LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN ASUH AN KEPERAW KEPE RAWA ATAN TAN PADA KLIEN DENGAN TETANUS DI RUANG ICU/ICCU RSUD ULIN BANJARMASIN
DISUSUN OLEH: RIZKA HAYYU NAFI’AH, S.Kep NIM: IB!!!"#$ IB!!!"#$
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNI%ERSITAS LAMBUNG MANGKURAT "#!&
LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN ASUH AN KEPERAW KEPE RAWA ATAN TAN PADA PADA KLIEN DENGAN DENGA N TETANUS DI RUANG ICU/ICCU RSUD ULIN BANJARMASIN T'())'* + .- !" Deee0 "#!&
O*e1 : R234' H'556 N'72’'1, S. Kep NIM. IB!!!"#$ IB!!!"#$
Banjarmasin, Desember 2015 Mengetahui, Koordinator Keperawatan Kritis dan Gawat Darurat
Abdurrahman Wahid, Wahid, SKep,!s, MKep !"# !"# 1$%&1111 1$%&1111 200%12 1 002
#embimbing A'ademi'
#embimbing +ahan
"(a )a(i(ah, SKep,!s, MKep !"K 1$$0201&112* 1$$0201&112*
Ainumi usda, SKep,!s
LAPORAN PENDAHULUAN TETANUS A. Pe()e082'(
-etanus ada.ah pen/a'it dengan tanda utama 'e'a'uan otot spasme tanpa disertai gangguan 'esadaran Geja.a ini bu'an disebab'an 'uman seara .angsung, tetapi sebagai dampa' e'soto'sin tetanop.asmin /ang dihasi.'an o.eh 'uman pada sinaps gang.ion sambungan sumsum tu.ang be.a'ang, sambungan neuro musu.ar neuro musu.ar jungtion dan sara( autonom Smarmo 2002 #en/a'it in(e'si /ang disebab'an o.eh to'sin 'uman .ostridium tetani, bermani(estasi dengan 'ejang otot seara paro'sisima. dan dii'uti o.eh 'e'a'uan otot se.uruh badan, 'hususn/a otot3otot massester dan otot rang'a K.asi(i'asi tetanus berdasar'an bentu' '.inis /aitu4 Sudo/o Aru, 200$ 1 -etanus .oa.4 Biasan/a ditandai dengan otot terasa sa'it, .a.u timbu. rebiditas dan spasme pada bagian pro'sima. .uar Geja.a itu dapat menetap da.am beberapa minggu dan menghi.ang 2 -etanus se(a.i'4 arian tetanus .oa. /ang jarang terjadi Masa in'ubasi 132 hari terjadi sesudah otitis media atau .u'a 'epa.a dan mu'a #a.ing menonjo. ada.ah dis(ungsi sara( """, ", "", "6, dan 6" tersering sara( ota' "" dii'uti tetanus umum & -etanus genera.4 /ang merupa'an bentu' pa.ing sering Spasme otot, 'a'u 'udu', n/eri tenggoro'an, 'esu.itan membu'a mu.ut, rahang ter'uni trismus, dis(agia -imbu. 'ejang menimbu.'an adu'si .engan dan e'stensi e'stremitas bagian bawah #ada mu.an/a, spasme ber.angsung beberapa deti' sampai beberapa menit dan terpisah o.eh periode re.a'sasi * -etanus neonatorum4 biasa terjadi da.am bentu' genera. dan (ata. apabi.a tida' ditanggani, terjadi pada ana'3ana' /ang di.ahir'an dari ibu /ang tida' imunisasi seara ade'uat, rigiditas, su.it mene.an AS", iritabi.itas, spasme
K.asi(i'asi beratn/a tetanus o.eh a.bert Sudo/o Aru, 200$4 1 Derajat " ringan4 trismus 'e'a'uan otot mengun/ah ringan sampai sedang, spasitas genera., tanpa gangguan perna(asan, tanpa spasme, sedi'it atau tanpa dis(agia 2 Derajat "" sedang4 trismus sedang, rigiditas /ang nampa' je.as, spasme sing'at ringan sampai sedang, gangguan pernapasan sedang 7 &089 menit, dis(agia ringan & Derajat """ berat4 trismus berat, spastisitas generaisata, spasme re(.e' ber'epanjangan, 7 *089 menit, serangan apnea, dis(agia berat, ta'i'ardia 7 120 * Derajat " sangat berat4 derajat tiga dengan otomi' berat me.ibat'an sistem 'ardio:as'u.er )ipotensi berat dan ta'i'ardia terjadi perse.ingan dengan hipotensi dan bradi'ardia, sa.ah satun/a dapat menetap
B. Pe(5e'
Spora baterium .ostridium tetani ; -etani Kuman ini menge.uar'an to8in /ang bersi(at neuroto'si' tetanospasmin /ang men/ebab'an 'ejang otot dan sara( peri(er setempat
-ermasu' ba'teri gram positi(
Bentu'4 batang
-erdapat4 di tanah, 'otoran manusia dan binatang 'hususn/a 'uda sebagai spora, debu, instrument .ain Spora bersi(at dorman dapat bertahan bertahun3tahun < *0 tahun
C. T'(-' -'( )e9'*'
#eriode in'ubasi rentang wa'tu antara trauma dengan geja.a pertama rata3 rata =310 hari dengan rentang 13>0 hari ?nset rentang wa'tu antara geja.a pertama dengan spasme pertama ber:ariasi antara 13= hari Minggu pertama4 regiditas, spasme otot Gangguan ototnomi' biasan/a dimu.ai beberapa hari sete.ah spasme dan bertahan sampai 132 minggu tetapi 'e'a'uan tetap bertahan .ebih .ama #emu.ihan bisa memer.u'an wa'tu * minggu Sudo/o, Aru 200$
#emeri'saan (isis Sumarmo, 2002 1
-rismus ada.ah 'e'a'uan otot mengun/ah sehingga su'ar membu'a mu.ut
2
isus sardonius, terjadi sebagai 'e'a'uan otot mimi, sehingga tampa' dahi meng'erut, mata aga' tertutup, dan sudut mu.ut tertari' 'e.uar 'ebawah
&
?pistotonus ada.ah 'e'a'uan otot /ang menunjang tubuh seperti4 otot punggung, otot .eher, otot badan, dan trun' mus.e Ke'a'uan /ang sangat berat dapat men/ebab'an tubuh me.eng'ung seperti busur
*
?tot dinding perut 'a'u sehingga dinding perut seperti papan
5
Bi.a 'e'a'uan sema'in berat, a'an timbu. 'ejang umum /ang awa.n/a han/a terjadi sete.ah dirangsang misa.n/a diubit, digera''an seara 'asar, atau ter'ena sinar /ang 'uat
>
#ada tetanus /ang berat a'an terjadi gangguan pernapasan a'ibat 'ejang /ang terus3menerus atau o.eh 'e'a'uan otot .aring /ang dapat menimbu.'an ano'sia dan 'ematian Seara umum tanda dan geja.a /ang a'an munu.4
1
Spasme dan 'a'u otot rahang massester men/ebab'an 'esu'aran membu'a mu.ut trismus
2
#embeng'a'an, rasa sa'it dan 'a'u dari berbagai otot4 a
?tot .eher
b
?tot dada
Merambat 'e otot perut
d
?tot .engan dan paha
e
?tot punggung, seringn/a epistotonus
&
-etani' sei@ures n/eri, 'ontra'si otot /ang 'uat
*
"ritabi.itas
5
Demam Geja.a pen/erta .ainn/a4
1
Keringat ber.ebihan
2
Sa'it mene.an
&
Spasme tangan dan 'a'i
*
#rodu'si air .iur
5
BAB dan BAK tida' ter'ontro.
>
-erganggun/a pernapasan 'arena otot .aring terserang
D. P'81'5 -erpapar 'uman Clostridium tetani
'soto'sin #engang'utan to'sin me.ewati sara( motori'
Gang.ion sumsum tu.ang be.a'ang
?ta'
Menempe. pada Cerebral Gangliosides
Tonus otot
Sara( otonom
• •
•
•
Menjadi 'a'u Ketida'seimbangan nutrisi 'urang dari 'ebutuhan tubuh
Ke'a'uan 'ejang 'has pada tetanus
• •
Ketida'e(e'ti(an )i.angn/a 'eseimbangan tonus otot ja.an na(as perna(asan Sistem penernaan Ke'a'uan otot Sistem •
•
Mengenai sara( Gangguan per(usi jaringan simpatis Gangguan pertu'aran gas Ketida'e(e'ti(an Keringat ber.ebihan • termoregu.asi De(isit pengetahuan )ipertermi • De(isit perawatan diri )ipotermi • "nto.eransi Aritmia a'ti(itas • Kesadaran O2 di otak -a'i'ardi )ipo'sia berat
E. D2')(;2
1 iwa/at dan temuan seara (isi' Kenai'an tonus otot s'e.et4 trismus, 'ontra'si otot3otot 'epa.a9wajah dan mu.ut, perut papan 2 #emeri'saan .aboratorium Ku.tur .u'a mung'in negati:e -est tetanus anti bodi & -es .ain untu' men/ing'ir'an pen/a'it .ain seperti meningitis, rabies, epi.eps/ d..
F. Pee024''( pe(6(9'()
3
KG4 inter:a. ;- memanjang 'arena segment S-
Bentu' ta'i'ardi
3
:entri'u.er -orsaderde pointters #ada tetanus 'adar serum 53> mg9a. atau 1,231,5 mmo.9+ atau .ebih rendah
3
'adar (os(at da.am serum mening'at Sinar 6 tu.ang tampa' pening'atan denitas (oto ontgen pada jaringan sub'utan atau basas gang.ia ota' menunju''an '.asi(i'asi
G. Pe('8'*'4'(''(
1 !etra.isasi to'sin dengan tetanus antito'sin -A- a )iperimun g.obu.in pa.ing bai' Dosis4 &0003>000 unit "M Wa'tu paruh4 2* hari, jadi dosis u.ang tida' diper.u'an -ida' bere(e' pada to'sin /ang teri'at di jaringan sara(C tida' dapat menembus barier darah3ota' b #emberian A-S anti tetanus A-S pro(i.a'sis diberi'an untu' .u'a /ang 'emung'inan terdapat .ostridium4 .u'a pa'u ber'arat, .u'a /ang besar, .u'a /ang ter.ambat dirawat, .u'a temba', .u'a /ang terdapat diregio .eher dan mu'a, dan .u'a3.u'a tusu' atau gigitan /ang da.am /aitu seban/a' 1500 " E *500 " A-S terapi seban/a' < 1000 ", A-S ini tida' ber(ungsi membunuh 'uman tetanus tetapi untu' menetra.isir e'soto'sin /ang di'e.uar'an
.ostridium tetani dise'itar .u'a /ang 'emudian men/ebar me.a.ui sir'u.asi menuju ota' ntu' terapi, pemberian A-S me.e.ui & ara /aitu4
2
3 Di sunti' dise'itar .u'a 10000 " 1 ampu. 3 " 200000 " 10 ampu. .engan 'anan dan 10 ampu. .engan 'iri 3 "M di region g.utea. 10000 " #erawatan .u'a a Bersih'an, 'a.au per.u didebridemen, buang benda asing, biar'an terbu'a jaringan ne'rosis atau pus membuat 'ondisis bai' C. Tetani untu' ber'embang bia' b #enii..in G 100000 9'g BB9> jam atau 2000000 9'g BB92* jam " se.ama 10 hari A.ternati( -etrasi'.in 25350 mg9'g BB9hari ma8 2 gr terbagi da.am & atau * dosis Metronida@o. /ang merupa'an agent anti mi'ribia. Kuman pen/ebab tetanus terus memprodu'si e'soto'sin /ang han/a dapat dihenti'an dengan membasmi 'uman tersebut
&
Berantas 'ejang a )indari rangsang, 'amar terang9si.au, suasana tenang b #reparat anti 'ejang Barbiturat dan #henotia@im 3 Se'obarbita.9#entobarbita. >310 mg9'g BB "M ji'a per.u tiap 2 jam untu' optimum .e:e., /aitu pasien tenag setengah tidur tetapi berespon 3 3
segera bi.a dirangsang ;h.orproma@im e(e'ti( terhadap 'ejang pada tetanus Dia@epam 0,130,2 mg9'g BB9&3> jam " 'a.au per.u 10315 mg9'g
BB92* jam4 mung'in 23> minggu * -erapi suporti( a )indari rangsang suara, aha/a, manipu.asi /ang merangsang b #erawatan umum, o'sigen Bebas ja.an napas dari .endir, bi.a per.u tra'eostomi d Diet -K-# /ang tida' merangsang, bi.a per.u nutrisi parentera., hindari dehidrasi Se.ama pasase usus bai', nutrisi intera. merupa'an pi.ihan se.ain ber(ungsi untu' menegah atropi sa.uran erna e Kebersihan mu.ut, 'u.it, hindari obstipasi, retensi urin
H. K;p*24'2
1 )ipertensi 2 Ke.e.ahan & As(i'sia * Aspirasi pneumonia
I.
Pe(
1 "munisasi tetanus Dipertimbang'an prote'si terhadap tetanus se.ama 10 tahun sete.ah suntu'an a D#- :a'sin pada ba/i dan ana'3ana' b -d :a'sin diguna'an pada booster untu' remaja dan dewasa Ada juga /ang menganjur'an di.a'u'an imunisasi setiap inter:a. 5 tahun 2 Membersih'an semua jenis .u'a sete.ah injuri terjadi, se'ei. apapun & Me.ahir'an di tempat /ang terjaga 'ebersihann/a
J. D2')(;' 4epe0''8'(
Masa.ah 'eperawatan /ang mung'in munu. pada '.ien dengan tetanus antara .ain4 1 Ketida'e(e'ti(an termoregu.asi berhubungan dengan proses pen/a'it 2 Bersihan ja.an na(as tida' e(e'ti( berhubungan dengan obstru'si ja.an napas & Ketida'seimbangan nutrisi 'urang dari 'ebutuhan berhubungan dengan penurunan re(.e' mene.an, inta'e 'urang * De(isit perawatan diri, ma'an, toi.eting, berpa'aian berhubungan dengan 'e.emahan umum 5 De(isit pengetahuan tentang pen/a'it, pen/ebab berhubungan dengan tida' mengena. sumber in(ormasi > "nto.eransi a'ti(itas berhubungan dengan 'e.emahan umum = Gangguan per(usi jaringan berhubungan dengan hipo'sia berat % Gangguan pertu'aran gas berhubungan dengan hipo'sia berat
K. INTER%ENSI KEPERAWATAN NO.
1
D2')(;' Kepe0''8'(
T696'( =NOC>
I(8e0?e(2 =NIC>
Ketida' e(e'ti(an
Sete.ah di.a'u'an tida'an 'eperawatan se.ama !";4 -emperature regu.ation
termoregu.asi
proses 'eperawatan diharap'an status termoregu.asi "nter:ensi4
berhubungan dengan
e(e'ti(
proses pen/a'it
!?;4 "mmune status
3 3 3
Monitor S, !, , -D Monitor suhu tiap 2 jam Monitor tanda3tanda hipotermia dan
3 3
hipertermia -ing'at'an inta'e airan dan nutrisi Se.imuti pasien untu' menegah
3
hi.angn/a 'ehangatan tubuh Beri'an antipiureti' ji'a per.u
Kriteria hasi. Keseimbsngan antara produ'si panas, panas /ang diterima dan 'ehi.angan panas -emperature stabi. -ida' ada 'ejang -ida' ada perubhan warna 'u.it Keterangan S'a.a 4 1 4 -ida' pernah menunju''an 2 4 Farang menunju''an & 4 Kadang menunju''an * 4 Sering menunju''an
!";4 Airwa/s management
5 4 Se.a.u menunju''an
"nter:ensi4
2
Bersihan ja.an na(as
Sete.ah di.a'u'an tida'an 'eperawatan se.ama
tida' e(e'ti(
proses diharap'an bersihan ja.an na(as e(e'ti(
berhubungan dengan
!?;4 espiratori status4 Airwa/s paten/
obstru'si ja.an napas
Kriteria )asi. 4 3
Suara napas bersih
3
-ida' ada sianosis
3
-ida' ada sputum
3
-ida' ada d/spneu
3
Menunju'an ja.an na(as /ang paten
3
#osisi'an pasien untu' mema'sima.'an
3 3
:enti.asi +a'u'an (isioterapi dada ji'a per.u Ke.uar'an se'ret dengan batu' e(e'ti( atau
3
sution Aus'u.tasi suara na(as, atat adan/a suara
3 3 3 3 3
tambahan Beri'an bron'odi.ator bi.a per.u Monitor respirasi dan status ?2 Ajar'an batu' e(e'ti( Anjur'an untu' minum air putih hangat Anjur'an untu' menghindari ma'anan
3
/ang merangsang batu' Anjur'an untu' menghindari ma'anan
3
merangsang pembentu''an daha' Ko.aborasi do'ter dengan pemberian
3
nebu.i@er Bantu dan ajar'an 'epada pasien da.am
Keterangan S'a.a 4 1 4 -ida' pernah menunju''an 2 4 Farang menunju''an & 4 Kadang menunju''an * 4 Sering menunju''an 5 4 Se.a.u menunju''an
mengguna'an te'ni' napas da.am
&
Ketida'seimbangan nutrisi
'urang
dari proses 'eperawatan diharap'an 'ebutuhan nutrisi
'ebutuhan berhubungan
Sete.ah di.a'u'an tinda'an 'eperawatan se.ama
terpenuhi dengan
penurunan
re(.e'
mene.an,
inta'e
!"; 4 !utrition Management "nter:ensi 4 3 3
Kaji adan/a a.ergi ma'anan Anjur'an pasien untu' mening'at inta'e
3
e Anjur'an
3
inta'e protein Monitor jum.ah nutrisi dan 'andungan
3
'a.ori Beri'an
3
nutrisi Ko.aborasi
!?; 4 !utritiona. Status Kriteria )asi. 4 3
'urang
Adan/a pening'atan berat badan sesuai dengan tujuan
3
Berat badan idea. sesuai dengan tinggi badan
3
Mampu mengidenti(i'asi 'ebutuhan nutrisi
3
-ida' ada tanda3tanda ma.nutrisi
pasien
untu'
in(ormasi dengan
mening'at'an
tentang ah.i
'ebutuhan gi@i
untu'
Keterangan S'a.a 4
menentu'an jum.ah 'a.ori dan nutrisi /ang
1 4 -ida' pernah menunju''an
dibutuh'an pasien
2 4 Farang menunju''an & 4 Kadang menunju''an * 4 Sering menunju''an
5 4 Se.a.u menunju''an *
De(isit perawatan diri berhubungan
Sete.ah di.a'u'an tinda'an 'eperawatan se.ama !"; 4 Se.( are assistane
dengan proses 'eperawatan diharap'an persona. h/giene "nter:ensi 4
'e.emahan umum
pasien dapat terpenuhi
3
!?; 4 Se.( are C ati:it/ o( dai./ .i:ing
h/giene
Kriteria )asi. 4 3
Ma'an seara mandiri
3
Berpa'aian terpenuhi
3
Mandi terpenuhi
3
Kebersihan terjaga
Keterangan S'a.a 4 1 4 Ketergantungan 2 4 Membutuh'an bantuan orang .ain dan a.at & 4 Membutuh'an bantuan orang .ain * 4 Mandiri dengan bantuan a.at 5 4 Mandiri sepenuhn/a
Monitor 'ebutuhan pasien untu' persona. termasu'
ma'an
Mandi,
3
berpa'aian, toi.eting Mandiri'an a'ti:itas
3
perawatan diri Bantu pasien sampai pasien mampu
3
berdiri Ajar'an 'epada anggota 'e.uarga untu' pening'atan 'emandirian
rutin
untu'
5
De(isit
pengetahuan Sete.ah di.a'u'an tinda'an 'eperawatan se.ama !";4 -eahing 4 disease #roess
tentang
pen/a'it, proses 'eperawatan diharap'an ting'at pengetahuan "nter:ensi4
pen/ebab
mening'at
3
berhubungan dengan !?;4 Kow.wdge 4 disease proess tida'
3
#asien dan 'e.uarga men/ata'an pemahaman tentang
pen/a'it,
'ondisi,
prognosis
3
prosedur /ang dije.as'an seara benar #asien dan 'e.uarga mampu menje.as'an 'emba.i
apa
/ang
dije.as'an
'esehatan .ainn/a Keterangan S'a.a 4
3
5 4 Se.a.u menunju''an
tentang
proses
pen/a'it /ang spesi(i' Fe.as'an pato(isio.ogi dari pen/a'it dan
tepat Gambar'an tanda dan geja.a /ang biasa munu. pada pen/a'it, dengan ara /ang
perawat9tim 3
tepat Gambar'an proses pen/a'it, dengan ara
3
/ang tepat "denti(i'asi
3
dengna ara /ang tepat Sedia'an in(ormasi pada pasien tentang
3 3
'ondisi, dengan ara /ang tepat )indari harapan /ang 'osong Sedia'an bagi 'e.uarga atau S? in(ormasi
& 4 Kadang menunju''an * 4 Sering menunju''an
ting'at
anatomi dan (isio.ogi, dengan ara /ang
1 4 -ida' pernah menunju''an 2 4 Farang menunju''an
pasien
tentang
bagaimana ha. ini berhubungan dengan
dan
program pengobatan 3 #asien dan 'e.uarga mampu me.a'sana'an 3
peni.aian
pengetahuan
mengena. Kriteria hasi.4
sumber in(ormasi
Beri'an
'emung'inan
pen/ebab,
tentang 'emajuan pasien dengan ara /ang
tepat Dis'usi'an perubahan ga/a hidup /ang
3
mung'in
diper.u'an
untu'
menegah
'omp.i'asi di masa /ang a'an datang dan atau proses pengontro.an pen/a'it Dis'usi'an pi.ihan terapi atau penanganan Du'ung pasien untu' menge'sp.orasi atau
3 3
mendapat'an seond opinion dengan ara 3
/ang tepat atau diindi'asi'an 'sp.orasi 'emung'inan sumber
3
du'ungan, dengan ara /ang tepat uju' pasien pada grup atau agensi di
3
'omunitas .o'a., dengan ara /g tepat "nstru'si'an pasien mengenai tanda dan
atau
geja.a untu' me.apor'an pd pemberi perawatan 'esehatan, dngan ara /g tepat >
"nto.eransi berhubungan
a' ti(itas Sete.ah di.a'u'an asuhan 'eperawatan se.ama !"; 4 Ati:it/ therap/ dengan proses
'e.emahan umum
'eperawatan
into.eransi
munu.
a'ti(itas
tida' "nter:ensi4 3
#antau asupan nutrisi untu' memasti'an
3
'eade'uatan sumber energi Ajar'an tentang pengaturan a'ti(itas dan
!?;4 Ati:it/ to.arene Kriteria hasi.4
3
Men/adari 'eterbatasan energi
3
Men/eimbang'an a'ti(itas dan istirahat
3
-ing'at da/a tahan ade'uat untu' bera'ti(itas
tehni'
2 4 Farang menunju''an
wa'tu
untu'
3 3
menegah 'e.e.ahan Bantu dengan a'ti(itas (isi' teratur enana'an a'ti(itas pada periode pasien
3
mempun/ai energi pa.ing ban/a' Bantu pasien untu' mengidenti(i'asi
Keterangan S'a.a 4 1 4 -ida' pernah menunju''an
manajemen
pi.ihan a'ti:itas
& 4 Kadang menunju''an * 4 Sering menunju''an 5 4 Se.a.u menunju''an
1 Gangguan per(usi NOC : = H ;iru.ation status jaringan berhubungan H -issue #re(usion 4 erebra. dengan hipo'sia berat K028e02' H'2* : mendemonstrasi'an status sir'u.asi • -e'anan s/sto.e dan diasto.e da.am rentang /ang diharap'an -ida' ada ortostati'hipertensi -ida' ada tanda tanda pening'atan te'anan intra'rania. tida' .ebih dari 15 mm)g Mendemonstrasi'an 'emampuan 'ogniti( /ang ditandai dengan4 Ber'omuni'asi dengan je.as dan sesuai •
NIC : Pe02p1e0'* Se('82;( M'(')ee(8 =M'('9ee( e('2 pe027e0> Monitor adan/a daerah tertentu /ang • han/a pe'a terhadap panas9dingin9tajam9tumpu. Monitor adan/a paretese • "nstru'si'an 'e.uarga untu' mengobser:asi • 'u.it ji'a ada .si atau .aserasi Guna'an sarun tangan untu' prote'si • Batasi gera'an pada 'epa.a, .eher dan • punggung
dengan 'emampuan Monitor 'emampuan BAB • Menunju''an perhatian, 'onsentrasi dan Ko.aborasi pemberian ana.geti' • orientasi Monitor adan/a trombop.ebitis • Memproses in(ormasi • Dis'usi'an menganai pen/ebab perubahan • Membuat 'eputusan dengan benar • sensasi Menunju''an (ungsi sensori motori rania. • /ang utuh 4 ting'at 'esadaran membai', tida' ada gera'an gera'an in:o.unter NOC : NIC : Gan gguan pertu'aran A20'5 M'(')ee(8 espirator/ Status 4 Gas e8hange g as berh ubungan espirator/ Status 4 :enti.ation • Bu'a ja.an na(as, guana'an te'ni' hin .i(t atau jaw thrust bi.a per.u dengan hipo'sia berat ita. Sign Status pasien untu' mema'sima.'an • #osisi'an K028e02' H'2* : pening'atan :enti.asi dan :enti.asi • Mendemonstrasi'an • "denti(i'asi pasien per.un/a pemasangan a.at o'sigenasi /ang ade'uat ja.an na(as buatan • Meme.ihara 'ebersihan paru paru dan bebas dari • #asang ma/o bi.a per.u tanda tanda distress perna(asan • Mendemonstrasi'an batu' e(e'ti( dan suara na(as • +a'u'an (isioterapi dada ji'a per.u /ang bersih, tida' ada sianosis dan d/spneu• Ke.uar'an se'ret dengan batu' atau sution mampu menge.uar'an sputum, mampu berna(as• Aus'u.tasi suara na(as, atat adan/a suara dengan mudah, tida' ada pursed .ips tambahan • -anda tanda :ita. da.am rentang norma. • +a'u'an sution pada ma/o • Beri'a bron'odi.ator bia. per.u • Bari'an pe.embab udara inta'e untu' airan mengoptima.'an • Atur 'eseimbangan •
%
•
•
Monitor respirasi dan status ?2 Rep20'8;05 M;(28;02() Monitor rata E rata, 'eda.aman, irama dan usaha respirasi ;atat pergera'an dada,amati 'esimetrisan, penggunaan otot tambahan, retra'si otot supra.a:iu.ar dan interosta. Monitor suara na(as, seperti deng'ur Monitor po.a na(as 4 bradipena, ta'ipenia, 'ussmau., hiper:enti.asi, he/ne sto'es, biot ;atat .o'asi tra'ea Monitor 'e.e.ahan otot diag(ragma gera'an parado'sis Aus'u.tasi suara na(as, atat area penurunan 9 tida' adan/a :enti.asi dan suara tambahan -entu'an 'ebutuhan sution dengan mengaus'u.tasi ra'.es dan ron'hi pada ja.an napas utama s'u.tasi suara paru sete.ah tinda'an untu' mengetahui hasi.n/a
DA-A #S-AKA
Komite medi' S# Dr Sardjito, 2000 Standar #e.a/anan Medis, disi 2, ;eta'an ", Medi'a K GM, Iog/a'arta M ;.os'e/, Foanne ; and Bu.ehe', G.oria M, 1$$>, !ursing "nter:ention ;.assi(iation !";, Seond edition, Mosb/ Iear Boo' "n, St +ouis !anda, 2012, !ursing Diagnosis4 De(initions ;.assi(iation 20123201*, d3, nited States o( Ameria Ari(, )ardi 201& Ap.i'asi asuhan 'eperawatan berdasar'an diagnosa medis nanda ni no ji.id 1 Media Ation pub.ishing Iog/a'arta Sudo/o Aru, d'' 200$ Bu'u ajar i.mu pen/a'it da.am ji.id 1, 2, &, edisi 'eempat "nterna. #ub.ising Fa'arta Sumarmo, herr/ 2002 Bu'u ajar n(e'si dan pediatri tropis edisi 'edua"DA" Fa'arta
