) 2. Pada pertengahan kehamilan jumlahnya sekitar 400 ml dan pada kehamilan 36 – 38 minggu mencapai 1000 ml setelah itu volume terus menurun dan penurunan berlanjut terus sampai kehamilan postmatur.
Komposisi : 1. Air ( 98 – 99% ) 2. Karbohidrat ( glukosa dan fruktora ), protein ( albumin dan globulin ), lemak, hormon (sterogen dan progesteron ) , enzym ( alkali fosfatase ) 3. Mineral ( natrium, kalium dan klorida ) 4. Material lain ( vernix caseosa, rambut lanugo, sel epitel yang terkelupas dan mekonium )
Sirkulasi :
Cairan amnion bersifat dinamik dan senantiasa ber sirkulasi dengan kecepatan 500 ml setiap jamnya.
Asal : 1.
Janin (
produksi utama )
a)
Sekresi aktif dari epiteo amnion
b)
Transudasi sirkulasi janin
c)
Air seni janin
1.
Maternal
1)
Transudasi dari sirkulasi maternal
Cairan amnion diabsorbsi melalui amnion kedalam sirkulasi maternal dan melalui gastrointestinal janin (proses menelan pada janin.
Fungsi : 1. Selama kehamilan
1)
Melindungi janin terhadap trauma
2)
Medium bagi gerakan janin
3)
Mempertahankan suhu tubuh janin
4)
Sumber nutrisi janin
5)
Medium eksresi janin
1. Selama persalinan 2. “Fore water” ( cairan ketuban yang berada di depan bagian terendah janin ) membantu proses dilatasi servik. 3. Antiseptik jalan lahir setelah ketuban pecah.
1. Definisi
Ketuban pecah dini (KPD) adalah pecahnya selaput ketuban sebelum tanda-tanda persalinan. (Mansjoer, Arif, dkk.2002) ketuban pecah dini(KPD) atau premature rupture of membranes(PROM) adalah pecahnya kantung ketuban dan kebocoran dari cairan ketuban awal minimal 1 jam sebelum awal persalinan pada setiap usia kehamilan. (Lowdermilk , Deitra Leonard, 2000)
Ketuban pecah dini(KPD) atau premature rupture of membranes (PROM) adalah pecahnya kantung ketuban sebelum onset persalinan yang benar, terlepas dari lamanya kehamilan. (Murray , Sharon Smith, dkk . 2002)
Pecahnya ketuban sebelum waktunya melahirkan atau sebelum inpartu, pada pembukaan <4 cm (fase laten). Hal ini dapat terjadi pada akhir kehamilan maupun jauh sebelum waktunya melahirkan.
KPD preterm adalah KPD sebelum usia kehamilan 37 minggu. KPD yang memanjang adalah KPD yang terjadi lebih dari 12 jam sebelum waktunya melahirkan. KPD merupakan komplikasi yang berhubungan dengan kehamilan kurang bulan, dan mempunyai kontribusi yang besar pada angka kematian perinatal pada bayi yang kurang bulan. Pengelolaan KPD pada kehamilan kurang dari 34 minggu sangat kommplek, bertujuan untuk menghilangkan kemungkinan terjadinya prematuritas dan RDS (Respiration Dystress Syndrome). (Miranie , Hanifah, dan Desy Kurniawati. 2009)
1. Etiologi dan factor resiko
Penyebab KPD masih belum diketahui dan tidak dapat ditentukan secara pasti. Beberapa laporan menyebutkan factor- factor yang berhhubungan erat dengan KPD, namun faktor mana yang lebih berperan sulit di ketahui. Kemungkinan yang menjadi factor predisposisinya adalah : 1. Infeksi : Infeksi yang terjadi secara langsung pad selaput ketuban maupun senderen dari vagina atau infeksi pada cairan ketuban bisa menyebabkan terjadinya KPD. 2. Servik yang inkompetensia, kanalis sevikalis yang selalu terbuka oleh karena kelainan pada servik uteri (akibat persalinan, curettage). 3. Tekanan intra uteri yang meninggi atau meningkat secara berlebih (overdistensi uterus) misalnya trauma, hidramnion, gamelli. 4. Trauma yang di dapat misalnya hubungan seksual, pemeriksaan dalam, maupun amniosintesis menyebabkan terjadinya KPD karea biasanya disertai infeksi. 5. Kelainan letak, misalnya sungsang, sehingga tidak ada bagian terendah yang menutupi pintu atas panggul (PAP) yang dapat menghalangi tekanan terhadap membrane bagian bawah. 6. Keadaan social ekonomi 7. Faktor golongan darah, akibat golongan darah ibu dan anak yang tidak seuai dapat menimbulkan kelemahan bawaan termasuk kelemahan jaringan kuit ketuban. 8. Faktor disproporsiantara kepala janin dan panggul ibu. 9. Faktor multi gravviditas, merokok dan perdarahan antepartum. 10. Defisiensi gizi dari tembaga atau asa askorbat (Vitamin C).
(Miranie , Hanifah, dan Desy Kurniawati. 2009)
Etiologi ketuban pecah dini belum diketahui. Factor predisposisi ketuban pecah dini ialah infeksi genitalia , serviks inkompeten ,gemeli , hidramnion , kehamilan preterm, disproporsi sefalopelvik. (Mansjoer, Arif, dkk.2002) Beberapa kondisi yang berhubungan dengan ketuban pecah dini, tetapi pe nyebab pasti masih belum jelas. kondisi yang berhubungan dengan ketuban pecah dini adalah sebagai berikut: 1. Infeksi pada vagina atau leher rahim, seperti streptokokus grup B dan bakteri vaginosis 2. Korioamnionitis, terutama masalah dengan PPROM 3. Kelainan janin atau malpresentation
4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Hydraminos Kantung ketuban dengan struktur yang lemah Prosedur terakhir seperti amniocentesis atau cerclage Antercourse sexsual Kekurangan gizi Kelahiran prematur sebelumnya terkait dengan PPROM Positif hasil fibronektin janin
(Murray , Sharon Smith, dkk . 2002)
Beberapa factor resiko dari KPD : a)
Inkompetensi serviks (leher rahimm)
b)
Polihidramnion (cairan ketuban berlebih)
c)
Riwayat KPD sebelumnya
d)
Kelainan atau kerusakan selaput ketuban
e)
Kehamilan kembar
f)
Trauma
g)
Serviks (leher rahim) yang pendek <25mm pada usia kehamilan 23 minggu.
h)
Infeksi pada kehamilan seperti bacterial vagosis
(Nugroho, Dr. Taufan. 2010)
1. Patofisiologi dan pathway
Patofisiologi
Infeksi dan inflamasi dapat menyebabkan ketuban pecah dini dengan menginduksi kontraksi uterus dan atau kelemahan fokal kulit ketuban . Banyak mikroorganisme servikovaginal, menghasilkan fosfolipid C yang dapat meningkatkan konsentrasi secara local asam arakidonat, dan lebih lanjut menyebabkan pelepasan PGE2 dan PGF2 alfa dan selanjutnya menyebabkan kontraksi miometrium . Pada infeksi juga dihasilkan produk sekresi akibat aktivitas monosit/makrofag , yaitu sitokrin, interleukin 1 , factor nekrosis tumor dan interleukin 6. Platelet activating factor yang diproduksi oleh paru paru janin dan ginjal janinyang ditemukan dalam cairan amnion , secara sinergis juga mengaktifasi pembentukan sitokin. Endotoksin yang masuk kedalam cairan amnion juga
akan merangsang sel-sel disidua untuk memproduksi sitokin dan kemudian prostaglandin yang menyebabkan dimulainya persalinan. Adanya kelemahan local atau perubahan kulit ketuban adalah mekanisme lain terj adinya ketuban pecah dini akibat infeksi dan inflamasi . Enzim bacterial dan atau produk host yang disekresikan sebagai respon untuk infeksi dapat menyebabkan kelemahan dan rupture kulit ketuban . Banyak flora servikoginal komensal dan patogenik mempunyai kemampuan memproduksi protease dan kolagenase yang menurunkan kekuatan tena ga kulit ketuban. Elastase leukosit polimorfonuklear secara spesifik dapat memecah kolagen tipe III papa manusia, membuktikan bahwa infiltrasi leukosit pada kulit ketuban yang terjadi karena kolonisasi bakteri atau infeksi dapat menyebabkan pengurangan kolagen tipe III dan menyebabkan ketuban pecah dini. Enzim hidrolitik lain , termasuk katepsin B , katepsin N, kolagenase yang dihasilkan netrofil dan makrofag , nampaknya melemahkan kulit ketuban . Sel inflamasi manusia juga menguraikan aktifator plasminogen yang mengubah plasminogen menjadi plasmin , potensial , potensial menjasi penyebab ketuban pecah dini.
(http://www.scribd.com/doc/83328609/Ketuban-Pecah-Dini)
1. Manifestasi klinis :
a)
Keluarnya cairan ketuban merembes melalui vagina.
b) Aroma air ketuban berbau manis dan tidak seperti bau amoniak, mungkin cairan tersebut masih merembes atau menetes, dengan ciri pucat dan bergaris warna darah. c) Cairan ini tidak akan berhenti atu kering karena terus diproduksi sampai kelahiran. Tetapi bila anda duduk atau berdiri, kepala janin yang sudah terletak dibawa biasanya “mengganjal” atau “menyumbat” kebocoran untuk sementara. d) Demam, bercak vagina yang banyak, nyeri perut, denyut jantung janin beramba cepat merupakan tanda-tanda infeksi yang terjadi. (Nugroho, Dr. Taufan. 2010)
Maniestasi klinis: 1. Keluar air ketuban warna putih keruh ,jernih ,kuning , hijau atau kecoklatan sedikit-sedikit atau sekaligus banyak. 2. Dapat disertai demam bila sudah ada infeksi. 3. Janin mudah diraba. 4. Pada periksa dalam selaput ketuban tidak ada , air ketuban sudah kering.
5. Inspekulo: tampak air ketuban mengalir atau selaput ketuban tidak ada dan air ketuban sudah kering
(Mansjoer, Arif, dkk.2002)
1. Komplikasi
1) Komplikasi paling sering terjadi pada KPD sebelum usia kehamilan 37 minggu adalah sindrom distress pernapasan ( RDS = Respiratory Distress Syndrome) , yang terjadi pada 10-40 % bayi baru lahir. 2)
Resiko infeksi meningkat pada kejadian KPD .
3) Semua ibu hamil dengan KPD premature sebaiknya dievaluasi untuk kemungkinan terjadinya korioamnionitis ( radang pada korio dan amnion). 4)
Selain itu kejadian prolaps atau keluarnya tali pusar dapat terjadi pada KPD.
5)
Resiko kecacatan dan kematian janin meningkat pada KPD preterm.
6) Hipoplasia paru merupakan komplikasi fatal yang terjadi pada KPD preterm . kejadianya mencapai hamper 10 % apabila KPD preterm ini terjadi pada usia kehamilan kurang dari 23 minggu. (Nugroho, Dr. Taufan. 2010) Komplikasi : Infeksi , parts preterm, prolaps talli pusat, distosia(partus kering) (Mansjoer, Arif, dkk.2002) 1. Pemeriksaan diagnostic
Pemeriksaan laboratorium : 1. 2. 3. 4.
Cairan yang keluar dari vagina perlu diperiksa : warna , kosentrasi , bau , PH nya Cairan yang keluar dari vagina ini ada kemungkinan : air ketuban , urine atau secret vagina. Secret vagina ibu hamil ph : 4-5 , dengan kertas nitrazin tidak berubah warna , tetap kuning. Tes lakmus (tes nitrazin) , jika kertas lakmus jika kertas lakmus merah berubah menjadi biru menunjukan adanya air ketuban (alkalis) . Ph Air ketuban 7-7,5 , darah dan ineksi vagina dapat menghasilkan tes yang positif palsu. 5. Mikroskopik (tes pakis) , dengan meneteskan air ketuban pada gelas objek dan dibiarkan kering. Pemeriksaan mikroskopik menunjukan gambaran daun pakis.
Pemeriksaan ultrasonografi (USG) :
a) Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk melihat jumlah cairan ketuban dalam kavum uteri. b) Pada kasus KPD terlihat jumlah cairan ketuban yang sedikit. Namun sering terjadi kesalahan pada penderita oligohidramnion. (Nugroho, Dr. Taufan. 2010)
1. Penatalaksanaan medis
1. Dirawat di Rumah Sakit 2. Jika ada nyeri perdarahan dan nyeri perut pikirkan solusio plasenta 3. Jika ada tanda-tanda infeksi (demam. Cairan vagina berbau) berikan antibiotic seperi pada amnionitis 4. Jika tdak ada tanda-tanda infeksi dan kehamilan <37 minggu :
a)
Berikan antibiotic untuk mengurangi morbiditas ibu dan janin.
b)
Berikan kortikosteroid untuk memperbaiki kematangan paru janin.
c)
Lakukan persalinan pada kehamilan 37 minggu
d) Jika terdapat his dan lendir darah kemungkinn terjadi persalinan preterm 1. Jika tidak ada tanda infksi dan kehamilan >37 minggu :
a) Jika ketuban telah pecah >18 jam berikan antibiotic profilaksis untuk mengurangi resiko infeksi streptokokus gru B. b) Nilai serviks, jika sudah matang induksi persalinan dengan ositosin, jika servik belum matang, matangkan serviks dengan prostaglandin dan infuse oksitosin. (obgynacea, obstetri&ginekologi) (Miranie , Hanifah, dan Desy Kurniawati. 2009)
1. Asuhan keperawatan PENGKAJIAN 2. 1.
Dokumentasi pengkajian merupakan catatan hasil pengkajian yang dilaksanakan untuk mengumpulkan informasi dari pasien, membuat data dasar tentang klien dan membuat catatan tentang respon kesehatan klien ( A.Aziz Alimul h, 2000 ) 1. Identitas atau biodata klien
Meliputi, nama, umur, agama, jenis kelamin, alamat, suku bangsa, status perkawinan, pekerjaan, pendidikan, tanggal masuk rumah sakit nomor register , dan diagnosa keperawatan.
1. Keluhan utama 2. Riwayat kesehatan
–
riwayat kesehatan dahulu
penyakit kronis atau menular dan menurun seperti jantung, hipertensi, DM, TBC, hepatitis, penyakit kelamin atau abortus. –
Riwayat kesehatan sekarang
Riwayat pada saat sebelun inpartu di dapatkan cairan ketuban yang keluar pervaginan secara sepontan kemudian tidak di ikuti tanda-tanda persalinan. –
Riwayat kesehatan keluarga
Adakah penyakit keturunan dalam keluarga seperti jantung, DM, HT, TBC, penyakit kelamin, abortus, yang mungkin penyakit tersebut diturunkan kepada klien ( Depkes RI, 1993:66) –
Riwayat psikososial
Riwayat klien nifas biasanya cemas bagaimana cara merawat bayinya, berat badan yang semakin meningkat dan membuat harga diri rendah. 1. Pola-pola fungsi kesehatan
–
pola persepsi dan tata leksana hidup sehat
karena kurangnya pengetahuan klien tentang ketuban pecah dini, dan cara pencegahan, penanganan, dan perawatan serta kurangnya mrnjaga kebersihan tubuhnya akan menimbulkan masalah dalam perawatan dirinya –
Pola Nutrisi dan Metabolisme
Pada klien nifas biasanaya terjadi peningkatan nafsu makan karena dari keinginan untuk menyusui bayinya. –
Pola aktifitas
Pada pasien pos partum klien dapat melakukan aktivitas seperti biasan ya, terbatas pada aktifitas ringan, tidak membutuhkan tenaga banyak, cepat lelah, pada klien nifas didapatkan keterbatasan aktivitas karena mengalami kelemahan dan nyeri.
–
Pola eleminasi
Pada pasien pos partum sering terjadi adanya perasaan sering /susah kencing selama masa nifas yang ditimbulkan karena terjadinya odema dari tri gono, yang menimbulkan inveksi dari uretra sehingga sering terjadi konstipasi karena penderita takut untuk melakukan BAB. –
Pla istirahat dan tidur
Pada klien nifas terjadi perubagan pada pola istirahat dan tidur karena adanya kehadiran sang bayi dan nyeri epis setelah persalinan –
Pola hubungan dan peran
Peran klien dalam keluarga meliputi hubungan klien dengan keluarga dan orang lain. –
Pola penagulangan sters
Biasanya klien sering melamun dan merasa cemas –
Pola sensori dan kognitif
Pola sensori klien merasakan nyeri pada prineum akibat luka janhitan dan nyeri perut akibat involusi uteri, pada pola kognitif klien nifas primipara terjadi kurangnya pengetahuan merawat bayinya –
Pola persepsi dan konsep diri
Biasanya terjadi kecemasan terhadap keadaan kehamilanya, lebih-lebih menjelang persalinan dampak psikologis klien terjadi perubahan konsep diri antara lain dan body image dan ideal diri –
Pola reproduksi dan sosial
Terjadi disfungsi seksual yaitu perubahan dalam hubungan seksual atau fungsi dari seksual yang tidak adekuat karena adanya proses persalinan dan nifas ( Sharon J. Reeder, 1997:285) – Pola tata nilai dan kepercayaan Biasanya pada saat menjelang persalinan dan sesudah persalinan klien akan terganggu dalam hal ibadahnya karena harus bedres total setelah partus sehingga aktifitas klien dibantu oleh keluarganya. 1. Pemeriksaan fisik
–
kepala
bagaimana bentuk kepala, kebersihan kepala, kadang-kadang terdapat adanya cloasma gravidarum, dan apakah ada benjolan –
Leher
Kadang-kadang ditemukan adanya penbesaran kelenjar tioroid, karena adanya proses menerang yang salah –
Mata
Terkadang adanya pembengkakan paka kelopak mata, konjungtiva, dan kadang-kadang keadaan selaput mata pucat (anemia) karena proses persalinan yang mengalami perdarahan, sklera kunuing –
Telinga
Biasanya bentuk telingga simetris atau tidak, bagaimana kebersihanya, adakah cairan yang keluar dari telinga. –
Hidung
Adanya polip atau tidak dan apabila pada pos partum kadang-kadang ditemukan pernapasan cuping hidung –
Dada
Terdapat adanya pembesaran payu dara, adanya hiper pigmentasi areola mamae dan papila mamae – Pada klien nifas abdomen kendor kadang-kadang striae masih terasa nyeri. Fundus uteri 3 jari dibawa pusat. –
Genitaliua
Pengeluaran darah campur lendir, pengeluaran air ketuban, bila terdapat pengeluaran mekomium yaitu feses yang dibentuk anak dalam kandungan menandakan adanya kelainan letak anak.( cristina ibrahim, 1993: 50) –
Anus
Kadang-kadang pada klien nifas ada luka pada anus karena ruptur –
Ekstermitas
Pemeriksaan odema untuk mrlihat kelainan-kelainan karena membesarnya uterus, karenan preeklamsia atau karena penyakit jantung atau ginjal. –
Muskulis skeletal
Pada klien post partum biasanya terjadi keterbatasan gerak karena adanya luka episiotomi –
Tanda-tanda vital
Apabila terjadi perdarahan pada pos partum tekanan darah turun, nadi cepat, pernafasan meningkat, suhu tubuh turun.
1. Diagnose keperawatan 1. Resiko infeksi b.d ketuban pecah dini. 2. Gangguan rasa nyaman : nyeri b.d ketegangan ototrahim. 3. Defisit / kurang pengetahuan b.d pengakuan persalinan premature. 4. Kecemasan / ansietas b.d persalinan premature dan neonates berpotensi lahir premature.
1. Intervensi
No
1
Diagnose keperawatan
Tujuan dan criteria hasil
Intervensi
. Kaji tanda-tanda infeksi . Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3×24 jam di harapkan pasien tidak Resiko infeksi b.d menunjukan tanda-tanda . Pantau keadaan umum ketuban pecah pasien infeksi . dengan criteria dini hasil :
– Tanda-tanda infeksi tidak tidak ada.
Rasional
Untuk mengetahui tanda-tanda infeksi yang muncul. Untuk melihat perkembangan kesehatan pasien.
– Tidak ada lagi . Bina hubungan saling cairan ketuban yang percaya melalui keluar dari pervaginaan. komunikasi therapeutic. –
DJJ normal
– Leukosit pasien . Berikan lingkungan yang kembali normal nyaman untuk pasien. –
. Kali tanda-tanda Vital pasien.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3×24 jam di harapkan nyeri berkurang / nyeri hilang . Kaji skala nyeri (1-10) . dengan criteria hasil :
2
Agar istirahat pasien terpenuhi.
Suhu 36-37 . Kolaborasi dengan dokter untuk memberikan obat antiseptik sesuai terapi.
Gangguan rasa nyaman : nyeri b.d ketegangan otot rahim.
Untuk memudahkan perawat melakukan tindakan.
– Tanda-tanda vital dalam batas normal. TD :120/80 mm Hg N : 60-120 X/ menit. – Pasien tampak tenang/rileks.
. Ajarkan pasien teknik relaksasi
– Pasien mengatakan nyeri pada perut berkurang.
Untuk proses penyembuhan pasien
Untuk mengetahui keadaan umum pasien.
Untuk mengetahui derajat nyeri pasien dan menentukan tindakan yang akan dilakukan.
Untuk mengurangi nyeri yang dirasakan pasien.
Untuk memberikan rasa nyaman. . Atur posisi pasien
Untuk mengurangi tingkat stress pasien
. Berikan lingkungan yang nyaman dan batasi pengunjung.
dan pasien dapat beristirahat.
Untuk mengetahui tentang pemahaman pasien untuk . Kaji apa pasien tahu tentang tanda-tanda dan tindakan selanjutnya.
3
Setelah dilakukan tindakan keperawatan gejala normal selama selama 3×24 jam di kehamilan. harapkan pasien . Ajarkan tentang apa yang Defisit / kurang memahami pengetahuan Mencegah terjadinya harus dilakukan jika tanda tentang penyakitnya . pengetahuan b.d hal-hal yang tidak KPD muncul kembali. dengan criteria hasil : pengakuan diinginkan terjadi persalinan yang bisa – Pasien terlihat premature membahayakan ibutidak bingung lagi. anin. –
Pasien . Libatkan keluarga agar memantau kondisi pasien .
. Kaji tingkat kecemasan pasien.
4
Kecemasan / ansietas b.d persalinan premature dan neonates berpotensi lahir premature
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3×24 jam di harapkan ansietas pasien . Dorong pasien untuk istirahat total. teratasi. dengan criteria hasil : – Pasien tidak cemas lagi – Pasien sudah mengetahui tentang penyakit
. Berikan suasana yang tenang dan ajarkan keluarga untuk memberikan dukungan emosional pasien.
Untuk membantu merencanakan tindakan berikutnya.
Mengetahui tingkatan kecemasan yang dialami pasien.
Untuk mempercepat proses penyembuhan
Untuk memberikan rasa nyaman dan menurunkan kecemasan pasien.
DAFTAR PUSTAKA
Nugroho, taufan.2010.Obstetric Untuk Mahasiswa Kebidanan.Yogjakarta: Nuha Medika. Mirzanie, Hanifah dan Desy Kurniawati.2009 .Obgynacea obstetric & ginekologi.Yogjakarta:TOSCA Enterprise. Lowdermilk ,Deitra Leonard.2000. Maternity & Women’s Health Care seventh edition.Sydney : Mosby. Mansjoer, Arif , dkk.2008. Kapita Selekta Kedokteran edisi ketiga jilid I .Jakarta : Media Aesculapius. (http://www.scribd.com/doc/83328609/Ketuban-Pecah-Dini) ( http://www.scribd.com/doc/94946818/Pathway-KPD )
Iklan
Kategori: Uncategorized
Tinggalkan sebuah Komentar
mikimikiku
Buat situs web atau blog gratis di WordPress.com. Kembali ke atas
