Laporan Kasus Tetanus

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

 Nama

: Tn. M.Y

Umur

: 34 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

: Supir beak  

!lamat

: "mper#n

 N#. $M

: %-&3-43-''

Tan((al Masuk

: 3& 3& )esember *&%4

Tan((al Periksa

: &3 Januari *&%+

ANAMNESA Keluhan Utama

Penurunan kesa,aran kuran( lebih + hari sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasie Pasien n ,atan ,atan( ( ,en( ,en(an an kelu keluha han n penu penuru runa nan n kesa, kesa,ar aran an sejak sejak lima lima hari hari sebelum masuk rumah sakit. !alna pasien men(aku neri ,an kaku ,i leher   ba(ian belakan(/ tulan( belakan(/ sampai ke kaki ,an ti,ak bisa ,i(erakkan. 0!K  0!K   pasien berarna kehitaman/ neri saat 0!K ti,ak a,a. )emam ti,ak a,a/ neri kepala ti,ak a,a. Satu min((u sebelumna pasien men(eluh batuk ti,ak ber,ahak. Mual Mual munta muntah h ,isan( ,isan(kal/ kal/ neri neri perut perut ,isan( ,isan(kal kal.. Satu Satu bulan bulan an( an( lalu pasien tertusuk ,uri ,ari sebuah p#h#n ,an baru ,ibatu empat min((u kemu,ian. Pasien  ju(a memiliki riaat men(#rek (i(i berluban( ,en(an ben,a an( biasa ,ia temukan. Pasien sebelumna ,iraat ,i 1S Meura2a selama lima hari ,en(an ,ia(n#sa tetanus.

Riwayat Penyakit Dahulu

1iaat penakit hipertensi ,isan(kal. 1iaat penakit )iabetes Melitus ,isan(kal. Riwayat Penyakit Keluarga

Ti,ak a,a an((#ta keluar(a an( men(alami (ejala an( s erupa.

Riwayat Pengobatan

Pasien sempat ,iraat ,i 1umah Sakit Meura2a ,an ,iraat selama lima hari sebelum akhirna ,irujuk ke 1SU)!.

Riwayat Pekeraan So!ial

Pasien bekerja seba(ai tukan( beak.

TANDA "ITAL

Kesa,aran

: S#mn#len

T)

: %*&5& mm6(

61

: '42i

11:

: **2i

T

: 37/4 $ ◦

PEMERIKSAAN #ISIK  Mata

: K#njunti8a Puat 9--/ Sklera ;kterik 9--

T$%$M

: Mulut trismus 9<

Leher

: Pembesaran K=0 ti,ak a,a. T>J 1-*m6 *?

Paru Anterior

;nspeksi

: Simetris

Palpasi

: S@ kanan A S@ kiri

Perkusi

: S#n#r ,i seluruh lapan(an paru

!uskultasi

: >esikuler ,i seluruh lapan(an paru/ 1h 9--/ Bh 9--

Po!terior

;nspeksi

: Simetris

Palpasi

: S@ kanan A S@ kiri

Perkusi

: S#n#r ,i seluruh lapan(an paru

!uskultasi

: >esikuler ,i seluruh lapan(an paru/ 1h 9--/ Bh 9--

&or

;nspeksi

: ;tus $#r,is terlihat

Palpasi

: ;tus $#r,is teraba ,i ;$S > LM$S

Perkusi

: 0atas atas jantun( ;$S ;;; LM$S 0atas kiri Jantun( ;$S > LM$S 0atas kanan jantun( LPS)

!uskultasi

: 0J ; C 0J ;;/ re(uler/ ti,ak a,a bisin(

Ab'omen

;nspeksi

: "pist#t#nus 9<

Palpasi

: Ti,ak a,a pembesaran #r(an ab,#men. 6L1 ti,ak teraba/ Neri tekan ,i epi(astrium/ 0all#tement 9-

Perkusi

: Timpani/ ti,ak a,a !sites

!uskultasi

: Peristaltik menin(kat

E(tremita! )  

)

)

)

)

)

)

)

",ema

Puat

PEMERIKSAAN PENUN*AN+ Darah Rutin Lab RSUD,A -. De!ember /.01

6b

: %3/D (,l

Leuk#sit

: %3.3&&ul

6t

: 4& E

Tr#mb#sit

: 3*%.&&&ul

"ritr#sit

: 4/+ 2 %&7Ul

)iFtell

: &%74*7'

Pr#tein t#tal

: D/%

!lbumin

: 4/%&

=l#bulin

: 3/&&

 NaK$l

: 0124/3001

=)S

: %&& m(,l

Ureum

: *' m"GL

Kreatinin

: &/' m(,l

Lab IPD tanggal -. De!ember /.01 Darah Rutin

6b

: %3 (,l

"ritr#sit

: 4/D 2 %&7

Leuk#sit

: %4/% 2 %& 3 Ul

)iFtell

: &*7**4%&

M)T

: N#rm#kr#m n#rm#sitter  

Urinali!a

Barna

: Kunin( (elap

Kekeruhan

: minimal

0au

: Khas Urine

Pr#tein

: <*

1e,uksi

: ne(atiF  

0ilirubin

: ne(atiF  

Ur#bilin#(en : p#sitiF 

Se'imen Urine

"ritr#sit

:

&-

%LP0 Leuk#sit

:

*-

3LP0 "pitel : &-*LP0

PERMASALA%AN

%. !nemia 0erat e.,,: %. $K) *. !nemia !plastik  *. $K) Sta(es > e. ,,: %. PN$ *. =N$

No %

Ma!alah !nemia 0erat

Pengkaian Anamne!i!: Puat sejak % bulan Pemerik!aan #i!ik3 K#nj. Puat 9-- "2tremitas superi#r ,an inFeri#r Puat Pemerik!aan Penunang3 Darah rutin 6b: 4/4 (,l L"): *+ mmjam M)T: N#rm#kr#m n#rm#sitter  1etikul#sit: &/' E

Planning Diagno!tik3 - Pemeriksaan

sumsum

tulan( Tera4i3 - TranF. P1$ s, 6b I %& (r,l - Pemberian eritr#p#itin - Terapi kausal anemia

S;: D+ H(,l 9Nilai n#rmal : +&-%D& H(,l T;0$: 3*& H(,l 9Nilai n#rmal : +&%D& H(,l @eritin: %'& m(,l 9Nilai n#rmal : *+*'& N(,l )ipikirkan kemun(kinan anemia  berat n#rm#kr#m n#rm#siter e $K) *

$K) Sta(es >

Anamne!i!3 Diagno!tik  Lemas - Pemeriksaan lab len(kap: 0uan( air keil se,ikit *-3 2hari/ )1/ elektr#lit/ Ur$r/ ,en(an 8#lume *&&  =)S 1i. Minum #bat herbal 9< - Pemeriksaan F#t# p#l#s

Pemerik!aan Penunang Laboratorium Ur: %DD $r: %%/5

-

Tera4i - 0alane $airan - Pembatasan

&&T3 5605

asupan

 pr#tein

)ipikirkan kemun(kinan a,ana $K) Sta(e >

ab,#men US= Ur#l#(i

-

9 &/7-&/' (rK(00hari  Jumlah Kal#ri harus a,ekuat

-

93&-3+ Kkalk(00hari 1ujuk untuk tin,akan hem#,ialisa

atau

tranplantasi (injal E'uka!i ) Kuran(i

-

;ntake

$airan

9jan(an banak minum Taati ,iet sesuai ,en(an instruksi ,#kter