PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR PUSKESMAS DASAN LEKONG Alamat : Jalan Raya Masbagik-Dasan Lekong Telp. 0376 23861
LAPORAN PELAKSANAAN PROGRAM KESELAMATAN PASIEN BULAN : September 2016
A. Latar Belakang Pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah untuk menyelamatkan pasien sesuai dengan yang diucapkan Hiprocrates kira-kira 2400 tahun yang lalu yaitu Primum, non nocere (First, do no harm). Namun diakui dengan semakin berkembangnya ilmu dan teknologi pelayanan kesehatan termasuk di Puskesmas Dasan Lekong menjadi semakin kompleks dan berpotensi terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan - KTD (Adverse event), Kejadian tidak cidera (KTC), dan Kejadian nyaris ciidera apabila tidak dilakukan dengan hati-hati. Di Puskesmas terdapat ratusan macam obat, ratusan tes dan prosedur, banyak alat dengan teknologinya, bermacam jenis tenaga profesi dan non profesi yang siap memberikan pelayanan pasien 24 jam terus menerus. Keberagaman Keberagaman dan kerutinan pelayanan pelayanan tersebut apabila tidak dikelola dengan baik dapat memungkinkn terjadi KTD. Pada waktu ini upaya meningkatkan mutu pelayanan dan meningkatkan upaya keselamatan pasien di sarana kesehatan sudah merupakan sebuah gerakan universal. Berbagai negara maju bahkan telah menggeser paradigma ”quality” kearah paradigma baru ” quality – safety ”. Ini berarti bukan hanya mutu pelayanan yang harus ditingkatkan tetapi yang lebih penting lagi adalah menjaga keselamatan pasien secara konsisten dan terus menerus. Tujuan keselamatan pasien di sarana kesehatan adalah mengupayakan tindakan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang harusnya diambil. Tenaga klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu layanan klinis melalui analisis, menyusun rencana perbaikan, melaksanakan dan menindaklanjuti sehingga diharapkan ini dapat mencegah dan maminimalisir terjadinya kejadian-kejadian yang tidak diharapkan yang dapat menggangu kesehatan dan keselamatan pasien. Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien menjadi tanggungjawab seluruh tenaga klinis yang memberikan pelayanan dan asuhan pada pasien.
B. Tujuan 1. Mengidentifikasi Kejadian tidak diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Cidera (KTC), dan Kejadian Nyaris Cidera (KNC). 2. Melakukan analisa penyebab terjadinya KTD, KTC, dan KNC. 3. Menyusun rencana perbaikan dan minimalisir minimalis ir resiko terjadinya KTD, KTC dan KNC. C. Pengumpulan Data Pengumpulan data Kejadian tidak diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Cidera(KTC), dan Kejadian Nyaris Cidera (KNC) dilakukan secara langsung di masing-masing unit pelayanan dengan cara merekap data pada buku catatan KTD/KNC/KTC di masing-masing layanan klinis D. Hasil Identifikasi Kejadian tidak diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Cidera(KTC), Cidera(KTC) , dan Kejadian Nyaris Cidera (KNC) Hasil identifikasi kejadian tidak diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Cidera(KTC), dan Kejadian Nyaris Cidera (KNC) di masing-masing layanan klinis di Puskesmas Dasan Lekong pada saat memberikan pelayanan kepada pasien yang terkumpul dan dicatat pada buku
monitoring setiap harinya di setiap unit layanan dan Pengolahan data dilakukan pada akhir bulan disetiap layanan. Adapun hasil iIdentifikasi Kejadian tidak diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Cidera(KTC), dan Kejadian Nyaris Cidera (KNC) di Puskesmas Dasan Lekong pada bulan September tahun 2016 dapat dilihat pada tabel berikut:
No.
Unit Layanan
Identifikasi Kesalahan Yang Terjadi
Katagori
1.
Poli Umum
1. Tertukar membaca hasil laboratorium pasien. 2. Tertukar Menulis Resep Pasien
2.
Rawat Inap
1. 2. 3.
Kejadian Phlebitis pada pasien. Pencatatan Tanda-tanda Vital pasien tidak lengkap. Ketidaksesuaian diet makanan pasien dengan diagnosis pasien
KTD KNC KNC
3.
KIA/Bersalin
1. Salah menggunakan benang jahit pada saat menjahit jalan lahir (terjadi Pistul Vagina/keluar cairan berbau). 2. Jahitan premium pasien terbuka (jahitan pasien terbuka)
KTD
Status pasien tertukar sehingga penulisan pasien juga tertukar Status pasien tertukar
KNC
4.
Poli Gigi
5.
MTBS
6.
Laboratorium
7.
Apotik
Lembar hasil pemeriksaan pasien tertukar Salah Identifikasi nama pasien dilembar permintaan pemeriksaan laboratorium dengan hasil laboratorium Penulisan hasil pemeriksaan laboratorium pasien tes kehamilan salah. Penulisan identitas pasien tidak lengkap pada resep obat. Nama pasien tidak sesuai dengan di resep obat Pemberian dosis obat yang tidak tepat Pada resep puyer tidak mencantumkan jumlah obat Penulisan nama obat yang disingkat/tidak lengkap/tidak jelas Pemberian resep tidak disertai aturan minum/pakainya.
KNC KNC
KTD
KNC KNC KNC KNC KNC KNC KNC KNC KNC KNC KNC
Dari data tersebut diatas dapat terlihat bahwa beberaapa kesalahan yang dilakukan petugas klinis dapat dikelompokkan sebagian besar adalah kejadian nyaris cidera (KNC) sebanyak 17 kesalahan (85%) dari 20 identifikasi kesalahan yang didapat. Sedangkan yang menimbulkan Kejadian tidak diharapkan (KTD) sebanyak 3 kesalahan (15%) .
E. Analisa dan Alternatif Pemecahan Masalah No. 1.
Identifikasi Kesalahan Yang Terjadi
Tertukar membaca hasil laboratorium pasien.
Tertukar Menulis Resep Pasien
Penyebab/Analisa Kroscek identitas pasien di status dan pasien dengan lembar hasil laboratorium tidak dilakukan. Kroscek identitas pasien di status,pasien dan resep tidak teliti.
Alternatif Pemecahan Masalah kroscek identitas pasien lebih teliti Komunikasi yang lebih aktif dengan pasien untuk menanyakkan identitas pasien tersebut
No. 2.
Identifikasi Kesalahan Yang Terjadi Kejadian Phlebitis pada pasien. Pencatatan Tanda-tanda Vital pasien tidak lengkap. Ketidaksesuaian diet makanan pasien dengan diagnosis pasien
Kemungkinan Penyebab/Analisa Hand higine petugas dan pasien kurang Penggunaan APD kurang disiplin Tehnik Pemasangan IV khateter tidak tepat Kebersihan lingkungan
Alternatif Pemecahan Masalah Kontrol Hand higine petugas . Kontrol Penggunaan APD petugas. Petugas harus bekerja sesuai standar prosedur Peningkatan kompetensi /Pelatihan Petugas Jadwal dan piket cs di monitoring. Petugas harus bekerja sesuai standar prosedur
3.
4.
Salah menggunakan benang jahit pada saat menjahit jalan lahir (terjadi Pistul Vagina/keluar cairan berbau). Jahitan premium pasien terbuka (jahitan pasien terbuka)
Status pasien tertukar sehingga penulisan pasien juga tertukar
Petugas tidak teliti pada saat mengambil benang jahit .
Ketidakfahaman petugas dimana dan kapan penggunaan jenis benang jahit.
Kroscek identitas pasien di status dan pasien sering tidak dilakukan
Pendampingan petugas pada saat melakukan tindakan.
kroscek identitas pasien lebih teliti
Komunikasi yang lebih aktif dengan pasien untuk menanyakkan identitas pasien tersebut kroscek identitas pasien lebih teliti
5.
Status pasien tertukar
Kroscek identitas pasien di status dan pasien tidak dilakukan
Komunikasi yang lebih aktif dengan pasien untuk menanyakkan identitas pasien tersebut kroscek identitas pasien lebih teliti
6.
7.
Lembar hasil pemeriksaan pasien tertukar Salah Identifikasi nama pasien dilembar permintaan pemeriksaan laboratorium dengan hasil laboratorium Penulisan hasil pemeriksaan laboratorium pasien tes kehamilan salah.
Kroscek identitas pasien di status dan pasien tidak dilakukan Tidak cermat melakukan Validasi penulisan hasil laboratorium sebelum hasil dikeluarkan. Pasien banyak/beban kerja petugas banyak sehingga kurang teliti. Kegiatan pemeriksaan dan administrasi dilakukan bersamaan oleh satu petugas.
Penulisan identitas pasien tidak lengkap pada resep obat. Nama pasien tidak sesuai dengan di resep obat
Komunikasi yang lebih aktif dengan pasien untuk menanyakkan identitas pasien tersebut. Usulan penambahan petugas administrasi.
Kroscek identitas pasien di status dan pasien tidak dilakukan Tulisan Kurang jelas Ketidak fahaman petugas
Dilakukan Pembagian tugas pada saat pelayanan pasien.
kroscek identitas pasien lebih teliti Komunikasi yang lebih aktif dengan pasien untuk menanyakkan identitas pasien tersebut
No.
Identifikasi Kesalahan Yang Terjadi Pemberian dosis obat yang tidak tepat Pada resep puyer tidak mencantumkan jumlah obat Penulisan nama obat yang disingkat/tidak lengkap/tidak jelas Pemberian resep tidak disertai aturan minum /pakainya.
Kemungkinan Penyebab/Analisa Petugas BP, KIA/MTBS menulis resep tidak teliti dan tidak lengkap Nama Obat disingkat /tidak jelas.
Alternatif Pemecahan Masalah
Konfirmasi kepada semua petugas layanan kinis untuk lebih teliti dan tepat pada saat menuliskan resep obat. Membuat daftar obat dengan menggunakan singkatan baku .
F. Rencana Perbaikan dan minimalisasi risiko 1. Memasang pengumuman/permakluman sebelum melakukan tindakan medis dengan menyatakan identitas pasien minimal nama, umur, alamat, disemua layanan yang melaksanakan pelayanan klinis. 2. Dilakukan Rapat koordinasi program dan evaluasi bulanan mutu klinis dan keselamatan pasien melibatkan manajemen, manajemen mutu, dokter, koordinator layanan klinis, petugas layanan klinis, laboratorium, bidan, sanitarian, gizi . 3.
Merencanakan
orientasi/pelatihan/bimbingan
intensive
untuk
meningkatkan
kompetensi petugas agar tidak terjadi kasus infeksi nosokomial (phlebitis) dan Pistula vagina sehingga diharapkan pelayanan di Puskesmas Dasan Lekong dapat memberikan hasil yang bermutu, berkualitas dan optimal. 4. Koordinator ruangan harus dapat melakukan fungsi kontrol kepada bawahannya dalam melaksanakan tugas tindakan sesuai standar prosedur. 5. Komunikasi aktif petugas untuk menanyakan identitas pasien lebih ditingkatkan. 6. Validasi identitas pasien, hasil pemeriksaan laboratorium, penulisan nama pasien di resep harus lebih teliti.
Mengetahui Kepala Puskesmas Dasan Lekong
Ketua tim kendali mutu klinis
dr. H. Samsul Bahri NIP. 19681126 199903 1 003
dr. Indah Brillyan Sari NIP. 19800408 201001 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR PUSKESMAS DASAN LEKONG Alamat : Jalan Raya Masbagik-Dasan Lekong Telp. 0376 23861
RENCANA PERBAIKAN HASIL SURVEY KTD/KNC/ MUTU LAYANAN KLINIS TAHUN 2016 Kegiatan
No
Rencana Perbaikan
1.
Tindak lanjut kejadian Phlebitis:
Jadwal
Sosialisasi tentang CTPS dilakukan pada setiap apel pagi.
Oktober-Desember
Penerapan CTPS pda 5 moment (2 after dan 3 Bifore)
Oktober-Desember
Pemasangan stiker Informasi tentang CTPS di ruang jaga perawat dan
Oktober-Desember
ruang perawatan Pasien
Pemasangan westafel atau handrub pada ruang jaga dan ruang
November
perawatan. Orientasi/ Pelatihan tentang PPI .
Oktober
Mengusulkan plester yang kualitasnya lebih bagus (BMHP)
Oktober-Desember
Bekerja/pemasangan iv chatether sesuai SOP
Oktober-Desember
Dilakukan rapat Koordinasi dengan petugas laboratorium
Oktober-Desember
Target Waktu lama pelayanan perlu di tinjau ulang
November
2.
Tindak Lanjut Waktu Pelayanan ANC
. Mengetahui Kepala Puskesmas Dasan Lekong
Ketua tim kendali mutu klinis
dr. H. Samsul Bahri NIP. 19681126 199903 1 003
dr. Indah Brillyan Sari NIP. 19800408 201001 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR PUSKESMAS DASAN LEKONG Alamat : Jalan Raya Masbagik-Dasan Lekong Telp. 0376 23861
EVALUASI TINDAK LANJUT HASIL SURVEY PENILAIAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS Bulan : November 2016 No Kegiatan 1.
Hasil Evaluasi
Ket
Tindak lanjut kasus Phlebitis :
Penerapan ditingkatkan
CTPS
Lebih
Pemasangan stiker Informasi tentang CTPS di ruang jaga perawat dan ruang perawatan Pasien Pemasangan westafel atau handrub pada ruang jaga dan ruang perawatan. Peningkatan kompetensi petugas dengan melaksanakan orientasi/Pelatihan PPI.
Sosialisasi tentang CTPS dilakukan pada setiap apel pagi. Belum Semua petugas layanan klinis menerapkan CTPS
Terlaksana
Stiker Informasi tentang disemua layanan klinis terpasang Pemasangan Handrub ruang pelayanan dilaksanakan
CTPS belum
Sudah Ada tapi belum ditempel
pada belum
menunggu Dana rehab Puskesmas JKN.
Orientasi tentang PPI sudah dilaksnakan tanggal 19 Oktober 2016.
Monitoring koordinator layanan lebih intensif
Terlaksana
Ket
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR PUSKESMAS DASAN LEKONG Alamat : Jalan Raya Masbagik-Dasan Lekong Telp. 0376 23861
EVALUASI TINDAK LANJUT HASIL SURVEY PENILAIAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS Bulan : November 2016 No Kegiatan 1.
Hasil Evaluasi
Ket
Tindak lanjut kasus Phlebitis : Penerapan ditingkatkan
CTPS
Lebih
Pemasangan stiker Informasi tentang CTPS di ruang jaga perawat dan ruang perawatan Pasien Pemasangan westafel atau handrub pada ruang jaga dan ruang perawatan. Peningkatan kompetensi petugas dengan melaksanakan orientasi/Pelatihan PPI.
2.
Mengusulkan plester yang kualitasnya lebih bagus
Sosialisasi tentang CTPS dilakukan pada setiap apel pagi. Belum Semua petugas layanan klinis menerapkan CTPS
Terlaksana
Stiker Informasi tentang disemua layanan klinis terpasang Pemasangan Handrub ruang pelayanan dilaksanakan
CTPS belum
Sudah Ada tapi belum ditempel
pada belum
menunggu Dana rehab Puskesmas JKN.
Orientasi tentang PPI sudah dilaksnakan tanggal 19 Oktober 2016.
Plester dengan kualitas yang lebih bagus belum tersedia
Monitoring koordinator layanan lebih intensif
Terlaksana
Pengusulan pengadaan lebih Intensif.
Tindak Lanjut Waktu Pelayanan ANC: Koordinasi yang lebih baik dengan petugas laboratorium
Target Waktu lama pelayanan perlu di tinjau ulang
Mengetahui Kepala Puskesmas Dasan Lekong
dr. H. Samsul Bahri NIP. 19681126 199903 1 003
Dilakukan rapat Koordinasi dengan petugas laboratorium membahas tentang Pelayanan laboratorium tanggal 12 Oktober 2016. Batas Waktu Pelayanan ANC menjadi 60 menit.
Terlaksana
Perubahan indikator waktu dilaksanakan bulan November dan di evaluasi bulan Januari 2017
Ketua tim kendali mutu klinis
dr. Indah Brillyan Sari NIP. 19800408 201001 2 017
