POLRI DAERAH JAWA TIMUR BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN KESEHATAN RS BHAYANGKARA WAHYU TUTUKO BOJONEGORO
ANALISA KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD) DI RUMAH SAKIT BHAYANGKARA WAHYU TUTUKO BOJONEGORO I.
DASAR 1. Perat eratur uran an Mente enteri ri Kes Kesea eatan tan RI N!" N!"!r #1$ Tau aun $#1 $#1$ tent tenta an% A&re'itasi Ru"a Sa&it. Sa&it. $. Pe(a&san Pe(a&sanaan aan )r!%ra" )r!%ra" KPRS RS Ba*an% Ba*an%&ara &ara Wa*u Wa*u Tutu&! Tutu&! B!+!ne% B!+!ne%!r!. !r!.
II.
MAKSUD DAN TUJUAN Ma&su Ma&su' ' 'an tu+uan tu+uan 'i(a&u 'i(a&u&a &ann* nn*a a ana(is ana(isa a tera' tera'a) a) Ke+a'i Ke+a'ian an Ti'a& i'a& Dia Diara ra)& )&an an ,KTD ,KTD-- *aitu *aitu untu& untu& "e") "e")e( e(a+ a+ar arii a)a& a)a&a a
Ke+a Ke+a'i 'ian an Ti'a& i'a&
Diara)&an 'i Ru"a Sa&it Ba*an%&ara Wa*u Tutu&! B!+!ne%!r! )er(u 'i(a&u&an inesti%asi (an+utan atau R/A ,Root ,Root Cause Analisys Cause Analisys-- atau ti'a&. III.
ANALISA Insi'e Insi'en n Ke+a'i Ke+a'ian an Ti'a& i'a& Diara Diara)&a )&an n ,KTD,KTD- )er(u )er(u 'i(a&u 'i(a&u&a &an n ana(is ana(isa a 'ise0a0&an &e+a'ian KTD se0an*a& 1 ,satu- !ran% 'i RS Ba*an%&ara Wa*u Wa*u Tutu&! utu&! B!+!ne B!+!ne%!r %!r! ! 'en%a 'en%an n n!"er n!"er &asus &asus #$#1 #$#1$# $#12. 12. Kr!n!( Kr!n!(!%i !%i Insi'e Insi'en3 n3 )asien )!st )artu" s)!ntan ari 1 &e &a"ar "an'i "au BAB &arena 0e(u" "a& "a&an 'an 'an 0a'a 0a'an n (e"a (e"as4 s4 )asi )asien en )in% )in%sa san n 'an 'an a") a")ir ir +atu +atu 'i &a"a &a"ar r "an'i4untun%n*a 'it!(!n% &e(uar%a )asien &arena &e(uar%a )asien +u%a i&ut "e"0antu )asien saat )asien &e &a"ar "an'i. 1. Analisa Dampak Klinis Lee( 1
Dampak Klini!D"#a$a% K"pa#a&an!' K"pa#a&an!'onsequences Des&ri)si /!nt! Des&ri)si Insignificant/No Insignificant/No Harm Ti'a& a'a 5e'era Keru%ian &euan%an &e5i( Min!r Da)at 'iatasi 'en%an )ert!(!n%an )erta"a Keru%ian &euan%an se'an% M!'erate Ber&uran%n*a Ber&uran%n*a 7un%si "!r!ti&sens!ri&)si&!(!%i "!r!ti&sens!ri&)si&!(!%is s atau inte(e&tua( se5ara )er"anen4 *an% ti'a& 0eru0un%an 'en%an )en*a&it. Setia) &asus *an% "e")er)an+an% "e")er)an+an% (a"a )era8atan. Ma+!r /e'era (uas
$
6
9
:
Seere/ataastr!)i5 Sentine(
Kei(an%an 7un%si uta"a )er"anen ,"!t!ri&4 sens!ri&4 )si&!(!%is4 inte(e&tua(-4 ti'a& 0eru0un%an 'en%an )en*a&it. Keru%ian &euan%an 0esar. Ke"atian *an% ti'a& 0eru0un%an 'en%an )er+a(anan )en*a&it. Keru%ian &euan%an san%at 0esar.
Ber'asar&an ta0e( 'a")a& &(inis 'i atas "a&a &ate%!ri 'a")a& &(inis )a'a insi'en ini a'a(a (ee( 1 ,Insignificant/no harm-. Karena ti'a& a'a &eru%ian *an% 'iteri"a !(e )asien "au)un !(e ru"a sa&it.
$. Ana(isa ;re&uensi Ke+a'ian Lee( /!nt! Des&ri)si 1 Jaran% , <: taun se&a(i$ Sese&a(i ,$=: taun se&a(i6 Ka'an% > &a'an% ,1=$ taun se&a(i9 Serin% ,0e0era)a &a(i 'a(a" setaun: Ha")ir se(a(u ,ter+a'i tia) "in%%u0u(anSe+a& '!&u"entasi insi'en 'i"u(ai4 &asus se)erti ini a'a(a *an% )erta"a &a(in*a4 sein%%a 'i%!(!n%&an )a'a (ee( 14 &arena "asi "asu& &ate%!r?(+i +aran%. 6. Ana(isa Risk Rating Number (Rangking Resiko)
Da")a& K(inis 1 ,N! ar"$ ,Min!r6 ,M!'erate9 ,Ma+!r: ,/atastr!)i5-
RISK RATING NUMBER (RRN) RRN@ ;re&uensi Da")a& ;re&uensi 6 1 $ ,Ka'an%= ,Jaran%,Sese&a(i&a'an%-
9 ,Serin%-
: ,Ha")ir se(a(u-
1
$
6
9
:
$
9
2
1#
6
2
C
1$
1:
9
1$
12
$#
:
1#
1:
$#
$:
Intepretasi Rangking Resiko
Sangat rendah 1-4
Ringan 5-10
Sedang 11-15
Berat 16-25
Hasi( 'ari ana(isis risk rating number "enun+u&&an an%&a 1. Ha( ini 'itun+u&&an 'era+at ,1- &a(i 7re&uensi ,1- "en%asi(&an 1 ,risk rating number 1 san%at ren'a9. Ana(isa Ris& Gra'in% Matri
Hasi( 'ari ana(isis 'a")a& &(inis 'an 7re&uensi &e+a'ian 'i&!"0inasi&an 'i ta0(e Risk Grading Matrix untu& "enentu&an tin%&at resi&! 'ari insi'en *an% ter+a'i. Hasi( 'a")a& &(inis a'a 'i &!(!" "en'atar4 'an asi( 7re&uensi &e+a'ian a'a 'i &!(!" erti5a(.
;re&uensi Ha")ir se(a(u ,Tia) "in%%u 0u(anSerin% ,Be0era) a &a(i 'a(a" setaunKa'an%= &a'an% ,1=$ taun se&a(iSese&a(i ,$=: taun se&a(iJaran% ,<: taun se&a(i-
Insi%ni7i5an t M!'erate
Da")a& K(inis Min!r M!'erat Ma+!r e M!'erat Hi% Etre" e e
/atastr!)i 5 Etre"e
M!'erate
M!'erat e
Hi%
Etre" e
Etre"e
L!8
M!'erat e
Hi%
Etre" e
Etre"e
L!8
L!8
M!'erat e
Hi%
Etre"e
L!8
L!8
M!'erat e
Hi%
Etre"e
Dari ta0e( ru+u&an risk grading matrrix 'i atas4 "a&a 'i'a)at&an %ra'in% resi&! 'ari insi'en ini a'a(a &!ta& 0iru4 atau low . Karena insi'en terse0ut "e"i(i&i 'a")a& &(inis insi%ni7i5ant 'an 7re&uensi *an% +aran%.
:. Tabel Assesmen Resiko N! Insi'en ti)e Da")a& ,DInsi'en
1.
Pasien +atu 'ari te")at ti'ur
Jatu
;re&uensi ,;-
1 $ 6 9 : 1 $ 6 9 2 1 1
S&!r resi&! D; 1
Ris& Ran%&in% Gra'in% Resi&! Matri L M H E L 1 ,san%at ren'a-
2. Rekapitulasi Berdasarkan Hasil RGM No Tanggal Tipe Sub Tipe Insiden Kejadian Insiden
!
27-012016
Jatuh
Jenis Insi- Unit den (KTD/ terkait KNC/KTC /KPC) Tipe atuh! &'( Tri$rata slip"terpeleset#keterli$atan 1 saat atuh!te%pat tidur
. Rekapitulasi berdasarkan insiden No Tanggal Na"a Unit Pasien !
27-012016
Tn.S
#okasi Spesi$ik
&T,
Tri$rata 1 Te%pat tidur pasien
Spesiali- Risk sasi Grading terkait Matrix
-
)*+
Jenis Insiden &'( &T( 1
. Ana(isa Ti)e Insi'en Insi'en )asien )in%san 'i &a"ar "an'i se0enarn*a &e+a'ian n*aris 5e'era 'an 0u&an Ke+a'ian ti'a& 'iara)&an se)erti *an% terse0ut 'i 7!r"u(ir (a)!ran insi'en interna( 'i Ru"a Sa&it &arena "eru+u& )a'a ana(isa 'a")a& &(inis.
C. Kesi")u(an Insi'en 3 Pasien )in%san 'i &a"ar "an'i Ris& Gra'in% Matri 3 L!8 Ti)e Insi'en 3 Ke+a'ian N*aris /e'era ,KN/-
I.
PENUTUP De"i&ian Ana(isa Ke+a'ian N*aris /e'era ,KN/- 'i Ru"a Sa&it Ba*an%&ara Wa*u Tutu&! B!+!ne%!r! ini 'i0uat untu& 'i+a'i&an 'asar atau )e'!"an 'a(a" )e(a&sanaan tu%as seari=ari %una "enin%&at&an "utu )e(a*anan B!+!ne%!r!.
&eseatan
'i
Ru"a
Sa&it
Ba*an%&ara
Wa*u
Tutu&!
&(
B!+!ne%!r!4
Januari $#12
KETUA KOMITE KPRS
BREMANA ANUGERAH P. PENATA Ni) 1C2#$#1$#11#11##1
