BAB I
PENDAHULUAN
1.1. .1.
LAT LATAR BEL BELAKAN KANG Anestesiologi adalah cabang ilmu kedokteran yang mendasari berbagai tindakan meliputi pemberian anestesi pen!agaan keselamatan penderita yang mengalami pembedahan pemberian bantuan hidup dasar pengobatan intensi"
pasien ga#at terapi inhalasi dan penanggulangan nyeri menahun. $ada prinsipnya dalam penatalaksanaan anestesi pada suatu operasi terdapat beberapa tahap yang harus dilaksanakan yaitu pra anestesi yang terdiri dari persiapan mental dan "isik pasien perencanaan anestesi menentukan prognosis dan persiapan pada pada hari operasi. %edangkan tahap penatalaksanaan anestesi terdiri dari premedikasi masa anestesi dan pemeliharaan tahap pemulihan serta pera#atan pasca anestesi. Tonsilitis Tonsilitis kronis merupakan peradangan kronik pada tonsil yang biasanya merupakan kelan!utan dari in"eksi akut berulang atau in"eksi subklinis dari tonsil.$ada tonsillitis kronis ukuran tonsil dapat membesar sedemikian sehingga disebut tonsillitis kronis hipertro"i.&engingat dampak yang ditimbulkan makatonsilitis kronis hipertro"i yang telah menyebabkan sumbatan !alan napas harus segera ditindak lan!uti dengan pendekatan operati" tonsilektomi. Tonsilektomi Tonsilektomi yang dide"inisikan sebagai metode pengangkatan tonsil berasal dari bahasa latin tonsilia yang tonsilia yang mempunyai arti
1
tiang tempat menggantungkan sepatu serta dari bahasa yunani ectomy yang ectomy yang berarti eksisi. Beragam teknik tonsilektomi terus berkembang mulai dari abad '1 diantaranya diseksi tumpul eksisi guillotine diatermi monopolar dan bipolar skapel harmonik harmonik diseksi dengan laser dan terakhir diperkenalkan tonsilektomi dengan coblation. Adapun teknik yang sering dilakukan adalah diseksi thermal menggunakan elektrocauter. $emilihan !enis anestesi untuk tonsilektomi ditentukan berdasarkan usia pasien kondisi kesehatan dan keadaan umum sarana prasarana serta keterampilan dokter bedah dokter anestesi dan pera#at anestesi. (i )ndonesia tonsilektomi masih dilakukan di ba#ah anestesi umum teknik anestesi lokal tidak digunakan lagi kecuali di rumah sakit pendidikan dengan tu!uan untuk pendidikan.
&engin &en gingat gat ton tonsile silekto ktomi mi mer merupa upakan kan tin tindak dakan an bed bedah ah yan yang g dil dilaku akukan kan dengan den gan ane anestes stesii um umum um mau maupun pun lok lokal al kom kompli plikas kasii ya yang ng dit ditimb imbulk ulkann annya ya merupakan gabungan komplikasi tindakan bedah dan anestesi. Komplikasi terkait anestesi ter!adi pada 1*1+.+++ pasien yang men!alani tonsilektomi. Kompli Kom plikas kasii ini terk terkait ait den dengan gan kea keadaa daan n stat status us kese kesehat hatan an pasi pasien. en. Ad Adapu apun n kompli kom plikas kasii yan yang g dap dapat at dit ditemu emukan kan ber berupa upa lar laring ingosp ospasm asme e gel gelisah isah pas pasca ca operasi ope rasi mua mual l mun muntah tah kem kematia atian n pad padaa saat ind induks uksii pad padaa pas pasien ien den dengan gan hipo,olemia hipersensiti" terhadap obat anestesi serta hipotensi dan henti !antung terkait induksi intra,ena dengan pentotal.
1.'. T--AN 1.'. 1.'.1. 1. Tu!uan !uan -mum -mum
'
Adapun tu!uan umum dari makalah ini adalah untuk memahami gambaran umum tentang Tonsilitis dan mampu menerapkan asuhan kepera#atan pada penatalaksanaan anestesi pada klien dengan Tonsilitis Tonsilitis yang men!alani operasi Tonsilektomi. Tonsilektomi.
1.'. 1.'.'. '. Tu!u Tu!uan an Khus Khusus us
Adapun tu!uan khusus dari makalah ini antara lain adalah *
a. b. c. d. e. ". g.
&enget &engetahu ahuii tentang tentang penger pengertia tian n Tonsi Tonsiliti litiss &engetahui tentang anatomi dan "isiologis Tonslitis Tonslitis &enget &engetahu ahuii tentang tentang etiolo etiologi gi dari To Tonsiliti nsilitiss &engetahui &engetahui tentag tentag pato"isi pato"isiologi ologi dan path#ay path#ay dari Ton Tonsilitis silitis &engetahui &engetahui tentang tentang mai"estasi mai"estasi klinis dari Tonsilitis onsilitis &enget &engetahu ahuii tentan tentang g komp komplik likasi asi To Tonsliti nslitiss &engetahui &engetahui tentang tentang penatalak penatalaksanaan sanaan baik penatalaksana penatalaksanaan an medis medis
maupun penatalaksannaan kepera#atan anestesi dari Tonsilektomi Tonsilektomi h. &engetahui &engetahui asuhan kepera#atan kepera#atan dan penatala penatalaksanaa ksanaan n anestesi anestesi pada pada pasien dengan Tonsilektomi Tonsilektomi
1./.
&etode $enulisan san &etode yang digunakan adalah metode deskripti" yaitu penulis hanya menggambarkan atau memaparkan suatu peristi#a yang ter!adi pada masa kini. Adapun teknik pengumpulan data sebagai berikut * a. 0a#ancara $enulis mengadakan #a#ancara langsung terhadap pasien keluarga pasien pera#at ruangan dan petugas kesehatan yang terlibat dalam kasus
ini. b. bser,asi
/
$enulis melakukan pengumpulan data melalui hasil pengamatan secara langsung terhadap kondisi pasien. c. $emeriksaan 2isik $enulis melakukan pemeriksaan "isik terhadap pasien dengan metode inspeksi palpasi perkusi dan auskultrasi. d. %tudi Literatur $enulis melakukan pengumpulan data dengan cara mempela!ari buku3 buku kepera#atan dan buku3buku ilmiah lainnya yang menun!ang kasus. e. %tudi (okumentasi $enulis melakukan pengumpulan data dengan mem,alidasi data yang diperoleh dari pengka!ian dan data dari keluarga.
1.4.
%istematika $enulisan %istematika penulisan dibagi men!adi 4 bagian sebagai berikut * BAB ) * $endahuluan meliputi latar belakang penulisan tu!uan penulisan
BAB ))
metode penulisan lingkup bahasan. * $embahasan tentang Tonsilitis secara umum dan penatalaksanaan
anestesi pada pasien Tonsilektomi. BAB ))) * Tin!auan kasus penatalaksanaan kepera#atan dan anestesi umum pada pasien An. ) dengan tindakan Tonsilektomi dikamar operasi BL-( R%- Kota Ban!ar. BAB )5 * Kesimpulan dan saran. 1.6.
Lingkup Bahasan a. &ateri &ateri dalam pembahasan kasus ini adalah mengenai asuhan kepera#atan dan penatalaksanaan anestesi umum 7intubasi tracheal8 pada An. ) usia 1+
tahun dengan tindakan Tonsilektomi. b. 0aktu 0aktu pengambilan kasus ini tanggal '+ No,ember '+14. c. Tempat Tempat pengambilan kasus ini di )nstalasi Bedah %entralBL-( R%- Kota Ban!ar.
4
BAB II
PEMBAHASAN '.1. TN%)L)T)% '.1.1. $engertian Tonsil merupakan kumpulan besar !aringan lim"oid di belakang "aring yang memiliki keakti"an munologik. Tonsil ber"ungsi mencegah agar in"eksi tidak menyebarke seluruh tubuh dengan cara menahan kuman memasuki tubuh melalui muluthidung dantenggorokan. leh karena itu tidak !arang tonsil mengalami peradangan. Tonsilitis adalah in"eksi atau peradangan pada tonsil. Tonsilitis akut merupakan in,eksi tonsilyang si"atnya akut sedangkan tonsillitis kronik merupakan tonsillitis yang ter!adi berulangkali.
Tonsilektomi adalah operasi pengangkatan tonsil atau amandel. perasi ini merupakan operasi T9T yang paling sering dilakukan pada anak3anak. Tonsilektomi dilakukan hanya !ika pasien mempunyai masalah3masalah berikut *
a. &enderita tonsillitis berulang b. 9ipertro"i tonsil dan adenoid yang dapat menyebabkan obstruksi c. %erangan otitis media purulens berulang d. (iduga kehilangan pendengaran akibat otitis media serosa yang ter!adi
'.1.'.
dalam kalbunya dengan pembasaran konal dan adenoid e. Kecurigaan keganasan tonsil pada orang de#asa muda dan de#asa Anatomi dan 2isiologi
6
Tonsil terdiri dari !aringan lim"oid yang dilapisi oleh epitel respiratori. :incin 0aldeyer merupakan !aringan lim"oid yang membentuk lingkaran di "aring yang terdiri dari tonsil palatina tonsil "aringeal 7adenoid8 tonsil lingual dan tonsil tubal.
a. Tonsil $alatina
Tonsil palatina adalah suatu massa !aringan lim"oid yang terletak di dalam "osa tonsil pada kedua sudut oro"aring dan dibatasi oleh pilar anterior 7otot palatoglosus8 dan pilar posterior 7otot palato"aringeus8. Tonsil berbentuk o,al dengan pan!ang '36 cm masing3masing tonsil mempunyai 1+3/+ kriptus yang meluas ke dalam !aringan tonsil. Tonsil tidak selalu mengisi seluruh "osa tonsilaris daerah yang kosong diatasnya dikenal sebagai "osa supratonsilar. Tonsil terletak di lateral oro"aring. (ibatasi oleh*
7a8 Lateral ; muskulus konstriktor "aring superior
7b8 Anterior ; muskulus palatoglosus
<
7c8 $osterior ; muskulus palato"aringeus
7d8 %uperior ; palatum mole
7e8 )n"erior ; tonsil lingual
$ermukaan tonsil palatina ditutupi epitel berlapis gepeng yang !uga melapisi in,aginasi atau kripti tonsila. Banyak lim"anodulus terletak di ba#ah !aringan ikat dan tersebar sepan!ang kriptus. Lim"onoduli terbenam di dalam stroma !aringan ikat retikular dan !aringan lim"atik di"us. Lim"onoduli merupakan bagian penting mekanisme pertahanan tubuh yang tersebar di seluruh tubuh sepan!ang !alur pembuluh lim"atik. Noduli sering saling menyatu dan umumnya memperlihatkan pusat germinal.
2osa Tonsil
2osa tonsil dibatasi oleh otot3otot oro"aring yaitu batas anterior adalah otot palatoglosus batas posterior adalah otot palato"aringeus dan batas lateral atau dinding luarnya adalah otot konstriktor "aring superior. Berla#anan dengan dinding otot yang tipis ini pada bagian luar dinding "aring terdapat ner,us ke )= yaitu ner,us gloso"aringeal.
$endarahan
>
Tonsil mendapat pendarahan dari cabang3cabang arteri karotis eksterna yaitu 18 arteri maksilaris eksterna 7arteri "asialis8 dengan cabangnya arteri tonsilaris dan arteri palatina asenden? '8 arteri maksilaris interna dengan cabangnya arteri palatina desenden? /8 arteri lingualis dengan cabangnya arteri lingualis dorsal? 48 arteri "aringeal asenden. Kutub ba#ah tonsil bagian anterior diperdarahi oleh arteri lingualis dorsal dan bagian posterior oleh arteri palatina asenden diantara kedua daerah tersebut diperdarahi oleh arteri tonsilaris. Kutub atas tonsil diperdarahi oleh arteri "aringeal asenden dan arteri palatina desenden. 5ena3,ena dari tonsil membentuk pleksus yang bergabung dengan pleksus dari "aring. Aliran balik melalui pleksus ,ena di sekitar kapsul tonsil ,ena lidah dan pleksus "aringeal.
Aliran getah bening
Aliran getah bening dari daerah tonsil akan menu!u rangkaian getah bening ser,ikal pro"unda 7deep jugular node8 bagian superior di ba#ah muskulus sternokleidomastoideus selan!utnya ke kelen!ar toraks dan akhirnya menu!u duktus torasikus. Tonsil hanya mempunyai pembuluh getah bening e"eran sedangkan pembuluh getah bening a"eren tidak ada.
$ersara"an
@
Tonsil bagian ba#ah mendapat sensasi dari cabang serabut sara" ke )= 7ner,us gloso"aringeal8 dan !uga dari cabang desenden lesser palatine nerves.
)munologi Tonsil
Tonsil merupakan !aringan lim"oid yang mengandung sel lim"osit. Lim"osit B membentuk kira3kira 6+3<+ dari lim"osit tonsilar. %edangkan lim"osit T pada tonsil adalah 4+ dan / lagi adalah sel plasma yang matang 70iatrak B '++68. Lim"osit B berproli"erasi di pusat germinal. )mmunoglobulin 7)gG )gA )g& )g(8 komponen komplemen inter"eron lisoim dan sitokin berakumulasi di !aringan tonsilar 7Eibling (E '++/8. %el lim"oid yang immunoreakti" pada tonsil di!umpai pada 4 area yaitu epitel sel retikular area ekstra"olikular mantle zone pada "olikel lim"oid dan pusat germinal pada "olikel ilm"oid.
Tonsil merupakan organ lim"atik sekunder yang diperlukan untuk di"erensiasi dan proli"erasi lim"osit yang sudah disensitisasi. Tonsil mempunyai ' "ungsi utama yaitu 18 menangkap dan mengumpulkan bahan asing dengan e"ekti"? '8 sebagai organ utama produksi antibodi dan sensitisasi sel lim"osit T dengan antigen spesi"ik.
b. Tonsil 2aringeal 7Adenoid8
C
Adenoid merupakan masa lim"oid yang berlobus dan terdiri dari !aringan lim"oid yang sama dengan yang terdapat pada tonsil. Lobus atau segmen tersebut tersusun teratur seperti suatu segmen terpisah dari sebuah ceruk dengan celah atau kantong diantaranya. Lobus ini tersusun mengelilingi daerah yang lebih rendah di bagian tengah dikenal sebagai bursa "aringeus. Adenoid tidak mempunyai kriptus. Adenoid terletak di dinding belakang naso"aring. aringan adenoid di naso"aring terutama ditemukan pada dinding atas dan posterior #alaupun dapat meluas ke "osa Rosenmuller dan ori"isium tuba eustachius. -kuran adenoid ber,ariasi pada masing3masing anak. $ada umumnya adenoid akan mencapai ukuran maksimal antara usia /3> tahun kemudian akan mengalami regresi.
c. Tonsil Lingual
Tonsil lingual terletak di dasar lidah dan dibagi men!adi dua oleh ligamentum glosoepiglotika. (i garis tengah di sebelah anterior massa ini terdapat "oramen sekum pada apeks yaitu sudut yang terbentuk oleh papilla sirkum,alata.
'.1./.
Etiologi
$enyebab tonsilitis bermacam ; macam diantaranya adalah yang tersebut diba#ah ini yaitu *
1
%treptokokus Beta 9emolitikus
1+
'
%treptokokus 5iridans
/
%treptokokus $iogenes
4
5irus )n"luena
)n"eksi ini menular melalui kontak dari sekret hidung dan ludah 7 droplet infections 8
'.1.4. $roses $atologi dan $at#ay
Bakteri dan ,irus masuk masuk dalam tubuh melalui saluran napas bagian atas akan menyebabkan in"eksi pada hidung atau "aring kemudian menyebar melalui sistem lim"a ke tonsil. Adanya bakteri dan ,irus patogen pada tonsil menyebabkan ter!adinya proses in"lamasi dan in"eksi sehingga tonsil membesar dan dapat menghambat keluar masuknya udara. )n"eksi !uga dapat mengakibatkan kemerahan dan edema pada "aring serta ditemukannya eksudat ber#arna putih keabuan pada tonsil sehingga menyebabkan timbulnya sakit tenggorokan nyeri telan demam tinggi bau mulut serta otalgia.
$ath#ay
11
)n,asi kuman patogen 7bakteri D ,irus8
$enyebaran lim"ogen
2aring tonsil
$roses in"lamasi
Tonsilitis akut
hipertermi
Tonsil adenoid membesar
Edema tonsil
bstruksi pada tuba eustakii
Nyeri telan
Kurangnya pendengaran
)n"eksi sekunder
%ulit makan minum
titis media Resiko perubahanstatus nutrisi F dari kebutuhan tubuh
Kelemahan
Gangguan persepsi sensori * pendengaran
)ntoleransi akti"itas
'.1.6. &ani"estasi Klinis
$enderita biasanya demam nyeri tenggorokan mungkin sakit berat dan merasa sangat nyeri terutama saat menelan dan membuka mulut disertai dengan trismus 7kesulitan membuka mulut8. Bila laring terkena suara akan men!adi serak. $ada pemeriksaan tampak "aringhiperemis tonsil membengkak hiperemis * terdapat detritus 7tonsillitis "olibularis8 kadangdetritus berdekatan men!adi sati
1'
7tonsillitis laturasis8 atau berupa membrane semu. Tampak arkus palatinus anterior terdorong ke luar dan u,ula terdesak mele#ati garis tengah.Kelen!ar sub mandibula membengkak dan nyeri tekan terutama pada anak3anak. $embesaran adenoid dapat menyebabkan pernapasan mulut telinga mengeluarkan cairankepala sering panas bronchitis napas baud an pernapasan bising. '.1.<. Komplikasi
Komplikasi dari tonsilitis kronis dapat ter!adi secara perkontinuitatum ke daerah sekitar atau secara hematogen atau lim"ogen ke organ yang !auh dari tonsil. Adapun berbagai komplikasi yang kerap ditemui adalah sebagai berikut *
a
Komplikasi sekitar tonsil 7a8 $eritonsilitis 7b8 Abses $eritonsilar 7Quinsy8 7c8 Abses $ara"aringeal 7d8 Abses Retro"aring 7e8 Krista Tonsil 7"8 Tonsilolith 7 Kalkulus dari tonsil8
b
Komplikasi rgan !auh 7a8 (emam rematik dan penyakit !antung rematik 7b8 Glomerulone"ritis 7c8 Episkleritis kon!ungti,itis berulang dan koroiditis 7d8 $soriasis eritema multi"orme kronik urtikaria dan purpura 7e8 Artritis dan "ibrositis '.'.
$enatalaksanaan Tindakan Anestesi
$ada pasien tonsilektomi kita harus memperhatikan perubahan3 perubahan "isiologi dan anatomi karena tindakan tersebut dapat mempengaruhi tindakan anestesi. Bila pasien disertai dengan penyakit lain
1/
seperti asma maka tindakan anestesi akan lebih spesi"ik lagi. -ntuk hal ini perlu pengetahuan lebih mendalam mengenai "isiologi dan anatomi sehingga dapat mengurangi morbiditas dan mortalitas.
'.'.1. $engertian Anestesi
)stilah anestesi pertama kali dikemukakan oleh ahli "iloso"i unani yang bernama (ioscorides. Anestesi adalah hilangnya rasa sakit.Anestesi berarti hilangnya segala sensasi panas dingin rabaan kedudukan tubuh 7posture8 nyeri dan biasanya dihubungkan dengan hilangnya kesadaran.Anestesi umum berarti hilangnya sakit diseluruh tubuh yang disertai dengan hilangnya kesadaran yang bersi"at sementara akibat pemberian obat anestesi. %etelah obat ini mengalami metabolisme dan dikeluarkan oleh tubuh keadaan akan pulih kembali seperti semula.
'.'.'. Anestesi -mum Anestesi umum adalah tindakan menghilangkan rasa nyeriDsakit secara sentral disertai hilangnya kesadaran dan dapat pulih kembali 7re,ersibel8.Komponen trias anestesi yang ideal terdiri dari analgetik hipnotik dan relaksasi otot. bat anestesi yang masuk ke pembuluh darah atau sirkulasi kemudian menyebar ke !aringan. ang pertama terpengaruh oleh obat anestesi ialah !aringan kaya akan pembuluh darah seperti otak sehingga kesadaran menurun atau hilang hilangnya rasa sakit dan sebagainya. %eseorang yang memberikan anestesi perlu mengetahui stadium
14
anestesi untuk menentukan stadium terbaik pembedahan itu dan mencegah ter!adinya kelebihan dosis. Agar anestesi umum dapat ber!alan dengan sebaik mungkin pertimbangan utamanya adalah memilih anestetika ideal.$emilihan ini didasarkan pada beberapa pertimbangan yaitu keadaan penderita si"at anestetika !enis operasi yang dilakukan dan peralatan serta obat yang tersedia. %i"at anestetika yang ideal antara lain mudah didapat murah tidak menimbulkan e"ek samping terhadap organ ,ital seperti saluran pernapasan atau !antung tidak mudah terbakar stabil cepat dieliminasi menghasilkan relaksasi otot yang cukup baik kesadaran cepat kembali tanpa e"ek yang tidak diinginkan. bat anestesi umum yang ideal mempunyai si"at3si"at antara lain pada dosis yang aman mempunyai daya analgetik relaksasi otot yang cukup cara pemberian mudah mulai ker!a obat yang cepat dan tidak mempunyai e"ek samping yang merugikan. %elain itu obat tersebut harus tidak toksik mudah dinetralkan mempunyai batas keamanan yang luas. a &acam3macam Teknik Anestesi 7a8 pen drop method :ara ini dapat digunakan untuk anestesik yang menguap peralatan sangat sederhana dan tidak mahal. Hat anestetik diteteskan pada kapas yang diletakkan di depan hidung penderita sehingga kadar yang dihisap tidak diketahui dan pemakaiannya boros karena at anestetik menguap ke udara terbuka. 7b8 %emi open drop method
16
9ampir sama dengan open drop hanya untuk mengurangi terbuangnya at anestetik digunakan masker. Karbondioksida yang dikeluarkan sering terhisap kembali sehingga dapat ter!adi hipoksia. -ntuk menghindarinya dialirkan ,olume "resh gas "lo# yang tinggi minimal /I dari minimal ,olume udara semenit.
7c8 %emi closed method -dara yang dihisap diberikan bersama oksigen murni yang dapat ditentukan kadarnya kemudian dile#atkan pada ,aporier sehingga kadar at anestetik dapat ditentukan. -dara napas yang dikeluarkan akan dibuang ke udara luar. Keuntungannya dalamnya anestesi dapat diatur dengan memberikan kadar tertentu dari at anestetik dan hipoksia dapat dihindari dengan memberikan ,olume "resh gas "lo# kurang dari 1++ kebutuhan. 7d8 :losed method :ara ini hampir sama seperti semi closed hanya udara ekspirasi dialirkan melalui soda lime yang dapat mengikat :' sehingga udara yang mengandung anestetik dapat digunakan lagi.
(alam memberikan obat3obatan pada penderita yang akan men!alani operasi maka perlu diperhatikan tu!uannya yaitu sebagai premedikasi induksi maintenance dan lain3lain.
'.'./. $ersiapan $ra Anestesi
1<
$asien yang akan men!alani anestesi dan pembedahan 7elekti"Ddarurat8 harus dipersiapkan dengan baik. Kun!ungan pra anestesi pada bedah elekti" dilakukan 13' hari sebelumnya dan pada bedah darurat sesingkat mungkin. Kun!ungan pra anestesi pada pasien yang akan men!alani operasi dan pembedahan baik elekti" dan darurat mutlak harus dilakukan untuk keberhasilan tindakan te rsebut. Adapun tu!uan kun!ungan pra anestesi adalah*
7a8 &empersiapkan mental dan "isik secara optimal.
7b8 &erencanakan dan memilih teknik serta obat3obat anestesi yang sesuai dengan "isik dan kehendak pasien.
7c8 &enentukan status "isik dengan klasi"ikasi A%A 7 American Society Anesthesiology8*
A%A )
* $asien normal sehat kelainan bedah terlokalisir tanpa kelainan "aali biokimia#i dan psikiatris. Angka mortalitas '.
A%A ))
* $asien dengan gangguan sistemik ringan sampai dengan sedang sebagai akibat kelainan bedah atau proses pato"isiologis. Angka mortalitas 1<.
A%A ))) * $asien dengan gangguan sistemik berat sehingga akti,itas harian terbatas. Angka mortalitas /@.
1>
A%A )5 * $asien dengan gangguan sistemik berat yang mengancam !i#a tidak selalu sembuh dengan operasi. &isal * insu"isiensi "ungsi organ angina menetap. Angka mortalitas <@.
A%A 5
* $asien dengan kemungkinan hidup kecil. Tindakan operasi hampir tak ada harapan. Tidak diharapkan hidup dalam '4 !am tanpa operasi D dengan operasi. Angka mortalitas C@.
A%A 5) * $asien mati otak yang organ tubuhnya akan diambil 7didonorkan8
-ntuk operasi cito A%A ditambah huru" E 7Emergency8 terdiri dari kega#atan otak !antung paru ibu dan anak. a.
$emeriksaan praoperasi anestesi
).
Anamnesis
1.
)denti"ikasi pasien yang terdiri dari nama umur alamat dll.
'.
Keluhan saat ini dan tindakan operasi yang akan dihadapi.
/.
Ri#ayat penyakit yang sedangDpernah diderita yang dapat men!adi penyulit anestesi seperti alergi diabetes melitus penyakit paru kronis 7asma bronkhial pneumonia bronkhitis8 penyakit !antung hipertensi dan penyakit gin!al.
1@
4.
Ri#ayat obat3obatan yang meliputi alergi obat intoleransi obat dan obat yang sedang digunakan dan dapat menimbulkan interaksi dengan obat anestetik seperti kortikosteroid obat antihipertensi antidiabetik antibiotik golongan aminoglikosid dan lain lain.
6.
Ri#ayat anestesi dan operasi sebelumnya yang terdiri dari tanggal !enis pembedahan dan anestesi komplikasi dan pera#atan intensi" pasca bedah.
<.
Ri#ayat kebiasaan sehari3hari yang dapat mempengaruhi tindakan anestesi seperti merokok minum alkohol obat penenang narkotik
>.
Ri#ayat keluarga yang menderita kelainan seperti hipertensi maligna.
@.
Ri#ayat berdasarkan sistem organ yang meliputi keadaan umum pernapasan kardio,askular gin!al gastrointestinal hematologi neurologi endokrin psikiatrik ortopedi dan dermatologi.
)).
$emeriksaan 2isik
1.
'.
Keadaan psikis * gelisahtakut kesakitan
Keadaan gii * malnutrisi atau obesitas
1C
/.
Tinggi dan berat badan. -ntuk memperkirakan dosis obat terapi cairan yang diperlukan serta !umlah urin selama dan sesudah pembedahan.
4.
2rekuensi nadi tekanan darah pola dan "rekuensi pernapasan serta suhu tubuh.
6.
alan napas 7air#ay8. alan napas diperiksa untuk mengetahui adanya trismus keadaan gigi geligi adanya gigi palsu gangguan "leksi ekstensi leher de,iasi ortopedi dan dermatologi. Ada pula pemeriksaan mallampati yang dinilai dari ,isualisasi pembukaan mulut maksimal dan posisi protusi lidah. $emeriksaan mallampati sangat penting untuk menentukan kesulitan atau tidaknya dalam melakukan intubasi. $enilaiannya yaitu*
i.
&allampati ) *
$alatum
molle
u,ula
dinding posterior
oropharynk tonsilla palatina dan tonsilla
pharingeal
ii.
&allampati )) * u,ula dinding
$alatum
molle
sebagian
posterior u,ula
iii.
&allampati ))) *
$alatum molle dasar u,ula
i,.
&allampati )5*
$alatum durum sa!a
'+
<.
antung untuk menge,aluasi kondisi !antung
>.
$aru3paru untuk melihat adanya dispneu ronki dan mengi
@.
Abdomen untuk melihat adanya distensi massa asites hernia atau tanda regurgitasi.
C.
Ekstremitas terutama untuk melihat adanya per"usi distal sianosis adanya !ari tabuh in"eksi kulit untuk melihat di tempat3 tempat pungsi ,ena atau daerah blok sara" regional
))).
$emeriksaan laboratorium dan penun!ang lain
Lab rutin *
1.
$emeriksaan lab. (arah
'.
-rine * protein sedimen reduksi
/.
2oto rongten 7 thoraks 8
4.
EKG
$emeriksaan khusus dilakukan bila ada indikasi *
1.
EKG pada anak
'.
%pirometri pada tumor paru
/.
Tes "ungsi hati pada ikterus
'1
4.
2ungsi gin!alpada hipertensi
6.
AG( elektrolit.
'.'.4. $remedikasi Anestesi
$remedikasi anestesi adalah pemberian obat sebelum anestesi.Adapun tu!uan dari premedikasi antara lain *
7'8 7/8 748 768 7<8 7>8
718 &emberikan rasa nyaman bagi pasien misal * diaepam &enghilangkan rasa kha#atir misal * diaepam &embuat amnesia misal * diaepam midaolam &emberikan analgetika misal * "entanyl pethidin &encegah muntah misal * droperidol ondansentron &emperlancar induksi misal * pethidin &engurangi !umlah obat3obat anesthesia misal pethidin 7@8 &enekan re"lek3re"lek yang tidak diinginkan misal * tracurium sul"as atropin. 7C8 &engurangi sekresi kelen!ar saluran napas misal * sul"as atropin dan hiosin.
$remedikasi diberikan berdasar atas keadaan psikis dan "isiologis pasien yang ditetapkan setelah dilakukan kun!ungan prabedah. (engan demikian maka pemilihan obat premedikasi yang akan digunakan harus selalu dengan mempertimbangkan umur pasien berat badan status "isik dera!at kecemasan ri#ayat pemakaian obat anestesi sebelumnya ri#ayat hospitalisasi sebelumnya ri#ayat penggunaan obat tertentu
''
yang berpengaruh terhadap !alannya anestesi perkiraan lamanya operasi macam operasi dan rencana anestesi yang akan digunakan.
a. bat3obatan $remedikasi
$ada kasus ini digunakan obat premedikasi*
Fentanyl
2entanyl merupakan salah satu preparat golongan analgetik opioid dan termasuk dalam opioid potensi tinggi dengan dosis 1++3 16+ mcgDkgBB termasuk su"entanyl 7+'63+6 mcgDkgBB8.Bahkan sekarang ini telah ditemukan remi"entanyl suatu opioid yang poten dan sangat cepat onsetnya telah digunakan untuk meminimalkan depresi pernapasan residual.pioid dosis tinggi yang deberikan selama operasi dapat menyebabkan kekakuan dinding dada dan larynI dengan demikian dapat mengganggu ,entilasi secara akut sebagaimana meningkatnya kebutuhan opioid potoperasi berhubungan dengan perkembangan toleransi akut.&aka dari itu dosis "entanyl dan su"entanyl yang lebih rendah telah digunakan sebagai premedikasi dan sebagai suatu tambahan baik dalam anestesi inhalasi maupun intra,ena untuk memberikan e"ek analgetik perioperati".
%ebagai analgetik potensinya diperkirakan @+ kali mor"in.Lamanya e"ek depresi napas"entanyl lebih pendek
'/
dibanding meperidin.E"ek euphoria dan analgetik "entan yl diantagonis oleh antagonis opioid tetapi secara tidak bermakna diperpan!ang masanya atau diperkuat oleh droperidol yaitu suatu neuroleptik yang biasanya digunakan bersama sebagai anestesi )5.(osis tinggi "entanyl menimbulkan kekakuan yang !elas pada otot lurik yang mungkin disebabkan oleh e"ek opioid pada tranmisi dopaminergik di striatum.E"ek ini di antagonis oleh nalokson.2entanyl biasanya digunakan hanya untuk anestesi meski !uga dapat digunakan sebagai anelgesi pasca operasi.bat ini tersedia dalam bentuk larutan untuk suntik dan tersedia pula dalam bentuk kombinasi tetap dengan droperidol.2entanyl dan droperidol 7suatu butypherone yang berkaitan dengan haloperidol8 diberikan bersama3sama untuk menimbulkan analgetika dan amnesia dan dikombinasikan dengan nitrogen oksida memberikan suatu e"ek yang disebut sebagai neurolepanestesia.
'.'.6. )nduksi
)nduksi merupakan saat dimasukkannya at anestesi sampai tercapainya stadium pembedahan yang selan!utnya diteruskan dengan tahap pemeliharaan anestesi untuk mempertahankan atau memperdalam stadium anestesi setelah induksi.
$ada kasus ini digunakan obat induksi *
a. $ropo"ol '4
$ropo"ol 7'<3diisoprophylphenol8 adalah campuran 1 obat dalam air dan emulsi yang berisi 1+ soya bean oil 1' phosphatide telur dan ''6 glyserol. (osis yang dian!urkan '6mgDkgBB untuk induksi tanpa premedikasi.
$ropo"ol memiliki kecepatan onset yang sama dengan barbiturat intra,ena lainnya namun pemulihannya lebih cepat dan pasien dapat diambulasi lebih cepat setelah anestesi umum. %elain itu secara sub!ekti" pasien merasa lebih baik setelah postoperasi karena propo"ol mengurangi mual dan muntah postoperasi. $ropo"ol digunakan baik sebagai induksi maupun mempertahankan anestesi dan merupakan agen pilihan untuk operasi bagi pasien ra#at !alan. bat ini !uga e"ekti" dalam menghasilkan sedasi berkepan!angan pada pasien dalam keadaan kritis. $enggunaan propo"ol sebagai sedasi pada anak kecil yang sakit berat 7kritis8 dapat memicu timbulnya asidosis berat dalam keadaan terdapat in"eksi pernapasan dan kemungkinan adanya skuele neurologik.
$emberian propo"ol 7'mgDkg8 intra,ena menginduksi anestesi secara cepat. Rasa nyeri kadang3kadang ter!adi di tempat suntikan tetapi !arang disertai plebitis atau trombosis. Anestesi dapat dipertahankan dengan in"us propo"ol yang berkesinambungan dengan opiat N' danDatau anestetik inhalasi lain.
'6
$ropo"ol dapat menyebabkan turunnya tekanan darah yang cukup berarti selama induksi anestesi karena menurunnya resitensi arteri peri"er dan ,enodilatasi.$ropo"ol menurunkan tekanan arteri sistemik kira3kira @+ tetapi e"ek ini disebabkan karena ,asodilatasi peri"er daripada penurunan curah !antung. Tekanan sistemik kembali normal dengan intubasi trakea.
%etelah pemberian propo"ol secara intra,ena #aktu paruh distribusinya adalah '3@ menit dan #aktu paruh redistribusinya kira3kira /+3<+ menit. $ropo"ol cepat dimetabolisme di hati 1+ kali lebih cepat daripada thiopenthal pada tikus. $ropo"ol diekskresikan ke dalam urin sebagai glukoronid dan sul"at kon!ugat dengan kurang dari 1 diekskresi dalam bentuk aslinya. Klirens tubuh total anestesinya lebih besar daripada aliran darah hepatik sehingga eliminasinya melibatkan mekanisme ekstrahepatik selain metabolismenya oleh enim3enim hati. $ropo"ol dapat berman"aat bagi pasien dengan gangguan kemampuan dalam memetabolisme obat3obat anestesi sedati yang lainnya. $ropo"ol tidak merusak "ungsi hati dan gin!al. Aliran darah ke otak metabolis me otak dan tekanan intrakranial akan menurun. Keuntungan propo"ol karena beker!a lebih cepat dari tiopental dan kon,ulsi pasca operasi yang minimal.
'<
$ropo"ol merupakan obat induksi anestesi cepat. bat ini didistribusikan cepat dan dieliminasi secara
cepat. 9ipotensi
ter!adi sebagai akibat depresi langsung pada otot !antung dan menurunnya tahanan ,askuler sistemik. $ropo"ol tidak mempunyai e"ek analgetik. (ibandingkan dengan tiopental #aktu pulih sadar lebih cepat dan !arang terdapat mual dan muntah. $ada dosis yang rendah propo"ol memiliki e"ek antiemetik.
E"ek samping propo"ol pada sistem pernapasan adanya depresi pernapasan apnea bronkospasme dan laringospasme. $ada sistem
kardio,askuler
berupa
hipotensi
aritmia
takikardi
bradikardi hipertensi. $ada susunan syara" pusat adanya sakit kepala pusing eu"oria kebingungan dll. $ada daerah penyuntikan dapat ter!adi nyeri sehingga saat pemberian dapat dicampurkan lidokain 7'+36+ mg8.
b. bat $elumpuh tot
bat golongan ini menghambat transmisi neuromuscular sehingga menimbulkan kelumpuhan pada otot rangka. &enurut mekanisme ker!anya obat ini dibagi men!adi ' golongan yaitu obat penghambat secara depolarisasi resisten misalnya suksinil kolin dan obat penghambat kompetiti" atau nondepolarisasi misal kurarin.
'>
(alam anestesi umum obat ini memudahkan dan mengurangi cedera tindakan laringoskopi dan intubasi trakea serta memberi relaksasi otot yang dibutuhkan dalam pembedahan dan ,entilasi kendali.
bat pelumpuh otot yang digunakan dalam kasus ini adalah *
Atracurium besilat 7tracrium8
&erupakan obat pelumpuh otot non depolarisasi yang relati" baru yang mempunyai struktur benilisoJuinolin yang berasal dari tanaman Leontice leontopetaltum. Beberapa keunggulan atrakurium dibandingkan dengan obat terdahulu antara lain adalah *
7a8 &etabolisme ter!adi dalam darah 7plasma8 terutama melalui suatu reaksi kimia unik yang disebut reaksi kimia ho""man. Reaksi ini tidak bergantung pada "ungsi hati dan gin!al.
7b8 Tidak mempunyai e"ek akumulasi pada pemberian berulang.
7c8 Tidak menyebabkan perubahan "ungsi kardio,askuler yang bermakna.
'@
&ula dan lama ker!a atracurium bergantung pada dosis yang dipakai. $ada umumnya mulai ker!a atracurium pada dosis intubasi adalah '3/ menit sedang lama ker!a atracurium dengan dosis relaksasi 163/6 menit.
$emulihan "ungsi sara" otot dapat ter!adi secara spontan 7sesudah lama ker!a obat berakhir8 atau dibantu dengan pemberian antikolinesterase. Nampaknya atracurium dapat men!adi obat terpilih untuk pasien geriatrik atau pasien dengan penyakit !antung dan gin!al yang berat.
Kemasan dibuat dalam 1 ampul berisi 6 ml yang mengandung 6+ mg atracurium besilat. %tabilitas larutan sangat bergantung pada penyimpanan pada suhu dingin dan perlindungan terhadap penyinaran.
(osis intubasi
* +6 ; +< mgDkgBBDi,
(osis relaksasi otot
* +6 ; +< mgDkgBBDi,
'.'.<. $emeliharaan
a. Nitrous ksida 7N'8
&erupakan gas yang tidak ber#arna berbau manis dan tidak iritati" tidak berasa lebih berat dari udara tidak mudah terbakarDmeledak dan tidak bereaksi dengan soda lime absorber
'C
7pengikat :'8. &empunyai si"at anestesi yang kurang kuat tetapi dapat melalui stadium induksi dengan cepat karena gas ini tidak larut dalam darah. Gas ini tidak mempunyai si"at merelaksasi otot oleh karena itu pada operasi abdomen dan ortopedi perlu tambahan dengan at relaksasi otot. Terhadap %%$ menimbulkan analgetik yang berarti. (epresi napas ter!adi pada masa pemulihan hal ini ter!adi karena Nitrous ksida mendesak oksigen dalam ruangan3ruangan tubuh. 9ipoksia di"usi dapat dicegah dengan pemberian oksigen konsentrasi tinggi beberapa menit sebelum anestesi selesai. $enggunaan biasanya dipakai perbandingan atau kombinasi dengan oksigen. $enggunaan dalam anestesi umumnya dipakai dalam kombinasi N ' * ' adalah sebagai berikut <+ * 4+ ? >+ * /+ atau 6+ * 6+.
'.'.>. Terapi :airan
$rinsip dasar terapi cairan adalah cairan yang diberikan harus mendekati !umlah dan komposisi cairan yang hilang.Terapi cairan perioperati" bertu!uan untuk.
a. &emenuhi kebutuhan cairan elektrolit dan darah yang hilang selama operasi.
b. &engatasi syok dan kelainan yang ditimbulkan karena terapi yang diberikan.
/+
$emberian cairan operasi dibagi *
a. $ra operasi
(apat ter!adi de"isit cairan karena kurang makan puasa muntah penghisapan isi lambung penumpukan cairan pada ruang ketiga seperti pada ileus obstrukti" perdarahan luka bakar dan lain3 lain. Kebutuhan cairan untuk de#asa dalam '4 !am adalah ' ml D kg BB D !am. %etiap kenaikan suhu 1 + :elcius kebutuhan cairan bertambah 1+316 .
b. %elama operasi
(apat ter!adi kehilangan cairan karena proses operasi. Kebutuhan cairan pada de#asa untuk operasi *
Ringan
4 mlDkgBBD!am
%edang
< mlDkgBBD!am
Berat
@ mlDkgBBD!am
Bila ter!adi perdarahan selama operasi di mana perdarahan kurang dari 1+ EB5 maka cukup digantikan dengan cairan kristaloid. Apabila perdarahan lebih dari 1+ maka dapat dipertimbangkan pemberian plasma D koloid D dekstran.
c. %etelah operasi
/1
$emberian cairan pasca operasi ditentukan berdasarkan de"isit cairan selama operasi ditambah kebutuhan sehari3hari pasien.
'.'.@. $emulihan
$asca anestesi dilakukan pemulihan dan pera#atan pasca operasi dan anestesi yang biasanya dilakukan di ruang pulih sadar atau recovery room yaitu ruangan untuk obser,asi pasien pasca atau anestesi.Ruang pulih sadar merupakan batu loncatan sebelum pasien dipindahkan ke bangsal atau masih memerlukan pera#atan intensi" di I! .(engan demikian pasien pasca operasi atau anestesi dapat terhindar dari komplikasi yang disebabkan karena operasi atau pengaruh anestesinya.
-ntuk memindahkan pasien dari ruang pulih sadar ke ruang pera#atan perlu dilakukan skoring tentang kondisi pasien setelah anestesi dan pembedahan. Beberapa cara skoring yang biasa dipakai untuk anestesi umum yaitu cara Aldrete dan Ste"ard# dimana cara Ste"ard mula3mula diterapkan untuk pasien anak3anak tetapi sekarang sangat luas pemakaiannya termasuk untuk orang de#asa. %edangkan untuk regional anestesi digunakan skor $romage%
/'
Aldrete %coring %ystem
No
Kriteria
%kor
. 1
Akti,itas
motorik
&u menggerakkan ke34 ekstremitas
'
atas perintah atau secara sadar.
&u menggerakkan ' ekstremitas atas
1
perintah atau secara sadar.
Tidak mampu menggerakkan ekstremitas atas perintah atau secara sadar.
'
/
Respirasi
%irkulasi
+
Napas adekuat dan dapat batuk
'
Napas kurang adekuatDdistressDhipo,entilasi
1
ApneuDtidak bernapas
+
Tekanan darah berbeda '+ dari semula
'
//
Tekanan darah berbeda '+36+ dari semula
4
6
Kesadaran
0arna kulit
1
+
Tekanan darah berbeda M6+ dari semula
%adar penuh
'
Bangun !ika dipanggil
1
Tidak ada respon atau belum sadar
+
Kemerahan atau seperti semula
'
$ucat
1
%ianosis
+
Aldrete score C tanpa nilai + maka dapat dipindah ke ruang pera#atan
/4
BAB III
TINAUAN KASUS /.1. $engka!ian
/.1.1. )dentitas
). )dentitas Klien
Nama
* An. )
-mur
* 1+ tahun
enis Kelami
* $erempuan
$endidikan
* %(
%ukuDbangsa
* %undaD)ndonesia
Tanggal &asuk R%
* 1C No,ember '+14
N.&E(.RE:
* '@+C1+
/6
RuangDkamar
* Ra"lesia
(iagnosa &edis
* Tonsilitis Kronik
Tanggal $engka!ian
* '+ No,ember '+14
Alamat
* RTD+' R0D16 (esa %ukasari Kecamatan Ban!arsar Kabupaten Ban!ar
)).)dentitas $enanggung a#ab
Nama
* Tn. K
-mur
* 4< tahun
$endididkan
* %&$
$eker!aan
* 0iras#asta
%ukuDBangsa
* %undaD)ndonesia
Alamat
* RTD+' R0D16 (esa %ukasari Kecamatan Ban!arsar Kabupaten Ban!ar
1. Keluhan -tama Keluhan utama saat masuk rumah sakit * nyeri saat menelan Keluhan utama saat dika!i * nyeri saat menelan dan cemas '. Ri#ayat Kesehatan %ekarang
/<
$asien datang ke rumah sakit tanggal 1C No,ember '+14 dan di ra#at di ruang Ra"lesia pasien mengeluh nyeri menelan. Nyeri bertambah hebat !ika klien makan atau minum tenggorokan klien terasa nyeri.
/. Ri#ayat Kesehatan (ahulu
)bu klien mengatakan bah#a klien mengalami penyakit ini se!ak 1 tahun yang lalu dan belum pernah melakukan tindakan operasi di Rumah %akit.
4. Ri#ayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan di keluarga nya tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan klien.
/.1./. Keadaan -mum
1. $enampilan * Klien terlihat sakit sedang '. Kesadaran * Kualitas * :ompos mentis Kuantitas * E4 &< 56 G:%16 /. Berat badanDTinggi badan * '6kgD1/+cm 4. TT5 T 1/+D@+ mm9g $ 11+IDmenit R '+IDmenit % /<4+ :
/.1.4. $emeriksaan 2isik
/>
1. Kepala dan rambut Bentuk simetris tidak ada lesi atau ben!olan pasien tampak meringis kesakitan. '. &ata Bentuk simetris kon!ungti,a merah muda sklera mata putih tidak memakai alat bantu penglihatan lapang pandang baik tidak ada keluhan. /. 9idung Bentuk simetris tidak ada lesi dan ben!olan "ungsi penciuman baik. 4. Telinga Bentuk simetris telinga bersih "ungsi pendengaran baik. 6. &ulut dan Tenggorokan &ukosa bibir lembab kondisi gigi bersih tonsil klien terlihat membesar dan klien mengeluh nyeri pada tenggorokan. <. Leher Tidak ada pembesaran KGB tidak ada pembesaran tyroid pergerakan leher baik. >. (ada Bentuk simetris pergerakan dada baik pola napas normal. @. Abdomen Bentuk simetris tidak ada nyeri tidak ada keluhan. C. Genetalia Tidak terpasang (:. 1+. $unggung dan Bokong Tidak ada lesi dan dekubitustidak ada nyeri. 11. Ekstremitas Ekstremitas Atas * Bentuk simetriskondisi kuku bersih terpasang in"us di sebelah kiri. Ekstermitas ba#ah * Bentuk simetriskondisi kuku bersihpergerakan bebastanpa ada keluhanDnyeri. %kala otot Klien +36 * O4 Bergerak menahan tahanan tetapi kekuatannya berkurang O6 (apat menahan tahanan dengan kekuatan maksimal. Kekuatan tot *
6
6
/@
6
6
1'. )ntegumen Keadaan kulit bersih tidak terdapat lesi dan keadaan kulit lembab.
/.1.6. $ola Akti,itas
N 1.
AKT)5)TA%
() R-&A9
() R-&A9 %AK)T
Nutrisi dan :airan
ONutrisi
enis
Nasi
Nasi
2rekuensi
/I1
/I1
Tambahan
Buah3buahan
Kue
$antangan
3
3
Keluhan
3 nyeri saat menelan
3nyeri saat menelan
enis
Air putih
Air putih
2rekuensi
> gelasDhari
> gelasDhari
O:airan
/C
umlah '.
/.
1<@+ mlDhari
1<@+ mlDhari
Tidur siang
' !am
1 !am
Tidur malam
@ !amDhari
63< !amDhari
Kualitas
3
3
Bentuk
Normal "eces
Normal "eces
2rekuensi
1I'Dhari
1IDhari
0arna
Kuning khas
Kuning khas
2rekuensi
Kuning khas
Kuning khas
Keluhan
'34IDhari
/IDhari
3
3
)stirahat dan Tidur
Eliminasi
OBAB
OBAK
0arna
4.
$ersonal 9ygiene
4+
&andi
'IDhari
(i seka 1IDhari
Gosok Gigi
'IDhari
'IDhari
:uci Rambut
/IDminggu
3
Ganti $akaian
1IDhari
'IDhari
/.1.<. (ata $enun!ang
1. (ata $sikologi rang tua dan pasien tampak terlihat cemas dan gelisah dengan tindakan operasi dan anestesi yang akan dilakukan. '. (ata %osial 9ubungan klien dengan lingkungan rumah sakit dan tenaga kesehatan baik serta dukungan keluarga sangat penuh untuk kesembuhan klien. /. (ata %piritual Klien selalu berdoa untuk kesembuhannya. 4. (ata Ekonomi Klien termasuk keluarga yang perekonomiannya menengah.
6. $emeriksaan Laboraturium
$emeriksaan
9asil
Normal
Golongan (arah
AB
9b
1+.+
1+31@ gDdl
Leukosit
1+.>
4.+311.+ ribuDmm/
41
9ematokrit
'C.C
/+366
Eritrosit
<.'4
4.><3<.C6 !utaDuL
Trombosit
4>1
16+346+ ribuDmm/
&asa $endarahanDbt
'P/+Q
13/ &enit
&asa $embekuanDct
<311 &enit
LE(
C
L*F1+ $*F'+ mmD!am
%got
1>
F/> -D)
%gpt
11
F41 -D)
Kreatinin
+.66
[email protected] maDdl
-reum
'1.>
1+36+ maDdl
G(%
11>
@+316+ maDdl
/.1.>. Therapi
)n"us RL
* '+ gttDmenit
4'
:e"otaIime
* 'I1+++ mg )5
KalneI
* /I'6+ mg
Tramadol
* 6+31++mg
)5
)5
/.'. Analisa (ata (ata $re operasi (%* 3
)n,asi kuman patogen
&asalah Nyeri
7$re operasi8
$asien mengatakan
$enyebaran lim"ogen
merasa nyeri pada
tenggorokan (* 0a!ah klien tampak meringis skala nyeri / 7+3 1+8
-
Etiologi
TT5* T(* 1/+D@+ mmhg
2aring dan tonsil $roses in"lamasi -dema tonsil Nyeri
N* 11+ IDm RR* '+ IDm % * /<.4+c (%* $asien mengatakan takut
Tindakan pembedahan
:emas
GA
7$re operasi8
4/
akan menghadapi tindakan pembiusan dan operasi (*
-
&erangsang neuro tranmiteruntuk
Klien tampak cemas TT5*
mengeluarkan histamin bradikinin
T(* 1/+D@+ mmhg asiltelkolamin N* 11+ IDm prostaglandin RR* '+ IDm +
% * /<.4 c 9ipotalamus
-
Rencana tindakan pembedahan Thalamus tonsilektomi dengan general anestesi Korteks serebri (ipersepsikan
(%*3
Kecemasan Tindakan pembedahan
Gangguan kestabilan
(*
dengan GA
hemodinamik
7)ntra perasi8
-
-
Akan di lakukan pembedahan dengan
$enekanan pada sistem
GA yang menggunakan
kaardio,askuler akibat
teknik intubasai ETT bat3obat anestesi yang
pemberian obat anestesi
44
dapat mendepresi sistem kardio,askuler
$enekanan pada hipotalamus Thalamus Gangguan kestabilan $emberian obat
$ola na"as tidak e"ekti"
Lumpuhnya otot
pelumpuh otot
7post operasi8
pernapasan - $enurunan tekanan
(*
-
&enghambat inspirasi dan bertemunya Ach dan
-
ekspirasi $enurunan ,entilasi
-
7dyspnea8 Apnoe
reseptor Ach &enghambat kontraksi neuromuscular !unction Tidak ter!adi kontraksi ototD dinding dada
/./. (iagnosa Kepera#atan Berdasarkan $rioritas &asalah
18 Gangguan rasa nyaman nyeri yang berhubungan dengan adanya proses in"lamasi.
46
'8 Gangguan rasa nyama cemas berhubungan dengan prosedur tindakan pembedahan akan di lakukan dengan teknik General Anestesi 7GA8 di tandai dengan anak terlihat gelisah. /8 Gangguan hemodinamik sehubungan dengan prosedur tindakan anestesi yang mendepresi sistem kardio,askuler di tandai dengan tanda3tanda ,ital yang tidak stabil. 48 $ola napas tidak e"ekti" sehubungan dengan dis"ungsi neuromuscular !unction di tandai dengan lumpuhnya otot pernapasan
4<
/.4. )nter,ensi
Nama
* An. )
Tangal &R%
* 1C No,ember '+14
-mur
* 1+ tahun
No.R&
* '@.+C.1+
enis kelamin
* $erempuan
(= &edis
* Tonsilitis Kronis
N
(iagnosa
1
Gangguan rasa nyaman
Tu!uan %etelah di lakukan
nyeri yang berhubungan
tindakan kepera#atan
dengan adanya proses
selama 1I '4 !am nyeri
in"lamasi
teratasi dengan kriteria*
$erencanaan )nter,ensi 1. Ka!i tingkat nyeri. '. monitor TT5
Rasional 1. &engetahui tingkat nyeri '. &engetahui setiap perubahan yang ter!adi
/. Atur posisi asien
3Nyeri hilang
4. Berikan lingkungan
3 %kala nyeri +
yang tenang
3 Ekspresi #a!ah tenang
pada pasien /. &emberikan kenyamanan pada pasien 4. Rangsangan yang berlebihan dari
3 TT5 dalam batas normal
lingkungan akan 6. Kolaborasi dengan
memperberat rasa nyeri dokter untuk pemberian 6. &engembangkan
4>
analgetik <. Berikan obat analgetik sesuai instruksi dokter
rencana tindakan kepera#atan untuk mengurangi nyeri <. &embantu mempercepat proses penyembuhan dan
'
Gangguan rasa nyama
Tu!uan !angka pan!ang*
cemas berhubungan
%etelah di lakukan
dengan prosedur tindakan
tindakan kepera#atan
pembedahan akan di
selama 1I'4 !am di
lakukan dengan teknik
harapkan klien
General Anestesi 7GA8 di
men!adi lebih tenang
1. Ka!i tingkat kecemasan '. :ari penyebab dan
kecemasan '. &engetahui "aktor
cara mengatasi
pencetus dan solusi dan
kecemasan
cara mengatasinya /. &elihat keadaan umum
tandai dengan anak terlihat cemas
mengurangi sakit 1. &engetahui tingkat
/. &onitor TT5
(engan kriteria*
-
#a!ah klien tampak tenang
pasien untuk 4. Beri kesempatan orang tua serta pasien untuk bertanya
angka pendek* %etelah dilakukan peraatan
4@
pasien. 4. &emberi kesempatan
mengutatarakan perasaan nya 6. &emberikan solusi dalam mengatasi stress
6. Beri pen!elasa
kurang lebih satu !am di
mengenai prosedur
harapkan kecemasan klien berkurang dengan kriteria hasil*
-
klien tampak tenang klien dapat beker!a
<. Agar pasien tenang dan <. beri kesempatan klien
merasa nyaman
untuk di temani oleh keluarganya >. An!urkan klien untuk
>. Agar pasien lebih tenang
berdoa
sama dengan tim medis /
Gangguan h emodinamik
Tu!uan !angka pan!ang*
sehubungan dengan
%etelah di lakukan
1. Kontrol sistem kardio,askuler klien
prosedur tindakan anestesi pera#atan 1I'4 !am yang mendepresi sistem
dengan benar '. :ukupi kebutuhan
setelah di lakukan GA
kardio,askuler di tandai
"ungsi kardiopulmonal
dengan tanda3tanda ,ital
adekuat dengan kriteria
yang tidak stabil
hasil *
cairan pasien sesuai dengan ,olume darah
1. Agar hemodinamik kembali stabil. '. Agar sistem kardio,askuler tetap ber"ungsi dengan baik
dan kebutuhan cairan
- pasien tidak mengeluh - pernapasan pasien
rumatan pasien /. &onitoring TT5.
/. &engetahui apabila teter!adi perubahan yang signi"ikan pada
tidak adekuat - pasien tidak merasa
saat tindakan operasi berlangsung
4C
sakit
4. &engetahui apabila ter!adi 4. &onitoring intake
Tu!uan !angka pendek* %etelah di lakukan terapi
output
ketidakseimbangan cairan tubuh
cairan dan mengontrol pemberian anestesi inhalasi hemodinamik 4.
klien mulai stabil %etelah selesai tindakan
1. Beri ,entilasi sesuai
anestesi atau pembiusan
dengan tidal ,olume
,olume tidak ter!adi
pola na"as pasien !adi
dan minute ,olume
hipoksia dan kebutuhan
e"ekti" dengan kriteria *
-
pasien '. Beri obat
"rekuensi na"as
-
normal irama na"as normal ekspansi dada
-
simetris tidak menggunakan
-
obat tambahan tidak sianosis
anticholinesterase
1.(engan tercapai minute
oksigen pasien tercukupi '. &eri,est atau menghilangkan e"ek obat pelumpuh otot sehingga pasien bisa berna"as adekuat /. (engan bebasnya !alan
/. Bersihkan sekcret pada
6+
napas aliran oksigen
!alan napas 4. aga !alan napas 7 Triple manu,er dan
61
men!adi lancar 4. Agar tidak ter!adi sumbatan !alan napas
$A8 6. Beri suplai oksigen / L
6.-ntuk mempertahankan
di ruang pemulihan
napas pasien tetap adekuat
/.6. )mplementasi dan E,aluasi
Nama
* An. )
Tangal &R% * 1C No,ember '+14
-mur
* 1+ tahun
No.R&
* '@.+C.1+
enis kelamin
* $erempuan
(= &edis
* Tonsilitis Kronis
TangalD!am
(=
)mplementasi
E,aluasi
kep '+31131' 1/.6+ 0)B
1. '. /. 4.
&engka!i tingkat nyeri &emonitoring TT5 &engatur posisi asien &emberikan lingkungan yang
%*3$asien mengatakan nyeri berkurang *
tenang 6. Berkolaborasi dengan dokter
tampak rileks - TT5* T( 1++D<+ mmhg 9R @' IDm
untuk pemberian analgetik <. &emberikan obat analgetik "entanyl 6+ ug sesuai instruksi dokter
#a!ah klien
-
A* &asalah teratasi sebagian $*&elan!utkan tindakan selan!utnya di ruang
'+3113'+14 1/.66 0)B
1. &engka!i tingkat kecemasan '. &encari penyebab dan cara mengatasi kecemasan /. &emonitor TT5 4. &emberi kesempatan pasien dan keluarga untuk bertanya 6. &emberi pen!elasan mengenai
pera#atan %* rang tua pasien mengatakan sudah tidak merasa cemas *
-
pasien tampak
prosedur oprasi pada pasien dan keluarga <. &engan!urkan klien untuk berdoa 6'
rang tua dan
-
tenang TT5
- T( 1++D<+ mmhg - N @' IDm A* &asalah teratasi $* )nter,ensi di hentikan 1. &engontrol sistem kardio,askuler
%*3
klien dengan benar '. &encukupi kebutuhan cairan pasien
*
sesuai dengan ,olume darah dan
9asil tensi hemodinaik klien
kebutuhan cairan rumatan pasien /. &emonitoring TT5 4. &onitoring intake output
menun!ukan angka
-
kestabilan TT5 T(* 1++D<+mmhg N(* @' IDm
A* &asalah teratasi sebagian $* &eneruskan rencana obser,asi seperti* &engobser,asi
-
TT5 pasien dalam '4 !am post operasi &engobser,asi
-
tanda3tanda komplikasi dini dan la!u dari pemberian obat3obatan anestesi selama operasi seperti mual pusing '+3113'+14
1. Beri ,entilasi sesuai dengan tidal
%*
14.+6 0)B
,olume dan minite ,olume pasien
*
melalui Endotrakea tube '. Beri obat anticholinesterase
6/
-
%a' 1++ Tidak sianosis
7 neogstimin S sul"at atropin8 /. bersi bersihk hkan an sekc sekcre rett pada pada !alan !alan
-
Tidak ada suara
napas 7suction setelah ETT di
-
napas tambahan Aliran oksigen
-
lancar TT5
lepas8 4. !aga !aga !alan !alan napa napass 7 Tri Tripel pel manu,e manu,er r dan 2A di kamar operasi sampai dengan ruang pemulihan8 6. beri beri supla suplaii oksi oksigen gen / ltr ltr deng dengan an menggunakan kanul di ruang pemulihan
T( 1++D<+ mm9g N @' IDm A* &asalah teratasi $* )ntre,ensi di lan!utkan
/.<. $enatalaksanaan Anestesi
$enatalaksanaan yaitu *
a
)ntra )ntra,e ,ena na "lu "luid id drip drip 7)52( 7)52(88 RL RL '+ tpm tpm
b
)n"ormed :onsent perasi
c
Kons Konsul ul ke Bagi Bagian an Anest nestes esii
d
)n"o )n"orm rmed ed :on :onse sent nt $em $embi bius usan an
(ilakukan operasi dengan general anestesi dengan status A%A ).
a
Kesimpulan
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan "isik maka *
64
b
(iagnosis pre operati"
* Tonsilitis Kronis
%tatus perati"
* A%A 1 &allampati )
enis perasi
* Tonsilektomi
enis Anastesi
* General Anastesi
Laporan Anestesi Anestesi 7a8 (iagno (iagnosis sis $ra $ra Bedah Bedah
Tonsilitis Tonsilitis Kronik
7b8 (iagnosis (iagnosis $asca Bedah
Tonsilitis Tonsilitis Kronik
c
$ena $enata tala laks ksan anaa aan n $re $reop oper eras asii
)n"us RL 6++ cc
d
$ena $enata tala laks ksan anaa aan n Ane Anest stes esii
enis $embedahan
* Tonsilektomi
enis Anestesi
* General Anestesi
Teknik Anestesi
* General anastesi de dengan tekhnik semi closed circuit kinking no 6.6
66
system dengan NTT non
&ulai Anestesi
* '+ No,ember '+14 !am 14.+6
&ulai perasi
* '+ No,ember '+14 !am 14.16
$remedikasi
* 2entanyl 6+ g
)nduksi
* $ropo"ol 6+ mg i,
RoculaI '+ mg i, &aintanance )ntubasi
e
Respirasi $osisi :airan (urante perasi $emantauan T( T( da dan 9R 9R
* '1L N' 1L %e,o"lurane 'L * Laringoskop blade no / Endotracheal Tube no 66 * $ernapasan kontrol * %upine * RL 6++ ml * Terlampir
%elesai operasi
* 14.'6 0)B
$re perati" a8 $ers $ersia iapa pan n $asi $asien en 7a8 &emeriksa &emeriksa identitas identitas pasien pasien 7nama diagno diagnosa sa R&8 7b8 $eriksa $eriksa hasil pemeriksaan pemeriksaan penun!ang penun!ang laboratorium laboratorium 7c8 &emaastikan &emaastikan in"orm in"orm consent consent %) 7S8 dan %)A 7S8 telah di sepakati 7d8 &emeriksa &emeriksa kembali apakah apakah pasien menggunakan menggunakan bahan dari logam gigi palsu 7e8 &enyanyak &enyanyakan an kembali kembali puasa pasien apakah apakah sesuai dengan dengan yang di an!urkan 7"8 &emastikan &emastikan apakah apakah in"us sudah sudah terpasang terpasang dengan dengan baik baik menetes dengan lancar dan sudah terpasang cairan RL 7g8 &engganti &engganti pakaian pakaian pasien dengan dengan pakaian khusus khusus di kamar bedah b8 $ersiapan alat
6<
&emilih menyiapkan dan mengecek peralatan untuk intubasi*
7a8 %
*
%cope 7stetoscope dan laryngoscope dengan blade nomor
/8
7b8
T
*
Tube 7pipa napas? ETT ukuran 4.6 6.+ dan 6.6 dengan
7c8 7d8 7e8 7"8 7g8 7h8 7i8 7!8 7k8 7l8
balon dicek apakah balonnya bocor8 A * Air#ay 7ropharyngeal Air#ay no. 4 6 <8 T * Tape 7$lester untuk "iksasi8 ) * )ntroducer 7mandrin8 : * :onnector % * &esin %uction dan :anule %uction %puit 1+ cc 6 cc / cc 2orcep &agill 2acemask Kassa lembab &onitor 7m8&esin anestesi dengan sumber gas ' N' dan ,olatile sudah siap digunakan
c8 $ersiapan obat 7a8 $remedikasi
ndansentron &idaolam 2entanyl
7b8 Trias Anestesi
$ropo"ol 1 RoculaI 2entanyl 7c8 bat3obatan Emergency %ul"at Atropin (eIametason Amino"ilin E"aedrin
6>
Epineprin 7d8 bat anti chollnesterase Neogstimin
"
)ntra perati,e a8 $asien masuk ke kamar operasi pada pukul 14.++ b8 $remeedikasi * 2entanyl 6+ g pada pukul 14.+/ c8 )nduksi pada !am 14.+6 dengan menggunakan $ropo"ol 6+ mg)5 RoculaI '+ mg )5 %e,o"luran @ d8 $elaksanaan intubasi di lakukan pada pukul 14.1+ 0)B dengan prosedur * 7a8 7b8 7c8 7d8
$osisikan pasien di me!a operasi Buka mulut pasien dengan cross "inger $egang laringoscope dengan tangan kiri &asukan laringoscope dari sebelah kiri dan geser lidah ke arah
medial 7e8 Angkat handle sehinggah rahang terbuka dan terlihat lubang trakea yang terletak di belakang epiglotis !ika belum terlihat gunakan selic manu,er yaitu memnekan daerah krikoidke dalam sehinggah lubang trakea terlihat. 7"8 %etelah terlihat ambil ETT no 66 lalu masukan pada lubang trakea 7g8 %etelah yakin masuk kembangkan balon ETT dengan spuit 1+ cc kemudian sambungkan dengan conector yang tersa mbung pada mesin anestesi 7h8 Tes kedalaman ETT dengan stetoscope pada daerah apeI kanan dan kiri untuk memastikan ETT benar3benar masuk ke dalam trakea dan mengecek keseimbangan pengembangan antara paru3paru kanan dan kiri
6@
7i8 %etelah ETT sudah di pastikan dalam keadaan yang seimbang maka di lakukan "iksasi dengan menggunakan plester agar tidak ter!adi perubahan letak posisi ETT.
e8 &aintenence
-ntuk mempertahankan stadiium anestesi maka di lakukan maintenence dengan cara pemberian N'+ dan ' 1 literDmnt 7 6+*6+8 dan se,o"luran ' ,ol .
"8 &onitoring tanda3tanda ,ital
%elama operasi ber!alan di lakukan monitoring TT5 setiap / menit sekali dengan menggunakan monitor yang telah di atur secara otomatis dan pencatatan di lakukan setiap setiap 6 menit sekali. &onitoring intra perati"
0aktu
Tekanan (arah
Nadi
%$'
14.++
1/+D@+
11+IDmnt
1++
14.1+
1++D<+
@'IDmnt
1++
14.16
11+D<+
11+IDmnt
C<
14.'+
11'D<+
1+6IDmnt
CC
14.'6
11'D>+
1++IDmnt
C@
6C
14./+
1/+D@+
1'+IDmnt
1++
g8 $enghitungan :airan %elama operasi
$enghitungan Rencana $emberian 5entilasi
7a8 Tidal 5olume
Tidal 5olume 7T58 BB 7kg8 = konstanta 7 <31+8
'6 kg = > 1>6 ml 7b8 &inute 5olume
&inute 5olume 7&58 Tidal 5olume = Respirasi Rate 71'3 1
6 = 14 IDm '46+ ml '4 L adi perbandingan N ' * ' 1' L * 1' L
7c8 $erhitungan Rencana $emberian :airan
BB
* '6 kg
enis perasi
* %edang
$uasa
* @ !am
1
Kebutuhan :airan &aintanance untuk pasien BB '6kg
Rumus 4 ' 1
<+
Kebutuhan :airan &aintenance * 4 I 1+ 4+
' I 1+ '+
1I6 6
S
umlah <6 mlD!am
'
$engganti $uasa
Rumus * am puasa I maintanance ...... ml
$engganti puasa @ !am I <6 ml
6'+ml
/
)nsensible 0ater Lose 7)0L8
%tress perasi * Ringan'34 ml? %edang43< ml?Berat<3@ ml
)0L %tress operasi I BB7kg8 pasien
4 I '6kg
1++ ml
4
Estimated Blood 5olume 7EB5 I Kg BB8
@+ I '6 '+++ ml
<1
6
Estimated Blood Lose 7 EBL I 1+ 16 '+8
Ringan '+++ I 1+ '++ml
%edang '+++ I 16 /++ml
Berat
< >
'+++ I '+ 4++ml
umla perdarahan 7 suction kasadukdll8 * '6+ ml %uction 16+ ml Kasa kecil @+ ml (uk '+ ml Kebutuhan :airan )ntra perati"
Rumus * U I puasa S maintanance S stress operasi .... ml
am ) U I 6'+ S <6 S 1++
4'6ml
am )) V I 6'+ S <6 S 1++
'C6 ml
am ))) V I 6'+ S <6 S1++
'C6 ml
@
Total cairan yang keluar 7 R !umla perdarahan S %tres operasi S $uasa8 '6+ ml S 1++ ml S 6'+ ml
<'
@>6 ml 7 $erdarahan ringan * di ganti dengan cairan Kristaloid8 C :airan yang sudah di berikan 7 kristaloid8 $re operasi RL '++ ml )ntra operasi /++ ml Total 6++ ml h8 $ukul 14.'6 operasi selesai N'+ di hentikan pasien hanya di beri ' untuk mencegah hipoksia dan di lakukan suction sali,a sebelum di ekstubasi yang bertu!uan untuk mengurangi resiko ter!adinya spasme akibat rangsang lendir di !alan napas dan membantu pasien untuk mempermudah bernapas i8 $elaksanaan ekstubasi pada pukul 14./+ !8 Ekstubasi di lakukan setelah memenuhi kriteria * 7a8 Napas pasien telah adekuat 7b8 Tanda3tanda ,ital telah kembali stabil 7c8 %p' di atas C6 7d8 tot pernapasan telah adekuat 7e8 Re"leks menelan dan batuk 7S8
$rosedur ekstubasi *
7a8 %ebelumnya di lakukan suction lendir sampai benar3benar bersih 7b8 Lepaskan "iksasi ETT yang menempel pada #a!ah pasien 7c8 Kempeskan balon ETT dengan spuit1+ cc 7d8 :abut ETT pada saat ekspirasi 7e8 Berikan pasien ' dengan menggunakan "ace mask dan alirkan '1++ g. $ost perati"
a8 $osisi pasien di ruang Reco,ery Room dalam posisi supine dan kepala di miringkan agar slam dapat keluar dan !alan napas tetap ter!aga b8 $ukul 14.4+ pasien di pindahkan ke Reco,ery Room dengan keadaan* Keadaan umum
* compos mentis
Tekanan darah Nadi Respirasi (i pasang '
* 1/+D>+ mm9g * 11+IDm * '+ IDm * / ltrDm
c8 &onitoring TT5
0aktu
Tekanan darah
Nadi
%aturasi
14./+
1/+D>+
11+
1++
d8 Kriteria pasien keruangan dengan menggunakan aldert score
Tanda Akti,itas
Kriteria &u menggerakan 4 ekstremitas &u menggerakan ' ekstremitas Tidak mampu menggerakan
Nilai ' 1 +
ekstremitas Respirasi
&u bernapas dalam dan batuk $ernapasan terbatas !alan napas aman Apnea sumbatan !alan napas
' 1 +
%irkulasi
T( sistolik '+ pre op T( sistolik '+36+ pre op T( sistolik 6+ pre op
' 1 +
<4
Kesadaran
%adar penuh (apat di bangunkan !ika di panggil Tidak bereaksi
' 1 +
0arna kulit
&erah $ucat %ianosis
' 1 +
umla
1+
tertinggi %kor M C pasien di perbolehkan pindah dari ruang pemulihan
BAB IV PENUTUP
4.1.
Kesimpulan
$enatalaksaan anestesi pada pasien yang akan dilakukan tonsilektomi dengan diagnosis Tonsilitis Kronis dengan anestesi berdasarkan uraian tentang W$enatalaksanaan Anestesi -mum pada An. ) <6
-sia 1+ Tahun dengan Tonsilitis Kronis di BL-( R%- Kota Ban!arQ maka penulis dapat mengambil kesimpulan sebagai berikut*
1. $emilahan tehnik anestesi pada kasus Tonsilitis Kronis hendaknya mempertimbangkan beberapa hal seperti* kondisi pasien kesediaan alat durasi operasi yang menyangkut keterampilan operator dan tehnik anestesi yang benar3benar dikuasai. '. %egala prosedur pre operati" sangatlah penting guna untuk menun!ang kelancaran operasi. /. $enanganan intra operati" monitoring kedalaman anestesi analgetik pengeluaran dan pemasukan cairan !uga sebagai pera#at anestesi sangat penting untuk melakukan pendokumentasian. 4. $enangan post operati" pada pasien tonsilitis kronis bisa ter!adi peningkatan hemodinamik akibat nyeri post operati" "rekuensi napas yang cepat dan kecil dapat ter!adi akibat nyeri dari luka operati" pada tenggorokan maka perlu dilakukannya monitoring TT5 pasien dan selan!utnya dilakukan penyerahan pasien kepada petugas ruangan setelah penilaian alderette score mencapai C31+.
4.'.
%aran
<<
%etelah penulis melakukan asuhan kepera#atan dan penatalaksanaan anestesi umum pada An.) dengan tindakan Tonsilektomi penulis ingin menyumbangkan saran3saran pada kasus ini * 1. Tetap men!alankan monitoring pasien secara teliti dan #aspada baik preoperati" intraoperati" dan post operati" '. Tetap memperhatikan aspek keamanan dan keselamatan setiap kali melakukan tugas /. yang paling utama untuk di renungkan bah#a tidak ada alat obat dan teknik anestesi yang aman selain anestesinya itu sendiri dan !angan lupa selalu berdoa kepada Tuhan ang &aha Esa
<>
