BAB I PENDAHULUAN 1.1
Latar belakang
Perdar Perdarahan ahan antepa antepartu rtum m pada umumny umumnyaa diseba disebabkan bkan oleh oleh kelain kelainan an implan implantas tasii plasenta (letak rendah dan previa), kelainan insersi tali pusat atau pembuluh darah pada selaput amnion (vasa previa) dan separasi plasenta sebelum bayi lahir. Untuk Untuk menuru menurunkan nkan angka angka kemati kematian an ibu di indone indonesia sia,, Departe Departemen men Kesehat Kesehatan an melaku melakukan kan strate strategi gi agar semua semua asuhan asuhan antena antenatal taldan dan sekit sekitar ar 60% dari dari keselu keseluruh ruhan an persalinan dilayani oleh tenaga kesehatan terlatih. strategi ini dilaksanankan untuk dapat mengenali dan menanggulangi gangguan kehamilan dan persalinan sedini mungkin.
1.2
Tujuan 1.2.1
Tujuan Umum
Agar masyarakat dapat mengetahui tentang perdarahan pada kehamilan lanjut sehingga dapat mendeteksi secara dini komplikasi yang ada. 1.2.2
Tujuan Khusus
Agar mahasiswa dapat mngetahui tenatnag perdarahan pada kehamilan lanjut.
1
BAB II PEMBAHASAN 2.1
Pengertian
Perdarahan antepartum adalah perdarahan yang terjadi setelah kehamilan 28 minggu. Biasanya lebih banyak dan lebih berbahaya daripada perdarahan kehamilan sebelum 28 minggu. Perdarahan antepartum yang berbahaya umumnya bersumber pada kelainan plasenta, sedangkan perdarahan yang tidak bersumber pada kelainan plasenta umpamanya kelainan servik biasanya tidak seberapa berbahaya. Pada setiap perdarahan antepartum pertamatama harus selalu dipikirkan bahwa hal itu bersumber pada kelainan plasenta. Perdarahan pada masa kehamilan lanjut
adalah perdarahan yang terjadi pada
kehamilan setelah 22 minggu sampai sebelum persalinan. Perdarahan pervaginam dikatakan tidak normal bila terdapat tanda-tanda : •
Keluar darah merah segar atau kehitaman dengan bekuan
•
Perdarahan kadang-kadang banyak/tidak terus-terusan
•
Perdarahan disertai rasa nyeri Perdarahan semacam ini bias berarti plasenta previa, solusio plasenta, rupture uteri,
atau dicurigai adanya gangguan pembekuan darah. 2.2
Masalah
1. Perdarahan pada kehamilan 22 minggu sampai sebelum bayi dilahirkan. 2.
2.3
Perdarahan intrapartum sebelum kelahiran.
Klasifikasi 1. Plasenta Previa
Adalah kelainan di masa implantasi plasenta terletak pada atau didekat serviks. Gejala dan tanda umum adalah:
a.
Perdarahan tanpa nyeri.
b.
Usia gestasi > 22 minggu.
c.
Darah segar atau kehitaman dengan bekuan.
2
d.
Perdarahan dapat terjadi setelah miksi atau defekasi, aktifitas fisik, krontraksi braxton hicks atau koitus.
Faktor predisposisi : a.
Grande multipara.
b.
Penyulit lain syok.
c.
Perdarahan setelah koitus, tidak ada kontraksi uterus, bagian terendah janin tidak masuk ke PAP.
d.
Kondisi janin normal atau terjadi kegawat daruratan. Klasifikasi plasenta previa :
a.
Plasenta previa totalis : bila seluruh pembukaan jalan lahir tertutup oleh jaringan plasenta
b.
plasenta previa lateralis : bila sebagian pembukaan jalan lahir tertutup oleh jaringan plasenta
c.
Plasenta previa marginalis : bila pinggir plasenta berada pada pinggir pembukaan jalan lahir
d.
plasenta letak rendah : bila plasenta letaknya abnormal pada segmen bawah rahim, tetapi belum sampai pada pinggir pembukaan jalan lahir prognosis pada plasenta previa :
Karena dahulu penanganan relatif bersifat konservatif, maka mortalitas dan morbiditas pada ibu dan bayi tinggi, mortalis ibu mencapai 8-10% dan mortalitas janin 50-80%. Sekarang penangan relatif bersifat operatif dini sehingga angka kematian dan kesakitan ibu dan perinatal jauh menurun. Kematian maternal menjadi 0,1-5% terutama disebabkan perdarahan, infeksi, emboli udara, dan trauma karena tindakan.kematian perinatal juga turun menjadi 7-25% terutama disebabkan oleh prematuritas, asfiksia, prolaps funikuli dan persalinan buatan atau tindakan. Penatalaksanaan pada plasenta previa : 1.
Penanganan pasif
a.
Tiap-tiap perdarahan triwulan ke3 yang lebih dari show (perdarahan inisial), harus dikirim ke RS tanpa dilakukan manipulasi apapun baik rektal maupun vaginal. 3
b.
Apabila pada penilaian baik, perdarahan sedikit, janin masih hidup, belum inpartu, kehamilan dipertahankan
<37 minggu, bb<2500gr, maka kehamilan dapat
dengan
istirahat
dan
pemberian
obat-obatan
seperti
spasmolitika, progestin. Observasi dengan teliti. c.
Sambil mengawasi periksalah golongan darah dan siapkan donor transfusi darah. Bila memungkinkan kehamilan dipertahankan setua mungkin supaya janin terhindar dari prematuritas.
d.
Harus diingat bahwa bila dijumpai ibu hamil dengan tersangka plasenta previa di rujuk segera ke RS dimana terdapat fasilitas operasi dan donor transfusi darah.
e.
Bila kekurangan darah berikan transfusi darah dan obat-obatan penambah darah
2.
Cara persalinan
Faktor-faktor yang menentukan sikap/tindakan persalinan mana yang akan dipilih adalah : a.
Jenis plasenta previa
b.
Perdarahan banyak/sedikit tetapi berulang-ulang
c.
Keadaan umum ibu hamil
d.
Keadaan janin hidup, gawat atau meninggal
e.
Pembukaan jalan lahir
f.
Paritas atau jumlah anak hidup
Fasilitas penolong dan RS Setelah memperhatikan faktor-faktor diatas ada 2 pilihan persalinan yaitu : 1) Persalinan pervaginam a. Amniotomi Amniotomi atau pemecahan selaput ketuban adalah cara yang terpilih untuk melancarkan persalinan pervaginam. Indikasi : o
Plasenta previa lateralis atau marginalis atau letak rendah bila ada pembukaan
o
Pada primigravida dengan plasenta previa lateralis atau marginalis dengan pembukaan 4 cm atau lebih
o
Plasenta previa lateralis atau marginalis dengan janin telah meninggal. 4
b. Memasang Cunam Willet Gausz cara : o
kulit kepala janin diklem dengan cunam willet gauss
o
cunam diikat dengan kain kasa atau tali dan diberi beban kira-kira 50-100 gr atau satu batu bata seperti katrol.
o
Dengan jalan ini diharapkan perdarahan berhenti dan persalinan diawasi dengan teliti
c. Versi Braxton-Hicks Versi dilakukan pada janin letak kepala, untuk mencari kaki, supaya dapat ditarik keluar. Bila janin letak sungsang atau kaki menarik kaki keluar akan lebih mudah. Kaki diikat dengan kain kasa, dikatrol dan diberi beban 50-100 gram (1 batu bata) d. Menembus plasenta diikuti dengan versi Braxton-Hicks atau Willet Gausz Hal ini sekarang tidak dilakukan lagi karena menyebabkan perdarahan yang banyak.Menembus plasenta dapat dilakukan pada plasenta previa totalis e. Metreurynter Yaitu memasukkan kantong karet yang diisi udara atau air sebagai tampon, cara ini tidak dipakai lagi. f.
Persalinan perabdominal dengan SC Indikasi : o
Semua plasenta previa totalis janin hidup atau meninggal
o
Semua plasenta previa lateralis posterior karena perdarahan yang sulit dikontrol dengan cara-cara yang ada.
o
Semua plasenta previa dengan perdarahan yang banyak dan tidak berhenti dengan tindakan yang ada.
o
plasenta previa dengan panggul sempit, letak lintang
5
komplikasi :
1.
Prolaps tali pusat
2.
Prolaps plasenta
3.
Plasenta melekat sehingga harus dikeluarkan manual dan kalau perlu dibersihkan dengan kuretase
4.
Robeka-robekan jalan lahir karena tindakan
5.
Perdarahan post partum
6.
Infeksi karena perdarahan yang banyak
7.
Bayi prematur atau lahir mati
2. Abruption plasenta (plasenta lepas sebelum waktunya ).
Abrupsio plasenta adalah lepasnya sebagian atau seluruh bagian plasenta dari dinding uterus sebelum bayi dilahirkan. Ini dapat terjadi pada trimester kedua dan ketiga. Selain perdarahan pervaginam, ibu biasanya mengalami nyeri abdomen “seperti papan”, iritabilitas uterus, kontraksi tetanik, nyeri punggung (jika plasenta tertanam di bagian posterior), dan hipotensi serta syok. Brakikardia dan kematian janin dapat terjadi. Lepasnya plasenta ini dapat terjadi tiba-tiba atau setelah periode beberapa minggu. Setiap indikasi abrupsio perlu hospitalisasi segera agar kesejahteraan ibu dan bayi dapat dipertahankan. (Linda Wheeler : 2004 : 125) Ini tergantug pada lokasi darah dan jumla darah yang hilang. Hal ini terakhir bisa sediit atau lebih banyak untuk menimbulkan kematian iu. Tanda klinisnya mencakup nyeri abdomen, nyeri tekan uterus dengan tonus tinggi, dan perdarahan peravaginam. Uterus dapat menunjukkan regreditas seperti payudara membesar akibat pengumpulan darah. Penyebab abruption plasenta tidak diketahui , kedaan ini diketahui :
1.
Hipertensi pada kehamilan
2.
Overdistensi uterus ang mencakup kehamilan ebar dan polihydramnion
3.
Trauma
4.
Tali puat yang pendek Klasifikasi :
1.
Totalis : kematian bayi tidak bisa dihindar
6
2.
Partialis : janin masih mempunyai keinginan hidup
Penanganan : 1.
Terapi konservatif (ekspektatif)
Prinsipnya kita hanya menunggu sampai perdarahan berhenti dan kemudian partus berlangsung spontan. Menurut cara ini, perdarahan akan berhenti sendiri jika tekanan intrauterin bertambah lama bertambah tinggi sehingga menekan pembuluh darah arteri yang robek. Sambil menunggu/mengawasi kita berikan: •
Suntikan morfin subkutan
•
Stimulasi dengan kardiotonika seperti coramine, cardizol, dan pentazol.
•
Tranfusi darah. Dahulu ada yang berpendapat hanya diberikan darah kalau sangat mendesak
sebab bisa meninggikan tekanan darah, dan ini akan menambah hebat perdarahan. Sekarang harus diberikan darah secepatnya yang gunanya untuk mengatasi syok dan anemia, mencegah terjadinya nekrosis korteks renalis yang dapat berakibat anuria dan uremia, serta untuk menambah kadar fibrinogen, agar mekanisme pembekuan darah tidak terganggu. Partus biasanya akan berlangsung 6-12 jam sesudah terjadinya solusio plasenta, karena kekejangan uterus. Kekejangan
uterus
terjadi
karena
perangsangan
oleh
hematoma
retroplasenter, atau karena terlepasnya plasenta sehingga hormon yang dihasilkan plasenta berkurang (terutama progesteron), atau karena adanya koagulumkoagulum yang meninggikan histamin dalam sirkulasi ibu. 2.
Terapi aktif
Prinsip: kita mencoba melakukan tindakan dengan maksud agar anak segera dilahirkan dan perdarahan berhenti, misalnya d engan operatif dan obstetrik.
7
Langkah-langkah: a. Amniotomi (pemecahan ketuban) dan pemberian oksitosin kemudian awasi serta pimpin partus spontan. Ada perbedaan pendapat yang terdiri atas 2 aliran: •
Aliran setuju (pro), dengan alasan bahwa dengan pemecahan ketuban diharapkan persalinan akan berlangsung lebih cepat serta mengurangi tekanan intrauterin yang tinggi yang dapat menyebabkan komplikasi nekrosis korteks ginjal dan gangguan pembekuan darah.
•
Aliran kontra, dengan alasan bahwa dengan amniotomi akan terjadi perdarahan yang banyak dan terus menerus. Sedangkan kalau dibiarkan (tidak dipecahkan) tekanan hematoma retrouterin dan tekanan intrauterin dapat menekan luka-luka dan menghentikan perdarahan.
b. Accouchement force, yaitu pelebaran dan peregangan serviks diikuti dengan pemasangan cunam Willet Gausz atau versi Braxton-Hicks. c. Bila pembukaan sudah lengkap atau hampir lengkap, dan kepala sudah turun sampai Hodge III-IV, maka bila janin hidup, lakukan ekstraksi vakum atau forsep; tetapi bila janin meninggal, lakukanlah embriotomi. d. Seksio sesaria biasanya dilakukan pada keadaan: •
Solusio plasenta dengan anak hidup, pembukaan kecil.
•
Solusio plasenta dengan toksemia berat, perdarahan agak banyak, tetapi pembukaan masih kecil.
•
Solusio plasenta dengan panggul sempit atau letak lintang.
e. Histerektomi
dapat
dilakukan
bila
terjadi
afibrinogenemia
atau
hipofibrinogenemia dan kalau persediaan darah tau fibrinogen tidak ada atau tidak cukup. Selain itu juga pada couvelair uterus dengan kontraksi uterus yang tidak baik. f. Ligasi arteri hipogastrika bila perdarahan tidak terkontrol tetapi fungsi reproduksi ingin dipertahankan. g. Pada hipofibrinogenemia berikan darah segar beberapa kantung; plasma darah; dan fibrinogen 4-6 gram. Komplikasi :
8
a.
Langsung (immediate)
b.
o
Perdarahan
o
Infeksi
o
Emboli dan syok obstetric
Komplikasi tidak langsung (delayed) o
Couvelair uterus, sehingga kontraksi tak baik, menyebabkan perdarahan postpartum.
o
o
o
hipofibrinogenemia dengan perdarahan post partum Nekrosis korteks renalis, menyebabkan anuria dan uremia kerusakan-kerusakan organ seperti hati, hipofisis dan lain-lain
3. Perdarahan antepartum yang belum jelas sumbernya, mungkin disebabkan : ruptura sinus marginalis, atau vasa previa. 2.4
Diagnosis perdarahan antepartum
Gejala dan tanda •
utama perdarahan tanpa
Factor •
nyeri, usia
predisposisi Grande
multipara
Penyulit lain •
Syok
•
Perdarahan
gestasi > 22
•
•
Plasenta Previa
setelah koitus.
minggu. •
Diagnosis
•
tidak ada
Darah segar atau
kontraksi uterus,
kehitaman
bagian terendah
dengan bekuan.
janin tidak
Perdarahan dapat
masuk ke PAP.
terjadi setelah
•
Kondisi janin
miksi atau
normal atau
defekasi,
terjadi kegawat
aktifitas fisik,
daruratan.
krontraksi braxton hicks •
atau koitus. perdarahan dengan nyeri
•
hipertensi,
•
Versi luar,
•
syok yang tidak sesuai dengan
•
Solusio Plasenta 9
intermitan atau
•
menetap.
•
Warna darah
•
hitam dan cair tetapi mungkin
trauma
jumlah darah
abdomen,
yang keluar (tipe
polihidramnion,
tersembunyi).
•
gemelli,
•
Anemia berat.
•
defisiasi gizi.
•
Melemah atau
ada bekuan jika
hilangnya gerak
solusio felatif
janin.
baru. •
Gawat janin atau
•
Jika ostium
hilangnya denyut
terbaru, terjadi
jantung janin.
perdarahan
•
berwarna merah •
segar. perdarahan intaabdominal
nyeri. •
riwayat SC.
•
Partus lama
dan vaginal. •
Nyeri hebat
Uterus tegang dan
atau kasep.
•
syok atau
•
adanya cairan bebas intra
sebelum
kepala/
abdominal,
perdarah dan
fetopelvik.
syok, yang
Kelaian letak/
dan denyut jatun
kemudian hilang
presentasi
janin,
setelah terjadi
•
regangan hebat
Persalinan
•
•
hilangnya gerak
bentuk uterus abdominal atau
traumatik
pada perut
konturnya tidak
bawah(kondisi
jelas,
ini tidak khas)
Ruptura Uteri
takhikardi,
Disproporsi
•
•
•
nyeri raba tekan diding perut dan bagian-bagian janin mudah
•
perdahan
•
solusio plasenta,
•
berwarna merah
•
janin mati dalam
•
uji pembentukan darah tidak menunjukkan adanya bekuan
•
Gangguan
gambaran
pembekuan
rahim,
memar bawah
darah
•
eklampsia,
kulit,
•
emboli air
segar, •
dipalpasi. perdarhan gusi,
ketuban
•
perdarahan dari tempat suntikan dan jarum infus.
darah setelah 7 menit, 10
•
rendahnya faktor pembekuan darah, fibrinogen, trombosit, fragmentasi sel darah merah
2.5
Penatalaksanaan
Setiap perdarahan pada kehamilan lebih dari 28 minggu yang lebih banyak dari perdarahan yang biasanya terjadi pada permulaan persalinan biasa, harus dianggap sebagai perdarahan antepartum. Apapun penyebabnya penderita harus segera dibawa ke rumah sakit yang memiliki fasilitas untuk transfusi darah atau operasi. Jangan sekali-kali melakukan
pemeriksaan
dalam
dirumah
penderita
atau
ditempat
yang
tidak
memungkinkan tindakan operatif segera karena pemeriksaan itu dapat menambah banyaknya perdarahan. Pemasaan tampon dalam vagina tidak berguna sama sekali untuk menghentikan perdarahan, malah akan menambah perdarahan karena sentuhan pada servik waktu pemasangannya. Selagi penderita belum jatuh kedalam shock, infus cairan intravena harus segera dipasang, dan dipertahankan terus sampai tiba di rumah sakit. Memasang jarum infus kedalam pembuluh darah sebelum terjadi shock akan jauh lebih memudahkan transfusi darah, bila sewaktu-waktu diperlukan. Segera setelah tiba di rumah sakit, usaha pengadaan darah harus segera diberikan walaupun perdarahanya tidak seberapa banyak. Pengambilan contoh darah untuk pemeriksaan golongan darah, dan pemeriksaan kecocokan dengan donornya harus segera dilakukan. Pertolongan selanjutnya di rumah sakit tergantung dari paritas, tuanya kehamilan, banyaknya perdarahan, keadaan ibu, keadaan janin, sudah atau belum mulainya persalinan, dan diagnosis yang ditegakkan. Pengawasan antenatal sebagai cara untuk mengetahui atau menanggulangi kasuskasus dengan perdarahan antepartum memegang peranan yang terbatas. Walaupun demikian, beberapa pemeriksaan dan perhatian yang biasa dilakukan pada pengawasan antenatal dapat mengurangi kesulitan yang mungkin terjadi. Pemeriksaan dan perhatian yang dimaksud ialah penentuan golongan darah ibu dan calon donornya, pengobatan anemia pada kehamilan, seleksi ibu untuk bersalin di rumah sakit, memperhatikan kemungkinan adanya plasentaprevia, dan mencegah serta mengobati penyakit hipertensi menahun dan preeeklampsia. 11
Para ibu hamil yang patut dicurigai akan mengalami perdarahan antepartum ialah para ibu yang umurnya lebih dari 35 tahun, paritas 5 atau lebih, bagian bawah janin selalu terapung di atas PAP, atau menderita preeklampsia.
BAB III PENUTUP 3.1
Kesimpulan
Pada kehamilan lanjut perdarahan yang tidak normal adalah merah,banyak,dan kadang-kadang tetapi tidak selalu di sertai dengan rasa nyeri dan Perdarahan pervagina pada kehamilan lanjut terjadi karena terjadinya plasenta previa,solutio plasenta ,dan pembekuan darah .
3.2
Saran
Sebaiknya ibu hamil harus lebih mengetahui keluhan-keluhan yang dihadapinya selama proses kehamilan berlangsung, trutama keluhan seperti nyeri pada perut bagian bawah, karena nyeri tersebut bisa menyebabkan terjadinya pendarahan, oleh sebab itu kami sangat mengharapkan bagi setiap ibu hamil untuk sering berkonsultasi menanyakan tentang kehamilannya kepada dokter atau bidan.
12
DAFTAR PUSTAKA
•
Gulardi, 2010. Buku Panduan Praktis Pelayananan Kesehatan Maternal Dan Neonatal . Jakarta: Tridasa Printer
•
Hidayati,
Ratna.2009. Asuhan
Keperawatan
Pada
Kehamilan
Fisiologis
Dan
Patologis.Jakarta: Salemba Medika •
Wheeler, Linda.2004. Buku Saku Perawatan Prenatal dan Pascapartum. Jakarta : EGC Kedokteran
•
Prawirohardjo, Sarwono. 2002. Perdarahan Antepartum, Ultrasonografi dalam obstetri, Ilmu kebidanan. Jakarta ; Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, FK-UI.
13
