KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PAGESANGAN Nomor : TENTANG PENANGGUNGJAWAB TINDAK LANJUT PELAPORAN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT DAN KEADAAN NYARIS CEDERA (KNC) KEPALA PUSKESMAS PAGESANGAN Menimbang
: a. Bahwa Pelayanan klinis yang bermutu sangat dipengaruhi oleh kemampuan puskesmas dalam mengidentifikasi, mendokumentasi, menganalisis dan melaporkan permasalahan mutu pelayanan klinis seperti kesalahan pemberian obat, KTD, KNC untuk itu perlu dibuat suatu standar prosedur yang dapat membakukan manajemen resiko klinis; b. Bahwa sehubungan dengan butir (a) tersebut diatas maka perlu menetapkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Pagesangan tentang penanggungjawab tindak lanjut pelaporan kesalahan pemberian obat dan keadaan nyaris cedera (KNC).
Mengingat
: a. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); b. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit; c. Peraturan Menteri Kesehatan No.1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit d. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 30 tahun 2014 tentang standar pelayanan kefarmasian di Puskesmas; MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama
Kedua
Ketiga
: PENANGGUNGJAWAB TINDAK LANJUT PELAPORAN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT DAN KEADAAN NYARIS CEDERA (KNC) :
Penanganan Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Potensial Cedera dan Kejadian Nyaris Cedera sesuai dengan SPO Pengananan Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Potensial Cedera dan Kejadian Nyaris Cedera; : Kewajiban untuk melaksanakan penanganan Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Potensial Cedera dan Kejadian Nyaris Cedera merupakan tanggung jawab Tim Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien; : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.. Ditetapkan di Tanggal
: Mataram : Kepala Puskesmas P
Lindawati
LAMPIRAN
SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PGESANGAN NOMOR : TANGGAL :
PENANGANAN KTD, KPC, DAN KNC A. PENDAHULUAN Keselamatan pasien adalah suatu sistem dimana puskesmas membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. Insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut insiden adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian Tidak Cedera dan Kejadian Potensial Cedera.
B. TEMA Penanganan KTD, KPC, dan KNC akan meningkatkan mutu pelayanan medis
C. TUJUAN 1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di puskesmas 2. Meningkatnya akuntabilitas Puskesmas terhadap pasien dan masyarakat 3. Menurunnya KTD, KPC, dan KNC di Puskesmas 4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan KTD Terlaksananya kegiatan audit medis
D. SASARAN 1. Puskesmas 2. Polindes/Poskesdes 3. Klinik Pasar 4. Posyandu 5. Pengobatan Lansia
E. BENTUK KEGIATAN Penanganan terhadap terjadinya kasus KTD, KPC dan KNC adalah sebagai berikut: 1. Mengidentifikasi obat yang telah rusak atau kadaluwarsa 2. Pelaporan kepada Tim Mutu Puskesmas 3. Analisis kasus oleh Tim Mutu Puskesmas 4. Penyusunan Rencana Perbaikan oleh Tim Mutu Puskesmas 5. Implementasi/Pelaksanaan Perbaikan pada Mutu Layanan Klinis oleh semua tenaga klinis di Puskesmas. 6. Pencegahan terulangnya kembali kasus yang sama oleh semua tenaga klinis di Puskesmas. F. PENUTUP Demikian program ini disusun untuk memberikan gambaran mengenai penanganan KTD, KPC, dan KNC di Puskesmas Pagesangan. Ditetapkan di : Mataram Tanggal : Kepala Puskesmas Pagesangan ttd Lindawati
