LAPORAN KASUS CO MUDA PERDARAHAN PADA KEHAMILAN
Pembimbing: dr. Besari Adi Pramono, Sp.OG(K) dr. Zakiah Peninjau: dr.Fahmy
Disusun: Ahmad Andi Sameggu Akhmad Isna Albert Henry Aldila Marhalatain Aldila Nila Sulma
G2A 007 016 G2A 007 017 G2A 007 018 G2A 007 019 G2A 007 020
KEPANITERAAN UMUM OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2011
I.
IDENTITAS PASIEN Nama
: Ny. S. A.
Umur
: 36 tahun
Alamat
: Patar Sidorejo RT 4 RW 5 Sayung, Demak
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Buruh pabrik
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Status
: Menikah
IDENTITAS SUAMI
II.
Nama
: Tn. M
Umur
: 40 tahun
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Karyawan swasta
Agama
: Islam
Tanggal masuk
: 6 September 2011
Nomor CM
: C310785
Bangsal
: B-31
DAFTAR MASALAH No. Masalah Aktif 1.
G4P3A0, 35 tahun, hamil 34 minggu, perdarahan antepartum
Tanggal 6 – 9 – 2011
No.
Masalah Inaktif
Tanggal
III.
DATA DASAR 1. Anamnesis Keluhan utama: rujukan bidan dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir 1.1. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengeluh sejak jam 19.00, keluar darah dari jalan lahir berwarna merah segar, kenceng (+), jumlah ± 1/4 gelas belimbing, keluar air dari jalan lahir (-), gerak anak masih dirasakan. Penderita kemudian periksa ke bidan rujuk RSDK. Riwayat keluar darah dari jalan lahir sebelumnya ( – ), riwayat trauma ( – ), riwayat dipijat ( – ). 1.2. Riwayat Haid Menarche Lama Haid Siklus Haid HPHT TP
: : : : :
17 tahun 7 hari teratur, ± 28 hari 8 Januari 2011 15 Oktober 2011
1.3. Riwayat Perkawinan Menikah 1 kali dengan suami sekarang selama 21 tahun 1.4. Riwayat Obstetri G4P3A0 1. Anak ♀, BB tidak ditimbang, aterm, spontan, dukun, umur sekarang 17 tahun, sehat 2. Anak ♀, BB tidak ditimbang, aterm, spontan, dukun, umur sekarang 14 tahun, sehat 3. Anak ♀, BB tidak ditimbang, aterm, spontan, dukun, umur sekarang 11 tahun, sehat 4. Hamil ini 1.5. Riwayat KB Suntik 3 bulan, terakhir 1 tahun yang lalu 1.6. Riwayat Antenatal Care 6 kali di bidan, TT 1 kali 1.7. Riwayat Penyakit Dahulu Hipertensi ( – ), Penyakit Jantung ( – ), DM ( – ), Asma ( – ) 1.8. Riwayat Operasi Belum pernah operasi
1.9. Riwayat Penyakit Keluarga – 1.10. Riwayat Sosial Ekonomi Pendidikan terakhir adalah SD dan bekerja sebagai buruh pabrik. Pendidikan terakhir suami adalah SD dan bekerja sebagai karyawan swasta. Pasien menggunakan jampersal untuk pembayaran biaya perawataan di rumah sakit. Kesan sosial ekonomi : kurang. 2. Pemeriksaan Obstetrik Dilakukan pada tanggal 6 September 2011 a. Status Praesens Keadaan Umum : Baik, kesadaran composmentis Tekanan Darah : 110 / 80 mmHg Nadi : 84 kali / menit RR : 20 kali / menit Suhu : 37 oC Berat Badan : 47 kg Tinggi Badan : 155 cm BMI : 19,6 b.
Status Internus Kulit Kepala Mata Telinga Hidung Mulut / gigi-geligi Tenggorokan Leher Thorax
Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi
Paru : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen Inspeksi
: : : : : : : :
turgor cukup mesosefal konjungtiva palpebra anemis – / – discharge – / – discharge – / – sianosis ( – ), karies ( – ) T 1-1, faring hiperemis ( – ) pembesaran nnll. ( – )
: Iktus cordis tidak teraba : Iktus cordis teraba di SIC V 2 cm medial linea midclavicularis sinistra : Konfigurasi jantung dbn : Bunyi jantung I dan II murni, bising ( – ), gallop ( – )
: : : :
Simetris statis dan dinamis Stem fremitus kanan=kiri Sonor seluruh lapangan paru Suara dasar vesikuler + / +, suara tambahan – / –
: membuncit, membujur
Palpasi
: hepar tidak teraba, lien tidak teraba, TFU 30 cm
Ekstremitas
Edema Varises Refleks
3. Status Obstetri TFU TBJ LI-IV His PPV DJJ Inspekulo
: : : : : : :
Superior
Inferior
– / – – / – +N / +N
– / – – / – +N / +N
30 cm 2945 gr janin 1 intrauterine, presentasi kepala punggung kanan (+) jarang ( – ) 12 – 12 – 13 fluksus (+), fluor ( – ) V / U / V tidak ada kelainan Portio sebesar jempol kaki OUE tertutup, tampak jendalan darah, dibersihkan kasa tampak darah mengalir
tidak
4. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan darah rutin tanggal 6 September 2011 pukul 22.07 Hb : 9,7 gr% Leukosit : 11400 / mmk Trombosit ; 224000 / mmk IV.
V.
RINGKASAN Seorang wanita berusia 36 tahun G 4P3A0 hamil 34 minggu, dirujuk bidan dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir pada tanggal 6 September 2011 ke RSDK. Status internus dalam batas normal. Status obstetri didapatkan TFU 30 cm, TBJ 2945 gr, janin 1 hidup intauterine presentasi kepala punggung kanan. His (+) jarang, DJJ 12 – 12 – 13, dari pemeriksaan inspekulo porsio sebesar jempol kaki, OUE tertutup, tampak jendalan darah, dibersihkan kasa tidak tampak darah mengalir. Pemeriksaan darah rutin didapatkan Hb 9,7 gr%, leukosit 11400 / mmk, dan trombosit 224000 / mmk. DIAGNOSIS SEMENTARA G4P3A0 36 tahun, hamil 34 minggu
Janin 1 hidup intrauterine
Presentasi kepala punggung kanan
Partus prematurus imminens
Riwayat perdarahan antepartum et causa suspek plasenta previa totalis
VI.
Usia tua
Primi sekundi 11 tahun
Anemia ringan (Hb = 9,7 gr%)
RENCANA AWAL G4P3A0 36 tahun, hamil 34 minggu, janin 1 hidup intrauterine, presentasi kepala punggung kanan, partus prematurus imminens, riwayat perdarahan antepartum et causa suspek plasenta previa totalis, usia tua, primi sekundi 11 tahun, anemia ringan. Sikap:
Konservatif Bed rest
Infus RL 20 tpm
Vitamin Bc / C / SF 2 x 1 tablet
Nifedipin 30 mgr dilanjutkan 3 x 10 mgr
Injeksi dexametason 2 x 6 mgr (2 hari)
Jika sewaktu-waktu berdarah banyak, akhiri kehamilan dengan SC cito
Mx: keadaan umum, tanda vital, PPV, DJJ, his, tanda-tanda inpartu Ex:
Menjelaskan kepada penderita dan keluarga tentang keadaan penderita dan rencana tindakan yang akan diambil. Menjelaskan kepada penderita dan keluarga bahwa dibutuhkan tindakan untuk mengakhiri kehamilan dengan SC cito apabila terjadi perdarahan aktif. Menjelaskan kemungkinan-kemungkinan yang dapat terjadi pada ibu dan bayi berkaitan dengan tindakan yang akan dilakukan. Menjelaskan kemungkinan-kemungkinan yang dapat terjadi pada bayi yang akan dilahirkan berkaitan dengan usia kehamilan yang belum cukup bulan.
PROGRESS NOT E
Tgl. 06-09-2011 Pukul 22.30
Keadaan Klinis Status internus: KU: baik, compos mentis TD: 110/80 mmHg Nadi: 84x/menit RR: 20x/menit Suhu: 37 oC Mata: konjungtiva palpebra anemis -/Thorax: cor/pulmo dbn Abdomen: membuncit, membujur Ekstremitas: edema sup -/inf -/-
Status obstetri:
Tindakan Pengobatan USG : 06-09-2011 Tampak janin 1 intrauterine presentasi kepala punggung kanan FM(+) FHM(+) FHR:146x/menit Biometri janin: BPD: 9,06 cm AC: 31,3 cm FL: 7,2 cm AVG: 36w3d EFW: (S) 2782 g (H) 2825
TFU : 30 cm TBJ : 2945 gr His : + jarang DJJ : 12-12-13 D/. G4P3A0 36 tahun hamil 34 minggu. Janin 1 hidup intrauterine presentasi kepala punggung kanan Partus prematurus imminens Riwayat perdarahan antepartum et causa plasenta previa totalis Usia tua Primi sekundi 11 tahun Anemia ringan (Hb = 9,7 gr%)
Plasenta implantasi di fundus, meluas ke korpus lateral kiri sampai SBR, menutup OUI gr II kalsifikasi (-) Likuor amnii jernih (+) ICA = 8,83 cm Tidak tampak kelainan kongenital mayor Manning score 8 (tanpa KTG) S/. Konservatif Bed rest Infus RL 20 tpm Vitamin Bc / C / SF 2 x 1 tablet Nifedipin 30 mgr dilanjutkan 3 x 10 mgr Injeksi dexametason 2 x 6 mgr (2 hari) Pengawasan keadaan umum, tanda vital, PPV, DJJ Jika sewaktu-waktu berdarah, akhiri kehamilan dengan SC cito S/. Konservatif Bed rest Infus RL 20 tpm Vitamin Bc / C / SF 2 x 1 tablet Nifedipin dilanjutkan 3 x 10 mgr Injeksi dexametason 2 x 6 mgr (2 hari) Pengawasan keadaan umum, tanda vital, PPV, DJJ Jika sewaktu-waktu berdarah, akhiri kehamilan dengan SC cito
07-09-2011 Pukul 05.00
Status internus: KU: baik, compos mentis TD: 100/60 mmHg Nadi: 80x/menit RR: 20x/menit Suhu: 37 oC Mata: konjungtiva palpebra anemis -/Thorax: cor/pulmo dbn Abdomen: membuncit, membujur Ekstremitas: edema sup -/inf -/Status obstetri: PPV : His : + jarang DJJ : 12-12-12 D/. G4P3A0 36 tahun hamil 34 minggu. Janin 1 hidup intrauterine presentasi kepala punggung kanan Partus prematurus imminens Riwayat perdarahan antepartum et causa plasenta previa totalis Usia tua
Primi sekundi 11 tahun Anemia ringan (Hb = 9,7 gr%) 07-09-2011 Pukul 06.00
Status internus: KU: baik, compos mentis TD: 100/60 mmHg Nadi: 80x/menit RR: 20x/menit Suhu: 37 oC Mata: konjungtiva palpebra anemis -/Thorax: cor/pulmo dbn Abdomen: membuncit, membujur Ekstremitas: edema sup -/inf -/Status obstetri: PPV : His : + jarang DJJ : 12-12-12
S/.
Konservatif Bed rest Infus RL 20 tpm Vitamin Bc / C / SF 2 x 1 tablet Nifedipin dilanjutkan 3 x 10 mgr Injeksi dexametason 2 x 6 mgr (2 hari) Pengawasan keadaan umum, tanda vital, PPV, DJJ Jika sewaktu-waktu berdarah, akhiri kehamilan dengan SC cito
D/. G4P3A0 36 tahun hamil 34 minggu. Janin 1 hidup intrauterine presentasi kepala punggung kanan Partus prematurus imminens Riwayat perdarahan antepartum et causa plasenta previa totalis Usia tua Primi sekundi 11 tahun Anemia ringan (Hb = 9,7 gr%) 07-09-2011 Pukul 18.00
Status internus: KU: baik, compos mentis TD: 100/80 mmHg Nadi: 80x/menit RR: 20x/menit Suhu: 37 oC Mata: konjungtiva palpebra anemis -/Thorax: cor/pulmo dbn Abdomen: membuncit, membujur Ekstremitas: edema sup -/inf -/Status obstetri: PPV : His : + jarang DJJ : 12-12-12 D/. G4P3A0 36 tahun hamil 34 minggu. Janin 1 hidup intrauterine presentasi kepala punggung kanan
S/.
Konservatif Bed rest Infus RL 20 tpm Vitamin Bc / C / SF 2 x 1 tablet Nifedipin dilanjutkan 3 x 10 mgr Injeksi dexametason 2 x 6 mgr (2 hari) Pengawasan keadaan umum, tanda vital, PPV, DJJ Jika sewaktu-waktu berdarah, akhiri kehamilan dengan SC cito
08-09-2011 Pukul 05.00
Partus prematurus imminens Riwayat perdarahan antepartum et causa plasenta previa totalis Usia tua Primi sekundi 11 tahun Anemia ringan (Hb = 9,7 gr%) Status internus: KU: baik, compos mentis TD: 100/80 mmHg Nadi: 80x/menit RR: 20x/menit Suhu: 37 oC Mata: konjungtiva palpebra anemis -/Thorax: cor/pulmo dbn Abdomen: membuncit, membujur Ekstremitas: edema sup -/inf -/Status obstetri: PPV : + His : + jarang DJJ : 12-12-12
08-09-2011 Pukul 06.00
D/. G4P3A0 36 tahun hamil 34 minggu. Janin 1 hidup intrauterine presentasi kepala punggung kanan Partus prematurus imminens Riwayat perdarahan antepartum et causa plasenta previa totalis Usia tua Primi sekundi 11 tahun Anemia ringan (Hb = 9,7 gr%) Status internus: KU: baik, compos mentis TD: 100/60 mmHg Nadi: 80x/menit RR: 20x/menit Suhu: 37 oC Mata: konjungtiva palpebra anemis -/Thorax: cor/pulmo dbn Abdomen: membuncit, membujur Ekstremitas: edema sup -/inf -/Status obstetri: PPV : + His : + jarang DJJ : 12-12-12 D/. G4P3A0 36 tahun hamil 34 minggu.
S/.
Konservatif Bed rest Infus RL 20 tpm Vitamin Bc / C / SF 2 x 1 tablet Nifedipin 3 x 10 mgr Injeksi dexametason 2 x 6 mgr (2 hari) Pengawasan keadaan umum, tanda vital, PPV, DJJ Jika sewaktu-waktu berdarah, akhiri kehamilan dengan SC cito
S/.
Konservatif Bed rest Infus RL 20 tpm Vitamin Bc / C / SF 2 x 1 tablet Nifedipin dilanjutkan 3 x 10 mgr Injeksi dexametason 2 x 6 mgr (2 hari) Pengawasan keadaan umum, tanda vital, PPV, DJJ Jika sewaktu-waktu berdarah, akhiri kehamilan dengan SC cito
08-09-2011 Pukul 06.45
Janin 1 hidup intrauterine presentasi kepala punggung kanan Partus prematurus imminens Riwayat perdarahan antepartum et causa plasenta previa totalis Usia tua Primi sekundi 11 tahun Anemia ringan (Hb = 9,7 gr%) Keluhan : keluar darah banyak dari jalan lahir Status internus: KU: baik, compos mentis TD: 120/80 mmHg Nadi: 88x/menit RR: 20x/menit Suhu: 37 oC Mata: konjungtiva palpebra anemis -/Thorax: cor/pulmo dbn Abdomen: membuncit, membujur Ekstremitas: edema sup -/inf -/-
S/.
Akhiri persalinan dengan SC cito Ijin tindakan Pengawasan keadaan umum, tanda vital, PPV, DJJ, His Konsul anestesi Konsul perinatologi Usaha darah Informed consent MOW
Status obstetri: PPV : + mengalir His : + DJJ : 12-12-11
08-09-2011 Pukul 9.30
D/. G4P3A0 36 tahun hamil 34 minggu. Janin 1 hidup intrauterine presentasi kepala punggung kanan Partus prematurus imminens Riwayat perdarahan antepartum et causa plasenta previa totalis Usia tua Primi sekundi 11 tahun Anemia ringan (Hb = 9,7 gr%) P4A0 36 tahun Pasca SCTP + MOW G4P3A0 36 tahun hamil 35 minggu. Janin 1 hidup intrauterine presentasi kepala punggung kanan Partus prematurus imminens Plasenta previa totalis berdarah Riwayat perdarahan antepartum et causa plasenta previa totalis Usia tua Primi sekundi Lahir bayi perempuan BB 3100 gr, Apgar Score 9 – 10 – 10
S/.
Infus RL / D5 / NaCl 18 tpm (2 botol pertama RL + 10 IU oksitosin) Inj. cefazolin 2 x 1 gr IV (24 jam pertama) Inj. kalnex 3 x 500 mgr IV (24 jam pertama) Inj. ketorolac 3 x 30 mgr IV (24 jam pertama) Boleh minum bila tidak muntah Tidur bantal tinggi 24 jam pertama
Injeksi oksitosin 10 IU Plasenta dilahirkan kotiledon lengkap, infark (-), hematom (-) Eksplorasi: perdarahan (-), kontraksi uterus baik, kedua adnexa dbn Dilakukan sterilisasi secara pomeroy pada kedua tuba
Mobilisasi bertahap DC balance cairan Pengawasan keadaan umum, tanda vital, PPV, TFU, ASI, BAB, BAK Cek darah rutin post-op
KU Ibu post-op: baik, komposmentis TD: 110/60 mmHg Nadi: 82x/menit RR: 20x/menit Suhu: 37 oC Lama operasi 45 menit Diuresis = 200 cc Perdarahan = 400 cc 08-09-2011 Pukul 12.00
Keluhan (-) KU: baik, compos mentis TD: 110/70 mmHg Nadi: 88x/menit RR: 20x/menit Suhu: 37 oC Mata: konjungtiva palpebra anemis -/Thorax: cor/pulmo dbn Abdomen: TFU 2 jari di bawah pusar, kontraksi kuat Ekstremitas: edema sup -/inf -/PPV : (+) lochea ASI : (+) BAK : (+) DC BAB : (-)
S/.
Infus RL / D5 / RL / D5 / NaCl 0,9% 20 tpm (2 botol pertama + 10 IU oksitosin) Inj. cefazolin 2 x 1 gr IV Inj. kalnex 3 x 500 mgr Inj. ketorolac 3 x 30 mgr Diet cair I Tidur bantal tinggi 24 jam pertama Mobilisasi bertahap DC balance cairan Pengawasan keadaan umum, tanda vital, PPV, TFU, ASI, BAB, BAK
P4A0 36 tahun Pasca SCTP + MOW e.c. plasenta previa totalis berdarah 08-09-2011 Pukul 12.30
Keluhan (-) KU: baik, compos mentis TD: 110/70 mmHg Nadi: 88x/menit RR: 20x/menit Suhu: 37 oC Mata: konjungtiva palpebra anemis -/Thorax: cor/pulmo dbn Abdomen: TFU 2 jari di bawah pusar, kontraksi kuat
S/.
Infus RL / D5 / RL / D5 / NaCl 0,9% 20 tpm (2 botol pertama + 10 IU oksitosin) Inj. cefazolin 2 x 1 gr IV / 24 jam Inj. kalnex 3 x 500 mgr Inj. ketorolac 3 x 30 mgr Diet cair I Tidur bantal tinggi 24 jam
Ekstremitas: edema sup -/inf -/-
PPV : (+) lochea ASI : (-) BAK : (+) DC BAB : (-) D/. P4A0 36 tahun Pasca SCTP + MOW e.c. plasenta previa totalis berdarah
pertama Mobilisasi bertahap DC balance cairan Pengawasan keadaan umum, tanda vital, PPV, TFU, ASI, BAB, BAK
