CONTOH LAPORAN KASUS PADA PASIEN DIARE AKUT
DENGAN DEHIDRASI RINGAN
1.
IDENTITAS PENDERITA
Nama
: Gusti Made Angga Pradipta
Alamat
: Jln. Kejanti No. 3 Kesiman Kertalangu
Jenis kelamin
: Laki-laki
Agama
: Hindu
Umur
: 2 tahun
MRS
: 27 Oktober 2006 pukul 07.40 WITA
Nama Ayah
: Gusti Putu Sudarsana
Diagnosa
: Diare akut dehidrasi sedang
Pendidikan ayah
: SMA
Sumber
: Orang tua klien
Pendidikan ibu
: SMA
Pekerjaan Ayah
: Wiraswasta
Pekerjaan Ibu
: Ibu rumah tangga
2.
RIWAYAT KEPERAWATAN PASIEN
a) Riwayat Keperawatan Sekarang 1) Keluhan Utama Buang air besar > 10 x dalam sehari (± 1 cangkir/ BAB) 2) Riwayat Penyakit sekarang Tiga hari sebelum MRS, klien mengeluh perutnya sakit, kemudian mencret, konsistensi berak cair, warna kuning, tak ada ampas, ada lendir tak ada darah, bau
amis. Klien muntah setiap kali mencret, yang dimuntahkan air dan lendir kurang lebih 0,5 cangkir. Klien juga panas.
b) Riwayat Keperawatan S ebelumnya 1) Riwayat Penyakit Dahulu Dua minggu sebelum MRS klien juga mengalami diare/ mencret dan juga muntah, kemudian dibawa ke dokter diberi obat dan sembuh 2) Riwayat Nutrisi Sampai umur 2 tahun ASI masih tetap diberikan, Diberi PASI Dancow pada umur 5 bulan sampai sekarang, sejak umur 2 tahun klien mulai diberikan makanan seperti orang dewasa, jenis makan di rumah adala nasi, sayur, lauk dan makanan tambahan seperti bubur kacang ijo, ketam hitam. Di rumah sakit, klien diberikan pedyalit 50 cc/mencret, diet TKTPRS, bubur kasar dan susu IT masuk ± 40 cc. 3) Riwayat Imunisasi Imunisasi yang telah didapat adalah : BCG,campak, DPT I,II,III booster. Polio I,II,III dan booster, Hepatitis I,II,III. 4) Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan a. Pertumbuhan BB : 10 kg, LK: 56 cm, LD : 49 cm, PB : 64 cm, LILA : 20 cm Fontanel anterior : sudah menutup, tidak cekung. Fontenel posterior : menutup. b. Perkembangan Fase anal : Klien meminta pada ibunya saat klien ingin BAB/ BAK klien mau BAK/ BAB hanya dikamar mandi atau tidak ditempat tidur (ngompol). Autonomy Vs Shame and doundt : Klien sudah mau atau mampu memegang sendok dan makan sendiri, klien dapat menyebutkan keinginannya pada ibunya. Klien mampu berdiri dengan satu kaki tenpa berpegangan 2 hitungan (GK). Klien mampu meniru membuat garis lurus (GH). Klien dapat menyatakan keinginannya dengan 2 kata , contoh : ³ Bu.. makan ³ a tau ³Bu.. pipis..´ . Klien belum dapat memelpas pakaiannya sendiri (BM). 5) Dampak Hospitalisasi Klien tampak rewel, sering mengeluh sakit, ingin melepaskan infus di tangannya. Setiap petugas yang ingin mendekati klien sela lu menolak.
6) Riwayat Kesehatan Keluarga Tidak terdapat anggota keluarga yang menderita diare. o Perilaku yang mempengaruhi kesehatan : Pengelolaan makanan menggunakan air PAM, menyimpan makanan dilemari makan, membuang sampah dilahan kosong dibelakang rumah, kebiasaan BAB di WC pribadi (septic tank). o Persepsi keluarga : Keluarga mengira bahwa kondisi klien disebabkan oleh karena klien memakan makanan seperti orang dewasa, seperti goreng-gorengan, ketam hitam. 7) Riwayat Kesehatan Lingkungan Klien dan orang tua tinggal di rumah milik sendiri, sarana penyediaan air PAM dan air sumur. Sertiap musim penghujan rumah selalu banjir, lantai terbuat dari tanah atau plesteran. Air limbah pembuangan dari kamar mandi atau cuci piring tidak diselokan melainkan dihalaman bebas.
3.
PEMERIKSAAN FISIK
1) Sistem pernafasan RR : 23 x/mnt, melalui nasal, PCH tak ada, retraksi intercostalis tak ada, Rhonchi tak ada, wheezing tak ada. 2) Sistem kardiovaskuler Nadi ; 120 x/mnt, kuat dan teratur, S1 S2 tunggal. 3) Sistem pencernaan Mukosa mulut tampak kering, klien mengeluh pada ibunya bahwa leher (tenggorokan) nya sakit jika menelan makanan. Bising usus meningkat 45 kali/menit, ada kembung saat diperkusi, klien malas dan menolak jika ibu klien menawari makan, makanan dari RS masih utuh, klien juga nampak malas minum, kelihatan tidak haus. 4) Sistem Integumen Warna kulit sawo matang, tugor elastik, suhu 36,40 c, akral hangat. 5) Sistem Musculoskeletal Klien nampak lemah, udema tak ada, keterbatasan gerak tak ada.
6) Sistem persyarafan Kesadaran komposmentis, GCS 456, tak ada kejang, parese, mata tampak cowong, skelra tak ikterik, konjungtiva tak anemis, ubun ubun besar tak cekung. 7) Sistem perkemihan BAK warna kuning, jernih, testis sudah menurun, ruam ruam daerah perianal tidak ada.
4.
THERAPY
o Infus HSD 1000 cc/24 jam o Pedialyt PO 10 cc/kgBB/mencret o Vitamin A 1 x 200.000 Iu/IM o Diet TKTP RS ; bubur kasar 3 x/ hari + susu IT 60 cc ad libt
5.
ANALISIS DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH S
: Ibu mengatakan anak saya mencret ± 10 kali perhari, konsistensi cair, (± 1 cangkir/BAB), warna kuning tanpa ampas , muntah air dan bercampur lendir (± ½ cangkir).
O
: BB : 10 kg, mukosa mulut kering, klien malas minum dan tampak tidak haus, UUB
tidak cekung, klien lemah, turgor elastik, mata cowong S
: Ibu mengatakan klien sering mengeluh bahwa tenggorokannya sakit jika makan.
O
: Keadaan umum lemah, LILA 20 cm, BB 10 kg, PB 64 cm, LD 49 cm, Lk 56 cm
bising usus 45 x/mnt, kembung saat diperkusi, klien malas dan menolak makan, makanan dari RS masih utuh Mal absorbsi KH,lemak, Protein
DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan da mpak sekunder terhadap diare 2. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak adekuatnya intake dan output yang berlebihan
INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa 1 Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan cairan skunder terhadap diare Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam keseimbangan dan elektrolit dipertahankan secara maksimal Kriteria hasil : o Tanda vital dalam batas normal (N: 120-60 x/mnt, S; 36-37,50 c, RR : < 40 x/mnt ) o Turgor elastik , membran mukosa bibir basah, mata tidak cowong, UUB tidak cekung. o Konsistensi BAB lembek, frekwensi 1 kali perhari Intervensi : 1) Pantau tanda dan gejala kekurangan cairan dan elektrolit R/ Penurunan sisrkulasi volume cairan menyebabkan kekeringan mukosa dan pemekatan urin. Deteksi dini memungkinkan terapi pergantian cairan segera untuk memperbaiki defisit. 2) Pantau intake dan output R/ Dehidrasi dapat meningkatkan laju filtrasi glomerulus membuat keluaran tak adekuat untuk membersihkan sisa metabolisme. 3) Timbang berat badan setiap hari R/ Mendeteksi kehilangan cairan , penurunan 1 kg BB sama dengan kehilangan cairan 1 liter. 4) Anjurkan keluarga untuk memberi minum banyak pada kien, 2-3 lt/hr R/ Mengganti cairan dan elektrolit yang hilang secara oral. 5) Kolaborasi : 1. Pemeriksaan laboratorium serum elektrolit ( Na, K,Ca, BUN) R/ koreksi keseimbang cairan dan elektrolit, BUN untuk mengetahui faal ginjal (kompensasi). 2. Cairan parenteral ( IV line ) sesuai dengan umur R/ Mengganti cairan dan elektrolit secara adekuat dan cepat.
3. Obat-obatan : (antisekresin, antispasmolitik, ant ibiotik) R/ anti sekresi untuk menurunkan sekresi cairan dan elektrolit agar simbang, antispasmolitik untuk proses absorbsi normal, antibiotik sebagai anti bakteri berspektrum luas untuk menghambat endotoksin.
Diagnosa 2 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak adekuatnya intake dan out put. Tujuan : setelah dilakukan tindakan perawatan selama dirumah di RS kebutuhan nutrisi terpenuhi Kriteria : - Nafsu makan meningkat - BB meningkat atau normal sesuai umur Intervensi : 1) Diskusikan dan jelaskan tentang pembatasan diet (makanan berserat tinggi, berlemak dan air terlalu panas atau dingin). R/ Serat tinggi, lemak,air terlalu panas / dingin dapat merangsang mengiritasi lambung dan saluran usus. 2) Ciptakan lingkungan yang bersih, jauh dari bau yang tak sedap atau sampah, sajikan makanan dalam keadaan hangat R/ situasi yang nyaman, rileks akan merangsang nafsu makan. 3) Berikan jam istirahat (tidur) serta kurangi kegiatan yang berlebihan. R/ Mengurangi pemakaian energi yang berlebihan. 4) Monitor intake dan out put dalam 24 jam R/ Mengetahui jumlah output dapat merencena kan jumlah makanan. 5) Kolaborasi dengan tim kesehtaan lain : a. Terapi gizi : Diet TKTP rendah serat, susu R/ meringankan kerja lambung dan penambahan nutrisi b. Obat-obatan atau vitamin ( A) R/ Mengandung zat yang diperlukan untuk proses pertumbuhan. c. Pemeriksaan lab Hb, PIT, Hct. R/ mengetahui kekurangan nutrisi tubuh.
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO 1.
DX
Gangguan
TANGGAL
27/10/2006
08.30
keseimbangan cairan
JAM
TINDAKAN
- Memantau tanda dan gejala S: dehidrasi
dan
EVALUASI
:
mata
cowong,
ibu
klien
anaknya
masih
mengatakan mencret,
UUB tidak cekung, turgor mulai pagi sampai siang ini 7
elektrolit
elastik, mukosa bibir kering,
x, bentuk cair dengan lendir,
berhubungan
suhu 36,4 0 c nadi 120 x/mnt
warna keruh, sedikit, tanpa
dengan
dampak
09.00
-
Memonitor
intake
dan ampas
sekunder terhadap
output;
O: turgor kulit baik, keadan
diare
Intake HSD sisa 500 cc,
umum lemah, BB 9,5 kg, RR
pedialyt masuk 50 cc, susu ± 28 x/mnt, suhu 36,80 c, nadi
10.05
12.09
40 cc
119 x/mnt.
- Output : BAB 1 cangkir ±
- Mukosa mulut kering, mata
200 cc, muntah ±100 cc,
cowong, UUB tak cekung,
BAK 6 kali ± 120 cc
klien malas minum, tanpak
- Memonitor cairan oral dan tak haus, infue HSD 1000 parentral
pedialyt
50
cccc/12 jam diberikan, pedialyt
masuk / mencret, HSD 1000
diberi setiap kali mencret 0,5
cc/12 jam (7 tetes/ menit) gelas, hasil laborat : Eritrocyt menetes lancer
+ 1-2 lq, lekosit + banyak, epitel + 1-2 lq., kristal (-) silinder (-) A: Tujuan belum tercapai P: lanjutkan intervensi 1,2,3
2.
Resiko perubahan 28/10/2010 nutrisi dari
09.10
kurang
-
Memberikan
pengertian
Ibu
klien
mengatakan
pada ibu tentang pentingnya anaknya masih belum mau
kebutuhan
cairan
tubuh
dan
elektrolit
bagi
makanan dari RS tetapi mau
tubuhbagi tubuh pada anak makan roti dari rumah (kabin)
berhubungan dengan
S:
sebanyak 2 sdm tidak
10.03
-Mendiskusikan
dengan
adekuatnya intake
keluarga tentang diet yang
dan output yang
harus
berlebihan
dilaksanakan
dipatuhi untuk
dan klien
yaitu diet TKTPRS bubur
10.10
kasar yaitu untuk memenuhi
A: k/u lemah, LILA 20 cm,
kebutuhan energi
bising usus 40 x/mnt, kien
-
Memonitor
intake
dan tidak kembung, klien tidak
output makanan, klien tidak muntah, makanan dari RS mau
makanan
makanan hanya
dari
masih
mau
RS,
masih utuh, PASI susu IT 60
utuh,klien cc mau sedikit-dikit,
susu
sedikit-
Pemeriksaaan laborat : Hgb
sedikit, klien masih BAB cair 13,5 (N 4,3-10,3) eq/l, Hct tidak 10.30
ada
ampas 42,1 (N 40-47), PLT 751 . 10
- Menganjurkan klien untuk (N 150-350x 10) eq/l tidur bila tak ada kegiatan A: tujuan belum berhasil yang perlu dikerjakan yaitu P: lanjutkan intervensi 3,5,6 untuk memenuhi kebutuhan klien dalam beristirahat
12.02
Melakukan
kolaborasi
pemberian
anti
ampicillin
3
vitamin
A
pemeriksaan
x
300 oral, laborat
biotic mg, dan HB,
HCT, PLT. 12.05
- Memberikan injeksi vit A 200.000 IV/ IM
CATATAN PERKEMBANGAN
NO 1.
DIAGNOSA
Gangguan
29/10/2006
TANGGAL
EVALUASI
S : Ibu klien mengatakan anaknya masih mencret 5 kali, bentuk cair
keseimbangan cairan
berlendir, warna keruh, jumlah sedikit.
dan
O : k/u lemah, BB 9,5 kg, suhu 370 c, nadi 118 x/mnt, RR 27 x/mnt.
elektrolit
berhubungan dengan
Turgor baik elastik, mukosa bibir kering, mata cowong, klien mau
dampak
minum sedikit-sedikit, pedialyt diberikan , klien mau minum 1,5
sekunder
terhadap diare
gelas, infus HSD diberikan 100 cc/12 jam A : Tujuan belum berhasil P : Intervensi dilanjutkan no 1,2,3
2.
Resiko
perubahan 29/10/2006
nutrisi kurang dari
3 x sehari
kebutuhan
tubuh
O :K/U lemah, Bising usus 38 x/mnt, pasi 60cc diberikan, porsi dari
berhubungan dengan
RS dimakan ¼ porsi, klien makan 4 sdm roti kabin yang sudah
tidak
dihaluskan,
intake
adekuatnya dan
output
A : Tujuan belum berhasil
yang berlebihan
3.
S : ibu klien mengatakan anaknya sudah mau makan, sdikit-sedikit
Gangguan
P : Intervensi dilanjutkan
30/10/2006
S: ibu mengatakan anaknya masih mencret 3x sampai siang ini, ada
keseimbangan cairan
ampas ketan hitam, bentuk cair, jumlah banyak.
dan
O: k/u lemah, turgor kulit elastis, mukosa bibir basah, mata tidak
elektrolit
berhubungan dengan
cowong, klien mau minum banyak, pedialyt diberikan setiap kali
dampak
mencret, BB 10 kg, suhu 37 0c, nadi 116 x/mnt, RR 28 x/mnt, infus
sekunder
terhadap diare
aff. A : tujuan berhasil sebagian P : intervensi no 1,2,3
4.
Resiko
perubahan 30/10/2006
S: Ibu klien mengatakan anaknya sudah mau makan
nutrisi kurang dari
O: bising usus 35 x/mnt, tak ada kembung, tidak muntah, makanan
kebutuhan
dihabis ½ porsi habis dengan roti kabin 5 sdm .
tubuh
berhubungan dengan
A: tujuan sebagian berhasil
tidak
P: Intervensi dilanjutkan 3,5,6
intake
adekuatnya dan
output
yang berlebihan
5.
Gangguan
31/10/2006
S : Ibu mengatakan anaknya tidak mencret lagi
keseimbangan cairan dan
elektrolit
berhubungan dengan
O : K/u baik, klien tidak lemah, klien tanpak segar mau bermain di
dampak
TT, mukosa bibir basah, mata tidak cowong, klien mau minum
sekunder
terhadap diare
banyak, klien makan banyak satu porsi habis, pedialyt di stop, BB 10 kg, suhu 37 c, N 110 x/mnt, RR 24 x/mnt. A : Tujuan berhasil P : Intervensi dihentikan
6.
Resiko
perubahan 31/10/2006
S: Ibu klien mengatakan anak sudah makan banyak
nutrisi kurang dari
O: bising usus 23 x/mnt, BB 10 kg, LILA 22 cm, makanan
kebutuhan
tubuh
dihabiskan 1 porsi
berhubungan dengan
A: tujuan berhasil
tidak
P: intervensi dihentikan
intake
adekuatnya dan
output
yang berlebihan
Denpasar,
Oktober 2010
Perawat Penanggung Jawab
(Yuli Rukmini Dewi, Amd. Kep)
