LAPORAN KASUS TONSILITIS KRONIK HIPERTROFI
DOKTER PEMBIMBING Dr. ASNOMINANDA, Sp. THT-KL
DISUSUN OLEH: NOVI AGUSTINA 030.07.189
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK (THT) RS PUSAT TNI AU Dr. ESNAWAN ANTARIKSA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI PERIODE 9 APRIL 2012 – 12 MEI 2012
1
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT atas rahmat dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan kasus ini. Laporan Kasus berjudul “Tonsilitis Kronis Hipertrofi” ini dibuat dengan tujuan sebagai salah satu syarat kelulusan dalam Kepaniteraan Klinik Bedah di Rumah Sakit Pusat TNI AU Dr. Esnawan Antariksa. Dalam pembuatan tinjauan pustaka dari laporan kasus ini, Saya mengambil referensi dari literatur dan jaringan internet. Saya mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada dokter pembimbing, dr. Asnominanda, Sp.THT-KL yang telah memberikan bimbingannya dalam proses penyelesaian laporan kasus ini, juga untuk dukungannya baik dalam bentuk moril maupun dalam mencari referensi yang lebih baik. Penulis sadar bahwa dalam pembuatan laporan kasus ini masih terdapat banyak kekurangan, untuk itu penulis menghimbau agar para pembaca dapat memberikan saran dan kritik yang membangun dalam perbaikan laporan kasus ini. Penulis berharap agar referat ini dapat bermanfaat dan memberikan sumbangan ilmu pengetahuan bagi pihak yang memerlukan khususnya bagi Penulis sendiri.
Jakarta, April 2012
Penulis
2
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ......................................................................................................
ii
DAFTAR ISI ....................................................................................................................
iii
BAB I PENDAHULUAN.................................................................................................
iv
BAB II LAPORAN KASUS...............................................................................................
1
BAB III TINJAUAN PUSTAKA ANATOMI DAN FISIOLOGI TONSIL.......................................................................
9
TONSILITIS AKUT A. Definisi ................................................................ .......................................................
13
B. Etiologi..................... ...................................................................................................
13
C. Patofisiologi..................................................................................................................
13
D. Manifestasi Klinis ........................................................................................................
13
E. Pemeriksaan Penunjang................................................................................................
14
Komplikasi...................................................................................................................
14
G. Penatalaksanaan............................................................................................................
14
F.
TONSILITIS KRONIS A. Definisi .........................................................................................................................
15
B. Etiologi..........................................................................................................................
15
C. Faktor predisposisi.......................................................................................................... 16 D. Patofisiologi...................................................................................................................
16
E. Manifestasi Klinis........................................................................................................... 17 F.
Pemeriksaan Fisik........................................................................................................... 17
G. Diagnosis ....................................................................................................................... 18 H. Diagnosis Banding.......................................................................................................... 18 I.
Penatalaksanaan.............................................................................................................. 20
J.
Komplikasi..................................................................................................................... 21
KESIMPULAN ................................................................................................................... 23 DAFTAR PUSTAKA.........................................................................................................
24 3
BAB I PENDAHULUAN
Tonsilitis kronis merupakan
penyakit yang paling sering terjadi
pada tenggorokan
terutama pada usia muda. Penyakit ini terjadi disebabkan peradangan pada tonsil oleh karena kegagalan atau ketidaksesuaian pemberian antibiotik pada penderita tonsilitis akut. Ketidaktepatan terapi antibiotik pada penderita tonsilitis akut akan merubah mikroflora pada tonsil, merubah struktur pada kripta tonsil dan adanya infeksi virus menjadi faktor predisposisi bahkan faktor penyebab terjadinya tonsilitis kronis. Tonsilitis kronis merupakan penyakit yang paling sering terjadi dari seluruh radang tenggorok yang berulang. Tonsilitis dapat menyebar dari orang ke orang melalui kontak tangan, menghirup udara tetesan setelah seseorang dengan tonsilitis bersin atau berbagi peralatan atau sikat gigi dari orang yang terinfeksi. Anak-anak dan
remaja berusia 5-15 tahun yang paling
mungkin untuk mendapatkan tonsilitis, tetapi dapat menyerang siapa saja. Hanya sekitar 30 % dari tonsilitis pada anak disebabkan oleh radang tenggorokan dan hanya 10% dari tonsilitis pada orang dewasa disebabkan oleh radang tenggorokan. Gejala klinik tonsilitis kronis adalah nyeri tenggorok atau nyeri telan ringan, kadang – kadang terasa seperti ada benda asing di tenggorok dimana mulut berbau, badan lesu, nafsu makan menurun, sakit kepala dan badan terasa meriang – meriang.
4
BAB II LAPORAN KASUS
RUMAH SAKIT PUSAT TNI AU Dr. ESNAWAN ANTARIKSA SMF TELINGA HIDUNG TENGGOROK Jl. Merpati No. 2, Halim Perdanakusuma Jakarta Timur-13610
Nama Mahasiswa
: Novi Agustina
NIM
: 030.007.189
Dokter Pembimbing : dr. Asnominanda, Sp.THT-KL A. IDENTITAS PASIEN Nama
: Tn. MD
Umur
: 18 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Angkasa 2, No: 10
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Mahasiswa
Agama
: Islam
Status pernikahan
: Belum menikah
Tanggal Masuk RS: 26 April 2012
5
B. ANAMNESIS Diambil secara
: autoanamnesis
Pada tanggal
: 26 April 2012
Jam
: 11.00 WIB
1. KELUHAN UTAMA: Rasa mengganjal di tenggorok 2. KELUHAN TAMBAHAN: tidak ada
3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG OS datang ke poliklinik THT RS Pusat TNI AU dengan keluhan rasa mengganjal di tenggorok yang dirasakan sejak 2 bulan yang lalu, rasa mengganjal di tenggorok dirasakan terus menerus dan semakin berat sejak 2 minggu terakhir. OS juga mengeluhkan rasa sakit di tenggorok, nyeri menelan, rasa kering, dan gatal pada tenggorokan, batuk, pilek dan demam yang dirasakan OS terutama ketika serangan. Keluhan-keluhan tersebut dirasakan hilang timbul sejak 5 tahun lalu, akan tetapi ketika pemeriksaan, OS tidak mengeluhkan halhal tersebut tadi. OS juga mengeluhkan saat tidur mendengkur (ngorok), rasa tercekik saat tidur dan terbangun tiba-tiba karena sesak nafas, kadang dirasakan OS selama 2 minggu terakhir. Dalam 5 tahun ini, OS mengaku telah mengalami serangan 3-4 kali dalam setahun, keluhan-keluhan yang dirasakan saat serangan tersebut dirasakan terutama setelah OS mengkonsumsi gorengan, makanan pedas atau minuman dingin dan terkadang keluhan tersebut akan hilang sendiri tanpa pengobatan. Riwayat merokok disangkal oleh OS Keluhan batuk, pilek, hidung tersumbat, demam, bersin-bersin dan sakit kepala/ sakit didaerah wajah dan rasa adanya cairan yang mengalir di tenggorokan disangkal oleh OS. Keluhan nyeri pada telinga, telingga terasa mendengung dan rasa penuh di telinga disangkal oleh OS. Keluhan gangguan suara/suara serak, sukar membuka mulut, sesak nafas disangkal oleh OS. Keluhan jantung berdebar serta nyeri persendian tidak ada. Mata merah, mata berair, gatal-gatal dan kemerahan di kulit juga disangkal oleh OS. Sebelumnya OS sering berobat karena keluhan yang sama ke puskesmas saat serangan timbul (keluhan nyeri tenggorok), puskesmas mengatakan bahwa OS memiliki sakit amandel diberikan beberapa jenis obat, salah satunya antibiotik, namun keluhannya hanya 6
hilang sementara kemudian muncul kembali. Sekitar 2 tahun yang lalu saat serangan, OS berobat ke dokter spesialis THT, saat itu OS tidak dianjurkan untuk dilakukan operasi, hanya diberikan antibiotik, namun OS mengaku tidak teratur meminumnya.
4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU - OS mengeluhkan penyakit/keluhan yang sama sejak 5 tahun yang lalu, yang dirasakan
hilang timbul, dengan frekuensi 3-4 kali per tahun. - Riwayat penyakit hipertensi, kencing manis dan asthma disangkal oleh OS. - Riwayat alergi obat, makanan, debu/ udara dingin disangkal oleh OS.
- Riwayat dirawat di RS, operasi THT disangkal oleh OS.
C. PEMERIKSAAN FISIK I. KEADAAN UMUM Kesadaran
: Compos mentis
Tensi : 120/80 mmHg Nadi
: 86x/menit
Suhu
: 36.2˚C
Pernapasan : 20x/menit Berat badan : 60 kg
II. TELINGA Kanan Bentuk Daun Telinga
Kiri
Normal
Normal
Deformitas (-)
Deformitas (-) 7
Kelainan Congenital Radang, Tumor Nyeri Tekan Tragus Penarikan Daun Telinga Kelainan pre-, infra-,
Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
retroaurikuler Regio Mastoid Liang Telinga
Tidak ada kelaianan Tidak ada kelaianan CAE lapang, serumen CAE lapang, serumen
Valsava Test
tidak ada Tidak dilakukan
Toyinbee Test Membran Timpani
Tidak dilakukan Tidak dilakukan MT intak, hiperemis (-), MT intak, hiperemis (-),
tidak ada Tidak dilakukan
edema (-), refleks cahaya edema (-), refleks cahaya (+) jam 5
(+) jam 7
TES PENALA TEST KANAN KIRI Rinne Positif (+) Positif (+) Weber Tidak ada lateralisasi Tidak ada lateralisasi Swabach Sama dengan pemeriksa Sama dengan pemeriksa Penala yang dipakai 512 Hz 512 Hz Kesan : Tidak ada kelainan pada kedua telinga (ADS dalam batas normal)
III. HIDUNG DAN SINUS PARANASAL •
Bentuk
: Normal, tidak ada deformitas
•
Tanda peradangan
: Hiperemis (-), Panas (-), Nyeri (-), Bengkak (-)
•
Vestibulum
: Hiperemis -/-, sekret -/-
•
Cavum nasi
: Lapang +/+, edema -/-, hiperemis -/-
•
Konka inferior
: Eutrofi/eutrofi
•
Meatus nasi inferior
: Eutrofi/eutrofi
•
Konka medius
: Eutrofi/eutrofi
8
•
Meatus nasi medius
: Sekret -/-
•
Septum nasi
: Deviasi -/-
•
Pasase udara
: Hambatan -/-
•
Daerah sinus frontalis
: Tidak ada kelainan, nyeri tekan (-)
•
Daerah sinus maksilaris : Tidak ada kelainan, nyeri tekan (-)
IV. RHINOPHARYNX
(RHINOSKOPI
POSTERIOR)
----
Tidak
dilakukan
pemeriksaan • Koana
:-
• Septum nasi
:-
• Muara tuba eustachius
:-
• Torus tubarius
:-
• Konka inferior dan media : • Dinding posterior
:-
V. PEMERIKSAAN TRANSILUMINASI
Sinus frontalis, grade: Sinus maksilaris, grade:
Kanan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Kiri Tidak dilakukan Tidak dilakukan
VI. TENGGOROK PHARYNX • Dinding pharynx : merah muda, hiperemis (-), granular (-) • Arkus pharynx
: simetris, hiperemis (-), edema (-)
9
• Tonsil
:
- T2B/T2B - hiperemis +/+ - permukaan mukosa tidak rata/ granular +/+
- Kripta melebar +/+ - Detritus +/+ - Perlengketan -/• Uvula
: letak di tengah, hiperemis (-)
• Gigi
: gigi geligi lengkap,caries (-)
• Lain-lain
: radang ginggiva (-),mukosa pharynx tenang,post nasal drip (-)
LARING (Laringoskopi) --- tidak dilakukan • Epiglotis
:-
• Plika aryepiglotis : • Arytenoid
:-
• Ventrikular band : • Pita suara asli
:-
• Rima glotis
:-
• Cincin trakea
:-
• Sinus piriformis
:-
VII.LEHER • Kelenjar limfe submandibula
: tidak teraba membesar 10
• Kelenjar limfe servikal
: tidak teraba membesar
VIII. MAKSILO-FASIAL •
Parese nervus cranial
: tidak ada
•
Bentuk
: Deformitas (-); Hematom (-)
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium darah - Hemoglobin
: 14,8 mg/dl
- Hematokrit
: 43 g%
- Leukosit
: 8.800/uL
- Trombosit
: 237.000/uL
- Masa perdarahan
: 2’30
- Masa pembekuan
: 5’10
Kesan: dalam batas normal
E. RESUME Dari anamnesis didapatkan : OS, laki-laki usia 18 tahun datang dengan keluhan rasa mengganjal di tenggorok yang dirasakan sejak 2 bulan yang lalu, dirasakan terus menerus dan semakin berat sejak 2 minggu terakhir. Dalam 5 tahun ini, OS mengaku telah mengalami serangan 3-4 kali per tahun, keluhan-keluhan yang dirasakan saat serangan: rasa sakit di tenggorok, nyeri 11
menelan, rasa kering, dan gatal pada tenggorokan, batuk, pilek dan demam. Keluhan tersebut dirasakan hilang timbul sejak 5 tahun lalu, dirasakan terutama setelah OS mengkonsumsi gorengan, makanan pedas atau minuman dingin dan keluhan tersebut akan hilang sendiri tanpa pengobatan, akan tetapi saat ini OS tidak merasakan keluhan tersebut. OS juga mengeluhkan saat tidur mendengkur (ngorok), rasa tercekik saat tidur dan terbangun tiba-tiba karena sesak nafas kadang dirasakan OS selama 2 minggu terakhir. Sebelumnya OS sering berobat karena keluhan yang sama ke puskesmas saat serangan timbul, dikatakan bahwa OS memiliki sakit amandel diberikan beberapa jenis obat, namun keluhannya hanya hilang sementara kemudian muncul kembali. Sekitar 2 tahun yang lalu saat serangan, OS berobat ke dokter spesialis THT, saat itu OS tidak dianjurkan untuk dilakukan operasi, hanya diberikan antibiotik, namun OS mengaku tidak teratur meminumnya. Dari pemeriksaan fisik ditemukan : Pada pemeriksaan tenggorok didapatkan: - tonsil hipertrofi dengan ukuran T2B/T2B - tonsil hiperemis +/+ - permukaan mukosa tidak rata/ granular +/+ - Kripta melebar +/+ - Detritus +/+
F. DIAGNOSIS BANDING - Tonsilitis kronis hipertrofi - Tonsilofaringitis kronis
G. DIAGNOSIS KERJA
12
Tonsilitis kronis hipertrofi Dasar diagnosis: Diagnosis kerja tonsilitis kronis hipertrofi diambil berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang didapatkan pada OS. Anamnesis: - Rasa mengganjal di tenggorok yg dirasakan akibat tonsil yang membesar - Selama 5 tahun terakhir OS telah mengalami keluhan-keluhan peradangan tonsil, yang
hilang timbul dengan frekuensi 3-4 kali per tahun. Keluhan: rasa sakit di tenggorok nyeri menelan rasa gatal di tenggorokan kadang disertai batuk pilek dan demam Tonsilotis Kronis: peradangan tonsil lebih dari 3 bulan, setelah serangan tonsilitis akut yang berulang-ulang. - Riwayat kebiasaan: OS suka mengkonsumsi gorengan, makanan pedas dan minuman dingin
(menjadi faktor predisposisi timbulnya tonsilitis) - Dengan keluhan yang sama, riwayat pengobatan ke puskesmas dan ke dokter spesialis THT,
di diagnosis sakit amandel, diberikan antibiotik namun OS tidak teraktur meminumnya terapi tonsilitis tidak adekuat, menjadi faktor predisposisi tonsilitis kronik) Pemeriksaan fisik tenggorok: - tonsil T2B/T2B - hiperemis +/+ - permukaan mukosa tidak rata +/+ - Kripta melebar +/+, detritus +/+
13
H. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium berupa kultur dan uji resistensi kuman dari sediaan apusan tonsil untuk mengetahui kuman penyebab.
I.
PENATALAKSANAAN Medikamentosa: 1. Antibiotik: Cefixime 2x100 mg, selama 7-10 hari 2. Anti inflamasi: Metil prednisolon 3x2 mg selama 5 hari 3. Analgetik: asam mefenamat 3x500 mg selama 5 hari 4. Vitamin C 2x500 mg
Diberikan sebelum pasien menjalani operasi tonsilektomi Operatif: Tonsilektomi
J.
ANJURAN Setelah dilakukan operasi, pasien disarankan untuk: - Jaga kebersihan mulut - Makan makanan lunak selama kurang lebih 1 minggu - Makan makanan bergizi untuk meninggkatkan daya tahan tubuh dan mempercepat
proses penyembuhan - Hindari makanan pedas, makanan berminyak dan minuman dingin
14
- Kontrol ke poliklinik THT
K. PROGNOSIS Ad Vitam
: ad bonam
Ad Fungsionam : ad bonam
15
BAB III TINJAUAN PUSTAKA
ANATOMI DAN FISIOLOGI TONSIL Tonsil terdiri dari jaringan limfoid yang dilapisi oleh epitel respiratori. Cincin Waldeyer merupakan jaringan limfoid yang membentuk lingkaran di faring yang terdiri dari tonsil palatina, tonsil faringeal (adenoid), tonsil lingual, dan tonsil tuba Eustachius.2
A. Tonsil Palatina1,2 Tonsil palatina adalah suatu massa jaringan limfoid yang terletak di dalam fosa tonsil pada kedua sudut orofaring, dan dibatasi oleh pilar anterior (otot palatoglosus) dan pilar posterior (otot palatofaringeus). Tonsil berbentuk oval dengan panjang 2-5 cm, masing-masing tonsil mempunyai 10-30 kriptus yang meluas ke dalam jaringan tonsil. Tonsil tidak selalu mengisi seluruh fosa tonsilaris, daerah yang kosong diatasnya dikenal sebagai fosa supratonsilar. Tonsil terletak di lateral orofaring. Dibatasi oleh: •
Lateral – muskulus konstriktor faring superior
•
Anterior – muskulus palatoglosus
•
Posterior – muskulus palatofaringeus
•
Superior – palatum mole
•
Inferior – tonsil lingual
Permukaan tonsil palatina ditutupi epitel berlapis gepeng yang juga melapisi invaginasi atau kripti tonsila. Banyak limfanodulus terletak di bawah jaringan ikat dan tersebar sepanjang kriptus. Limfonoduli terbenam di dalam stroma jaringan ikat retikular dan jaringan limfatik 16
difus. Limfonoduli merupakan bagian penting mekanisme pertahanan tubuh yang tersebar di seluruh tubuh sepanjang jalur pembuluh limfatik. Noduli sering saling menyatu dan umumnya memperlihatkan pusat germinal Fosa Tonsil1,2 Fosa tonsil dibatasi oleh otot-otot orofaring, yaitu batas anterior adalah otot palatoglosus, batas posterior adalah otot palatofaringeus dan batas lateral atau dinding luarnya adalah otot konstriktor faring superior. Berlawanan dengan dinding otot yang tipis ini, pada bagian luar dinding faring terdapat nervus ke IX yaitu nervus glosofaringeal. Pendarahan1,2,3 Tonsil mendapat pendarahan dari cabang-cabang arteri karotis eksterna, yaitu 1) arteri maksilaris eksterna (arteri fasialis) dengan cabangnya arteri tonsilaris dan arteri palatina asenden; 2) arteri maksilaris interna dengan cabangnya arteri palatina desenden; 3) arteri lingualis dengan cabangnya arteri lingualis dorsal; 4) arteri faringeal asenden. Kutub bawah tonsil bagian anterior diperdarahi oleh arteri lingualis dorsal dan bagian posterior oleh arteri palatina asenden, diantara kedua daerah tersebut diperdarahi oleh arteri tonsilaris. Kutub atas tonsil diperdarahi oleh arteri faringeal asenden dan arteri palatina desenden. Vena-vena dari tonsil membentuk pleksus yang bergabung dengan pleksus dari faring. Aliran balik melalui pleksus vena di sekitar kapsul tonsil, vena lidah dan pleksus faringeal Aliran getah bening1,2 Aliran getah bening dari daerah tonsil akan menuju rangkaian getah bening servikal profunda (deep jugular node) bagian superior di bawah muskulus sternokleidomastoideus, selanjutnya ke kelenjar toraks dan akhirnya menuju duktus torasikus. Tonsil hanya mempunyai pembuluh getah bening eferan sedangkan pembuluh getah bening aferen tidak ada Persarafan1,2 Tonsil bagian bawah mendapat sensasi dari cabang serabut saraf ke IX (nervus glosofaringeal) dan juga dari cabang desenden lesser palatine nerves. 17
Imunologi Tonsil1,2 Tonsil merupakan jaringan limfoid yang mengandung sel limfosit. Limfosit B membentuk kirakira 50-60% dari limfosit tonsilar. Sedangkan limfosit T pada tonsil adalah 40% dan 3% lagi adalah sel plasma yang matang. Limfosit B berproliferasi di pusat germinal. Immunoglobulin (IgG, IgA, IgM, IgD), komponen komplemen, interferon, lisozim dan sitokin berakumulasi di jaringan tonsilar. Sel limfoid yang immunoreaktif pada tonsil dijumpai pada 4 area yaitu epitel sel retikular, area ekstrafolikular, mantle zone pada folikel limfoid dan pusat germinal pada folikel ilmfoid. Tonsil merupakan organ limfatik sekunder yang diperlukan untuk diferensiasi dan proliferasi limfosit yang sudah disensitisasi. Tonsil mempunyai 2 fungsi utama yaitu 1) menangkap dan mengumpulkan bahan asing dengan efektif; 2) sebagai organ utama produksi antibodi dan sensitisasi sel limfosit T dengan antigen spesifik. B. Tonsil Faringeal (Adenoid)1
Adenoid merupakan masa limfoid yang berlobus dan terdiri dari jaringan limfoid yang sama dengan yang terdapat pada tonsil. Lobus atau segmen tersebut tersusun teratur seperti suatu segmen terpisah dari sebuah ceruk dengan celah atau kantong diantaranya. Lobus ini tersusun mengelilingi daerah yang lebih rendah di bagian tengah, dikenal sebagai bursa faringeus. Adenoid tidak mempunyai kriptus. Adenoid terletak di dinding belakang nasofaring. Jaringan adenoid di nasofaring terutama ditemukan pada dinding atas dan posterior, walaupun dapat meluas ke fosa Rosenmuller dan orifisium tuba eustachius. Ukuran adenoid bervariasi pada masing-masing anak. Pada umumnya adenoid akan mencapai ukuran maksimal antara usia 3-7 tahun kemudian akan mengalami regresi.
C. Tonsil Lingual1,2
Tonsil lingual terletak di dasar lidah dan dibagi menjadi dua oleh ligamentum glosoepiglotika. Di garis tengah, di sebelah anterior massa ini terdapat foramen sekum pada apeks, yaitu sudut yang terbentuk oleh papilla sirkumvalata
18
TONSILITIS AKUT A. DEFINISI Tonsilitis
adalah
peradangan
tonsil
palatina
yang
merupakan bagian dari cincin Waldeyer. Penyebaran infeksi melalui udara (air bone droplets), tangan dan ciuman. Dapat terjadi pada semua umur, terutama pada anak. Tonsilitis akut adalah peradangan pada tonsil yang masih bersifat ringan.1 B. ETIOLOGI Penyebab tonsilitis bermacam – macam, diantaranya adalah yang tersebut dibawah ini yaitu :1,2 • Streptokokus beta hemolitikus • Streptokokus viridans • Streptokokus piogenes • Virus influenza
Infeksi ini menular melalui kontak dari sekret hidung dan ludah ( droplet infections ) C. PATOFISIOLOGI Bakteri dan virus masuk masuk dalam tubuh melalui saluran nafas bagian atas akan menyebabkan infeksi pada hidung atau faring kemudian menyebar melalui sistem limfa ke tonsil. Adanya bakteri dan virus patogen pada tonsil menyebabkan terjadinya proses inflamasi dan infeksi sehingga tonsil membesar dan dapat menghambat keluar masuknya udara. Infeksi juga dapat mengakibatkan kemerahan dan edema pada faring serta ditemukannya eksudat berwarna putih keabuan pada tonsil sehingga menyebabkan timbulnya sakit tenggorokan, nyeri telan, demam tinggi bau mulut serta otalgia.1 D. MANIFESTASI KLINIS Tanda dan gejala tonsilitis akut adalah : •
nyeri tenggorok
•
nyeri telan
•
sulit menelan
•
faring hiperemis
•
edema faring
•
pembesaran tonsil
•
tonsil hiperemia
•
mulut berbau
•
otalgia ( sakit di telinga )
•
malaise
19
•
demam
•
mual, anoreksia
•
kelenjar limfa leher membengkak
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk memperkuat diagnosa tonsilitis akut adalah pemeriksaan laboratorium meliputi :6 •
Leukosit : terjadi peningkatan
•
Hemoglobin : terjadi penurunan
•
Usap tonsil untuk pemeriksaan kultur bakteri dan tes sensitifitas obat
F. KOMPLIKASI Komplikasi yang dapat muncul bila tonsilitis akut tidak tertangani dengan baik adalah :3 1. tonsilitis kronis 2. otitis media G. PENATALAKSANAAN - Tonsilitis viral: istirahat, minum cukup, analgetika dan antivirus diberikan bila gejala
berat.1 - Tonsilitis bakterial: antibiotika spektrum luas penisilin, eritromisin; antipiretik dan obat
kumur yang mengandung desinfektan.1
20
TONSILITIS KRONIK A. DEFINISI Tonsilitis kronis adalah peradangan kronis tonsila palatina lebih dari 3 bulan, setelah serangan akut yang terjadi berulang-ulang atau infeksi subklinis. Terjadinya perubahan histologi pada tonsil, dan terdapatnya jaringan fibrotik yang menyelimuti mikroabses dan dikelilingi oleh zona sel-sel radang.2 Mikroabses pada tonsilitis kronik menyebabkan tonsil dapat menjadi fokal infeksi bagi organ-organ lain, seperti sendi, ginjal, jantung dan lain-lain. Fokal infeksi adalah sumber bakteri / kuman di dalam tubuh dimana kuman atau produkproduknya dapat menyebar jauh ke tempat lain dalam tubuh itu dan dapat menimbulkan penyakit. Kelainan ini hanya menimbulkan gejala ringan atau bahkan tidak ada gejala sama sekali, tetapi akan menyebabkan reaksi atau gangguan fungsi pada organ lain yang jauh dari sumber infeksi.7 Tonsilitis berulang terutama terjadi pada anak-anak dan diantara serangan tidak jarang tonsil tampak sehat. Tetapi tidak jarang tonsil diluar serangan terlihat membesar disertai dengan hiperemi rigan yang mengenai pilar anterior dan apabila tonsil ditekan keluar detritus.6
B. ETIOLOGI Tonsilitis kronik yang terjadi pada anak mungkin disebabkan oleh karena sering menderita infeksi saluran pernafasan akut (ISPA) atau karena tonsilitis akut yang tidak diobati dengan tepat atau dibiarkan saja. Tonsilitis kronik disebabkan oleh bakteri yang sama yang terdapat pada tonsilitis akut, dan yang paling sering adalah bakteri gram positif. Dari hasil penelitian Suyitno dan Sadeli (1995) : Streptokokus alfa merupakan penyebab tersering dan diikuti Stafilokokus aureus, Streptokokus beta hemolitikus grup A, Stafilokokus epidermis dan kuman gram negatif yaitu enterobakter, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella dan E. coli yang didapat ketika dilakukan kultur apusan tenggorok.1
21
C. FAKTOR PREDISPOSISI Beberapa faktor predisposisi timbulnya kejadian Tonsilitis Kronis, yaitu :1 •
Rangsangan kronis (rokok, makanan)
•
Higiene mulut yang buruk
•
Pengaruh cuaca (udara dingin, lembab, suhu yang berubah- ubah)
•
Alergi (iritasi kronis dari allergen)
•
Keadaan umum (kurang gizi, kelelahan fisik)
•
Pengobatan Tonsilitis Akut yang tidak adekuat
D. PATOFISIOLOGI Fungsi tonsil adalah sebagai pertahanan terhadap masuknya kuman ke tubuh baik melalui hidung atau mulut. Kuman yang masuk disitu akan dihancurkan oleh makrofag yang merupakan sel-sel polimorfonuklear. Jika tonsil berulang kali terkena infeksi akibat dari penjagaan higiene mulut yang tidak memadai serta adanya faktor-faktor lain, maka pada suatu waktu tonsil tidak bisa membunuh kuman-kuman semuanya, akibat kuman yang bersarang di tonsil dan akan menimbulkan peradangan tonsil yang kronik. Pada keadaan inilah fungsi pertahanan tubuh dari tonsil berubah menjadi sarang infeksi atau fokal infeksi.4 Proses peradangan dimulai pada satu atau lebih kripta tonsil. Karena proses radang berulang, maka epitel mukosa dan jaringan limfoid terkikis, sehingga pada proses penyembuhan jaringan limfoid akan diganti oleh jaringan parut. Jaringan ini akan mengerut sehingga kripta akan melebar. Secara klinis kripta ini akan tampak diisi oleh Detritus (akumulasi epitel yang mati, sel leukosit yang mati dan bakteri yang menutupi kripta berupa eksudat berwarna kekuning kuningan). Proses ini meluas hingga menembus kapsul dan akhirnya timbul perlekatan dengan jaringan sekitar fossa tonsilaris. Sewaktuwaktu kuman bisa menyebar ke seluruh tubuh misalnya pada keadaan imun yang menurun. 1
22
E. MANIFESTASI KLINIS Pada umumnya penderita sering mengeluh oleh karena serangan tonsilitis akut yang berulang ulang, adanya rasa sakit (nyeri) yang terus-menerus pada tenggorokan (odinofagi), nyeri waktu menelan atau ada sesuatu yang mengganjal di kerongkongan bila menelan, terasa kering dan pernafasan berbau.1 Tonsila akan memperlihatkan berbagai derajat hipertrofi dan dapat bertemu di garis tengah. Nafas penderita bersifat ofensif dan kalau terdapat hipertrofi yang hebat, mungkin terdapat obstruksi yang cukup besar pada saluran pernafasan bagian atas yang dapat menyebabkan hipertensi pulmonal.
F. PEMERIKSAAN FISIK Pada pemeriksaan pada tonsil akan didapati tonsil hipertrofi, tetapi kadang-kadang atrofi, hiperemi dan odema yang tidak jelas. Didapatkan detritus atau detritus baru tampak jika tonsil ditekan dengan spatula lidah. Kelenjar leher dapat membesar tetapi tidak terdapat nyeri tekan.1,2 Ukuran tonsil pada tonsilitis kronik dapat membesar (hipertrofi) atau atrofi. Pembesaran tonsil dapat dinyatakan dalam ukuran T1 – T4. Cody& Thane (1993) membagi pembesaran tonsil dalam ukuran berikut : T1
=
batas medial tonsil melewati pilar
anterior sampai ¼ jarak pilar anterior uvula T2
= batas medial tonsil melewati ¼ jarak
pilar anterior-uvula sampai ½ jarak pilar anterioruvula T3
= batas medial tonsil melewati ½ jarak
pilar anterior-uvula sampai ¾ jarak pilar anterioruvula T4
= batas medial tonsil melewati ¾ jarak
pilar anterior-uvula atau lebih. 23
G. DIAGNOSIS Adapun tahapan menuju diagnosis tonsilitis kronis adalah sebagai berikut: 1.
Anamnesa Anamnesa ini merupakan hal yang sangat penting karena hampir 50% diagnosa dapat ditegakkan dari anamnesa saja. Penderita sering datang dengan keluhan rasa sakit pada tenggorok yang terus menerus, sakit waktu menelan, rasa mengganjal di tenggorok, nafas bau, malaise, sakit pada sendi, kadang-kadang ada demam dan nyeri pada leher.
2.
Pemeriksaan Fisik Tampak tonsil membesar dengan adanya hipertrofi dan jaringan parut, permukaan tonsil tidak rata, kriptus melebar dan beberapa kripti terisi oleh detritus. Sebagian kripta mengalami stenosis, tepi eksudat (purulent) dapat diperlihatkan dari kripta-kripta tersebut. Gambaran klinis yang lain yang sering adalah dari tonsil yang kecil, biasanya membuat lekukan, tepinya hiperemis dan sejumlah kecil sekret purulen yang tipis terlihat pada kripta.
3.
Pemeriksaan Penunjang Dapat dilakukan kultur dan uji resistensi (sensitifitas) kuman dari sediaanapus tonsil. Biakan swab sering menghasilkan beberapa macam kuman dengan derajat keganasan yang rendah, seperti Streptococcus haemolitikus, Streptokokus viridans, Stafilokokus, atau Pneumokokus. 24
H. DIAGNOSIS BANDING Terdapat beberapa diagnosa banding dari tonsilitis kronis adalah sebagai berikut :1,2,5 1.
Penyakit-penyakit dengan pembentukan Pseudomembran atau adanya membran semu yang menutupi tonsil (Tonsilitis Membranosa) a. Tonsilitis Difteri Disebabkan oleh kuman Corynebacterium diphteriae. Tidak semua orang yang terinfeksi oleh kuman ini akan sakit. Keadaan ini tergantung pada titer antitoksin dalam darah. Titer antitoksin sebesar 0,03 sat/cc darah dapat dianggap cukup memberikan dasar imunitas. Gejalanya terbagi menjadi tiga golongan besar, umum, lokal dan gejala akibat eksotoksin. Gejala umum sama seperti gejala infeksi lain, yaitu demam subfebris, nyeri kepala, tidak nafsu makan, badan lemah, nadi lambat dan keluhan nyeri menelan. Gejala lokal yang tampak berupa tonsil membengkak ditutupi bercak putih kotor yang makin lama makin meluas dan membentuk pseudomembran yang melekat erat pada dasarnya sehingga bila diangkat akan mudah berdarah. Gejala akibat eksotoksin dapat menimbulkan kerusakan jaringan tubuh, misalnya pada jantung dapat terjadi miokarditis sampai dekompensasi kordis, pada saraf kranial dapat menyebabkan kelumpuhan otot palatum dan otot pernafasan dan pada ginjal dapat menimbulkan albuminuria.
b. Angina Plaut Vincent (Stomatitis Ulseromembranosa)
Gejala yang timbul adalah demam tinggi (39˚C), nyeri di mulut, gigi dan kepala, sakit tenggorok, badan lemah, gusi mudah berdarah dan hipersalivasi. Pada pemeriksaan tampak membran putih keabuan di tonsil, uvula, dinding faring, gusi dan prosesus alveolaris. Mukosa mulut dan faring hiperemis. Mulut yang berbau (foetor ex ore) dan kelenjar submandibula membesar. c. Mononukleosis Infeksiosa Terjadi tonsilofaringitis ulseromembranosa bilateral. Membran semu yang menutup ulkus mudah diangkat tanpa timbul perdarahan, terdapat pembesaran kelenjar limfe leher, ketiak dan regio inguinal. Gambaran darah khas, yaitu terdapat leukosit
25
mononukleosis dalam jumlah besar. Tanda khas yang lain adalah kesanggupan serum pasien untuk beraglutinasi terhadap sel darah merah domba (Reaksi Paul Bunnel). 2.
Penyakit Kronik Faring Granulomatus a. Faringitis Tuberkulosis Merupakan proses sekunder dari TBC paru. Keadaan umum pasien adalah buruk karena anoreksi dan odinofagi. Pasien juga mengeluh nyeri hebat di tenggorok, nyeri di telinga (otalgia) dan pembesaran kelenjar limfa leher. b. Faringitis Luetika Gambaran klinis tergantung dari stadium penyakit primer, sekunder atau tersier. Pada penyakit ini dapat terjadi ulserasi superfisial yang sembuh disertai pembentukan jaringan ikat. Sekuele dari gumma bisa mengakibatkan perforasi palatum mole dan pilar tonsil. c. Lepra (Lues)
Penyakit ini dapat menimbulkan nodul atau ulserasi pada faring kemudian menyembuh dan disertai dengan kehilangan jaringan yang luas dan timbulnya jaringan ikat. d. Aktinomikosis Faring Terjadi akibat pembengkakan mukosa yang tidak luas, tidak nyeri, bisa mengalami ulseasi dan proses supuratif. Blastomikosis dapat mengakibatkan ulserasi faring yang ireguler, superfisial, dengan dasar jaringan granulasi yang lunak. Penyakit-penyakit diatas umumnya memiliki keluhan berhubungan dengan nyeri tenggorokan (odinofagi) dan kesulitan menelan (disfagi). Diagnosa pasti berdasarkan pada pemeriksaan serologi, hapusan jaringan atau kultur, foto X-ray dan biopsi jaringan.
I.
PENATALAKSANAAN
Medikamentosa Tonsilitis yang disebabkan oleh virus harus ditangani secara simptomatik. Obat kumur, analgetik, dan antipiretik biasanya dapat membantu. Gejala-gejala yang timbul biasanya akan hilang sendiri. Tonsilitis yang disebabkan oleh streptokokus perlu diobati dengan penisilin V secara oral, cefalosporin, makrolid, klindamicin, atau injeksi secara intramuskular penisilin
26
benzatin G. Terapi yang menggunakan penisilin mungkin gagal (6-23%), oleh karena itu penggunaan antibiotik tambahan mungkin akan berguna. 1,2,3 Operatif Tonsilektomi merupakan tindakan pembedahan yang paling sering dilakukan pasa pasien dengan tonsilitis kronik, yaitu berupa tindakan pengangkatan jaringan tonsila palatina dari fossa tonsilaris. Tetapi tonsilektomi dapat menimbulkan berbagai masalah dan berisiko menimbulkan komplikasi seperti perdarahan, syok, nyeri pasca tonsilektomi, maupun infeksi.2 Indikasi Tonsilektomi Menurut American Academy of Otolaryngology – Head and Neck Surgery (AAO-HNS) (1995), indikator klinis untuk prosedur surgikal adalah seperti berikut: Indikasi Absolut • Pembengkakan tonsil yang menyebabkan obstruksi saluran napas, disfagia berat, gangguan tidur dan komplikasi kardiopulmoner • Abses peritonsil yang tidak membaik dengan pengobatan medis dan drainase • Tonsilitis yang menimbulkan kejang demam • Tonsilitis yang membutuhkan biopsi untuk menentukan patologi anatomi Indikasi Relatif •
Terjadi 3 episode atau lebih infeksi tonsil per tahun dengan terapi antibiotik adekuat
•
Halitosis akibat tonsilitis kronik yang tidak membaik dengan pemberian terapi medis
•
Tonsilitis kronik atau berulang pada karier streptokokus yang tidak membaik dengan pemberian antibiotik beta-laktamase resisten
•
Hipertrofi tonsil unilateral yang dicurigai merupakan suatu keganasan
•
Saat mempertimbangkan tonsilektomi untuk pasien dewasa harus dibedakan apakah mereka mutlak memerlukan operasi tersebut atau hanya sebagai kandidat. Dugaan keganasan dan obstruksi saluran nafas merupakan indikasi absolut untuk tonsilektomi.
27
Tetapi hanya sedikit tonsilektomi pada dewasa yang dilakukan atas indikasi tersebut, kebanyakan karena infeksi kronik •
Obstruksi nasofaringeal dan orofaringeal yang berat sehingga boleh mengakibatkan terjadinya gangguan apnea ketika tidur merupakan indikasi absolute untuk surgery. Pada kasus yang ekstrim, obstructive sleep apnea ini boleh menyebabkan hipoventilasi alveolar, hipertensi pulmonal dan kardiopulmoner
J.
Komplikasi Komplikasi dari tonsilitis kronis dapat terjadi secara perkontinuitatum ke daerah sekitar
atau secara hematogen atau limfogen ke organ yang jauh dari tonsil. Adapun berbagai komplikasi yang kerap ditemui adalah sebagai berikut :1,2,7 Komplikasi ke sekitar tonsil (perkontinuitatum) a. Peritonsilitis. Peradangan tonsil dan daerah sekitarnya yang berat tanpa adanya trismus dan abses. b. Abses Peritonsilar (Quinsy) Kumpulan nanah yang terbentuk di dalam ruang peritonsil. Sumber infeksi berasal dari penjalaran tonsilitis akut yang mengalami supurasi, menembus kapsul tonsil dan penjalaran dari infeksi gigi. c. Abses Parafaringeal Infeksi dalam ruang parafaring dapat terjadi melalui aliran getah bening atau pembuluh darah. Infeksi berasal dari daerah tonsil, faring, sinus paranasal, adenoid, kelenjar limfe faringeal, os mastoid dan os petrosus. d. Abses Retrofaring Merupakan pengumpulan pus dalam ruang retrofaring. Biasanya terjadi pada anak usia 3 bulan sampai 5 tahun karena ruang retrofaring masih berisi kelenjar limfe. e. Krista Tonsil
28
Sisa makanan terkumpul dalam kripta mungkin tertutup oleh jaringan fibrosa dan ini menimbulkan krista berupa tonjolan pada tonsil berwarna putih dan berupa cekungan, biasanya kecil dan multipel. f. Tonsilolith (Kalkulus dari tonsil) Terjadinya deposit kalsium fosfat dan kalsium karbonat dalam jaringan tonsil yang membentuk bahan keras seperti kapur.
Komplikasi Organ jauh: a.
Demam rematik dan penyakit jantung rematik
b.
Glomerulonefritis
c.
Episkleritis, konjungtivitis berulang dan koroiditis
d.
Psoriasis, eritema multiforme, kronik urtikaria dan purpura
e.
Artritis dan fibrositis
29
KESIMPULAN
Tonsil palatina adalah suatu massa jaringan limfoid yang terletak di dalam fosa tonsil pada kedua sudut orofaring, dan dibatasi oleh pilar anterior (otot palatoglosus) dan pilar posterior (otot palatofaringeus). Bagian tonsil antara lain: fosa tonsil, kapsul tonsil, plika triangularis. Tonsil berfungsi sebagai filter/penyaring organisme yang berbahaya. Bila tonsil sudah tidak dapat menahan infeksi dari bakteri atau virus tersebut maka akan timbul tonsilitis. Tonsilitis adalah suatu proses inflamasi atau peradangan pada tonsil yang disebabkan oleh virus ataupun bakteri. Tonsilitis kronis adalah peradangan kronis tonsil lebih dari 3 bulan, setelah serangan akut yang terjadi berulang-ulang. Pada umumnya penderita sering mengeluh oleh karena serangan tonsilitis akut yang berulang ulang, adanya rasa sakit (nyeri) yang terus-menerus pada tenggorokan (odinofagi), nyeri waktu menelan atau ada sesuatu yang mengganjal di kerongkongan bila menelan, terasa kering dan pernafasan berbau. Pada pemeriksaan fisik tampak tonsil membesar dengan adanya hipertrofi dan jaringan parut, permukaan tonsil tidak rata, kriptus melebar dan beberapa kripti terisi oleh detritus. Terapi pada tonsilitis kronis, berupa terapi lokal, ditujukan pada higiene mulut dengan menggunakan obat kumur. Dapat juga dilakukan tindakan operasi tonsilektomi sesuai dengan indikasinya.
30
DAFTAR PUSTAKA
1. Soepardi.E.A,et all. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher. 6th ed. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2007. pg:212-25. 2. Adams.G.L, Boies.L.R, Higler. P.A. Boies Buku Ajar Penyakit THT. 6th ed. Penyakitpenyakit Nasofaring dan Orofaring. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 1997. pg: 330-44. 3. Caparas.M.B, Lim.M.G. Basic Otolaryngology. Publication of comittee of the college of Medicine: University of the Philippines. 1998. pg: 149-59. 4. Robertson, J.S. 2004. Journal of Tonsilitis. Available at: http://www.emedicine.com.
Accessed on: April 2012. 5. Ramsey, D.D. 2003.. Tonsilitis. Available at: http://www.illionisuniv.com. Accesed on:
April 2012 6. Lee, K.J. MD. Essential Otolaryngology Head & Neck Surgery. 2003. McGraw-Hill.
7. Jackson C. Disease of the nose, throat and ear. 2nd ed. Philadelphia: WB Sunders Co. 1959. pg: 239-59.
31
