POLRI DAERAH JAWA TIMUR BIDANG KEDOKTERAN KEDOKTER AN DAN KESEHATAN KESEHATAN RS BHAYANGKARA WAHYU TUTUKO BOJONEGORO
ANALISA KEJADIAN KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD) DI RUMAH SAKIT BHAYANGKARA WAHYU TUTUKO BOJONEGORO I.
DASAR
1. Peratur Peraturan an Menteri Menteri Kesea Keseatan tan RI N!"!r N!"!r #1$ Ta Taun $#1$ tentan% tentan% A&re'ita A&re'itasi si Ru"a Sa&it. 2. Pe(a&sanaan )r!%ra" KPRS RS Ba*an%&ara Wa*u Tutu&! B!+!ne%!r!. II.
MAKSUD DAN TUJUAN
Ma&s Ma&su' u' 'an 'an tu+u tu+uan an 'i(a 'i(a&u &u&a &ann nn* *a ana( ana(is isa a ter tera' a'a) a) Ke+a Ke+a'i 'ian an Ti'a& i'a& Diara)&an ,KTD- *aitu *aitu untu& "e")e(a+ari a)a&a Ke+a'ian Ti'a& Ti'a& Diara)&an 'i Ru"a Sa&it Ba*an%&ara Wa*u Tutu&! B!+!ne%!r! )er(u 'i(a&u&an inesti%asi (an+utan atau R/A , Root Cause Analisys Cause Analisys- atau ti'a&. III.
ANALISA
Insi Insi'e 'en n Ke+a Ke+a'i 'ian an Ti'a& i'a& Dia Diara ra)& )&an an ,KTD ,KTD-- )er( )er(u u 'i(a 'i(a&u &u&a &an n ana( ana(is isa a 'ise0a0&an &e+a'ian KTD se0an*a& 1 ,satu- !ran% 'i RS Ba*an%&ara Wa*u Tutu&! Tutu&! B!+!ne%!r! 'en%an n!"er &asus #$#1$#12. #$#1$#12. Kr!n!(!%i Insi'en3 )asien )!st )artu" s)!ntan ari 1 &e &a"ar "an'i "au BAB &arena 0e(u" "a&an 'an 0a'a 0a'an n (e"as4 (e"as4 )asie )asien n )in%s )in%san an 'an 'an a")i a")irr +atu +atu 'i &a"ar &a"ar "an' "an'i4u i4unt ntun un%n* %n*a a 'it!(!n% &e(uar%a )asien &arena &e(uar%a )asien +u%a i&ut "e"0antu )asien saat )asien &e &a"ar "an'i. 1. Ana(i Ana(isa sa Da")a Da")a& & K(in K(inis is Dampak Klini!D"#a$a% K"pa#a&an!' onsequences Lee( Des&ri)si /!nt! Des&ri)si 1 Insignificant/No Harm Ti'a& a'a 5e'era Keru%ian &euan%an &e5i( $ Min!r Da)at 'iatasi 'en%an )ert!(!n%an )erta"a Keru%ian &euan%an se'an% 6 M!'erate Ber&uran%n*a 7un%si "!r!ti&sens!ri&)si&!(!%is atau inte(e&tua( se5ara )er"anen4 *an% ti'a& 0eru0un%an 'en%an )en*a&it. Setia) Setia) &asus &asus *an% *an% "e")er) "e")er)an+a an+an% n% (a"a )era8atan. 9 Ma+!r /e'era (uas Kei(a i(an%an %an 7un%si %si uta"a a"a )er"a r"anen ,"!t!ri&4 sens!ri&4 )si&!(!%is4 )si&!(!%is4 inte(e&tua(-4 inte(e&tua(-4 ti'a& 0eru0un%an 'en%an )en*a&it. Keru%ian &euan%an 0esar. : Seere/ataastr!)i5 Ke"atian *an% ti'a& 0eru0un%an 'en%an Sentine( )er+a(anan )en*a&it. Keru%ian &euan%an san%at 0esar. •
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ber'asar&an ta0e( 'a")a& &(inis 'i atas "a&a &ate%!ri 'a")a& &(inis )a'a insi insi' 'en ini ini a'a( a'a(a a (e (ee( 1 , Insignific Karena na ti'a ti'a& & a'a a'a Insignificant/n ant/no o harm-. Kare &eru%ian *an% 'iteri"a !(e )asien "au)un !(e ru"a sa&it.
$. Ana(isa ;re&uensi Ke+a'ian Lee( /!nt! Des&ri)si 1 Jaran% , <: taun se&a(i$ Sese&a(i ,$=: taun se&a(i6 Ka'an% > &a'an% ,1=$ taun se&a(i9 Serin% ,0e0era)a &a(i 'a(a" setaun: Ha")ir se(a(u ,ter+a'i tia) "in%%u0u(anSe+a& '!&u"entasi insi'en 'i"u(ai4 &asus se)erti ini a'a(a *an% )erta"a &a(in*a4 sein%%a 'i%!(!n%&an )a'a (ee( 14 &arena "asi "asu& &ate%!ri +aran%. 3.
Ana(isa Risk Rating Number ,Ran%&in% Resi&!RISK RATING NUMBER (RRN) RRN= Frekuensi x Dampak Frekuensi 3 1 2 (Kadang(Jarang) (Sesekali) kadang)
Dampak Klinis 1 (N! "arm) 2 (#in!r) 3 (#!dera'e) 4 (#a!r) 5 (*a'"as'r!p"i+)
4 (Sering)
5 (ampir selalu)
1
2
3
4
5
2
4
$
%
1&
3
$
12
15
4
%
12
1$
2&
5
1&
15
2&
25
Intepretasi Rangking Resiko
Sanga' renda" 1-4
Ringan 5-1&
Sedang 11-15
,era' 1$-25
Hasi( 'ari ana(isis risk rating number "enun+u&&an an%&a 1. Ha( ini 'itun+u&&an 'era+at ,1- &a(i 7re&uensi ,1- "en%asi(&an 1 , risk rating number 1 san%at ren'a9. Ana(isa Ris& Gra'in% Matri? Hasi( 'ari ana(isis 'a")a& &(inis 'an 7re&uensi &e+a'ian 'i&!"0inasi&an 'i ta0(e Risk Grading Matrix untu& "enentu&an tin%&at resi&! 'ari insi'en *an% ter+a'i. Hasi( 'a")a& &(inis a'a 'i &!(!" "en'atar4 'an asi( 7re&uensi &e+a'ian a'a 'i &!(!" erti5a(.
;re&uensi
Insi%ni7i5ant
Da")a& K(inis Min!r M!'erat Ma+!r e
/atastr!)i5
Ha")ir se(a(u ,Tia) "in%%u 0u(anSerin% ,Be0era)a &a(i 'a(a" setaunKa'an%= &a'an% ,1=$ taun se&a(iSese&a(i ,$= : taun se&a(iJaran% ,<: taun se&a(i-
M!'erate
M!'erat e
Hi%
E?tre"e E?tre"e
M!'erate
M!'erat e
Hi%
E?tre"e E?tre"e
L!8
M!'erat e
Hi%
E?tre"e E?tre"e
L!8
L!8
M!'erat e
Hi%
E?tre"e
L!8
L!8
M!'erat e
Hi%
E?tre"e
Dari ta0e( ru+u&an risk grading matrrix 'i atas4 "a&a 'i'a)at&an %ra'in% resi&! 'ari insi'en ini a'a(a &!ta& 0iru4 atau low . Karena insi'en terse0ut "e"i(i&i 'a")a& &(inis insi%ni7i5ant 'an 7re&uensi *an% +aran%. :. Ta0e( Asses"en Resi&! N! Insi'en ti)e Da")a& ,DInsi'en
1.
Pasien +atu 'ari te")at ti'ur
Jatu
;re&uensi ,;-
1 $ 6 9 : 1 $ 6 9 2 1 1
S&!r resi&! D?;
Ris& Gra'in% Matri? L M H E L
1
Ran%&in% Resi&!
1 ,san%at ren'a-
$ Rekapi'ulasi ,erdasarkan asil R.# No Tanggal Kejadian
Tipe Insiden
Sub Tipe Insiden
&' 2/-&12&1$
Ja'u"
0ipe a'u"= slip'erpelese'ke'erlia'an saa' a'u"='empa' 'idur
enis Insi! den (KT"# KN$#KT$ #K%$) KN*
Unit terkait
Spesiali! Risk Grading sasi Matrix terkait
0rira'a 1
-
!
/ Rekapi'ulasi erdasarkan insiden No Tanggal &' 2/-&12&1$
Naa %asien
Unit
0nS
0rira'a 1
okasi Spesi*ik
0empa' 'idur pasien
K0D
enis Insiden KN* K0* 1
@. Ana(isa Ti)e Insi'en Insi'en )asien )in%san 'i &a"ar "an'i se0enarn*a &e+a'ian n*aris 5e'era 'an 0u&an Ke+a'ian ti'a& 'iara)&an se)erti *an% terse0ut 'i 7!r"u(ir (a)!ran insi'en interna( 'i Ru"a Sa&it &arena "eru+u& )a'a ana(isa 'a")a& &(inis.
. Kesi")u(an Insi'en 3 Pasien )in%san 'i &a"ar "an'i Ris& Gra'in% Matri? 3 L!8 Ti)e Insi'en 3 Ke+a'ian N*aris /e'era ,KN/-
K6*
I.
PENUTUP
De"i&ian Ana(isa Ke+a'ian N*aris /e'era ,KN/- 'i Ru"a Sa&it Ba*an%&ara Wa*u Tutu&! B!+!ne%!r! ini 'i0uat untu& 'i+a'i&an 'asar atau )e'!"an 'a(a" )e(a&sanaan tu%as seari=ari %una "enin%&at&an "utu )e(a*anan &eseatan 'i Ru"a Sa&it Ba*an%&ara Wa*u Tutu&! B!+!ne%!r!. B!+!ne%!r!4
Januari $#12
KETUA KOMITE KPRS
BREMANA ANUGERAH P. PENATA Ni) 1@2#$#1$#11#11##1
