Laporan kasus Tetanus

LAPORAN KASUS SEORANG LAKI-LAKI 50 TAHUN DENGAN TETANUS

Disusun oleh : Maulita Agustine (030.10.171)

Pembimbing : dr. Haryo Teguh, Sp.S

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT SYARAF RSUD KARDINAH KOTA TEGAL PERIODE 10 AGUSTUS – 12 SEPTEMBER 2015

LEMBAR PENGESAHAN

Presentasi Kasus SEORANG LAKI-LAKI 50 TAHUN DENGAN TETANUS

Disusun untuk memenuhi syarat dalam mengikuti Ujian Profesi Kedokteran Bagian Ilmu Penyakit Syaraf Rumah Sakit Umum Daerah Kardinah Kota Tegal

Pada Tanggal Tempat

: : RSUD Kardinah Tegal

Telah Disetujui Oleh : Dosen Pembimbing

dr. Haryo Teguh, Sp.S

KATA PENGANTAR

1

Puji dan syukur kepada Allah SWT atas setiap pimpinan dan pemeliharaanNya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan kasus ini sebagai salah satu tugas dalam kepaniteraan klinik bagian Neurologi. Dalam penyusunan laporan ini, penulis sangat menyadari keterbatasannya dan tanpa rekan-rekan sekalian, laporan ini tidak akan terselesaikan. Penulis sangat bersyukur untuk pembimbing yang sudah membantu menyelesaikan laporan ini, karena itu pada kesempatan kali ini penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada: 1. dr. Haryo Teguh, Sp.S selaku pembimbing presentasi kasus saya. 2. Rekan-rekan kepaniteraan klinik neurologi RSUD Kardinah – Tegal, atas bantuan dan dukungannya. Penulis menyadari bahwa masih sangat banyak hal yang kurang dalam laporan ini, untuk itu penulis memohon maaf atas segala kesalahan dan kekurangan. Penulis tetap berharap laporan ini dapat berguna bagi masyarakat maupun bagi ilmu pengetahuan di bidang kedokteran. Kritik dan saran yang membangun sangat penulis harapkan demi memperoleh hasil yang lebih baik di dalam penyempurnaan laporan ini.

Tegal, Agustus 2015

Maulita Agustine STATUS ILMU PENYAKIT SYARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI 2

SMF NEUROLOGI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH TEGAL

Nama Mahasiswa

: Maulita Agustine

NIM

: 030.10.171

Dokter Pembimbing

: dr. Haryo Teguh, Sp.S

IDENTITAS PASIEN Nama

: Tn. T

Jenis kelamin

: laki-

laki Umur

: 50 tahun

Suku bangsa

: Jawa

Status perkawinan

: Menikah

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Wiraswasta

Pendidikan

: SD

Alamat

: Kaligayam RT/RW

Tanggal masuk RS

: 09/08/2015

05/02, Talang, Jawa Tengah

12.00 WIB

A. ANAMNESIS Diambil secara autoanamnesis dan alloanamnesis kepada ibu pasien, tanggal 15 Agustus 2015 pukul 07.30 di Bangsal Rosella RSUD Kardinah Tegal Keluhan Utama

: Kaku pada kedua tangan dan kedua kaki

Keluhan Tambahan

: Sulit menelan, tidak bisa bicara, kejang, perut kencang seperti papan, punggung kaku dan nafas terasa sesak.

Riwayat Penyakit Sekarang: Seorang pasien laki-laki, 50 tahun, datang ke UGD RSUD Kardinah Tegal (09 Agustus 2015, pukul 12.00 WIB) diantar keluarga dengan keluhan kaku pada kedua tangan dan kedua kaki sejak 1 minggu sebelum masuk Rumah Sakit. Pasien mengaku sebulan yang lalu jatuh saat mengendarai motor dan terdapat luka pada kaki kanan. Setelah itu pasien dibawa ke klinik terdekat pasien mengaku luka dibersihkan karena sebelumnya luka tersebut kotor namun tidak 3

mendapat suntikan anti tetanus. 3 minggu setelahnya pasien mengeluh kaku pada kedua tangan dan kedua kaki, pasien tidak bisa berjalan, tidak bisa menggerakkan kaki dan tangannya, serta tidak bisa bicara. Keluhan tersebut memberat dan menyebar ke mulut, punggung dan perut sehingga pasien tidak bisa membuka mulutnya dan perut kencang seperti papan. Pasien juga mengeluh seluruh tubuh terasa nyeri, sulit menelan dan nafas terasa sesak. Selain itu pasien juga mengaku kejang yang terjadi secara tiba-tiba tanpa adanya rangsangan. Pasien juga mempunyai riwayat batuk lama yang sudah dideritanya sebelum ini. Tidak ada mual atau muntah, tidak ada penurunan kesadaran, tidak ada demam, pilek, atau diare. Sebelumnya pasien tidak pernah mendapat imunisasi tetanus. Pasien memiliki riwayat tekanan darah tinggi namun pasien lupa nama obat yang dikonsumsinya. Riwayat kencing manis disangkal. Pasien sudah 6 hari belum BAB, BAK tidak ada keluhan. Makan dan minum baik, perlahan-lahan, tidak tersedak. Riwayat Penyakit Dahulu -

Riwayat penyakit darah tinggi (+)

-

Riwayat penyakit stroke disangkal

-

Riwayat penyakit kencing manis disangkal

-

Riwayat asma maupun alergi disangkal

-

Riwayat operasi sebelumnya disangkal

-

Riwayat penyakit jantung disangkal

-

Riwayat penyakit ginjal disangkal

-

Riwayat dispepsia disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga -

Riwayat stroke disangkal

-

Riwayat penyakit kencing manis disangkal

-

Riwayat penyakit darah tinggi disangkal

-

Riwayat asma maupun alergi disangkal

-

Riwayat batuk lama atau penyakit kronis disangkal

-

Riwayat penyakit jantung dan ginjal disangkal

-

Riwayat kejang disangkal 4

Riwayat Kebiasaan -

Riwayat merokok (+)

-

Riwayat megkonsumsi kopi (+)

-

Riwayat mengkonsumsi alkohol (+)

-

Riwayat sering makan-makanan santan dan gorengan (+)

ANAMNESIS SISTEM Sistem Serebrospinal:

Demam (-) Kejang (+) Sakit kepala (+) Hemiparese (-) Sulit bicara (+)

Sistem Kardiovaskuler:

Jantung berdebar (-) Nyeri dada (-) Hipertensi (+)

Sistem Pernapasan:

Batuk (+) Pilek (-) Sesak napas (+)

Sistem Gastrointestinal:

Mual (-) Diare (-) Perut kaku (+) Sulit BAB (+) Sulit menelan (+)

Sistem Urogenital:

BAK lancar Nyeri (-) Panas (-) 5

Dapat menahan BAK Sistem Integumen:

Ruam-ruam (-) Kemerahan (-) Gatal (-) Ulkus pada kaki kanan (+)

Sistem muskuloskeletal:

Nyeri dan kaku pada punggung, kedua tangan dan kedua kaki (+)

B. PEMERIKSAAN FISIK (Dilakukan tanggal 15 Agustus 2015) Keadaan Umum Kesadaran

: Compos Mentis

Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesan gizi

: Kesan gizi cukup

Sianosis Ikterik Dehidrasi Ascites Edema Habitus Mobilitas Umur sesuai taksiran Cara berjalan Cara berbaring/duduk Cara berbicara Sikap pasien

: : : : : : : : : : : :

Atletikus Aktif Sesuai dengan usia sebenarnya Aktif Kooperatif dengan pemeriksa

Tanda Vital Tekanan Darah

: 180/110 mmHg

Nadi

: 100x /menit, regular, kuat, isi cukup, equal

Pernapasan

: 28x /menit, teratur, tipe pernafasan abdominotorakal

Suhu

: 36,8 ºC per axiler

Tinggi Badan

: 170 cm 6

Berat Badan

: 70 kg

BMI

: 24,2 kg/m2 (normal)

Aspek Kejiwaan Tingkah Laku

: Tenang

Alam Perasaan

: Biasa

Proses Pikir

: Wajar

Kulit Warna

: Sawo matang

Pigmentasi

: Merata

Efloresensi

: Ulkus pedis dextra Petekie

: Tidak Ada

Jaringan Parut

: Tidak ada

Ikterus

: Tidak ada

Pertumbuhan rambut

: Merata

Lembab/Kering

: Lembab

Suhu Raba

: Hangat

Pembuluh darah

: Tidak melebar

Keringat

: Tidak ada

Turgor

: Baik

Lapisan Lemak

: Sedikit

Sianosis

: Tidak ada

Oedem

: Tidak ada

Lain-lain

:-

Kelenjar Getah Bening Preaurikuler

: tidak teraba membesar

Retroaurikuler


Submandibula


Submental


Leher


Supraklavikula


Inguinal

: tidak dilakukan pemeriksaan

Axilla


Kepala 7

Ekspresi wajah

: Risus sardonicus (-)

Simetri muka

: Simetris

Bentuk

: Normocephali

Rambut

: Hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut

Mata Exophthalamus

: Tidak ada

Enopthalamus

: Tidak ada

Kelopak

: Oedem ( - )

Lensa

: Jernih

Sklera

: Ikterik ( - )

Gerakan mata

: Sulit dinilai

Lapangan penglihatan

: Sulit dinilai

RCL

: +/+

Nistagmus

: Tidak ada

RCTL

: +/+

Konjungtiva

: Anemis ( - )

Visus

: Sulit dinilai

Bentuk

: Normotia

Membran timpani

: +/+

Liang telinga

: lapang

Penyumbatan

: -/-

Serumen

: +/+

Perdarahan

: -/-

Cairan/sekret

: -/-

Tuli

: -/-

Septum deviasi Cavum nasi Sekret Epistaxis

:(-) : lapang :(-) :(-)

Telinga

Hidung Bentuk Deformitas Pernafasan cuping hidung Concha Inferior

: normal :(-) :(-) : eutrofi

Mulut Bibir

: kering

Tonsil

: sulit dinilai

Langit-langit

: merah muda, DBN

Bau pernapasan : tidak ada

Gigi geligi

: caries, lengkap

Trismus

: tidak ada

Faring

: sulit dinilai

Selaput lendir

: ada

Lidah

: normoglosia, atrofi papil (-)

Mukosa

: tidak hiperemis

Leher 8

Tekanan Vena Jugularis (JVP)

: 5 - 1 cm H2O.

Kelenjar Tiroid


Kelenjar Limfe


Trakea

: letak di tengah

Thoraks Bentuk

: datar, simetris

Pembuluh darah

: tidak tampak

Deformitas

:-

Paru – Paru Pemeriksaan Inspeksi Kanan Kiri Palpasi Kanan

Perkusi Auskultasi

Depan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan

Belakang Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan

Kiri

- Vocal fremitus (+) - Tidak ada benjolan

- Vocal fremitus (+) - Tidak ada benjolan

Kanan Kiri Kanan

- Vocal fremitus (+) Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara nafas vesikuler

- Vocal fremitus (+) Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara nafas vesikuler

Kiri

-Wheezing ( - ), Ronki (+) - Suara nafas vesikuler

-Wheezing ( - ), Ronki (+) - Suara nafas vesikuler

-Wheezing ( - ), Ronki (+)

-Wheezing ( - ), Ronki (+)

Jantung Inspeksi

: Tidak tampak pulsasi iktus cordis

Palpasi

: Teraba iktus cordis di ICS IV, 2 cm medial garis midklavikularis kiri

Perkusi

: Batas kanan

: ICS III-IV garis sternalis kanan dengan suara redup

Batas kiri

: ICS IV, 3 cm medial garis midklavikularis kiri dgn suara redup

Auskultasi: Bunyi jantung I-II reguler, Gallop (-), Murmur (-).

9

Pembuluh Darah Arteri Temporalis

: teraba pulsasi

Arteri Karotis

: teraba pulsasi

Arteri Brakhialis

: teraba pulsasi

Arteri Radialis

: teraba pulsasi

Arteri Femoralis

: teraba pulsasi

Arteri Poplitea

: teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior

: teraba pulsasi

Arteri Dorsalis Pedis

: teraba pulsasi

Abdomen Inspeksi

: Datar, warna sawo matang, tidak ikterik, tidak ada spider nervy, tidak ada efloresensi yang bermakna, tidak ada dilatasi vena.

Auskultasi

: Bising usus ( + ), 3x/menit

Palpasi

: Dinding perut : Rigid ( + ), nyeri tekan epigastrium ( - ), nyeri tekan abdomen (-) nyeri lepas ( - ) , defense muscular (-), massa (-) , undulasi (-), opistotonus (-).

Perkusi

Hati

: Tidak teraba

Limpa

: Tidak teraba

Ginjal

: Ballotement -/-, nyeri ketok CVA -/-

: Timpani di empat kuadran abdomen, pekak sisi (-) shifting dullness (-) nyeri ketuk (-)

Inguinal

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Genitalia

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Anggota Gerak Lengan

Kanan

Kiri

Otot Tonus

:

normotonus

normotonus

Massa

:

eutrofi

eutrofi

Sendi

:

normal

normal 10

Gerakan

:

aktif

aktif

Kekuatan

:

4

4

Oedem :

:

tidak ada

tidak ada

Lain-lain

:

Palmar eritema (-), ptechie (-), clubbing finger (-), akral dingin (-)

Tungkai dan Kaki

Kanan

Kiri

Otot Tonus

:

normotonus

normotonus

Massa

:

eutrofi

eutrofi

Sendi

:

normal

normal

Gerakan

:

aktif

aktif

Kekuatan

:

4

4

Oedem :

:

tidak ada

tidak ada

Nyeri tekan

:

-

-

CRT

:

<2”

<2”

Lain-lain

:

Ulkus pedis dextra (+) varises (-), edema (-), clubbing finger (-), akral dingin (-)

11

STATUS NEUROLOGI Kesadaran kuantitatif

: GCS (E4 V6 M5)

Orientasi

: Baik

Refleks Fisiologis Pemeriksaan Sup dan Inf Bisep Trisep Patela Achiles

Kanan

Kiri

+2 +2 +3 +3

+2 +2 +3 +3

Kanan

Kiri

-

-

Refleks Patologis Pemeriksaan Sup dan Inf Hoffman Trommer Babinski Chaddock Gordon Schaeffer Openheim Klonus patella Klonus achilles

Tanda Rangsang Meningeal Kaku kuduk

:-

Brudzinski I

: -/-

Brudzinski II : -/Kernig

: -/-

Laseq

: -/-

12

Peningkatan Tekanan Intrakranial Penurunan Kesadaran

: (-)

Muntah proyektil

: (-)

Sakit kepala hebat

: (-)

Edema papil

: tidak dilakukan pemeriksaan

Saraf Kranial Nervus I Olfaktorius

: Normosmia

Nervus II Optikus Ketajaman penglihatan Menilai warna Funduskopi Papil Retina Medan penglihatan

Kanan Baik Baik Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Baik

Kiri Baik Baik Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Baik

Kanan + + + Bulat, isokor 3mm + + + -

Kiri + + + Bulat,isokor 3mm + + + -

Nervus III Okulomotorius Ptosis Gerakan mata ke medial Gerakan mata ke atas Gerakan mata ke bawah Bentuk Pupil Reflek Cahaya Langsung Reflek Cahaya Tidak Langsung Reflek Akomodatif Strabismus Divergen Diplopia

13

Nervus IV Troklearis Gerakan mata ke lateral bawah Strabismus konvergen Diplopia

Kanan + -

Kiri + -

Nervus V Trigeminus Bagian Motorik Menggigit Membuka mulut Bagian Sensorik Ophtalmik Maxilla Mandibula Reflek Kornea

Kanan

Kiri

+ +

+ +

Baik Baik Baik Baik

Baik Baik Baik Baik

Nervus VI Abdusen Gerakan mata ke lateral Strabismus konvergen Diplopia

Kanan + -

Kiri + -

Nervus VII Fasialis Fungsi Motorik Mengerutkan dahi Mengangkat alis Memejamkan mata Menyeringai Mengembungkan pipi Mencucurkan bibir Reflek Glabella Tanda Chovstek Fungsi Pengecapan 2/3 depan lidah

Kanan

Kiri

+ + + + + + -

+ + + + + + -

Baik

Baik

14

Nervus VIII Vestibulokoklearis Mendengar suara berbisik Tes Rinne Tes Weber Tes Swabach Nistagmus Past Pointing

Kanan + Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan -

Kiri + Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan -

Kanan Sulit dinilai Sulit dinilai Tidak dilakukan Baik

Kiri

Nervus IX dan X Glossofaringeus dan Vagus Arkus faring Uvula Refleks muntah Tersedak Disartria Daya kecap 1/3 lidah

Nervus XI Aksesorius Kanan Kiri

Mengangkat bahu & Menoleh + +

Nervus XII Hipoglosus Menjulurkan lidah Atrofi Artikulasi Tremor

Lurus kearah depan Baik -

15

Sistem Motorik Ekstremitas Superior Kekuatan Motorik

:

4

4 Kanan

Kiri

Tonus otot

: normotonus

normotonus

Trofi

: eutrofi

eutrofi

Gerakan

: aktif

aktif

Ekstremitas Inferior Kekuatan Motorik

: 4

4 Kanan

Kiri

Tonus otot

: normotonus

normotonus

Trofi

: eutrofi

eutrofi

Gerakan

: aktif

aktif

Gerakan involunter : Tremor

:

-

-

Chorea

:

-

-

Ballismus

:

-

-

Athetose

:

-

-

Sistem Sensorik Rasa

Kanan

Kiri

Eusthesia Eusthesia

Eusthesia Eusthesia

Rasa Halus

Kanan

Kiri

Eusthesia Eusthesia

Eusthesia Eusthesia

Tajam

16

Fungsi Keseimbangan dan Koordinasi Test Rhomberg

: Tidak dilakukan

Disdiadokinesia

: Tidak dilakukan

Jari-jari

: Baik

Jari-hidung

: Baik

Tumit lutut

: Tidak dilakukan

Rebound Phenomenon

:-

Tremor

:-

Khorea

:-

Fungsi Vegetatif Miksi

:+

Inkontinensia urine

:-

Defekasi

:-

Inkontinensia alvi

:-

Fungsi Luhur Astereognosia

:-

Apraksia

:-

Afasia

:-

Keadaan Psikis 

Intelegensia

: Baik



Demensia

:-



Tanda regresi

:-

LABORATORIUM DARAH LENGKAP (Tanggal 9 Agustus 2015) -

Leukosit

: 11,2 [10^3/Ul]

(N: 4,4-11,3)

-

Eritrosit

: 4,7 [10^6/uL]

(N: 4,5-5,9) 17

-

Hemoglobin

: 14,1 g/dL

(N: 13,7-17,7)

-

Hematokrit `

: 39,1,4 %

(N: 42-52)

-

RDW

: 13,1 %

(N: 11,5-14,5)

-

Trombosit

: 291 /uL [10^3/Ul]

(N:150-521)

-

MCV

: 82,7 U

(N: 80-96)

-

MCH

: 29,8 pcg

(N: 28-33)

-

MCHC

: 36,1 g/dl

(N: 33-36)

-

GDS

: 111

(N: 70-140)

-

SGOT

: 21,2 U/L

(N: 15-40)

-

SGPT

: 6,9

U/L

(N: 10-40)

-

Ureum

: 84

mg/dL

(N: 12,8- 42,8)

-

Kreatinin

: 3,91 mg/dl

(N : 0,9 – 1,3)

-

Natrium

: 137,1 mmol/L

(N:136-145)

-

Kalium

: 4,35 mmol/L

(N: 3,3-5,1)

-

Klorida

: 109,7 mmol/L

(N:98-106)

KIMIA KLINIK mg/dL

SERO IMUNOLOGI -

HBsAG

: NEGATIF

Negatif

RESUME Dari anamnesis didapatkan : Seorang pasien laki-laki, 50 tahun, datang ke UGD RSUD Kardinah Tegal (09 Agustus 2015, pukul 12.00 WIB) diantar keluarga dengan keluhan kaku pada kedua tangan dan kedua kaki sejak 1 minggu SMRS. Pasien mengaku sebulan yang lalu jatuh saat mengendarai motor dan terdapat luka pada kaki kanan. Setelah itu pasien dibawa ke klinik terdekat pasien mengaku luka dibersihkan namun tidak mendapat suntik anti tetanus. 3 minggu setelahnya pasien mengeluh kaku pada kedua tangan dan kedua kaki, pasien tidak bisa berjalan, tidak bisa 18

menggerakkan kaki dan tangannya, serta tidak bisa bicara. Keluhan tersebut memberat dan menyebar ke mulut, punggung dan perut sehingga pasien tidak bisa membuka mulutnya dan perut kencang seperti papan. Pasien juga mengeluh seluruh tubuh terasa nyeri, sulit menelan dan nafas terasa sesak. Selain itu pasien juga mengaku kejang yang terjadi secara tiba-tiba tanpa ada rangsangan. Pasien juga mempunyai riwayat batuk lama yang sudah dideritanya sebelum ini. Riwayat imunisasi tetanus (-). Riwayat hipertensi (+). Riwayat DM (-). Pasien sudah 6 hari belum BAB, BAK tidak ada keluhan. Makan dan minum baik, perlahan-lahan, tidak tersedak. Dari Pemeriksaan fisik didapatkan : Keadaan umum kesadaran compos mentis, tampak sakit sedang, tekanan darah 180/110 mmHg, nadi 100x /menit, pernapasan 28x /menit teratur, Suhu 36,8O, status gizi normal. Pada pemeriksaan kepala, wajah tampak simetris. Pemeriksaan leher dan abdomen dalam batas normal, thorax didapatkan rhonki pada kedua lapang paru. Dari Pemeriksaan neurologi didapatkan : 

GCS (E4 V6 M5)



Refleks Fisiologis :

BPR +2/+2

KPR +3/+3

TRP +2/+2

APR +3/+3



Refleks Patologis :

Babinsky -/-



Fungsi Motorik 4

4

4

4



Fungsi Sensorik baik



Tanda rangsang meningeal (-)

Chaddock -/-

Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan : Pemeriksaan darah lengkap : hematokrit dan SGPT yang menurun, MCHC, Ureum, Creatinin, yang meningkat. Pada pemeriksaan elektrolit didapatkan hiperklorida. DIAGNOSIS

19

Diagnosis klinis

: Trimus et causa C. Tetanii, kaku pada kedua tangan, kedua kaki, leher, perut dan punggung.

Diagnosis topis

: Neuromuscular junction

Diagnosis etiologis

: C. Tetanii

Diagnosis patologi

: Infeksi

TATALAKSANA : Pada prinsipnya, penanganan dikerjakan dengan mempertahankan hemodinamik, memelihara fungsi neuron dan mencegah kerusakan lebih lanjut. Pada pasien ini terapi medikamentosa yang diberikan berupa terapi cairan, anti toxin, anti kejang dan antibiotik berfungsi untuk mencegah kekakuan lebih lanjut dan penyebaran infeksi yang luas. 1. Medikamentosa : a. Oksigen 3 L b. Infus RL : D5% 2:2 20 tetes per menit c. Injeksi metronidazol 3x1 flacon d. Injeksi iv diazepam V ampul/drip e. Intramuskular ATS 20.000 IU f. Injeksi omeprazole 2x1ampul g. Injeksi ceftriaxon 1x2 gram h. Laxadin syrup 3x1 Cth 2. Non-Medikamentosa :  Menjelaskan tentang diagnosa penyakit, faktor resiko apa saja yang terdapat pada pasien, tatalaksana dan prognosis kepada keluarga pasien.  Tirah baring  Fisioterapi PROGNOSIS : Ad Vitam : Ad Bonam Ad Fungsionam : Ad Bonam Ad Sanationam : Ad Bonam

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

20

2.1 Tetanus Angka kejadian tetanus tinggi di negara-negara berkembang, terutama disebabkan kontaminasi tali pusat, infeksi telinga kronik, luka tusuk pada anak usia sekolah, sirkumsisi pada laki-laki, kehamilan dengan abortus. Penyakit ini dapat dicegah dengan imunisasi akan tetapi angka kejadiannya masih tetap tinggi dengan angka kematian yang tinggi pula (1). Di negara maju, kasus tetanus jarang ditemui. Karena penyakit ini terkait erat dengan masalah sanitasi dan kebersihan selama proses kelahiran. Kasus tetanus memang banyak dijumpai di sejumlah negara tropis dan negara yang masih memiliki kondisi kesehatan rendah(2). Spora Clostridium tetani dapat ditemukan dalam tanah dan pada lingkungan yang hangat, terutama di daerah rural dan penyakit ini menjadi masalah kesehatan masyarakat yang utama di negara berkembang. Angka kejadian dan kematian karena tetanus di Indonesia masih tinggi. Indonesia merupakan negara ke-5 diantara 10 negara berkembang yang angka kematian tetanus neonatorumnya tinggi. Prognosis tetanus ditentukan salah satunya adalah dengan penatalaksanaan yang tepat dan dilakukan secara intensif. Penyakit tetanus pada neonatus mempunyai case fatality rate yang tinggi (70-90%) sehingga bila tetanus dapat didiagnosis secara dini dan ditangani dengan baik maka dapat lebih menurunkan angka kematian. Penatalaksanaan yang baik ditentukan antara lain oleh pemahaman yang tepat mengenai patofisiologi, manifestasi klinik, diagnosis, komplikasi, penatalaksanaan dan prognosis dari penyakit tetanus(3). 2.2 Definisi Definisi Tetanus adalah penyakit yang mengenai sistem saraf yang disebabkan oleh tetanospasmin yaitu neurotoksin yang dihasilkan oleh Clostridium tetani. Penyakit ini ditandai oleh adanya trismus, disfagia, dan rigiditas otot lokal yang dekat dengan tempat luka, sering progresif menjadi spasme otot umum yang berat serta diperberat dengan kegagalan respirasi dan ketidakstabilan kardiovaskular. Gejala klinis tetanus hampir selalu berhubungan dengan kerja toksin pada susunan saraf pusat dan sistem saraf autonom dan tidak pada sistem saraf perifer atau otot(4). Clostridium tetani merupakan organisme obligat anaerob, batang gram positif, bergerak, ukurannya kurang lebih 0,4 x 6 μm. Spora Clostridium tetani sangat tahan terhadap desinfektan kimia, pemanasan dan pengeringan. Kuman ini terdapat dimana-mana, dalam tanah, debu jalan 21

dan pada kotoran hewan terutama kuda. Spora tumbuh menjadi bentuk vegetatif dalam suasana anaerobik. Bentuk vegetatif ini menghasilkan dua jenis toksin, yaitu tetanolisin dan tetanospasmin. Tetanolisin belum diketahui kepentingannya dalam patogenesis tetanus dan menyebabkan hemolisis in vitro, sedangkan tetanospasmin bekerja pada ujung saraf otot dan sistem

saraf

pusat

yang

menyebabkan

spasme

otot

dan

kejang(5).

2.3 Patofisiologi Spora kuman tetanus yang ada di lingkungan dapat berubah menjadi bentuk vegetatif yang menghasilkan tetanospasmin pada keadaan tekanan oksigen rendah, nekrosis jaringan atau berkurangnya potensi oksigen. Masa inkubasi dan beratnya penyakit terutama ditentukan oleh kondisi luka. Beratnya penyakit terutama berhubungan dengan jumlah dan kecepatan produksi toksin serta jumlah toksin yang mencapai susunan saraf pusat(6). Kuman ini dapat membentuk metaloexotosin tetanus, yang terpenting untuk manusia adalah tetanospasmin. Gejala klinis timbul sebagai dampak eksotoksin pada sinaps ganglion spinal dan neuromuscular junction serta syaraf otonom. Toksin dari tempat luka menyebar ke motor endplate dan setelah masuk lewat ganglioside dijalarkan secara intraaxonal kedalam sel saraf tepi, kemudian ke kornu anterior sumsum tulang belakang, akhirnya menyebar ke SSP(6). Manifestasi klinis terutama disebabkan oleh pengaruh eksotoksin terhadap susunan saraf tepi dan pusat. Pengaruh tersebut berupa gangguan terhadap inhibisi presinaptik sehingga mencegah keluarnya neurotransmiter inhibisi yaitu GABA dan glisin, sehingga terjadi eksitasi terus-menerus dan spasme. Kekakuan dimulai pada tempat masuk kuman atau pada otot masseter (trismus), pada saat toxin masuk ke sumsum belakang terjadi kekakuan yang makin berat, pada extremitas, otot-otot bergaris pada dada, perut dan mulai timbul kejang(6). Bilamana toksin mencapai korteks cerebri, penderita akan mulai mengalami kejang umum yang spontan. Tetanospasmin pada sistem saraf otonom juga berpengaruh, sehingga terjadi gangguan pada pernafasan, metabolisme, hemodinamika, hormonal, saluran cerna, saluran kemih, dan neuromuskular. Spame larynx, hipertensi, gangguan irama jantung, hiperpirexi, hyperhydrosis merupakan penyulit akibat gangguan saraf otonom, yang dulu jarang dilaporkan karena penderita sudah meninggal sebelum gejala timbul. Dengan penggunaan diazepam dosis tinggi dan pernafasan mekanik, kejang dapat diatasi namun gangguan saraf otonom harus dikenali dan dikelola dengan teliti(6). 22

Mekanisme kerja toksin tetanus: 1

Jenis toksin

Clostridium tetani menghasilkan tetanolisin dan tetanospsmin. Tetanolisin mempunyai efek hemolisin dan protease, pada dosis tinggi berefek kardiotoksik dan neurotoksik. Sampai saat ini peran tetanolisin pada tetanus manusia belum diketahui pasti. Tetanospasmin mempunyai efek neurotoksik, penelitian mengenai patogenesis penyakit tetanus terutama dihubungkan dengan toksin tersebut. 2. Toksin tetanus dan reseptornya pada jaringan saraf Toksin tetanus berkaitan dengan gangliosid ujung membran presinaptik, baik pada neuromuskular junction, mupun pada susunan saraf pusat. Ikatan ini penting untuk transport toksin melalui serabut saraf, namun hubungan antara pengikat dan toksisitas belum diketahui secara jelas. Lazarovisi dkk (1984) berhasil mengidentifikasikan 2 bentuk toksin tetanus yaitu toksin A yang kurang mempunyai kemampuan untuk berikatan dengan sel saraf namun tetap mempunyai efek antigenitas dan biotoksisitas, dan toksin B yang kuat berikatan dengan sel saraf. 3

Kerja toksin tetanus pada neurotransmitter

Tempat kerja utama toksin adalah pada sinaps inhibisi dari susunan saraf pusat, yaitu dengan jalan mencegah pelepasan neurotransmitter inhibisi seperti glisin, Gamma Amino Butyric Acid (GABA), dopamin dan noradrenalin. GABA adalah neuroinhibitor yang paling utama pada susunan saraf pusat, yang berfungsi mencegah pelepasan impuls saraf yang eksesif. Toksin tetanus tidak mencegah sintesis atau penyimpanan glisin maupun GABA, namun secara spesifik menghambat pelepasan kedua neurotransmitter tersebut di daerah sinaps dangan cara mempengaruhi

sensitifitas

terhadap

kalsium

dan

proses

eksositosis(6).

Perubahan akibat toksin tetanus: 1

Susunan saraf pusat Efek terhadap inhibisi presinap menimbulkan keadaan terjadinya letupan listrik yang terus-menerus yang disebut sebagai Generator of pathological enhance excitation. Keadaan ini menimbulkan aliran impuls dengan frekuensi tinggi dari SSP ke perifer, sehingga terjadi kekakuan otot dan kejang. Semakin banyak saraf inhibisi yang terkena makin berat kejang yang terjadi. Stimulus seperti suara, emosi, raba dan cahaya dapat menjadi pencetus kejang 23

karena motorneuron di daerah medula spinalis berhubungan dengan jaringan saraf lain seperti retikulospinalis. Kadang kala ditemukan saat bebas kejang (interval), hal ini mungkin karena tidak semua saraf inhibisi dipengaruhi toksin, ada beberapa yang resisten terhadap toksin(6). Rasa sakit Rasa sakit timbul dari adanya kekakuan otot dan kejang. Kadang kala ditemukan neurotic pain yang berat pada tetanus lokal sekalipun pada saat tidak ada kejang. Rasa sakit ini diduga karena pengaruh toksin terhadap sel saraf ganglion posterior, sel-sel pada kornu posterior dan interneuron. Fungsi Luhur Kesadaran penderita pada umumnya baik. Pada mereka yang tidak sadar biasanya brhubungan dengan seberapa besar efek toksin terhadap otak, seberapa jauh efek hipoksia, gangguan metabolisme dan sedatif atau antikonvulsan yang diberikan(6). 2

Aktifitas neuromuskular perifer Toksin tetanus menyebabkan penurunan pelepasan asetilkolin sehingga mempunyai efek neuroparalitik, namun efek ini tertutup oleh efek inhibisi di susunan saraf pusat. Neuroparalitik bisa terjadi bila efek toksin terhadap SSP tidak terjadi, namun hal ini sulit karena toksin secara cepat menyebar ke SSP. Kadang-kadang efek neuroparalitik terlihat pada tetanus sefal yaitu paralisis nervus fasialis, hal ini mungkin n.fasialis lebih sensitif terhadap efek paralitik dari toksin atau karena axonopathi. Efek lain toksin tetanus terhadap aktivitas neuromuskular perifer berupa: 1. Neuropati perifer 2. Kontraktur miostatik yang dapat berupa kekakuan otot, pergerakan otot yang terbatas dan nyeri, yang dapat terjadi beberapa minggu sampai beberapa bulan setelah sembuh. 3. Denervasi parsial dari otot tertentu.

3.

Perubahan pada sistem saraf autonom Pada tetanus terjadi fluktuasi dari aktifitas sistem simpatis dan parasimpatis, hal ini mungkin

terjadi karena adanya ketidakseimbangan dari kedua sistem tersebut. Mekanisme terjadinya disfungsi sistem autonom karena efek toksin yang berasal dari otot (retrograd) maupun hasil penyebaran intraspinalis (dari kornu anterior ke kornu lateralis medula spinalis torakal). Gangguan sistem autonom bisa terjadi secara umum mengenai berbagai organ seperti kardiovaskular, saluran cerna, kandung kemih, fungsi kendali suhu dan kendali otot bronkus, namun dapat pula hanya mengenai salah satu organ tertentu. 24

4.

Gangguan Sistem pernafasan Gangguan sistem pernafasan dapat terjadi akibat : a

Kekakuan dan hipertonus dari otot-otot interkostal, badan dan abdomen; otot diafragma terkena paling akhir. Kekakuan dinding thorax apalagi bila kejang yang terjadi sangat sering mengakibatkan keterbatasan pergerakan rongga dada sehingga menganggu ventilasi. Tetanus berat sering mengakibatkan gagal nafas yang ditandai dengan hipoksia dan hiperkapnia. Namun dapat terjadi takipnea akibat aktifitas berlebihan dari saraf di

b

pusat persarafan yang tidak terkena efek toksin. Ketidakmampuan untuk mengeluarkan sekret trakea dan bronkus karena adanya spasme dan kekakuan otot faring dan ketidakmampuan untuk dapat batuk dan menelan dengan baik. Sehingga terdapat resiko tinggi untuk terjadinya aspirasi yang dapat menimbulkan

c d

pneumonia, bronkopneumonia dan atelektasis. Kelainan paru akibat iatrogenik. Gangguan mikrosirkulasi pulmonal Kelainan pada paru bahkan dapat ditentukan pada masa inkubasi. Kelainan yang terjadi bisa berupa kongesti pembuluh darah pulmonal, oedema hemorrhagic pulmonal dan ARDS. ARDS dapat terjadi pula karena proses iatrogenik atau infeksi sistemik seperti

e

sepsis yang mengikuti penyakit tetanus. Gangguan pusat pernafasan Observaasi klinis dan percobaan binatang menunjukkan bahwa pusat pernafasan dapat

terkena oleh toksin tetanus. Paralisis pernafasan tanpa kekakuan otot dan henti jantung dapat terjadi pada pemberian toksin dosis tinggi pada hewan percobaan. Selain itu ditemukan bahwa penderita mengalami penurunan resistensi terhadap asfiksia. Observasi klinis yang menunjukkan kecurigaan keterlibatan pusat pernafasan pada penderita tetanus adalah : 

Adanya episode distres pernafasan akibat kesulitan bernafas yang berat tanpa ditemukan adanya komplikasi pulmonal, bronkospasme dan peningkatan sekret pada



jalan nafas. Episode ini bervariasi dalam beberapa menit sampai ½-1 jam. Adanya apnoeic spells, tanda ini biasanya berlanjut menjadi prolonged respiratory



arrest (henti nafas berkepanjangan) dan akhirnya meninggal. Henti nafas akut dan mati mendadak.

25

Sekalipun demikian gangguan pusat pernafasan disebabkan oleh penyebab sekunder seperti hipoksia rekuren/berkepanjangan, asfiksia kaena kejang lama atau spasme laring, hipokapnia setelah serangan distres pernafasan, dan akibat gangguan keseimbangan asam basa. 5. Gangguan hemodinamika. Ketidakstabilan sistem kardiovaskular ditemukan penderita tetanus dengan gangguan sistem saraf autonom yang berat. Penelitian mengenai hemodinamika pada tetanus berat masih sangat jarang dilakukan karena :  Kendala etik  Perjalanan penyakit tetanus sering diperberat oleh komplikasi seperti sepsis, infeksi paru, atelektasis, edema paru dan gangguan keseimbangan asam-basa, 

yang kesemua ini mempengaruhi sistem kardio-respirasi Pemakaian obat sedatif dosis tinggi dan pemakaian obat inotropik mempersulit penilaian dari hasil penelitian.

6.

Gangguan metabolik Metabolik rate pada tetanus secara bermakna meningkat dikarenakan adanya kejang, peningkatan tonus otot, aktifitas berlebihan dari sistem saraf simpatik dan perubahan hormonal. Konsumsi oksigen meningkat, hal ini pada kasus tertentu dapat dikurangi dengan pemberian muscle relaxans. Berbagai percobaan memperlihatkan adanya peningkatan ekskresi urea nitogen, katekolamin plasma dan urin, serta penurunan serum protein terutama fraksi albumin. Peninggian katekolamin meningkatkan metabolik rate, bila asupan oksigen tidak dapat memenuhi kebutuhan tersebut, misalnya karena disertai masalah dalam sistem pernafasan maka akan terjadi hipoksia dengan segala akibatnya. Katabolisme protein yang berat, ketidakcukupan protein dan hipoksia akan menimbulkan metabolisme anaerob dan mengurangi pembentukan ATP, keadaan ini akan mengurangi kemampuan sistem imunitas dalam mengenali toksin sebagai antigen sehingga mengakibatkan tidak cukupnya antibodi yang dibentuk. Fenomena ini mungkin dapat menerangkan mengapa pada penderita tetanus yang sudah sembuh tidak/kurang ditemukan kekebalan terhadap toksin(7).

7.

Gangguan Hormonal Gangguan terhadap hipotalamus atau jaras batang otak-hipotalamus dicurigai terjadi pada penderita tetanus berat atas dasar ditemukannya episode hipertermia akut dan adanya 26

demam tanpa ditemukan adanya infeksi sekunder. Peningkatan alertness dan awareness menimbulkan dugaan adanya aktifitas retikular dari batang otak yang berlebihan. Aksis hipotalamus-hipofise mengandung serabut saraf khusus yang merangsang sekresi hormon. Aktifitas sekresi oleh serabut saraf tersebut dimodulasi monoamin neuron lokal. Adanya penurunan kadar prolaktin, TSH, LH dan FSH yang diduga karena adanya hambatan terhadap mekanisme umpan balik hipofise-kelenjar endokrin(8). 8.

Gangguan pada sistem lain Berbagai percobaan pada hewan percobaan ditemukan bahwa toksin secara langsung dapat mengganggu hati, traktus gastro-intestinalis dan ginjal. Pengaruh tersebut dapat berupa nefrotoksik terhadap nefron, inhibisi mitosis hepatosit dan kongesti-pendarahan-ulserasi mukosa gaster. Namun secara klinis hal tersebut sulit ditentukan apakah kelainan klinis seperti gangguan fungsi ginjal, fungsi hati dan abnormalitas traktus gastrointestinal disebakan semata-mata karena efek toksin atau oleh karena efek sekunder dari hipovolemia, shock, gangguan elektrolit dan metabolik yang terganggu. Secara teoritis ileus, distonia kolon, gangguan evakuasi usus besar dan retensi urin dapat terjadi karena gangguan keseimbangan simpatis-parasimpatis karena efek toksin baik di tingkat batang otak, hipotalamus maupun ditingkat saraf perifer simpatis, parasimpatis. Disfungsi organ dapat pula terjadi sebagai akibat gangguan mikrosirkulasi dan perubahan permeabilitas kapiler pada

organ

tertentu.

2.3 Manifestasi klinis dan diagnosis 1

Manifestasi Klinis Manifestsi klinis tetanus bervariasi dari kekakuan otot setempat, trismus sampai kejang yang hebat. Masa timbulnya gejala awal tetanus sampai kejang disebut awitan penyakit, yang berpengaruh terhadap prognostik(9). Manifestasi klinis tetanus terdiri atas 4 macam yaitu: a

Tetanus lokal Tetanus lokal merupakan bentuk penyakit tetanus yang ringan dengan angka kematian sekitar 1%. Gejalanya meliputi kekakuan dan spasme yang menetap disertai rasa sakit pada otot disekitar atau proksimal luka. Tetanus lokal dapat berkembang menjadi tetanus umum. 27

b

Tetanus sefal Bentuk tetanus lokal yang mengenai wajah dengan masa inkubasi 1-2 hari, yang disebabkan oleh luka pada daerah kepala atau otitis media kronis. Gejalanya berupa trismus, disfagia, rhisus sardonikus dan disfungsi nervus kranial. Tetanus sefal jarang terjadi, dapat berkembang menjadi tetanus umum dan prognosisnya biasanya jelek.

c

Tetanus umum Bentuk tetanus yang paling sering ditemukan. Gejala klinis dapat berupa berupa trismus, iritable, kekakuan leher, susah menelan, kekakuan dada dan perut (opisthotonus), fleksi-abduksi lengan serta ekstensi tungkai, rasa sakit dan kecemasan yang hebat serta kejang umum yang dapat terjadi dengan rangsangan ringan seperti sinar, suara dan sentuhan dengan kesadaran yang tetap baik.

d

Tetanus neonatorum Tetanus yang terjadi pada bayi baru lahir, disebabkan adanya infeksi tali pusat, umumnya karena tehnik pemotongan tali pusat yang aseptik dan ibu yang tidak mendapat imunisasi yang adekuat. Gejala yang sering timbul adalah ketidakmampuan untuk menetek, kelemahan, irritable diikuti oleh kekakuan dan spasme. Posisi tubuh klasik : trismus, kekakuan pada otot punggung menyebabkan opisthotonus yang berat dengan lordosis lumbal. Bayi mempertahankan ekstremitas atas fleksi pada siku dengan tangan mendekap dada, pergelangan tangan fleksi, jari mengepal, ekstremitas bawah hiperekstensi dengan dorsofleksi pada pergelangan dan fleksi jari-jari kaki. Kematian biasanya disebabkan henti nafas, hipoksia, pneumonia, kolaps sirkulasi dan kegagalan jantung paru(9).

Derajat penyakit tetanus menurut modifikasi dari klasifikasi Ablett’s : a

Derajat I (ringan) Trismus ringan sampai sedang, kekakuan umum, spasme tidak ada, disfagia tidak ada atau ringan, tidak ada gangguan respirasi.

b

Derajat II (sedang) Trismus sedang dan kekakuan jelas, spasme hanya sebentar, takipneu dan disfagia ringan

28

c

Derajat III (berat) Trismus berat, otot spastis, spasme spontan, takipneu, apnoeic spell, disfagia berat, takikardia dan peningkatan aktivitas sistem otonomi

d

Derajat IV (sangat berat) Derajat III disertai gangguan otonomik yang berat meliputi sistem kardiovaskuler, yaitu hipertensi berat dan takikardi atau hipotensi dan bradikardi, hipertensi berat atau hipotensi berat. Hipotensi tidak berhubungan dengan sepsis, hipovolemia atau penyebab iatrogenik. Bila pembagian derajat tetanus terdiri dari ringan, sedang dan berat, maka derajat tetanus berat meliputi derajat III dan IV.

2

Diagnosis Diagnosis ditegakkan berdasarkan temuan klinis dan riwayat imunisasi: - Adanya riwayat luka yang terkontaminasi, namun 20% dapat tanpa riwayat luka. - Riwayat tidak diimunisasi atau imunisasi tidak lengkap - Trismus, disfagia, rhisus sardonikus, kekakuan pada leher, punggung, dan otot perut (opisthotonus), rasa sakit serta kecemasan. - Pada tetanus neonatorum keluhan awal berupa tidak bisa menetek - Kejang umum episodik dicetuskan dengan rangsang minimal maupun spontan dimana kesadaran tetap baik. Temuan laboratorium : - Lekositosis ringan - Trombosit sedikit meningkat - Glukosa dan kalsium darah normal - Cairan serebrospinal normal tetapi tekanan dapat meningkat - Enzim otot serum mungkin meningkat - EKG dan EEG biasanya normal - Kultur anaerob dan pemeriksaan mikroskopis nanah yang diambil dari luka dapat membantu, tetapi Clostridium tetani sulit tumbuh dan batang gram positif berbentuk tongkat penabuh drum seringnya tidak ditemukan. - Kreatinin 29

fosfokinase

dapat

meningkat

karena

aktivitas

kejang

(>

3U/ml)

2.4 Diagnosis banding dan komplikasi 1

Diagnosis banding Penyakit-penyakit yang menyerupai gejala tetanus adalah Meningitis bakterialis, Rabies, Poliomielitis, Epilepsi, Ensefalitis, Sindrom Shiffman, Efek samping fenotiazin, Peritonsiler abses(10).

2

Komplikasi Komplikasi tetanus yang sering terjadi adalah pneumonia,

bronkopneumonia

dan sepsis. Komplikasi terjadi karena adanya gangguan pada sistem respirasi antara lain spasme laring atau faring yang berbahaya karena dapat menyebabkan hipoksia dan kerusakan otak. Spasme saluran nafas atas dapat menyebabkan aspirasi pneumonia atau atelektasis. Komplikasi pada sistem kardiovaskuler berupa takikardi, bradikardia, aritmia, gagal jantung, hipertensi, hipotensi, dan syok. Kejang dapat menyebabkan fraktur vertebra atau kifosis. Komplikasi lain yang dapat terjadi berupa tromboemboli, pendarahan saluran cerna, infeksi saluran kemih, gagal ginjal akut, dehidrasi dan asidosis metabolik(10). 2.5 Penatalaksanaan 1

Dasar a. Memutuskan invasi toksin dengan antibiotik dan tindakan bedah. Antibiotik Penggunaan antibiotik ditujukan untuk memberantas kuman tetanus bentuk vegetatif. Clostridium peka terhadap penisilin grup beta laktam termasuk penisilin G, ampisilin, karbenisilin, tikarsilin, dan lain-lain. Kuman tersebut juga peka terhadap klorampenikol, metronidazol, aminoglikosida dan sefalosporin generasi ketiga. Penisilin G dengan dosis 1 juta unit IV setiap 6 jam atau penisilin prokain 1,2 juta 1 kali sehari. Penisilin G digunakan pada anak dengan dosis 100.000 unit/kgBB/hari IV selama 10-14 hari. 30

Pemakaian ampisilin 150 mg/kg/hari dan kanamisin 15 mg/kgBB/hari digunakan bila diagnosis tetanus belum ditegakkan, kemudian bila diagnosa sudah ditegakkan diganti Penisilin G. Rauscher (1995) menganjurkan pemberian metronidazole awal secara loading dose 15 mg/kgBB dalam 1 jam dilanjutkan 7,5 mg/kgBB selama 1 jam perinfus setiap 6 jam. Hal ini pemberian metronidazole secara bermakna menunjukkan angka kematian yang rendah, perawatan di rumah sakit yang pendek dan respon yang baik terhadap pengobatan tetanus sedang. Pada penderita yang sensitif terhadap penisilin maka dapat digunakan tetrasiklin dengan dosis 25-50 mg/kg/hari, dosis maksimal 2 gr/hari dibagi 4 dosis dan diberikan secara peroral. Bila terjadi pneumonia atau septikemia diberikan metisilin 200 mg/kgBB/hari selama 10 hari atau metisilin dengan dosis yang sama ditambah gentamisin 5-7,5 mg/kgBB/hari(10). Perawatan luka Luka dibersihkan atau dilakukan debridemen terhadap benda asing dan luka dibiarkan terbuka. Sebaiknya dilakukan setelah penderita mendapat anti toksin dan sedasi. Pada tetanus neonatorum tali pusat dibersihkan dengan betadine dan hidrogen peroksida, bila perlu dapat dilakukan omphalektomi. b. Netralisasi toksin 1. Anti tetanus serum Dosis anti tetanus serum yang digunakan adalah 50.000-100.000 unit, setengah dosis diberikan secara IM dan setengahnya lagi diberikan secara IV, sebelumnya dilakukan tes hipersensitifitas terlebih dahulu. Pada tetanus neonatorum diberikan 10.000 unit IV. Udwadia (1994) mengemukakan sebaiknya anti tetanus serum tidak diberikan secara intrathekal karena dapat menyebabkan meningitis yang berat karena terjadi iritasi meningen. Namun ada beberapa pendapat juga untuk mengurangi reaksi pada meningen dengan pemberian ATS intratekal dapat diberikan kortikosteroid IV, adapun dosis ATS yang disarankan 250-500 IU. 2. Human Tetanus Immunuglobulin (HTIG) 31

Human tetanus imunoglobulin merupakan pengobatan utama pada tetanus dengan dosis 3000-6000 unit secara IM, HTIG harus diberikan sesegera mungkin. Kerr dan Spalding (1984) memberikan HTIG pada neonatus sebanyak 500 IU IV dan 800-2000 IU intrathekal. Pemberian intrathekal sangat efektif bila diberikan dalam 24 jam pertama setelah timbul gejala. Namun penelitian yang dilakukan oleh Abrutyn dan Berlin (1991) menyatakan pemberian immunoglobulin tetanus intratekal tidak memberikan keuntungan karena kandungan fenol pada HTIG dapat menyebabkan kejang bila diberikan secara intrathekal. Pemberian HTIG 500IU IV atau IM mempunyai efektivitas yang sama. Dosis HTIG masih belum dibakukan, Miles (1993) mengemukakan dosis yang dapat diberikan adalah 30-300IU/kgBB IM, sedangkan Kerr (1991) mengemukakan HTIG sebaiknya diberikan 1000 IU IV dan 2000 IU IM untuk meningkatkan kadar antitoksin darah sebelum debridemen luka. c. Menekan efek toksin pada SSP 1. Benzodiazepin Diazepam merupakan golongan benzodiazepin yang sering digunakan. Obat ini mempunyai aktivitas sebagai penenang, anti kejang, dan pelemas otot yang kuat. Pada tingkat supraspinal mempunyai efek sedasi, tidur, mengurangi ketakutan dan ketegangan fisik serta penenang dan pada tingkat spinal menginhibisi refleks polisinaps. Efek samping dapat berupa depresi pernafasan, terutama terjadi bila diberikan dalam dosis besar. Dosis diazepam yang diberikan pada neonatus adalah 0,3-0,5 mg/kgBB/kali pemberian. Udwadia (1994), pemberian diazepam pada anak dan dewasa 5-20 mg 3 kali sehari, dan pada neonatus diberikan 0,1-0,3 mg/kgBB/kali pemberian IV setiap 2-4 jam. Pada tetanus ringan obat dapat diberikan per oral, sedangkan tetanus lain sebaiknya diberikan drip IV lambat selama 24 jam. 2. Barbiturat Fenobarbital (kerja lama) diberikan secara IM dengan dosis 30 mg untuk neonatus dan 100 mg untuk anak-anak tiap 8-12 jam, bila dosis berlebihan dapat menyebabkan hipoksisa dan keracunan. Fenobarbital intravena dapat diberikan segera dengan dosis 5 mg/kgBB, kemudian 1 mg/kgBB yang diberikan tiap 10 menit sampai otot perut relaksasi dan spasme berkurang. Fenobarbital dapat diberikan bersama-sama diazepam dengan dosis 10 mg/kgBB/hari dibagi 2-3 dosis melalui selang nasogastrik. 32

3.Fenotiazin Klorpromazin diberikan dengan dosis 50 mg IM 4 kali sehari (dewasa), 25 mg IM 4 kali sehari (anak), 12,5 mg IM 4 kali sehari untuk neonatus. Fenotiazin tidak dibenarkan diberikan secara IV karena dapat menyebabkan syok terlebih pada penderita dengan tekanan darah yang labil atau hipotensi. 2. Umum Penderita perlu dirawat dirumah sakit, diletakkan pada ruang yang tenang pada unit perawatan intensif dengan stimulasi yang minimal. Pemberian cairan dan elektrolit serta nutrisi harus diperhatikan. Pada tetanus neonatorum, letakkan penderita di bawah penghangat dengan suhu 36,2-36,5oC (36-37oC), infus IV glukosa 10% dan elektrolit 100-125 ml/kgBB/hari. Pemberian makanan dibatasi 50 ml/kgBB/hari berupa ASI atau 120 kal/kgBB/hari dan dinaikkan bertahap. Aspirasi lambung harus dilakukan untuk melihat tanda bahaya. Pemberian oksigen melalui kateter hidung dan isap lendir dari hidung dan mulut harus dikerjakan. Trakheostomi dilakukan bila saluran nafas atas mengalami obstruksi oleh spasme atau sekret yang tidak dapat hilang oleh pengisapan. Trakheostomi dilakukan pada bayi lebih dari 2 bulan. Pada tetanus neonatorum, sebaiknya dilakukan intubasi endotrakhea. Bantuan ventilator diberikan pada : 1.Semua penderita dengan tetanus derajat IV 2.Penderita dengan tetanus derajat III dimana spasme tidak terkendali dengan terapi konservatif dan PaO2 < > 3.Terjadi komplikasi yang serius seperti atelektasis, pneumonia dan lain-lain. 3. Berdasarkan tingkat penyakit tetanus a. Tetanus ringan Penderita diberikan penaganan dasar dan umum, meliputi pemberian antibiotik, HTIG/anti toksin, diazepam, membersihkan luka dan perawatan suportif seperti diatas. b.Tetanus sedang Penanganan umum seperti diatas. Bila diperlukan dilakukan intubasi atau trakeostomi dan pemasangan selang nasogastrik delam anestesia umum. Pemberian cairan parenteral, bila perlu diberikan nutrisi secara parenteral. 33

c. Tetanus berat Penanganan umum tetanus seperti diatas. Perawatan pada ruang perawatan intensif, trakeostomi atau intubasi dan pemakaian ventilator sangat dibutuhkan serta pemberikan cairan yang adekuat. Bila spasme sangat hebat dapat diberikan pankuronium bromid 0,02 mg/kgBB IV diikuti 0,05 mg/kg/dosis diberikan setiap 2-3 jam. Bila terjadi aktivitas simpatis yang berlebihan dapat diberikan beta bloker seperti propanolol(10). 6

Prognosis Rata-rata angka kematian akibat tetanus berkisar antara 25-75%, tetapi angka mortalitas dapat diturunkan

hingga 10-30 persen dengan perawatan kesehatan yang modern. Banyak faktor yang berperan penting dalam prognosis tetanus. Diantaranya adalah masa inkubasi, masa awitan, jenis luka, dan keadaan status imunitas pasien. Semakin pendek masa inkubasi, prognosisnya menjadi semakin buruk. Semakin pendek masa awitan, semakin buruk prognosis. Letak, jenis luka dan luas kerusakan jaringan turut memegang peran dalam menentukan prognosis. Jenis tetanus juga memengaruhi prognosis. Tetanus neonatorum dan tetanus sefalik harus dianggap sebagai tetanus berat, karena mempunyai prognosis buruk. Sebaliknya tetanus lokal yang memiliki prognosis baik. Pemberian antitoksin profilaksis dini meningkatkan angka kelangsungan hidup, meskipun terjadi tetanus(10). Tabel 1. Philip’s Score Waktu Masuk Masa Inkubasi

Skor Selama Perawatan Spasme

Skor

> 14 hari

1

Hanya trismus

1

> 10 hari

2

Kaku seluruh badan

2

5 – 10 hari

3

Kejang terbatas

3

2 – 5 hari

4

Kejang seluruh badan

4

< 48 jam Imunisasi

5

Optistotonus Frekuensi Spasme

5

Lengkap

0

6 x dalam 12 jam

1

< 10 tahun

2

Dengan rangsangan

2

> 10 tahun

4

Terkadang spontan

3

Ibu diimunisasi

8

Spontan < 3x per 15 menit

4

Tidak diimunisasi Luka Infeksi Suhu

10

Spontan > 3x per 15 menit Suhu

5

34

7

Tidak diketahui

1

36.7 - 37 C

1

Distal/perifer

2

37.1 – 37.7 C

2

Proksimal

3

37.8 – 38.2 C

4

Kepala

4

38.3 – 38.8 C

8

Badan Komplikasi

5

> 38.8 C Pernafasan

10

Tidak ada

1

Sedikit berubah

0

Ringan

2

Apnea saat kejang

2

Tidak membahayakan

4

Kadang apnea setelah kejang

4

Mengancam Nyawa (tidak langsung)

8

Selalu apnea setelah kejang

8

Mengancam nyawa

10

Perlu trakeostomi

10

Pencegahan

Pencegahan sangat penting, mengingat perawatan kasus tetanus sulit dan mahal. Untuk pencegahan, perlu dilakukan: 1

Imunisasi aktif Imunisasi dengan toksoid tetanus merupakan salah satu pencegahan yang sangat efektif. Angka kegagalannya relatif rendah. Terdapat dua jenis toksoid tetanus yang tersedia –adsorbed (aluminium salt precipitated) toxoid dan fluid toxoid. Toksoid tetanus tersedia dalam kemasan antigen tunggal, atau dikombinasi dengan toksoid difteri sebagai DT atau dengan toksoid difteri dan vaksin pertusis aselular sebagai DPT. Kombinasi toksoid difteri dan tetanus (DT) yang mengandung 10-12 Lf dapat diberikan pada anak yang memiliki kontraindikasi terhadap vaksin pertusis. Jenis imunisasi tergantung dari golongan umur dan jenis kelamin. Tetanus Toxoid harus diberikan jika riwayat booster terakhir lebih dari 10 tahun dan jika riwayat imunisasi tidak diketahui. Jika riwayat imunisasi terakhir lebih dari 10 tahun yang lalu, maka HTIG (Human Tetanus Immunoglobulin) juga harus diberikan. Dosis TT (tetanus toxoid) pada usia > 7 tahun adalah 0,5 ml IM. Untuk usia< 7 tahun, gunakan DPT atau DtaP sebagai pengganti TT. Jika kontraindikasi terhadap pertusis, berikan DT dengan dosis 0,5 ml IM. [10]Semua individu dewasa yang imun secara parsial atau tidak sama sekali hendaknya mendapatkan vaksin tetanus. Serial vaksinasi untuk dewasa terdiri atas tiga dosis: -

Dosis pertama dan kedua diberikan dengan jarak 4-8 minggu 35

-

Dosis ketiga diberikan 6-12 bulan setelah dosis pertama.

-

Dosis ulangan diberikan tiap 10 tahun dan dapat diberikan pada usia dekade pertengahan seperti 35, 45 dan seterusnya.

2

Perawatan Luka Perawatan luka harus segera dilakukan terutama pada luka tusuk, luka kotor atau luka yang diduga tercemar dengan spora tetanus. Perawatan luka dilakukan guna mencegah timbulnya jaringan anaerob. Jaringan nekrotik dan benda asing harus dibuang. Untuk pencegahan kasus tetanus neonatorum sangat bergantung pada penghindaran persalinan yang tidak aman, aborsi serta perawatan tali pusat selain dari imunisasi ibu. Pada perawatan tali pusat, penting diperhatikan hal-hal berikut ini : -

Jangan membungkus punting tali pusat/mengoleskan cairan/bahan apapun ke dalam punting tali pusat

Mengoleskan alkohol/povidon iodine masih diperkenankan tetapi tidak dikompreskan karena menyebabkan tali pusat lembab

BAB III DAFTAR PUSTAKA

1

Ningsih

S,

Witarti

N.

Tetanus.

2007.

Available

from:

www.pediatrik.com/pediatrik/061031-joiq163.doc. Accessed: 18 Agustus 2015. 2

Lubis

UN.

Tetanus

Lokal

pada

Anak.

2004.

Available

from:

www.kalbe.co.id/files/cdk/files/15. Accessed: 18 Agustus 2015.

36

3

Azhali MS, Herry Garna, Aleh Ch, Djatnika S. Penyakit Infeksi dan Tropis. Dalam : Herry Garna, Heda Melinda, Sri Endah Rahayuningsih. Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Kesehatan Anak, edisi 3. FKUP/RSHS, Bandung, 2005 ; 209-213.

4

Rauscher LA. Tetanus. Dalam :Swash M, Oxbury J, penyunting. Clinical Neurology. Edinburg : Churchill Livingstone, 1991 ; 865-871

5

Behrman, Richard E., MD; Kliegman, Robert M.,MD ; Jenson Hal. B.,MD, Nelson Textbook of Pediatrics Vol 1” 17th edition W.B. Saunders Company. 2004

6

Udwadia FE, Tetanus. Bombay: Oxford University Press, 1993 : 305

7

Soedarmo, Sumarrno S.Poowo; Garna, Herry; Hadinegoro Sri Rejeki S, Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak, Infeksi & Penyakit Tropis, Edisi pertama, Ikatan Dokter Anak Indonesia.

8

WHO News and activities. The Global Eliination of neonatal tetanus : progress to date, Bull WHO 1994; 72 : 155-157

9

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid III Edisi IV. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta.2006.p 1777-1784

10 Widoyono. Penyakit Tropis epidemiology, penularan, pencegahan dan pemberantasannya. Edisi I Penerbit Erlangga. 2008 : p 29-33.

37

Laporan kasus Tetanus

Recommend Documents