LAPORAN PENDAHULUAN TETANUS
A. Pengertian
Tetan Tetanus us adalah adalah penyakit penyakit dengan dengan tanda tanda utama utama kekakuan kekakuan otot otot (spasm (spasme) e) tanpa tanpa disert disertai ai gangguan kesadaran. Gejala ini bukan disebabkan kuman secara langsung, tetapi sebagai dampak eksoto eksotoksi ksin n (tetan (tetanopl oplasm asmin) in) yang yang dihasi dihasilka lkan n oleh oleh kuman kuman pada sinaps sinaps gangli ganglion on sambung sambungan an sumsum sumsum tulang tulang belaka belakang, ng, sambun sambungan gan neuro neuro muscula muscularr (neuro (neuro muscula muscularr jungti jungtion) on) dan saraf saraf autonom. (Smarmo 200).
Tetanu etanuss adalah adalah penyaki penyakitt yang yang diseba disebabkan bkan oleh oleh tetonos tetonospam pamin in yang yang di produks produksii oleh oleh clostridium tetani yang menginfeksi system urat saraf dan otot sehingga otot menjadi kaku. (Gardjito, !idjoseno 20).
Tet a n u s adalah adalah gangguan gangguan neurologis neurologis yang ditandai ditandai dengan meningkatny meningkatnyaa tonus tonus otot dan spa spasm sme, e, yang disebabkan oleh tetanuspasmin, suatu toksin protein yang kuat yang dihasilkanoleh "lostridium tetani. Terdapat beberapa bentuk klinis tetanus termasuk di dalamnyatetanus neonatorum, tetanus generalisata dan gangguan neurologis loka. (#ru !. Sudoyo,20). Sudoyo,20).
$enyakit tetanus adalah penyakit infeksi yang diakibatkan toksin kuman "lostridium teta tetani niber berma mani nifes festa tasi si
sebag sebagai ai
keja kejang ng
otot otot
parok paroksi sism smal al,,
diik diikut utii
kekak kekakua uan n
otot otot
selu seluru ruh h
badan. %ekakuan tonus otot ini selalu tampak pada otot massater dan otot&otot rangka. (Sjaifoellah 'oer, 20).
%lasifikasi tetanus berdasarkan bentuk klinis yaitu (Sudoyo #ru, 20) . Tetanus tanus loca local l *ias *iasany anyaa dita ditanda ndaii denga dengan n otot otot tera terasa sa saki sakit, t, lalu lalu timb timbul ul rebi rebidi dita tass dan dan spasme pada bagian proksimal luar. Gejala itu dapat menetap dalam beberapa minggu dan menghilang.
2. Tetanus Tetanus sefalik sefalik +a +arian tetanus tetanus local yang jarang jarang terjadi. terjadi. asa inkubasi inkubasi &2 hari terjadi terjadi sesudah sesudah otitis otitis media atau luka kepala dan muka. $aling menonjol adalah disfungsi disfungsi saraf ---, -+, -+, +--, +--, -, dan - tersering saraf otak +-- diikuti tetanus umum. . Tetanus Tetanus general general yang yang merupakan merupakan bentuk paling paling sering. sering. Spasme Spasme otot, otot, kaku kuduk, nyeri nyeri tenggorokan, tenggorokan, kesulitan kesulitan membuka membuka mulut, mulut, rahang terkunci terkunci (trismus) (trismus),, disfagia. disfagia. Timbul kejang kejang menimbu menimbulka lkan n aduksi aduksi lengan lengan dan eksten ekstensi si ekstre ekstremit mitas as bagian bagian ba/ah. ba/ah. $ada mulanya, spasme berlangsung beberapa detik sampai beberapa menit dan terpisah oleh periode relaksasi. . Tetanu tanuss neon neonat ator orum um bias biasaa terj terjad adii dala dalam m bent bentuk uk gene genera rall dan dan fata fatall apab apabil ilaa tida tidak k ditanggani, ditanggani, terjadi pada anak&anak anak&anak yang dilahirkan dilahirkan dari ibu yang tidak imunisasi imunisasi secara adekuat, rigiditas, sulit menelan #S-, iritabilitas, spasme. %lasifikasi beratnya tetanus oleh albert (Sudoyo #ru, 20) . 1erajat - (ringan) trismus (kekakuan otot mengunyah) ringan sampai sedang, spasitas general, tanpa gangguan pernafasan, tanpa spasme, sedikit atau tanpa disfagia 2. 1erajat -- (sedang) trismus sedang, rigiditas yang nampak jelas, spasme singkat ringan sampai sedang, gangguan pernapasan sedang 3 045 menit, disfagia ringan. . 1erajat --- (berat) trismus berat, spastisitas generaisata, spasme reflek berkepanjangan, 3 045 menit, serangan apnea, disfagia berat, takikardia 3 20. .
1era 1eraja jatt -+ (san (sanga gatt bera berat) t) dera deraja jatt tiga tiga denga dengan n otom otomik ik bera beratt meli meliba batk tkan an sist sistem em kardio6askuler. 7ipotensi berat dan takikardia terjadi perselingan dengan hipotensi dan bradikardia, salah satunya dapat menetap.
B. Penyebab
Tetan Tetanus us diseba disebabkan bkan neurotoksin (tetan (tetanosp ospasm asmin) in) dari dari bakteri Gram posit positif if anaero anaerob, b, Clostridium tetani, tetani, dengan dengan mula&mul mula&mulaa hingga hingga 2 minggu minggu setelah setelah inokulasi inokulasi bent bentuk uk spora ke dalam darah darah tubuh tubuh yang mengalami cedera (periode inkubasi) (*rennen 8. 202). $enyaki $enyakitt ini merupaka merupakan n dari dari penyaki penyakitt penting penting yang manifestasi manifestasi klinis utamanya adal adalah ah hasi hasill dari dari penga pengaru ruh h keku kekuat atan an eksotoksin (tetanus, (tetanus, gas ganggren, dipteri, dipteri, botulisme) botulisme) ($erlstein 1. 200)
Tempat masuknya kuman penyakit ini bisa berupa luka yang dalam yang berhubungan dengan kerusakan jaringan lokal, tertanamnya benda asing atau sepsis dengan kontaminasi tanah, lecet yang dangkal dan kecil atau luka geser yang terkontaminasi tanah, trauma pada jari tangan atau jari kaki yang berhubungan dengan patah tulang jari dan luka pada pembedahan ($arry ", dkk. 200). $ada keadaan anaerobik , spora bakteri ini akan bergerminasi menjadi sel 6egetatif . Selanjutnya, toksin akan diproduksi dan menyebar ke seluruh bagian tubuh melalui peredaran darah dan sistem limpa. Toksin tersebut akan berakti6itas pada tempat&tempat tertentu seperti pusat sistem saraf termasuk otak. Gejala klonis yang ditimbulakan dari toksin tersebut adalah dengan memblok pelepasan dari neurotransmiter sehingga terjadi kontraksi otot yang tidak terkontrol. #kibat dari tetanus adalah rigid paralysis (kehilangan kemampuan untuk bergerak) pada voluntary muscles (otot yang geraknya dapat dikontrol), sering disebut lockja/ karena biasanya pertama kali muncul pada otot rahang dan /ajah. %ematian biasanya disebabkan oleh kegagalan pernafasan dan rasio kematian sangatlah tinggi (artinko 9, dkk. 202).
C. Tanda dan gejala
$eriode inkubasi (rentang /aktu antara trauma dengan gejala pertama) rata&rata :&0 hari dengan rentang &;0 hari.
$emeriksaan fisis (Sumarmo, 20) . Trismus adalah kekakuan otot mengunyah sehingga sukar membuka mulut. 2. isus sardonicus, terjadi sebagai kekakuan otot mimic, sehingga tampak dahi mengkerut, mata agak tertutup, dan sudut mulut tertarik keluar keba/ah. .
.
ures (nyeri, kontraksi otot yang kuat) . -ritabilitas =. 1emam Gejala penyerta lainnya . %eringat berlebihan
2. Sakit menelan . Spasme tangan dan kaki . $roduksi air liur =. *#* dan *#% tidak terkontrol ;. Terganggunya pernapasan karena otot laring terserang.
D. Patofisiologi
Clostridium tetani masuk ke dalam tubuh manusia biasanya melalui luka dalam bentuk spora. $enyakit akan muncul bila spora tumbuh menjadi bentuk 6egetatif yang menghasilkan tetanospasmin pada keadaan tekanan oksigen rendah, nekrosis jaringan atau berkurangnya potensi oksigen. asa inkubasi dan beratnya penyakit terutama ditentukan oleh kondisi luka. *eratnya penyakit terutama berhubungan dengan jumlah dan kecepatan produksi toksin serta jumlah toksin yang mencapai susunan saraf pusat. ?aktor&faktor tersebut selain ditentukan oleh kondisi luka, mungkin juga ditentukan oleh strain Clostridium tetani. $engetahuan tentang patofisiologi penyakit tetanus telah menarik perhatian para ahli dalam 20 tahun terakhir ini, namun kebanyakan penelitian berdasarkan atas percobaan pada he/an. Toksin yang dikeluarkan oleh Clostridium tetani menyebar dengan berbagai cara, sebagai berikut . asuk ke dalam otot Toksin masuk ke dalam otot yang terletak diba/ah atau sekitar luka, kemudian ke otot&otot sekitarnya dan seterusnya secara ascenden melalui sinap ke dalam susunan saraf pusat. 2. $enyebaran melalui sistem limfatik
Toksin yang berada dalam jaringan akan secara cepat masuk ke dalam nodus limfatikus, selanjutnya melalui sistem limfatik masuk ke peredaran darah sistemik. . $enyebaran ke dalam pembuluh darah. Toksin masuk ke dalam pembuluh darah terutama melalui sistem limfatik, namun dapat pula melalui sistem kapiler di sekitar luka. $enyebaran melalui pembuluh darah merupakan cara yang penting sekalipun tidak menentukan beratnya penyakit. $ada manusia sebagian besar toksin diabsorbsi ke dalam pembuluh darah, sehingga memungkinkan untuk dinetralisasi atau ditahan dengan pemberian antitoksin dengan dosis optimal yang diberikan secara intra6ena. Toksin tidak masuk ke dalam susunan saraf pusat melalui peredaran darah karena sulit untuk menembus sa/ar otak. Sesuatu hal yang sangat penting adalah toksin bisa menyebar ke otot& otot lain bahkan ke organ lain melalui peredaran darah, sehingga secara tidak langsung meningkatkan transport toksin ke dalam susunan saraf pusat. . Toksin masuk ke susunan saraf pusat (SS$) Toksin masuk kedalam SS$ dengan penyebaran melalui serabut saraf, secara retrograd toksin mencapai SS$ melalui sistem saraf motorik, sensorik dan autonom. Toksin yang mencapai kornu anterior medula spinalis atau nukleus motorik batang otak kemudian bergabung dengan reseptor presinaptik dan saraf inhibitor. ($arry ", dkk. 20).
E. Diagnosis
. i/ayat dan temuan secara fisik %enaikan tonus otot skelet trismus, kontraksi otot&otot kepala5/ajah dan mulut, perut papan 2. $emeriksaan laboratorium %ultur luka (mungkin negati6e) Test tetanus anti bodi . Tes lain untuk menyingkirkan penyakit lain seperti meningitis, rabies, epilepsy dll
. Pe!eri"saan #en$njang
&
@%G inter6al "T memanjang karena segment ST.
*entuk takikardi 6entrikuler
(Torsaderde pointters) &
$ada tetanus kadar serum =&; mg5al atau ,2&,= mmol5A atau lebih rendah kadar fosfat dalam serum meningkat.
&
Sinar tulang tampak peningkatan denitas foto ontgen pada jaringan subkutan atau basas ganglia otak menunjukkan klasifikasi.
%. Penatala"sanaan
. 'etralisasi toksin dengan tetanus antitoksin (T#T) a.
hiperimun globulin (paling baik) 1osis .000&;.000 unit - !aktu paruh 2 hari, jadi dosis ulang tidak diperlukan Tidak berefek pada toksin yang terikat di jaringan sarafB tidak dapat menembus barier darah&otak
b. $emberian #TS (anti tetanus) #TS profilaksis diberikan untuk (luka yang kemungkinan terdapat clostridium luka paku berkarat), luka yang besar, luka yang terlambat dira/at, luka tembak, luka yang terdapat diregio leher dan muka, dan luka&luka tusuk atau gigitan yang dalam) yaitu sebanyak =00 -8 C =00 -8 #TS terapi sebanyak D 000 -8, #TS ini tidak berfungsi membunuh kuman tetanus tetapi untuk menetralisir eksotoksin yang dikeluarkan clostridium tetani disekitar luka yang kemudian menyebar melalui sirkulasi menuju otak. 8ntuk terapi, pemberian #TS melelui cara yaitu &
1i suntik disekitar luka 0.000 -8 ( ampul)
&
-+ 200.000 -8 (0 ampul lengan kanan dan 0 ampul lengan kiri)
&
- di region gluteal 0.000 -8
2. $era/atan luka a.
*ersihkan, kalau perlu didebridemen, buang benda asing, biarkan terbuka (jaringan nekrosis atau pus membuat kondisis baik ". Tetani untuk berkembang biak)
b. $enicillin G 00.000 85kg **5; jam (atau 2.000.000 85kg **52 jam -+) selama 0 hari c.
#lternatif
Tetrasiklin 2=&=0 mg5kg **5hari (ma4 2 gr) terbagi dalam atau dosis etronida>ol yang merupakan agent anti mikribial. %uman penyebab tetanus terus memproduksi eksotoksin yang hanya dapat dihentikan dengan membasmi kuman tersebut. . *erantas kejang a.
7indari rangsang, kamar terang5silau, suasana tenang
b. $reparat anti kejang c.
*arbiturat dan $henotia>im &
Sekobarbital5$entobarbital ;&0 mg5kg ** - jika perlu tiap 2 jam untuk optimum le6el, yaitu pasien tenag setengah tidur tetapi berespon segera bila dirangsang
&
"hlorproma>im efektif terhadap kejang pada tetanus
&
1ia>epam 0,&0,2 mg5kg **5&; jam -+ kalau perlu 0&= mg5kg **52 jam mungkin 2&; minggu
. Terapi suportif a.
7indari rangsang suara, cahaya, manipulasi yang merangsang
b. $era/atan umum, oksigen c.
*ebas jalan napas dari lendir, bila perlu trakeostomi
d.
1iet T%T$ yang tidak merangsang, bila perlu nutrisi parenteral, hindari dehidrasi. Selama pasase usus baik, nutrisi interal merupakan pilihan selain berfungsi untuk mencegah atropi saluran cerna.
e.
%ebersihan mulut, kulit, hindari obstipasi, retensi urin.
H. &o!#li"asi
. 7ipertensi 2. %elelahan . #sfiksia . #spirasi pneumonia =. ?raktur dan robekan otot
'.
Pen(ega)an
. -munisasi tetanus
1ipertimbangkan proteksi terhadap tetanus selama 0 tahun setelah suntukan a.
1$T 6aksin pada bayi dan anak&anak
b. Td 6aksin digunakan pada booster untuk remaja dan de/asa. #da juga yang menganjurkan dilakukan imunisasi setiap inter6al = tahun 2. embersihkan semua jenis luka setelah injuri terjadi, sekecil apapun. . elahirkan di tempat yang terjaga kebersihannya
*. +asala) "e#era,atan No 1
Diagnosa
*ersihan 9alan 'afas tidak @fektif 1efinisi %etidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. *atasan %arakteristik & 1ispneu, $enurunan suara nafas & ing) & %esulitan berbicara & *atuk, tidak efekotif atau tidak ada & ata melebar & $roduksi sputum & Gelisah & $erubahan frekuensi dan irama nafas ?aktor&faktor yang berhubungan & Aingkungan merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif&$<%, infeksi & ?isiologis disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma. &
Tujuan
'<" espiratory status +entilation espiratory status #ir/ay patency #spiration "ontrol %riteria 7asil endemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) enunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) ampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas
Intervensi
N'C #ir/ay suction $astikan kebutuhan oral 5 tracheal suctioning #uskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning. -nformasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning inta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. *erikan <2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan #njurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal onitor status oksigen pasien #jarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion 7entikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi <2, dll.
#ir/ay anagement *uka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau ja/ thrust bila perlu $osisikan pasien untuk memaksimalkan 6entilasi -dentifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan $asang mayo bila perlu Aakukan fisioterapi dada jika perlu %eluarkan sekret dengan batuk atau suction #uskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Aakukan suction pada mayo *erikan bronkodilator bila perlu *erikan pelembab udara %assa basah 'a"l Aembab #tur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan. onitor respirasi dan status <2 2
'yeri
NOC N'C Pain +anage!ent $ain Ae6el, 1efinisi pengkajian nyeri $ain control, Aakukan Sensori yang tidak "omfort le6el secara komprehensif termasuk &riteria Hasil menyenangkan dan lokasi, karakteristik, durasi, pengalaman emosional yang ampu mengontrol nyeri frekuensi, kualitas dan faktor muncul secara aktual atau (tahu penyebab nyeri, mampu presipitasi potensial kerusakan jaringan menggunakan tehnik
onitor
& espon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) & $erubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) & Tingkah laku ekspresif (contoh gelisah, merintih, menangis, /aspada, iritabel, nafas panjang5berkeluh kesah) & $erubahan dalam nafsu makan dan minum
penerimaan tentang manajemen nyeri
Analgesi( Ad!inistration Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat "ek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi "ek ri/ayat alergi $ilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal $ilih rute pemberian secara -+, - untuk pengobatan nyeri secara teratur onitor 6ital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali *erikan analgesik tepat /aktu terutama saat nyeri hebat @6aluasi efekti6itas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
?aktor yang berhubungan #gen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
3
esiko #spirasi b5d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya reflek muntah 1efinisi isiko masuknya secret secret gastrointestinal, secret secret oropharingeal, benda benda padat atai cairan kedalam tracheobronkhial.
•
• •
?aktor factor resiko $eningkatan tekanan dalam lambung Selang makanan Situasi yang menghambat
pasien
NOC espiratory Status +entilation #spiration control &riteria Hasil $asien mampumenelan tanpa terjadi aspirasi 9alan nafas paten dan suara nafas bersih
N'CAs#iration #re(a$tion onitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan onitor status paru $elihara jalan nafas Aakukan suction jika diperlukan "ek nasogastrik sebelum makan 7indari makan kalau residu masih banyak $otong makanan kecil kecil 7aluskan obat sebelumpemberian 'aikkan kepala 0&= derajat setelah makan
@le6asi bagian tubuh
•
atas •
$enurunan tingkat kesadaran
•
#danya tracheostomy atau selang endotrakheal
•
%eperluan pengobatan
•
#danya ka/at rahang
•
$eningkatan residu lambung
•
enurunnya fungsi spingter esophagus
•
Gangguan menelan
• •
• •
•
4
'GT
$erfusi jaringan tidak efektif b5d kerusakan transport oksigen melalui al6eolar dan atau membran kapiler
NOC "irculation status Tissue $refusion cerebral &riteria Hasil 1efinisi a. mendemonstrasikan $enurunan pemberian status sirkulasi yang ditandai oksigen dalam kegagalan dengan memberi makan jaringan Tekanan systole pada tingkat kapiler dandiastole dalam rentang *atasan karakteristik yang diharapkan enal Tidak ada & $erubahan tekanan ortostatikhipertensi darah di luar batas parameter Tidak ada tanda tanda & 7ematuria peningkatan tekanan &
N'C Peri#)eral Sensation +anage!ent +anaje!en sensasi #erifer/ onitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas5dingin5tajam5tumpul onitor adanya paretese -nstruksikan keluarga untuk mengobser6asi kulit jika ada lsi atau laserasi Gunakan sarun tangan untuk proteksi *atasi gerakan pada kepala, leher dan punggung onitor kemampuan *#*
& @le6asi5penurunan *8'5rasio kreatinin Gastro -ntestinal & Secara usus hipoaktif atau tidak ada & 'ausea & 1istensi abdomen & 'yeri abdomen atau tidak terasa lunak (tenderness) $eripheral & @dema & Tanda 7oman positif & $erubahan karakteristik kulit (rambut, kuku, air5kelembaban) & 1enyut nadi lemah atau tidak ada & 1iskolorisasi kulit & $erubahan suhu kulit & $erubahan sensasi & %ebiru&biruan & $erubahan tekanan darah di ekstremitas & *ruit & Terlambat sembuh & $ulsasi arterial berkurang & !arna kulit pucat pada ele6asi, /arna tidak kembali pada penurunan kaki "erebral & #bnormalitas bicara & %elemahan ekstremitas atau paralis & $erubahan status mental & $erubahan pada respon motorik & $erubahan reaksi pupil & %esulitan untuk menelan & $erubahan kebiasaan %ardiopulmonar & $erubahan frekuensi respirasi di luar batas
= mm7g) b. mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi memproses informasi membuat keputusan dengan benar c. menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan in6olunter
%olaborasi pemberian analgetik onitor adanya tromboplebitis 1iskusikan menganai penyebab
perubahan sensasi
parameter & $enggunaan otot pernafasan tambahan & *alikkan kapiler D detik ("apillary refill) & #bnormal gas darah arteri & $erasaan E-mpending 1oomE (Takdir terancam) & *ronkospasme & 1yspnea & #ritmia & 7idung kemerahan & etraksi dada & 'yeri dada ?aktor&faktor yang berhubungan & 7ipo6olemia & 7iper6olemia & #liran arteri terputus & @4change problems & #liran 6ena terputus & 7ipo6entilasi & eduksi mekanik pada 6ena dan atau aliran darah arteri & %erusakan transport oksigen melalui al6eolar dan atau membran kapiler & Tidak sebanding antara 6entilasi dengan aliran darah & %eracunan en>im & $erubahan afinitas5ikatan <2 dengan 7b & $enurunan konsentrasi 7b dalam darah 5
esiko trauma b5d kejang
NOC %no/ledge $ersonal Safety Safety *eha6ior ?aal $re6ention Safety *eha6ior ?alls occurance Safety *eha6ior
N'C @n6ironmental anagement safety Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien -dentifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan ri/ayat penyakit
6
%etidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 1efinisi -ntake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. *atasan karakteristik & *erat badan 20 F atau lebih di ba/ah ideal & 1ilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari 1# (ecomended 1aily #llo/ance) & embran mukosa dan konjungti6a pucat & %elemahan otot yang digunakan untuk menelan5mengunyah & Auka, inflamasi pada rongga mulut & udah merasa kenyang,
$hysical -njury
terdahulu pasien enghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan) emasang side rail tempat tidur enyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih enempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien. embatasi pengunjung emberikan penerangan yang cukup enganjurkan keluarga untuk menemani pasien. engontrol lingkungan dari kebisingan barang&barang emindahkan yang dapat membahayakan *erikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.
NOC 'utritional Status food and ?luid -ntake &riteria Hasil #danya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan *erat badan ideal sesuai dengan tinggi badan ampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
N'C N$trition +anage!ent %aji adanya alergi makanan %olaborasi dengan ahli gi>i untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. #njurkan pasien untuk meningkatkan intake ?e #njurkan pasien untuk meningkatkan protein dan 6itamin " *erikan substansi gula akinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi *erikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gi>i) #jarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. onitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
*erikan
sesaat setelah mengunyah makanan & 1ilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan & 1ilaporkan adanya perubahan sensasi rasa & $erasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan & iskonsepsi & %ehilangan ** dengan makanan cukup & %eengganan untuk makan & %ram pada abdomen & Tonus otot jelek & 'yeri abdominal dengan atau tanpa patologi & %urang berminat terhadap makanan & $embuluh darah kapiler mulai rapuh & 1iare dan atau steatorrhea & %ehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) & Suara usus hiperaktif & %urangnya informasi, misinformasi
informasi tentang kebutuhan nutrisi %aji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan N$trition +onitoring ** pasien dalam batas normal onitor adanya penurunan berat badan onitor tipe dan jumlah akti6itas yang biasa dilakukan onitor interaksi anak atau orangtua selama makan onitor lingkungan selama makan 9ad/alkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan onitor kulit kering dan perubahan pigmentasi onitor turgor kulit onitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah onitor mual dan muntah onitor kadar albumin, total protein, 7b, dan kadar 7t onitor makanan kesukaan pertumbuhan dan onitor perkembangan onitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungti6a onitor kalori dan intake nuntrisi "atat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan ca6itas oral. "atat jika lidah ber/arna magenta, scarlet
?aktor&faktor yang berhubungan %etidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi >at&>at gi>i berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
7
esiko infeksi 1efinisi $eningkatan resiko masuknya organisme patogen ?aktor&faktor resiko & $rosedur -nfasif
NOC -mmune Status %no/ledge -nfection control isk control &riteria Hasil %lien bebas dari tanda
N'C 'nfe(tion Control &ontrol infe"si/ *ersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain $ertahankan teknik isolasi *atasi pengunjung bila perlu
& %etidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen & Trauma & %erusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan & uptur membran amnion & #gen farmasi (imunosupresan) & alnutrisi & $eningkatan paparan lingkungan patogen & -monusupresi & %etidakadekuatan imum buatan & Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan 7b, Aeukopenia, penekanan respon inflamasi) & Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi p7, perubahan peristaltik) & $enyakit kronik
dan gejala infeksi endeskripsikan proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya, enunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi 9umlah leukosit dalam batas normal enunjukkan perilaku hidup sehat
-nstruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan "uci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kpera/tan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung $ertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat Ganti letak -+ perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisi *erikan terapi antibiotik bila perlu 'nfe(tion Prote(tion #rote"si ter)ada# infe"si/ onitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal onitor hitung granulosit, !*" onitor kerentanan terhadap infeksi *atasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular $artahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko $ertahankan teknik isolasi k5p *erikan pera/atan kuliat pada area epidema -nspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase -speksi kondisi luka 5 insisi bedah 1orong masukkan nutrisi yang cukup
1orong masukan cairan 1orong istirahat -nstruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep #jarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi #jarkan cara menghindari infeksi Aaporkan kecurigaan infeksi Aaporkan kultur positif 8
Gangguan menelan sete lah dilakukan askep ... berhubungan dengan jam status menelan pasien kerusakan neuromuskuler dapat berfungsi otot menelan
• • • •
•
•
•
• •
• • •
•
• •
•
•
+e,asdai as#irasi monitor tingkat kesadaran monitor status paru&paru monitor jalan nafas posisikan H00 5semaksimal mungkin berikan makan dalam jumlah sedikit cek 'GT sebelum memberikan makanan hindari memberikan makan bila masih banyak siapkan peralatan suksion k5p ta/arkan makanan atau cairan yang dapat dibentuk menjadi bolus sebelum ditelan potong makanan kecil&kecil gerus obat sebelum diberikan atur posisi kepala 0& =0 setelah makan Tera#i !enelan %olaborasi dengan tim dalam merencanakan rehabilitasi klien *erikan pri6asi 7indari menggunakan sedotan minum -nstruksikan klien membuka dan menutup mulut untuk persiapan memasukkan makanan onitor tanda dan gejala
9
10
$erubahan pola defeksi konstipasi b5d proses peradangan pada dinding usus halus,
1efisit pera/atan diri b5d kelemahan fisik
NOC *o/el elimination 7ydration &riteria Hasil empertahankan bentuk feses lunak setiap & hari *ebas dari ketidaknyamanan dan konstipasi engidentifikasi indicator untuk mencegah konstipasi
NOC Self care #cti6ity of 1aily Ai6ing (#1As) &riteria Hasil 1efinisi Gangguan kemampuan untuk %lien terbebas dari bau melakukan #1A pada diri badan enyatakan kenyamanan *atasan karakteristik terhadap kemampuan untuk ketidakmampuan untuk melakukan #1As mandi, ketidakmampuan 1apat melakukan #1AS untuk berpakaian, dengan bantuan ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan untuk toileting
aspirasi #jarkan klien dan keluarga • cara memberikan makanan onitor ** • *erikan pera/atan mulut • onitor hidrasi tubuh • *antu untuk mempertahankan • intake kalori dan cairan "ek mulut adakah sisa • makanan *erikan makanan yang lunak. • N'C- Consti#ation0 '!#a(tion +anage!ent onitor tanda dan gejala konstipasi onior bising usus onitor feses frekuensi, konsistensi dan 6olume %onsultasi dengan dokter tentang penurunan dan peningkatan bising usus itor tanda dan gejala ruptur usus5peritonitis 9elaskan etiologi dan rasionalisasi tindakan terhadap pasien -dentifikasi faktor penyebab dan kontribusi konstipasi 1ukung intake cairan %olaborasikan pemberian laksatif N'C Self Care assistane - ADLs onitor kemempuan klien untuk pera/atan diri yang mandiri. onitor kebutuhan klien untuk alat&alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self&care. 1orong klien untuk melakukan akti6itas sehari&hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.
1orong
untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. #jarkan klien5 keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya. *erikan akti6itas rutin sehari& hari sesuai kemampuan. $ertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan akti6itas sehari&hari.
?aktor yang berhubungan kelemahan, kerusakan kognitif atau perceptual, kerusakan neuromuskular5 otot&otot saraf
11
%urang $engetahuan 1efinisi Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik. *atasan karakteristik mem6erbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.
?aktor yang berhubungan keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber&sumber informasi.
NOC %o/l/dge disease process %o/ledge health *eha6ior &riteria Hasil $asien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan $asien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar $asien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan pera/at5tim kesehatan lainnya
N'C Teaching disease $rocess . *erikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik 2. 9elaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. . Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat . Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat =. -dentifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat ;. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat :. 7indari harapan yang kosong I. Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat H. 1iskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit 0. 1iskusikan pilihan terapi atau penanganan . 1ukung pasien untuk
mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan 2. @ksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat . ujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat . -nstruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi pera/atan kesehatan, dengan cara yang tepat 12
%erusakan komunikasi 6erbal b.d penurunan sirkulasi ke otak.
Setelah dilakukan askep J jam, kemamapuan komunikasi 6erbal meningkat, dg %7 $enggunaan isyarat 'on6erbal $enggunaan bahasa tulisan, gambar $eningkatan bahasa lisan
• •
•
•
•
•
•
•
•
• •
+endengar a"tif jelaskan tujuan interaksi $erhatikan tanda non 6erbal klien %larifikasi pesan bertanya dan feedback. 7indari barrier5 halangan komunikasi Pening"atan "o!$ni"asiDefisit bi(ara Aibatkan keluarga utk memahami pesan klien Sediakan petunjuk sederhana $erhatikan bicara klien dg cermat Gunakan kata sederhana dan pendek *erdiri di depan klien saat bicara, gunakan isyarat tangan. *eri reinforcement positif 1orong keluarga utk selalu komunikasi denga klien
DATAR PUSTA&A
#rif, 7ardi. 20. Aplikasi asuhan keperawatan berdasarkan diagnosa medis& nanda nic noc jilid 1. edia #ction publishing. ogyakarta http55health.yahoo.com5ency5adam500;=.last diakses pada tanggal 2 September 20= http55///.nfid.org5factsheets5tetanusadult.html. diakses pada tanggal 2 September 20= %omite medik S8$ 1r. Sardjito, 200. Standar $elayanan edis, @disi 2, "etakan -, edika ?% 8G, ogyakarta c "loskey, 9oanne " and *ulechek, Gloria , 200, 'ursing -nter6ention "lassification ('-"), Second edition, osby ear *ook -nc, St. Aouis 'anda, 20, 'ursing 1iagnosis 1efinitions K "lassification 202&20, @d&, 8nited States of #merica Sudoyo #ru, dkk. 200. Buku ajar ilmu penyakit dalam, jilid 1, 2, , edisi keempat . -nternal $ublising. 9akarta Sumarmo, herry. 20. *uku ajar nfeksi dan pediatric tropis edisi kedua.-1#-. 9akarta.
