KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK RUMAH SAKIT UMUM KARDINAH TEGAL
LAPORAN KASUS NEONATUS: NEONATUS ATERM DENGAN DISTRESS RESPIRASI, OBSERVASI KEJANG, DAN OBSERVASI INFEKSI NEONATAL
Pembimbing: dr. Raden Setyadi, Sp.A
Disusun oleh: Lia Laelatul Farida (030.11.165)
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI PERIODE MARET 2016 – MEI 2016
LEMBAR PERSETUJUAN
Presentasi laporan kasus dengan judul “NEONATUS ATERM DENGAN DISTRESS RESPIRASI, OBSERVASI KEJANG, DAN OBSERVASI INFEKSI NEONATAL ”
Penyusun: Lia Laelatul Farida 030.11.165
Telah diterima dan disetujui oleh pembimbing, sebag ai syarat untuk menyelesaikan kepaniteraan klinik Ilmu Kesehatan Anak di RSU Kardinah Kota Tegal periode Maret – Maret – Mei 2016.
Tegal, 18 April 2016
dr. Raden Setyadi, SpA
1
BAB I STATUS PASIEN
STATUS PASIEN LAPORAN KASUS KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH KOTA TEGAL
Nama : Lia Laelatul Farida
Pembimbing : dr. Raden Setyadi, Sp.A
NIM
Tanda tangan :
: 030.11.165
A. IDENTITAS PASIEN DATA
PASIEN
AYAH
IBU
Nama
By. Ny. J
Tn. M
Ny. J
Umur
7 hari
36 tahun
37 tahun
Jenis Kelamin
Laki-laki
Laki-laki
Perempuan
Tekiringan, RT 009/002, Talang
Alamat Agama
Islam
Islam
Islam
Suku Bangsa
Jawa
Jawa
Jawa
Pendidikan
-
SD
SMP
Pekerjaan
-
Buruh
Pedagang
Penghasilan
-
Rp. 500.000,-
Rp -1000.000
Keterangan
Hubungan orangtua dengan anak adalah anak kandung
Asuransi
BPJS
No. RM
823223
2
B. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis terhadap Ibu kandung pasien pada hari Rabu, 02 April 2016 pukul 12.00 WIB, di ruang tunggu PERINA Dahlia RSU Kardinah Tegal.
Keluhan Utama : Sesak napas
Riwayat Penyakit Sekarang
Ibu G1P0A0 37 tahun, hamil 39 minggu di bawa ke Rumah sakit pada 30 maret 2016, tidak terdapat rasa mules,perut juga tidak terasa kencang, dan tidak ada air maupun darah yang keluar dari kemaluan. Setelah dilakukan pemeriksaan, ternyata letak janin lintang. Selain itu ibu mempunyai riwayat asma sehingga tidak kuat untuk mengejan. Akhirnya diputuskan untuk dilakukan operasi section caesarea pada ibu. Operasi dilakukan oleh dokter spesialis kandungan pada tanggal 31 maret 2016, lahir bayi lak-laki secara section caesarea, bayi menangis kurang kuat, tidak biru, dengan AS 6-7-7, BBL 3100 gram, PB 48 cm. Air ketuban jernih. Placenta dikeluarkan (ekspulsi) dengan kotiledon lengkap. Tidak terdapat infark dan hematom. Pasien kemudian langsung lengkap tidak terdapat infark dan hematom. Pasien kemudian langsung di bawa ke ruang mawar, tidak tampak sesak nafas dan merintih. •
Pasien di rawat gabung bersama ibunya di ruangan mawar, asi ibu keluar banyak, pasien menyusui tapi kurang kuat dan tangisan mulai kuat, gerak kurang aktif, belum BAK maunpun BAB, tidak terdapat muntah, kejang , kuning, serta demam. 2 jam kemudian , ibu pasien pasien mengatakan bayinya bayinya tampak sesak sesak napas, tangisan kebali tidak kuat, gerakannya semakin tidak aktif. Pasien kemudian di bawa ke ruang dahlia dan dipasang O2 sungkup 5L/m. Saat dipindahkan keadaan bayi sesak, menangis kurang kuat dan gerakan kurang aktif, dan terdapat retraksi dada. Didapatkan hasil pernapasan 64x/menit,nadi 155x/menit, SpO2 100%, dan suhu 35 ◦C
3
Saat di Mawar, pasien diberikan terapi injeksi Neok 0,9 ml/imv, tetes mata gentamicin 0,3 ml, Kaki kanan dan kiri i.v imunisasi Hbo 0,5 ml/im
Riwayat Penyakit Dahulu
Belum dapat di evaluasi
Riwayat Penyakit Keluarga
Orang tua pasien mengaku tidak ada keluarga pasien yang memiliki penyakit jantung bawaan b awaan tetapi orang tua dari ibu pasien memiliki riwayat asma. Riwayat penyakit batuk-batuk lama atau pengobatan flek paru juga disangkal. disangkal.
Riwayat Lingkungan Perumahan
Orang tua pasien tinggal di rumah milik nenek pasien. Rumah tersebut berukuran ± 6 x 20 m, beratap genteng, berlantai ubin, berdinding tembok dan berlokasi ± 1m dari tepi sungai. Di rumah tersebut tinggal kedua orang tua pasien, dan nenek pasien. Rumah rajin dibersihkan setiap hari dari mulai disapu sampai membersihkan debu-debu ruangan. Cahaya matahari dapat masuk ke dalam rumah, lampu tidak dinyalakan pada siang hari. Jika jendela dibuka maka udara dalam rumah tidak pengap. Jarak septic tank dengan wc ± 10 m. Kesan: Keadaan lingkungan rumah dan sanitasi baik, ventilasi dan pencahayaan baik.
Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah pasien berprofesi sebagai buruh dengan penghasilan ± Rp 500.000, per bulan. Penghasilan tersebut menanggung hidup 4 orang, kedua orang tua pasien, nenek, dan pasien sendiri. Kesan: Riwayat sosial ekonomi kurang.
Riwayat Kehamilan dan Pemeriksaan Prenatal
Ayah pasien mengatakan bahwa istrinya rajin memeriksakan kehamilan ( 1x/bulan ), namun ayah pasien tidak ingat pada usia kehamilan berapa. Selama hamil kondisi ibu dan bayi dikatakan baik dan mendapat suntikan imunisasi TT 2
4
kali. Ibu pasien baru memeriksakan kehamilannya sejak usia kehamilan 1bulan di bidan. Penyakit tekanan darah tinggi dan kencing manis selama kehamilan disangkal. Riwayat penyakit jantung, TB, perdarahan dan trauma disangkal. Tetapi ibu pasien memiliki riwayat asma. Selama hamil, ibu makan 3 kali sehari, berupa nasi, lauk-pauk dengan variasi tahu, tempe, dan sayuran .
Kesan: Riwayat kehamilan baik dan perawatan prenatal baik.
Riwayat Persalinan o
Tempat kelahiran
: RSUD kardinah
o
Penolong persalinan
: Dokter Spesialis Kandungan
o
Cara persalinan
: Sectio Caesaria atas indikasi Letak lintang
o
Masa gestasi
: 9 bulan, G1P0A0
o
Air ketuban
: jernih
o
Berat badan lahir
: 3100 gram
o
Panjang badan lahir
: 48 cm
o
Lingkar kepala
: 34 cm
o
Langsung menangis
: menangis
Nilai APGAR
:7
o
Kelainan bawaan
: tidak ada
o
Penyulit/ komplikasi
: Letak Lintang
o
Kesan: Neonatus aterm, lahir section caesaria atas indikasi Letak Lintang, bayi dalam keadaan tidak bugar.
Riwayat Pemeliharaan Postnatal
Pemeliharaan setelah kelahiran belum dapat dievaluasi.
Corak Reproduksi Ibu
Ibu G1P0A0, pasien adalah anak pertama. 5
Riwayat Keluarga Berencana
Ibu pasien tidak menggunakan KB.
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak o
Berat lahir 3100 gram, panjang badan 48 cm, lingkar kepala 33 cm dan lingkar dada 32 cm.
Riwayat Makan dan Minum
Belum dapat di evaluasi
Riwayat Imunisasi
Pasien sudah diberikan diimunisasi HBo sejak lahir Kesan: Imunisasi sesuai umur
Silsilah Keluarga
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
C. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada hari Selasa, tanggal 02 maret 2016, pukul 11.50 WIB, di Ruang Penyakit Menular Dahlia. I. Kesan Umum
Menangis
: Kurang kuat
Kejang
(-)
Gerak
: Kurang aktif
Pucat
(-) 6
Retraksi
: Subkostal
Ikterik
(-)
Sianosis
(-)
II. Tanda Vital
Tekanan darah
: Tidak dilakukan pemeriksaan
Nadi
: 168 x/menit
Laju nafas
: 48x/menit
Suhu
: 37,7,oC
SpO2
: 97%
III. Data Antropometri
Berat badan sekarang
: 3100 gram
Panjang badan sekarang
: 48 cm
IV. Status Internus
i. Kulit: Tampak pucat (-), sianosis (-), ikterik (-). ii. Kepala: Normosefali, ubun-ubun kecil teraba datar tidak tegang, mollage (-)
Rambut: Hitam, lebat, tampak terdistribusi merata, tidak mudah dicabut.
Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebra (-/-), mata cekung (-/-).
Hidung : Bentuk normal, simetris, sekret (-/-), pernafasan cuping hidung (+)
Telinga : Normotia, discharge (-/-), recoil (segera/segera)
Mulut : Bibir kering (+), bibir sianosis (-), stomatitis (-), mukosa hiperemis (-), lidah normoglossia.
iii. Leher: Pendek, simetris, pergerakan lemah, tumor (-), tanda trauma (-) iv. Toraks: Dinding toraks normotoraks dan simetris. o
Paru:
7
Inspeksi: Pergerakan dinding toraks kiri-kanan simetris, retraksi (-) subkosta.
Palpasi: Simetris tidak ada hemithoraks yang tertinggal, areola mammae penuh benjolan 5 mm.
Perkusi: Tidak dilakukan pemeriksaan
Auskultasi: Suara napas vesikuler (+/+), ronki basah halus (-/), wheezing (-/-).
Jantung:
o
Inspeksi: Iktus kordis tidak tampak.
Palpasi: Iktus kordis teraba di ICS V 1 cm midklavikula sinistra.
Perkusi: Tidak dilakukan pemeriksaan
Auskultasi: Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-).
v. Abdomen:
Inspeksi: Tampak buncit, tali pusat sudah terlepas, hernia umbilikal (-).
Auskultasi: Bising usus (+) normal.
Palpasi: Supel, hepar dan lien tidak teraba.
Perkusi: Timpani.
vi. Vertebrae : Spina bifida (-), meningokel (-) vii. Genitalia: Jenis kelamin laki-laki. viii. Anorektal : Anus (+). ix. Ekstremitas: Superior
Inferior
Akral Dingin
-/-
-/-
Akral Sianosis
-/-
-/-
<2”
<2”
-/-
-/-
Normotonus
Normotonus
CRT Oedem Tonus Otot
8
Trofi Otot
Normotrofi
Normotrofi
x. Refleks primitif:
Refleks Oral o
Refleks Hisap
: (+)
o
Refleks Rooting
: (+)
Refleks Moro
: Tidak dilakukan
Refleks Palmar Grasp : (↓)
Refleks Plantar Grasp : (↓)
D. PEMERIKSAAN KHUSUS
Maturitas Bayi Berat badan lahir : 3100gr Usia kehamilan
: 39 mgg
K kesan: Neonatus cukup bulan, sesuai untuk masa kehamilan .
9
1.
New Ballard Scor
Maturitas neuromuskuler
Poin
Maturitas fisik
Poin
Sikap tubuh
3
Kulit
3
Jendela siku-siku
3
Lanugo
3
Rekoil lengan
4
Lipatan telapak kaki
3
Sudut popliteal
3
Payudara
2
Tanda Selempang
3
Bentuk telinga
2
Tumit ke kuping
3
Genitalia (laki-laki)
4
Total
19
Total
17
Score
= maturitas neuromuskular + maturitas fisik = 19+17 = 36 poin = 38 minggu
Kesan : maturitas bayi aterm 38 minggu
10
2.
Lingkar Kepala (Kurva Nellhaus)
Lingkar kepala bayi lahir : 34 cm Lingkar kepala bayi usia 1 hari: 34 cm Kesan: Mesosefali Bell Squash Score o
Partus tindakan (SC, letak lintang)
o
Ketuban tidak normal
o
Kelainan bawaan
o
Asfiksia
o
Preterm
o
BBLR
o
Infus tali pusat
o
Riwayat penyakit ibu
o
Riwayat penyakit kehamilan
Kriteria < 4 Observasi neonatal infeksi ≥4 Neonatal infeksi Hasil 3 : termasuk observasi neonatal infeksi
11
3. Downe Score
Hasil : 3 termasuk gangguan pernapasan ringan
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan selama pasien dirawat di RSU Kardinah Tegal:
Tanggal 31-03-2016 (hari ke 1) Laboratorium Darah Pemeriksaan
Hasil
Nilai Normal
DARAH LENGKAP
Leukosit
9,9/uL
13.000 – 38.000/uL
Eritrosit
4,4 jt/uL
4,3 – 6,3 jt/uL
Hemoglobin
15,3 g/dL
15,2 – 23,6 g/dL
Hematokrit
43,2 %
44 – 72 %
12
RDW
15,4 % ↑
MCV
98,6 U
98 – 122 U
MCH
34,0 Pcg
33 – 41 Pcg
35g/dL
31 – 35 g/dL
MCHC Trombosit
11,5 – 14,5 %
91.000/Ul
229.000 – 353.000 /uL
144mg/dL
70 – 160 mg/dL
KIMIA KLINIK
GDS
SERO IMUNOLOGI
CRP
Negatif
Negatif
Tanggal 02-04-2016 (hari ke 3) Laboratorium Darah Pemeriksaan
Hasil
Nilai Normal
Bilirubin total
7,95mg/dl
3,4 – 11,5
Bilirubin direk
0,40 mg/dl ↑
0-0,25
Kimia Klinik
Tanggal 03-04-2016 (hari ke 4) Laboratorium Darah Pemeriksaan
Hasil
Nilai Normal
Protein total
4,51 g/dl
4,4-7,6
Albumin
3,01g/dl ↓
3,80-5,40
Globulin
1,44 g/dl↓
2,30-5,60
POS 96
NEGATIF
KIMIA KLINIK
SERO IMUNOLOGI
CRP
13
Tanggal 07-04-2016 (hari ke 8) Laboratorium Darah Pemeriksaan
Hasil
Nilai Normal
Protein total
4,35 g/dl
4,4-7,6
Albumin
2,77g/dl ↓
3,80-5,40
Globulin
1,58g/dl ↓
2,30-5,60
KIMIA KLINIK
Tanggal : 01-04-2016 Pemeriksaan Radiology : Babygram
Thorax : Apeks tenang Corakan bronkovaskular normal Cor CTR < 0,56 Kesan : Cor dan pulmo normal
14
Tanggal :06-04-16 Pemeriksaan Radiologi : Head Ct-Scan
Jendela tulang : Calvaria intak Tak tampak lesi hypoden/hyperden Dengan giry/sulcy dangkal System vertical sempit&fissure silvii sempit Struktur mediana tak deviasi Kesan : Edema serebri
F. DAFTAR MASALAH
Distress Respirasi
Observasi infeksi
Hiperbilirubinemia
Trombositopeni
Hemodilusi
15
G. DIAGNOSIS BANDING
Distress Respirasi
Pulmoner Non Kardiopulmoner
Kardiovaskuler
Observasi infeksi
Durante partum
neonatal
Post partum
Antepartum
Gang. Metabolik
Infeksi
Perdarahan intracranial (APC)
Hipoksik Iskemik Ensefalopati
Obs. Kejang
Neonatus Aterm
SMK(Sesuai Masa Kehamilan)
BMK(Besar Masa Kehamilan )
KMK(Kecil Masa Kehamilan)
H. DIAGNOSIS KERJA
Distress Respirasi
Observasi neonatal infeksi
Obsevasi kejang
Neonatus aterm sesuai masa kehamilan
I. PENATALAKSANAAN
a. Non medikamentosa
Rawat intensif, monitor tanda vital.
Hangatkan bayi.
Oksigenasi, pasang O2 CPAP PEEP 7, Fio2 40 %.
Pasang OGT 16
Edukasi keluarga pasien mengenai penyakit, terapi dan komplikasi yang mungkin.
b. Medikamentosa
IVFD d10% 13 tpm
Inj. Pycin 2 x 500/3 mg
Inj. Aminophilin 2x6 mg
Inj. Ca Gluconas 1x 0,3 ml
J. PROGNOSIS
Quo ad vitam
: Dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : Dubia ad bonam Quo ad sanationam : Dubia ad bonam
K. PEMERIKSAAN ANJURAN
Pemeriksaan darah rutin ulang
Pemeriksaan bilirubin ulang
Pemeriksaan elektrolit
Pemeriksaan EEG
Pemeriksaan Denver Developmental Scoring Test secara berkala
L. NASEHAT
Jaga kehangatan bayi, pemberian ASI eksklusif hingga usia 6 bulan
Ibu harus selalu membersihkan puting susu sebelum maupun sesudah menyusui. Jika ibu menggunakan botol susu, pastikan botol susu dalam keadaan bersih dan harus selalu dicuci serta direbus sebelum digunakan.
Setelah menyusui sendawakan bayi dengan cara meletakkan bayi tegak lurus di pundak dan tepuk punggungnya perlahan-lahan sampa i mengeluarkan suara.
Menjelaskan
kepada
ibu
pasien
untuk
selalu
mencuci
tangan
sehabis
membersihkan tinja anak. 17
Pantau pertumbuhan dan perkembangan anak dengan cara kontrol untuk tahu gejala sisa
Ibu harus memeriksakan ke dokter secepat mungkin jika bayinya :
Mempunyai masalah bernafas
Menangis (lebih sering atau berbeda dari biasanya), merintih, atau mengerang kesakitan, tampak berwarna kebiruan (sianotik), suhu tubuh ≥38°C
Muntah atau buang air besar berlebihan (>3x/hari)
Mengeluarkan darah (walaupun sedikit) pada air kencing maupun beraknya
Mengalami gemetar pada kaki dan tangan, kejang
Lakukan pemeriksaan kesehatan bayi secara rutin ke pusat pelayanan kesehatan terdekat untuk memeriksa perkembangan dan pertumbuhan badan serta pemberian imunisasi dasar pada bayi
Hindari asap rokok di sekitar bayi karena paru-paru bayi masih sangat rentan terhadap infeksi pernapasan
L.
S
O
PERJALANAN PENYAKIT 31Maret 2016 Hari perawatan ke-0 Pasien pindahan dari ruangan mawar , Menangis < kuat,retraksi (+), merintih (+), demam (-), kejang (-), sesak (-), Bab (-), Bak (-), Pucat (-), R.hisap (+), Asi (+). KU: Menangis kurang kuat, gerak kurang aktif, retraksi (+) subcostal TTV: HR 155x/m, RR 64x/m, S 36,0oC BB 3,1kg Kepala: Mesosefali, UUB datar, tegang(-), molase(-) Mata: CA (-/-), SI (-/-) Toraks: SNV (+/+), rh (-/-), wh (-/), BJ I-II reguler, m (-), g (-) Abdomen: Supel, BU (+) Ekstremitas atas: AD (-/-), OE (-/-) Ekstremitas bawah: AD (-/-), OE (/-)
S
O
01-04 April 2016 Hari perawatan ke-1 Demam(-), kejang(-), sesak(+), BAB(+), BAK(+), pucat(+), sianosis(-), ikterik(-), ASI(+), refleks hisap(+)
KU: Menangis kurang kuat, gerak aktif, retraksi (<) subcostal, ikterik (-), pucat (-), sianosis (-), kejang (-). Menangis (+), sesak (+),merintih (+) TTV: HR 140x/m, RR 52x/m, S 3,6oC, SpO2 98% BB 3100 gr Kepala: Mesosefali, UUB datar, tegang(-), molase(-) Mata: CA (-/-), SI (-/-) Toraks: SNV (+/+), rh (-/-), wh (-/), BJ I-II reguler, m (-), g (-) Abdomen: Supel, BU (+) 18
Ekstremitas atas: AD (-/-), OE (-/-) Ekstremitas bawah: AD (-/-), OE (/-) Kebutuhan cairan: 3,1 x 80 = 248 cc/hari Keb. Na : 32,25 cc/kgBB/24 jam Keb. K : 8,06 cc/kgBB/24 jam
A
Neonatus aterm dengan distress respirasi
A
Neonatus aterm dengan distress respirasi, TTN.
P
O2 CPAP-PEEP 6 FiO2 30% IVFD d10% 13 tpm Inj. Pycin 2 x 500/3 mg Inj. Aminophilin 2x6 mg Inj. Ca glukonas 1 x 0,3 ml IV
P
O2 CPAP nasal , peep 6, Fio2 21 % IVFD d10% 13 tpm Inj. Pycin 2 x 500/3 mg Inj. Aminophilin 2x6 mg Inj. Ca glukonas 1 x 0,3 ml IV Diet ASI 8 x 10-20 ml (oral/sonde)
S
O
2 April 2016 Hari perawatan ke- 2 Demam(-), kejang(-), sesak(+), menangis (+), BAB(+), BAK(+), pucat(-), sianosis(-), ikterik(-), ASI(+), refleks hisap(+) KU: Menangis (+) kurang kuat, sesak (+) gerak kurang aktif, retraksi (-) HR 168x/m, RR 48x/m, S 37,2o C, SpO2 97% BB 3100 gr Kepala: Mesosefali, UUB datar, tegang(-), molase(-) Mata: CA (-/-), SI (-/-) Toraks: SNV (+/+), rh (-/-), wh (-/), BJ I-II reguler, m (-), g (-) Abdomen: Supel, BU (+) Ekstremitas atas: AD (-/-), OE (-/-) Ekstremitas bawah: AD (-/-), OE (/-)
S
O
4 April 2016 Hari perawatan ke- 4 Demam(-), kejang(+) jam 10, sesak(+), menangis (+), BAB(+), BAK(+), pucat(-), sianosis(-), ikterik(-), ASI(+), refleks hisap(+) KU: Menangis kurang kuat, gerak kurang aktif, retraksi (-) TTV: HR 177x/m, RR 54x/m, S 38.2o C, SpO2 96% BB 3000 gr Kepala: Mesosefali, UUB datar, tegang(-), molase(-) Mata: CA (-/-), SI (-/-) Toraks: SNV (+/+), rh (-/-), wh (-/), BJ I-II reguler, m (-), g (-) Abdomen: Supel, BU (+) Ekstremitas atas: AD (-/-), OE (-/-) Ekstremitas bawah: AD (-/-), OE (/-) 19
Keb. cairan: 3,1 x 90 = 279cc/hari Keb. Na : 28,6 mEq/hari Keb. K : 7,1 mEq/hari
Kebutuhan cairan: 3 x 110 = 360 cc/hari Keb. Na = 16,7 mEq/hari Keb. K = 4,16 mEq/hari GDS : 85 mg/dl Extra sisital 30 Kejang jam 10:00 ( dalam waktu <5 menit) Lab : albumin 3,07. Globulin 1,49. CRP :pos 96 Ca : 1,3 Na : 139,6 Cl : 4,03
A
Distress Respirasi dd/ TTN Neonatus aterm
A
Distress Respirasi dd/ TTN Neonatus aterm Observasi kejang
P P
O2 CPAP nasal , peep 6, Fio2 21 %
O2 CPAP nasal , peep 6, Fio2 25 % IVFD KAEN 1B 10 tpm
IVFD d10% 13 tpm Inj. Pycin 2 x 500/3 mg Inj. Pycin 2 x 500/3 mg Inj. Aminophilin 2x6 mg Inj. Aminophilin 2x6 mg Inj. Ca glukonas 1 x 0,3 ml IV Diet ASI 8 x 10-20 ml (oral/sonde)
Gentamicin 2x7,5 Inj. Ca glukonas 1 x 0,3 ml I.V Phenobarbital &vit b6 2 x 1tab Diet ASI 8 x 10-20 ml (oral/sonde) Koreksi albumin 6,5 cc(+) 20%
20
S
O
5 April 2016 Hari perawatan ke- 5 Demam(+), kejang(+), sesak(+), BAB(+), BAK(+), pucat(+), sianosis(-), ikterik(-), ASI(+), refleks hisap(-) menangis kuat (+) KU: Menangis kurang kuat, gerak kurang aktif, retraksi (-) TTV: HR 184-160 x/m, RR 36x/m, S 38.9oC, SpO2 93% BB 3000 gr Kepala: Mesosefali, UUB datar, tegang(-), molase(-) Mata: CA (-/-), SI (-/-) Toraks: SNV (+/+), rh (-/-), wh (-/), BJ I-II reguler, m (-), g (+) Abdomen: Tampak buncit, BU (+) distensi (+) Ekstremitas atas: AD (-/-), OE (-/-) Ekstremitas bawah: AD (-/-), OE (/-)
6 April 2016 Hari perawatan ke- 6 S Demam(+), kejang(-), sesak(+), menangis (+), BAB(+), BAK(+), pucat(-), sianosis(-), ikterik(-), ASI(+), refleks hisap(+) O KU: Menangis kurang kuat, gerak kurang aktif, retraksi (-) ,sesak (+) TTV: HR 138 x/m, RR 50x/m, S 37.9o C, SpO2 96% BB 3040 gr Kepala: Mesosefali, UUB datar, tegang(-), molase(-) Mata: CA (-/-), SI (-/-) Toraks: SNV (+/+), rh (-/-), wh (-/), BJ I-II reguler, m (-), g (-) Abdomen: Supel, BU (+) Ekstremitas atas: AD (-/-), OE (-/-) Ekstremitas bawah: AD (-/-), OE (/-)
Keb.cairan: 3,0 x 130 = 396 cc/hari Keb. Na = 15,38 mEq/hari Keb. K = 3,85 mEq/hari
Keb.cairan: 3,1 x 120 = 384 cc/hari Keb. Na = 16,00 mEq/hari Keb. K = 4,16 mEq/hari A
Obs. Kejang Distress Respirasi Infeksi neonates Hipoalbumin
A
P
O2 CPAP nasal , peep 6, Fio2 21 %
P
IVFD KAEN 1B 10 tpm Aminophilin STOP Pycin STOP Inj. Meropenam 2 x 500/3 mg (ke 1). Phenobarbital & vit b6 2 x 1tab Gentamisin 2x6 Diet ASI/PASI 8 x 10-20 ml (oral/sonde)
Ct- scan kepala : Obs. Kejang Distress Respirasi Infeksi neonates
O2 CPAP nasal (+), peep 6, Fio2 21 % IVFD KAEN 1B 10 tpm Inj. Meropenam 2 x 500/3 mg (ke 2). Phenobarbital & vit b6 2 x 1tab Gentamisin 2x6 Diet ASI/PASI 8 x 10-20 ml (oral/sonde) CT-scan kepala : Edema serebri
Rencana CT-SCAN kepala Extrasanmol 13:30 wib : suhu 21
menurun 36,6 derajat celcius Koreksi albumin 6,5 cc(20%) selesai jam 17:30
S
O
07 April 2016 Hari perawatan ke-7 Demam(+), kejang(-), sesak(+), menangis (+), BAB(+), BAK(+), pucat(-), sianosis(-), ikterik(-), ASI(+), refleks hisap(+) KU: Menangis kurang kuat, gerak kurang aktif, retraksi (+) ,sesak (+) TTV: HR 161x/m, RR 54x/m, S 36.8o C, SpO2 98% BB 3100 gr Kepala: Mesosefali, UUB datar, tegang(-), molase(-) Mata: CA (-/-), SI (-/-) Toraks: SNV (+/+), rh (-/-), wh (-/), BJ I-II reguler, m (-), g (-) Abdomen: Supel, BU (+) Ekstremitas atas: AD (-/-), OE (-/-) Ekstremitas bawah: AD (-/-), OE (/-)
08 April 2016 Hari perawatan ke-8 S Demam(-), kejang(-), sesak(+), menangis (+), BAB(+), BAK(+), pucat(-), sianosis(-), ikterik(-), ASI(+), refleks hisap(+) O KU: Menangis kurang kuat, gerak kurang aktif, retraksi (+) ,sesak (+) TTV: HR 142x/m, RR 40x/m, S 36.2o C, SpO2 96% BB 2900 gr Kepala: Mesosefali, UUB datar, tegang(-), molase(-) Mata: CA (-/-), SI (-/-) Toraks: SNV (+/+), rh (-/-), wh (-/-), BJ I-II reguler, m (-), g (-) Abdomen: Supel, BU (+) Ekstremitas atas: AD (-/-), OE (-/-) Ekstremitas bawah: AD (-/-), OE (/-)
Keb.cairan: 3,1 x 140 = 434 cc/hari Keb. Na = 14,28 mEq/hari Keb. K = 3,57 mEq/hari
A
P
Ct- scan kepala : Obs. Kejang Distress Respirasi Infeksi neonates O2 CPAP nasal (+), peep 6, Fio2 21% IVFD KAEN 1B 10 tpm Gentamicin 6 Inj. Meropenam 2 x 500/3 mg (ke 3). Gentamicin 6 Inj. Meropenam 2 x 500/3 mg (ke
Keb.cairan: 2,9 x 150 = 465 cc/hari Keb. Na = 35,96 mEq/hari Keb. K = 8,99 mEq/hari
A
Obs. Kejang Distress Respirasi Infeksi neonates
P
O2 CPAP nasal (+), peep 7, Fio2 21% IVFD KAEN 1B 10 tpm Inj. Meropenam 2 x 500/3 mg (ke 4). Gentamicin 6 Inj. Calsium Gluconas 10 cc/jam Phenobarbital & vit b6 2 x 1tab 22
S
O
3). Inj. Calsium Gluconas 10 cc/jam Phenobarbital & vit b6 2 x 1tab Diet ASI/PASI 8 x 10-20 ml (oral/sonde)
Diet ASI/PASI 8 x 10-20 ml (oral/sonde) Program : - Pengawasan KU dan TTV - Koreksi Albumin 5 cc (20%) jam 15:30 WIB.
09 April 2016 Hari perawatan ke-9 Demam(-), kejang(-), sesak(↓), BAB(+), BAK(+), pucat(-), sianosis(-), ikterik(-), ASI(+), refleks hisap(+) KU: Menangis kuat, ikterik (-), sianosis (-), retraksi (<), sianosis (), gerak lebih aktif. TTV: HR 128x/m, RR 34x/m, S 36.6oC, SpO2 97%, o2 low flow BB 2980 gr Kepala: Mesosefali, UUB datar, tegang(-), molase(-) Mata: CA (-/-), SI (-/-) Toraks: SNV (+/+), rh (-/-), wh (-/), BJ I-II reguler, m (-), g (-) Abdomen: Supel, BU (+) Ekstremitas atas: AD (-/-), OE (-/-) Ekstremitas bawah: AD (-/-), OE (/-) Keb.cairan:2,9 x 140 = 434 cc/hari Keb. Na = 14,28 mEq/hari Keb. K = 3,57 mEq/hari
11 April 2016 Hari perawatan ke-11 Demam(-), kejang(-), sesak(↓), BAB(+), BAK(+), pucat(-), sianosis(-), ikterik(-), ASI(+), refleks hisap(+) KU: Menangis kuat, ikterik (-), sianosis (-), retraksi (-), sianosis (-), gerak lebih aktif aktif. TTV: HR 131x/m, RR 31x/m, S 36.2oC, SpO2 98%, o2 low flow BB 2980 gr Kepala: Mesosefali, UUB datar, tegang(-), molase(-) Mata: CA (-/-), SI (-/-) Toraks: SNV (+/+), rh (-/-), wh (-/), BJ I-II reguler, m (-), g (-) Abdomen: Supel, BU (+) Ekstremitas atas: AD (-/-), OE (-/-) Ekstremitas bawah: AD (-/-), OE (/-) Keb.cairan:2,9 x 140 = 434 cc/hari Keb. Na = 14,28 mEq/hari Keb. K = 3,57 mEq/hari
S
O
A
Obs. Kejang Distress Respirasi Infeksi neonates
A
Obs. Kejang Distress Respirasi Infeksi neonates
P
Infuse KAEN 1B
P
Infuse KAEN 1B
Inj. Meropenam 2 x 500/3 mg (hari ke
Inj. Meropenam 2 x 500/3 mg (hari ke 4 )
4 )
Inj Getantamicin STOP
Inj Getantamicin 6 Inj. Sanblepek 1x0,3 Diet ASI/PASI 8 x 10-20 ml (oral/sonde)
Inj. Sanblepek 1x0,3 Diet ASI/PASI 8 x 10-20 ml (oral/sonde) Acc pulang
23
BAB II ANALISIS KASUS
Diagnosa pada pasien ini adalah Distress respirasi, Observasi Neonatal Infeksi, Observasi kejang, Neonatus aterm Sesuai masa kehamilan. Diagnosa ini berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan khusus dan pemeriksaan penu njang. Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis kepada ibu pasien, dan perawat di Ruang Dari anamnesis didapatkan bahwa ibu pasien rutin melakukan pemeriksaan antenatal, dan terdapat riwayat pwnyakit asma. Ibu juga mengatakan sempat sakit batuk selama seminggu namun tidak ada demam. Namun, saat proses persalinan, dapat dianalisa bahwa letak janin lintang, kemudian dilakukan operasi sectio caesarea pada ibu. Tidak terdapat rasa mules, perut kencang, dan tidak ada air maupun darah yang keluar dari kemaluan sebelumnya. lahir bayi laki-laki secara sectio caesarea, bayi menangis kuat, tidak biru, dengan AS 6-7-7, BBL 3100 gram, PB 48 cm. Air ketuban jernih. Placenta dikeluarkan (ekspulsi) dengan kotiledon lengkap, tidak terdapat infark dan hematom. Pasien kemudian langsung dibawa ke ruang mawar, tidak tampak sesak nafas dan pasien dipindahkan ke ruang dahlia. Dipasang O2 sungkup 5 L/m pada pasien. 2 jam kemudian , ibu pasien mengatakan bayinya tampak sesak napas dan tangisannya kembali tidak kuat, gerakannya semakin tidak aktif . Dari data ini dapat disimpulkan bahwa Pasien sempat mengalami asfiksia sedang dan berhasil diatasi asfiksianya sampai afgar scorenya menjadi 7. Lalu setelah di pindahkan 2 jam kemudia keadaan pasien mengalami gangguan pernafasan ( distress respirasi sesuai dengan Downe skor). Pemeriksaan Fisis 24
Pada pemeriksaan fisik, KU : gerak kurang aktif, tangisan kurang kuat, tampak sesak nafas (+), tidak terdapat napas cuping hidung tetapi terdapat retraksi subcostal. Tanda vital, status generalis kepala, mata, jantung, abdomen, genitalia, ekstremitas, dan kulit dalam batas normal. Pemeriksaan Penunjang
Dilakukan pemeriksaan khusus pada pasien ini antara lain pemeriksaan dengan menggunakan kurva Lubchenko, Downe score, Ballard score dan Bell Squash Score. Didapatkan hasil sebagai berikut : 1. Neonatus aterm sesuai masa kehamilan. Pada kurva Lubchenko, pasien ini termasuk kategori sesuai masa kehamilan dengan berat badan lahir 3100 gram dan masa kehamilan 39 minggu. 2. Didapatkan Downe score pada pasien ini adalah 3 termasuk gangguan pernapasan ringan 3. Observasi Neonatal infeksi. Karena pada pasien ini terdapat keluhan malas minum, gangguan pernapasan, kurang aktif, tangisan kurang kuat dan dilakukan tindakan seperti pemasangan infus.
25
BAB III TINJAUAN PUSTAKA
1.RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME Definisi
Adalah gangguan pernafasan yang sering terjadi pada bayi premature dengan tanda-tanda takipnue (>60 x/mnt), retraksi dada, sianosis pada udara kamar, yang menetap atau memburuk pada 48-96 jam kehidupan dengan x-ray thorak yang spesifik. Tanda-tanda klinik sesuai dengan besarnya bayi, berat penyakit, adanya infeksi dan ada tidaknya shunting darah melalui PDA (Stark 1986 ).1 Menurut Petty dan Asbaugh (1971), definisi dan kriteria RDS bila didapatkan sesak nafas berat (dyspnea ), frekuensi nafas meningkat (tachypnea ), sianosis yang menetap dengan terapi oksigen, penurunan daya pengembangan paru,adanya gambaran infiltrat alveolar yang merata pada foto thorak dan adanya atelektasis, kongesti vascular, perdarahan, edema paru, dan adanya hyaline membran pada saat otopsi.1 Sindrom gawat napas (RDS) (juga dikenal sebagai idiopathic respiratory distress syndrome) adalah sekumpulan temuan klinis, radiologis, dan histologis yang terjadi terutama akibat ketidakmaturan paru dengan unit pernapasan yang kecil dan sulit mengembang dan tidak menyisakan udara diantara usaha napas. Istilah-istilah Hyaline Membrane Disease (HMD) sering kali digunakan saling bertukar dengan RDS (Bobak, 2005). Respiratory
Distress
Syndrome
adalah
penyakit
yang
disebabkan
oleh
ketidakmaturan dari sel tipe II dan ketidakmampuan sel tersebut untuk menghasilkan surfaktan yang memadai. (Dot Stables, 2005).1 26
Etiologi
RDS terjadi pada bayi prematur atau kurang bulan, karena kurangnya produksi surfaktan. Produksi surfaktan ini dimulai sejak kehamilan minggu ke-22, makin muda usia kehamilan, makin besar pula kemungkinan terjadi RDS. Ada 4 faktor penting penyebab defisiensi surfaktan pada RDS yaitu prematur, asfiksia perinatal, maternal diabetes, seksual sesaria. Surfaktan biasanya didapatkan pada paru yang matur. Fungsi surfaktan untuk menjaga agar kantong alveoli tetap berkembang dan berisi udara, sehingga pada bayi prematur dimana surfaktan masih belum berkembang menyebabkan daya berkembang paru kurang dan bayi akan mengalami sesak nafas. Gejala tersebut biasanya muncul segera setelah bayi lahir dan akan bertambah berat.1,2 RDS merupakan penyebab utama kematian bayi prematur. Sindrom ini dapat terjadi karena ada kelainan di dalam atau diluar paru, sehingga tindakan disesuaikan dengan penyebab sindrom ini. Kelainan dalam paru yang menunjukan sindrom ini adalah pneumothoraks/pneumomediastinum, penyakit membran hialin (PMH).2 Patofisiologi
Faktor-faktor yang memudahkan terjadinya RDS pada bayi prematur disebabkan oleh alveoli masih kecil sehingga kesulitan berkembang, pengembangan kurang sempurna kerana dinding thorax masih lemah, produksi surfaktan kurang sempurna. Kekurangan surfaktan mengakibatkan kolaps pada alveolus sehingga paru-paru menjadi kaku. Hal tersebut menyebabkan perubahan fisiologi paru sehingga daya pengembangan paru (compliance) menurun 25% dari normal, pernafasan menjadi berat, shunting intrapulmonal meningkat dan terjadi hipoksemia berat, hipoventilasi yang menyebabkan asidosis respiratorik.2
Telah diketahui bahwa surfaktan mengandung 90% fosfolipid dan 10% protein , lipoprotein ini berfungsi menurunkan tegangan permukaan dan menjaga agar alveoli tetap mengembang. Secara makroskopik, paru-paru nampak tidak berisi udara dan berwarna kemerahan seperti hati. Oleh sebab itu paru-paru memerlukan tekanan pembukaan yang tinggi untuk mengembang. Secara histologi, adanya atelektasis yang luas dari rongga udara bahagian distal menyebabkan edema interstisial dan kongesti dinding alveoli sehingga menyebabkan desquamasi dari epithel sel alveoli type II. 27
Dilatasi duktus alveoli, tetapi alveoli menjadi tertarik karena adanya defisiensi surfaktan ini. 2
Dengan adanya atelektasis yang progresif dengan barotrauma atau volutrauma dan keracunan oksigen, menyebabkan kerosakan pada endothelial dan epithelial sel jalan pernafasan bagian distal sehingga menyebabkan eksudasi matriks fibrin yang berasal dari darah. Membran hyaline yang meliputi alveoli dibentuk dalam satu setengah jam setelah lahir. Epithelium mulai membaik dan surfaktan mulai dibentuk pada 36- 72 jam setelah lahir. Proses penyembuhan ini adalah komplek; pada bayi yang immatur dan mengalami sakit yang berat dan bayi yang dilahirkan dari ibu dengan chorioamnionitis sering berlanjut menjadi Bronchopulmonal Displasia (BPD).2
Pencegahan RDS Tindakan pencegahan yang harus dilakukan untuk mencegah komplikasi pada bayi resiko tinggi adalah mencegah terjadinya kelahiran prematur, mencegah tindakan seksio sesarea yang tidak sesuai dengan indikasi medis, melaksanakan manajemen yang tepat terhadap kehamilan dan kelahiran ba yi resiko tinggi.2 Tindakan yang efektif utntuk mencegah RDS adalah: 1
Mencegah kelahiran < bulan (premature).
2
Mencegah tindakan seksio sesarea yang tidak sesuai dengan indikasi medis.
3
Management yang tepat.
4
Pengendalian kadar gula darah ibu hamil yang memiliki riwayat DM.
5
Optimalisasi kesehatan ibu hamil.
6
Kortikosteroid pada kehamilan kurang bulan yang mengancam.
7
Obat-obat tocolysis (β-agonist : terbutalin, salbutamol)
relaksasi uterus
Contoh : Salbutamol (ex: Ventolin Obstetric injection) 5mg/5 ml (utk asma: 5 mg/ml) 8
Untuk relaksasi uterus : 5 mg salbutamol dilarutkan dalam infus 500 ml dekstrose/NaCl diberikan i.v (infus) dgn kecepatan 10 – 50 μg/menit dgn monitoring cardial effect. Jika detak jantung ibu > 140/menit kecepatan diturunkan atau obat dihentikan
9
Steroid (betametason 12 mg sehari untuk 2x pemberian, 28
10 deksametason 5 mg setiap 12 jam untuk 4 x pemberian 11 Cek kematangan paru (lewat cairan amniotik pengukuran 12 rasio lesitin/spingomielin : > 2 dinyatakan mature lung function)
Manifestasi Klinis
Berat dan ringannya gejala klinis pada penyakit RDS ini sangat dipengaruhi oleh tingkat maturitas paru. Semakin rendah berat badan dan usia kehamilan, semakin berat gejala klinis yang ditujukan.2 Manifestasi dari RDS disebabkan adanya atelektasis alveoli, edema, dan kerosakan sel dan selanjutnya menyebabkan kebocoran serum protein ke dalam alveoli sehingga menghambat fungsi surfaktan. Gejala klinikal yang timbul yaitu : adanya sesak nafas pada bayi prematur segera setelah lahir, yang ditandai dengan takipnea (> 60 x/minit), pernafasan cuping hidung, grunting, retraksi dinding dada, dan sianosis, dan gejala menetap dalam 48-96 jam pertama setelah lahir. Berdasarkan foto thorak, menurut kriteria Bomsel
ada
4
stadium
RDS
yaitu :pertama, terdapat
sedikit
bercak
retikulogranular dan sedikit bronchogram udara, kedua, bercak retikulogranular homogen pada kedua lapangan paru dan gambaran airbronchogram udara terlihat lebih jelas dan meluas sampai ke perifer menutupi bayangan jantung dengan penurunan aerasi paru. ketiga,alveoli yang kolaps bergabung sehingga kedua lapangan paru terlihat lebih opaque dan bayangan jantung hampir tak terlihat, bronchogram udara lebih luas. keempat, seluruh thorax sangat opaque ( white lung ) sehingga jantung tak dapat dilihat. 2
Evaluasi Respiratory Distress Skor Downe :
0
1
2
Frekuensi
<
60-80 x/menit
>80x/menit
Nafas
60x/menit
Retraksi
Tidak ada
Retraksi ringan
Retraksi 29
retraksi Sianosis
berat
Tidak
Sianosis hilang dengan
Sianosis
sianosis
O2
menetap walaupun diberi O2
Air Entry
Merintih
Udara
Penurunan ringan udara
masuk
masuk
Tidak
Dapat didengar dengan
Dapat
merintih
stetoskop
didengar tanpa bantu
Evaluasi Respiratory Distress Skor Downe Skor < 4
gangguan pernafasan ringan
Skor 4 – 5
gangguan pernafasan sedang
Skor > 6
gangguan pernafasan ringan (pemeriksaan gas darah harus dilakukan)
Penunjang / Diagnostik
Laboratory Evaluation for Respiratory Distress in the Newborn
Test
Indication
Blood culture
May indicate bacteremia Not helpful initially because results may take 48 hours
Blood gas
Used to assess degree of hypoxemia if arterial sampling, or acid/base status if capillary sampling (capillary sample usually used unless high oxygen requirement)
Blood glucose
Hypoglycemia can cause or aggravate tachypnea
Chest radiography
Used to differentiate various types of respiratory distress
Complete
Leukocytosis or bandemia indicates stress or infection
blood
30
alat
count
with
differential Neutropenia correlates with bacterial infection Low hemoglobin level shows anemia High hemoglobin level occurs in polycythemia Low platelet level occurs in sepsis Lumbar puncture
If meningitis is suspected
Pulse oximetry
Used to detect hypoxia and need for oxygen supplementation
Penatalaksanaan
Menurut Suriadi dan Yuliani (2001) dan Surasmi,dkk (2003) tindakan untuk mengatasi masalah kegawatan pernafasan meliputi :2 1) Mempertahankan ventilasi dan oksigenasi adekuat. 2) Mempertahankan keseimbangan asam basa. 3) Mempertahankan suhu lingkungan netral. 4) Mempertahankan perfusi jaringan adekuat. 5) Mencegah hipotermia. 6) Mempertahankan cairan dan elektrolit adekuat. enatalaksanaan secara umum :
a.
Pasang jalur infus intravena, sesuai dengan kondisi bayi, yang paling sering dan bila bayi tidak dalam keadaan dehidrasi berikan infus dektrosa 5 % Pantau selalu tanda vital Jaga kepatenan jalan nafas Berikan Oksigen (2-3 liter/menit dengan kateter nasal) b. Jika bayi mengalami apneu Lakukan tindakan resusitasi sesuai tahap yang diperlukan Lakukan penilaian lanjut c. Bila terjadi kejang potong kejang d. Segera periksa kadar gula darah e. Pemberian nutrisi adekuat
31
Setelah menajemen umum, segera dilakukan menajemen lanjut sesuai dengan kemungkinan penyebab dan jenis atau derajat gangguan nafas. Menajemen spesifik atau menajemen lanjut:
Gangguan nafas ringan
Beberapa bayi cukup bulan yang mengalami gangguan napas ringan pada waktu lahir tanpa gejala-gejala lain disebut “Transient Tacypnea of the Newborn” (TTN). Terutama terjadi setelah bedah sesar. Biasanya kondisi tersebut akan membaik dan sembuh sendiri tanpa pengobatan. Meskipun demikian, pada beberapa kasus. Gangguan napas ringan merupakan tanda awal dari infeksi sistemik.
Gangguan nafas sedang
Lakukan pemberian O2 2-3 liter/ menit dengan kateter nasal, bila masih sesak dapat diberikan o2 4-5 liter/menit dengan sungkup. Bayi jangan diberi minum.2 Jika ada tanda berikut, berikan antibiotika (ampisilin dan gentamisin) untuk terapi kemungkinan besar sepsis. o Suhu aksiler <> 39˚C o Air ketuban bercampur mekonium o Riwayat infeksi intrauterin, demam curiga infeksi berat atau ketuban pecah dini (> 18 jam) Bila suhu aksiler 34- 36,5 ˚C atau 37,5-39˚C. tangani untuk masalah suhu abnormal dan nilai ulang setelah 2 jam: Bila suhu masih belum stabil atau gangguan nafas belum ada perbaikan, berikan antibiotika untuk terapi kemungkinan besar seposis Jika suhu normal, teruskan amati bayi. Apabila suhu kembali abnormal ulangi tahapan tersebut diatas. Bila tidak ada tanda-tanda kearah sepsis, nilai kembali bayi setelah 2 jam Apabila bayi tidak menunjukan perbaikan atau tanda-tanda perburukan setelah 2 jam, terapi untuk kemungkinan besar sepsis
32
Bila bayi mulai menunjukan tanda-tanda perbaikan kurangai terapi o2secara bertahap . Pasang pipa lambung, berikan ASI peras setiap 2 jam. Jika tidak dapat menyusu, berikan ASI peras dengan memakai salah satu cara pemberian minum Amati bayi selama 24 jam setelah pemberian antibiotik dihentikan. Bila bayi kembali tampak kemerahan tanpa pemberian O2 selama 3 hari, minumbaik dan tak ada alasan bayi tatap tinggal di Rumah Sakit bayi dapat dipulangkan.
Gangguan nafas berat
Amati pernafasan bayi setiap 2 jam selama 6 jam berikutnya. Bila dalam pengamatan ganguan nafas memburuk atau timbul gejala sepsis lainnya. Terapi untuk kemungkinan kesar sepsis dan tangani gangguan nafas sedang dan dan segera dirujuk di rumah sakit rujukan. Berikan ASI bila bayi mampu mengisap. Bila tidak berikan ASI peras dengan menggunakan salah satu cara alternatif pemberian minuman. Kurangi pemberian O2 secara bertahap bila ada perbaikan gangguan napas. Hentikan pemberian O2 jika frekuensi napas antara 30-60 kali/menit.
Penatalaksanaan medis:
Pengobatan yang biasa diberikan selama fase akut penyakit RDS adalah: Antibiotika untuk mencegah infeksi sekunder Furosemid untuk memfasilitasi reduksi cairan ginjal dan menurunkan caiaran paru Fenobarbital Vitamin E menurunkan produksi radikalbebas oksigen Metilksantin ( teofilin dan kafein ) untuk mengobati apnea dan untuk pemberhentian dari pemakaian ventilasi mekanik. (cusson,1992) Salah satu pengobatan terbaru dan telah diterima penggunaan dalam pengobatan RDS adalah pemberian surfaktan eksogen ( derifat dari sumber alami misalnya manusia, didapat dari cairan amnion atau paru sapi, tetapi bisa juga berbentuk surfaktan buatan ). 33
KEJANG PADA NEONATUS Definisi
Kejang didefinikan secara klinis sebagai perubahan paroksismal dari fungsi neurologis seperti fungsi kebiasaan, motorik atau otonom. Neonatal adalah bayi dengan kelahiran berumur kurang dari 28 hari.3
Epidemiologi
Karena sampai sekarang sangat sulit untuk mempelajari dan mengenal secxara pasti bangkitan kejang pada neonatus, insidensi dan prevalensi yang pasti sampai sekarang belum diketahui. Sulitnya mempelajari hal tersebut dikarenakan banyak kejadian kejang pada neonatus yang tidak disertai manifestasi klinis yang jelas. Meskipun demikian, menurut buku neonatologi IDAI, perkiraan angka kejadian di Amerika Serikat berkisar antara 0.8-1.2 setiap 1000 neonatus setiap tahun, sedang pada literatur lain menyebutkan 1-5% bayi pada bulan pertama mengalami kejang. Insidensi meningkat kelahiran bayi kurang bulan sebesar 57.5-132 dibanding bayi cukup bulan sebesar 0.7-2.7 setiap 1000 kelahiran hidup. Pada kepustakaan lain menyebutkan insidensi 20% pada bayi kurang bulan dan 1.4% pada bayi cukup bulan. Sekitar 70-80% neonatus secara klinis tidak tampak kejang, namun pada elektrografik tampak gambaran masih kejang.3 Menurut data data dari Queensland Maternity and Neonatal clinical guideline, kejang sangat sering terjadi dengan perkiraan 70% dari bayi kurang bulan dengan pendarahan intraventriikular atau leukomalasia periventricular. Kejang biasanya dikenali lebih sering dengan penggunaan monitor EEG berkelanjutan.4
2.3 Etiologi
34
Ada banyak penyebab kejang pada neonatus, menurut buku IDAI dan Avery’s neonatology, ada beberapa penyebab utama kejang neonatus, yaitu : PENYEBAB
Ensefalopati
KETERANGAN
iskemik hipoksik
Penyebab paling sering pada bayi cukup bulan (40-60%) dan merupakan penyebab utama dari perkembangan bayi yang buruk
Biasanya timbul dalam 24 jam
Sulit dikontrol dengan medikamentosa
Pendarahan
Pendarahan intraventrikular
intrakranial
Pendarahan intracerebral
Pendarahan subdural
Pendarahan subarachnoid
Meningitis bakteri
Meningitis virus
Encephalitis
Intrauterine (TORCH) infections
Bakteri patogen yang paling sering dari streptokokus grup B,
Infeksi SSP
escherichia coli, listeria, staphyloccocus Stroke perinatal
Metabolik
Kelainan
Oklusi arteri atau thrombosis vena dapat menyebabkan stroke
Insidensi 1 per 4000
Hipoglikemia
Hipokalsemia
Hipomagnesaemia
Hipo/hipernatremia
Ketergantungan pyridoxine
Merupakan penyebab yang jarang ditemukan, namun tetap
metabolik
membutuhkan perhatian khusus untuk menemukan penyebab
bawaan
yang dapat di tangani
Putus obat ibu
35
Kelainan
otak
kongenital
Kejang neonatus
Anomali kromosom
Anomali otak kongenital
Kelainan neuro-degeneratif
Biasanya timbul sebagai kejang tonik atau klonik pada hari ke
familial jinak Kejang
2 atau ke 3 hari
kelima
A.
Dengan nama lain kejang neonatus jinak idiopatik
Biasanya hilang pada hari ke 15, penyebab tidak diketahui
Ensefalopati iskemik hipoksik
Dapat terjadi pada bayi cukup bulan maupun bayi kurang bulan, terutama yang terlahir dengan asfiksia. Bentuk kejang subtel atau multifokal klonik serta fokal klonik. Kasus iskemik hipoksik disertai kejang, 20% akan mengalami infark serebral. Manifestasi klinis ensefalopati hipoksik-iskemik dapat dibagi dalam 3 stadium : ringan, sedang, berat yang dimana kejang dapat timbul pada tingkat sedang dan berat. B.
Perdarahan intrakranial
Penyebab kejang utama dan tersering pada bayi preterm. Perdarahan intra kranial seringkali sulit disebut sebagai penyebab tunggal kejang. Biasanya berhubungan dengan penyebab lain, yaitu : 1. Perdarahan sub arakhnoid Perdarahan yang sering dijumpai pada neonatus, terutama sebagai akibat dari proses partus yang lama. Awalnya bayi terlihat baik, namun tiba-tiba timbul kejang pada hari pertama dan kedua. Pungsi lumbal merupakan indikasi absolut untuk dilakukan untuk mengetahui adanya darah di dalam cairan serebrospinal. Biasanya bayi ditemukan tampak sakit berat pada 1-2 hari pertama dan timbul tanda-tanda peninggian tekanan intrakranial seperti ubun-
36
ubun besar yang menonjol dan tegang, muntah memancar, menangis keras dan kejang-kejang. 2. Perdarahan sub dural Perdarahan ini biasanya terjadi akibat robekan tentorium dekat falks serebri. Biasanya bila ada molase berlebihan di letak verteks, letak wajah dan partus lama. Manifestasi klinik biasanya sama dengan ensefalopati hipoksik-iskemik ringan sedang. Dapat timbul pernapasan yang tidak teratur apabila terjadi penekanan pada batang otak disertai penurunan kesadaran, tangisan yang melengking dan ubun-ubun besar tegang dan menonjol. Mortalitas tinggi, dan pada bayi yang hidup hidup biasanya terdapat gejala sisa neurologis. 3. Perdarahan periventrikular/intraventrikular Manifestasi klinis pperdarahan intraventrikuler tergantung pada seberapa beratnya penyakit dan saat dimulainya perdarahan. P ada bayi yang mengalami trauma atau asfiksia biasanya timbul pada hari pertama dan kedua. Pada bayi kurang bulan dapat timbul gejala seperti gangguan napas, kejang tonik umum, pupil terfiksasi kuadriparesis flaksid, deserebrasi dan stupor atau koma yang dalam. Pada bayi cukup bulan biasanya ditemukan riwayat intrapartum misalnya trauma, pasca-pemberian cairan hpertonik secara cepat terutama natrium bikarbonat dan asfiksia. Manifetasi klinis yang timbul biasanya bervariasi mulai dari asimtomatik sampai gejala yang hebat. Gejala neurologis yang paling sering ditemui adalah kjang yang bersifat fokal, multifokal atau umum.
2.4 Patogenesis
Neuron di dalan sistem syaraf pusat mengalami depolarisasi sebagai hasil dari perpindahan natrium ke arah dalam. Repolarisasi terjadi melalui keluarnya kalium. Kejang terjadi apabila timbul depolarisasi yang berlebihan, sehingga terbentuk gelombang listrik yang berlebihan. Volpe (2001) menjelaskan 4 kemungkinan alasan terjadinya depolarisasi berlebihan1 : 37
Kegagalan dari pompa natrium kalium dikarenakan terganggunya produksi energi.
Terjadinya kelebihan relatif dari neurotransmiter eksitatorik melawan inhibitorik
Adanya kekurangan relatif dari neurotransmiter inhibitorik melawan eksitatorik
Perubahan dari membran neuron, menyebabkan inhibisi dari pergerakan natrium.
Perubahan fisiologis pada saat kejang berupa penurunan kadar glukosa otak yang tajam dibandingkan kadar glukosa darah yang tetap normal atau meningkat disertai peningkatan laktat. Hal ini merupakan refleksi dari kebutuhan otak yang tidak dapat dipenuhi secara adekuat. Kebutuhan oksigen dan aliran darah ke otak sangat esensial untuk mencukup kebutuhan oksigen dan glukosa otak. Laktat terkumpul dan berakumulasi selama terjadi kejang, sehingga PH arteri menurun dengan cepat. Hal ini menyebabkan tekanan darah sistemik meningkat dan aliran darah ke otak naik. Terjadinya kejang yang multifokal atau adanya perilaku yang tidak biasa berhubungan pada kejang pada neonatus, merupakan efek dari mielinasi struktur kortikal dan subkortikal yang masih sangat minim. Perkembangan otak anak terjadi sangat cepat dari sejak baru lahir sampai 2 tahun yang disebut sebagai periode emas dan pembentukan sinaps dan kepadatan dendrit pada sunsum tulang belakang terjadi sangat aktif pada sekitar kehamilan sampai bulan pertama setelah kelahiran. Pada saat baru lahir, merupakan periode tertinggi dari aktifitas eksitasi sinaps fisiologis dan sinaptogenesis yang terjadi pada saat ini sepenuhnya bergantung pada aktifitas. Selain itu, menurut penelitian, pada periode ini keseimbangan antara eksitasi dan inhibisi pada sinaps cenderung mengarah pada eksitasi untuk memberi jalan pada pembentukan sinaps yang bergantung pada aktifitasnya5. Beberapa mekanisme penting sehubungan dengan terjadinya kejang pada neonatus adalah : 1. Peningkatan eksitabillitas pada neonatus 38
Berdasarkan penelitian yang dilakukan pada otak tikus yang diketahui homolog dengan otak manusia, didapatkan bahwa jumlah neurotransmiter seperti glutamate, α-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic acid (AMPA) dan N-methyl-D-aspartate (NMDA) meningkat tajam pada 2 minggu awal kelahiran untuk membantu pembentukan sinaps yang bergantung pada aktifitasnya5. Selain itu, pada periode ini merupakan saat sesnsitifitas terhadap magnesium di titik terendah. Magnesium merupakan penghalang reseptor endogen alamiah. Sehingga berdampak pada meningkatnya eksitabilitas otak bayi. 2. Penurunan efektifitas inhibisi neurotansmiter pada otak imatur Fungsi inhibisi dari reseptor GABA agonis terbentuk dan berkembang secara perlahan-lahan. Penelitian terhadap tikus menunjukkan, fungsi pengikatan reseptor GABA, pembentukan enzym dan ekspresi dari reseptor lebih rendah pada masa-masa awal kehidupan5. Sehingga dengan hubungannya terhadap aktifitas sel syaraf pada neonatus yang lebih mengakomodasi aktifitas eksitabilitas, hal ini mendukung terjadinya kejang. 3. Konfigurasi kanal ion lebih mengarah ke depolarisasi pada fase awal kehidupan Regulasi kanal ion juga mengatur eksitabilitas neuron dan seperti reseptor neurotransmiter, regulasinya terbentuk dan berkembang perlahan-lahan. Seperti yang terjadi pada mutasi kanal ion K + (KCNQ2 dan KCNQ3) yang berhubungan dengan terjadinya kejang neonatus familial jinak, menyebabkan proses hiperpolarisasi K + yang berakibat terjadinya penembakan potensial aksi yang berulang dengan cepat. 4. Peranan neuropeptida dalam terjadinya hipereksitabilitas pada otak imatur Sistem neuropeptida berfluktuasi secara dinamis pada periode perinatal. Contoh penting ada pada Corticotropin releasing hormone(CRH), yang memicu terjadinya potensi eksitasi pada neuron. Jika dbandingkan pada fase kehidupan selanjutnya, CRH dikeluarkan pada tingkat yang lebih tinggi pada 2 minggu awal kehidupan, seperti yang terlihat pada tikus5. CRH juga meningkat pada keadaan stress, yang menjelaskan mengapa pada saat terjadi kejang pada otak yang imatur, maka akan memicu terjadinya kejadian kejang yang berulang.
39
2.5 Awitan kejang
Awitan kejang yang terjadi pada kejang demam biasanya dimulai antara 12 hingga 48 jam setelah lahir, bayi jarang mengalami kejang saat berada di ruang bersalim. Penelitian pada binatang menunjukkan bahwa kejang muncul 3-13 jam setelah terjadi keadaan hipoksik iskemik dan sesuai dengan yang kita ketahui tentang pelepasan dan penghancuran glutamat pada saat fase reperfusi sekunder 3. Keadaan yang sama terjadi pada bayi. Kejang onset lanjut memberi kesan adanya meningitis, kejang familial benigna atau hipokalsemia
2.6 Diagnosis.
Diagnosis kejang pada neonatus harus dimulai dengan pemeriksaan menyeluruh terhadap
riwayat
dan
pemeriksaan
fisik.
Data-data
penting
seperti
riwayat
penyalahgunaan narkotika dan pemakaian obat yang salah pada saat kehamilan, infeksi intrauterus, dan kondisi metabolik harus dicatat dengan baik dan didapat langsung dari ibu sedetail mungkin. Adapun yang penting dicari melalui anamnesis adalah3 : Faktor resiko :
Riwayat kejang dalam keluarga o
Riwayat yang menyatakan adanya kejang pada masa neonatus pada anak sebelumnya atau bayi meninggal pada masa neonatal tanpa diketahui penyebabnya.
Riwayat kehamilan /prenatal o
Infeksi – infeksi yang terjadi pada waktu hamil
o
Preeklampsia, gawat janin
o
Pemakaian obat golongan narkotika, metadon
o
Imunisasi anti tetanus, rubela
Riwayat persalinan o
Asfiksia, episode hipoksik 40
o
Trauma persalinan
o
Ketuban Pecah Dini
o
Anestesi lokal/blok
Riwayat pascanatal
o
Infeksi neonatus, keadaan bayi tiba-tiba memburuk
o
Bayi dengan pewarnaan kuning dan timbulnya dini
o
Perawatan tali pusat tidak bersih dan kering, infeksi tali pusat
o
Faktor pemicu kejang oleh suara bising atau karena prosedur perawatan
o
Waktu atau awitan kejang mungkin terjadi berhubungan dengan etiologi
o
Bentuk gerakan abnormal yang terjadi
Manifestasi klinik
Kejang neonatus bisa timbul dalam beberapa tipe yang mungkin terlihat bersamaan selama beberapa jam. Kejang diklasifikasikan menurut manifestasi klinis yang timbul
Tipe kejang Subtle
Proporsi dari kejang
Tanda klinis
neonatus o
10-35%
o
tergantung maturitas4 o
o
Mata-
melotot,
deviasi horizontal o
Oral- Mencucu, mengunyah,
Lebih sering pada
menghisap,
bayi cukup bulan
lidah
Terjadi pada bayi
mengedip,
o
menjulurkan
Ekstremitas- memukul, gerak
dengan gangguan
seperti berenang, mengayuh
SSP berat
pedal o
Otonomik- apneu, takikardia, tekanan darah tidak stabil
Klonik
o
50%4
o
Lebih sering pada
o
Biasanya
dalam
keadaan
sadar 41
bayi cukup umur
o
Gerak ritmik (1-3/detik)
o
Fokus organ lokal atau 1 sisi wajah atau tubuh. Mungkin merupakan fokal neuropathy yang tersembunyi
o
Multifokal
–
irregular,
terpotong-potong Tonik
20%4
Lebih sering pada
ekstremitas
bayi preterm
tubuh
Mungkin meliatkan 1 bagian
Ekstensi
atau
seluruh
generalisata
dari
bagian tubuh atas dan bawah dengan postur opisthotonic Mioklonik
5%4
Sentakan
cepat
terisolasi
(membedakan dari mioklonik neonatus jinak)
Fokal (1 bagian ekstremitas) atau
multifokal
(beberapa
bagian tubuh)
Ditemukan pada putus obat (terutama gol. opiat
Harus dibedakan antara kejang dan gejala lain yang menyerupai kejang seperti fenomena mioklonik fisiologik yang dikenal dengan nama mioklonik jinak pada neonatus. Yang biasa terjadi pada keadaan tidur aktif (REM). Selain itu fenomena lain yang penting adalah jitteriness.Jitteriness adalah gangguan dalam pergerakan yang biasanya dihubungkan dengan hasil yang baik 2. Jitteriness jinak biasanya hilang dengan sendirinya dalam beberapa minggu. Adapun perbedaan antara kejang dan jitteriness adalah :
42
Tanda
J itteri ness
Kejang
Membutuhkan pemicu
Ya
Tidak
Gerakan predominan
Cepat, tremor, berosilasi
Tonik, klonik
Gerakan hilang jika tubuh
Ya
Tidak
disentuh Kesadaran
Bangun atau tertidur
Terganggu (penurunan kesadaran)
Deviasi mata
Tidak
Ya
Pemeriksaan jasmani
Pemeriksaan fisis lengkap meliputi pemeriksaan pediatrik dan neurologis, dilakukan secara sistematik dan berurutan. Kadang pemeriksaan neurologi saat kejang dalam batas normal, namun demikian bergantung penyakit yang mendasarinya sehingga neonatus yang mengalami kejang perlu pemeriksaan fisis legkap secara sistematis dan berurutan : 1. Identifikasi manifestasi kejang yang terjadi, bila mungkin melihat sendiri manifestasi kejang yang terjadi. Dengan mengetahui bentuk kejang, kemungkinan penyebab dapat ditemukan 2. Neonatus yang mengalami kejang biasanya tampak sakit. Kesadaran yang tibatiba menurun berlanjut dengan hipoventilasi dan berhentinya pernapasan, kejang tonik, posisi serebrasi, reaksi pupil terhadap cahaya negatif dan terdapat kuadriparesis flaksid, dicurigai terjadinya perdarahan intravetrikular. 3. Pantau perubahan tanda vital dengan melihat tanda seperti sianosis dan kelainan pada jantung atau pernapasan
sehingga dapat dicurigai kemungkinian adanya
iskemia otak. 4. Pemeriksaan kepala untuk mencari kemungkinan adanya fraktur, depresi atau moulding yang berlebihan karena hal-hal seperti trauma. Ubun-ubun besar yang tegang dan menonjol menunjukkan adanya peningkatan tekanan intrakranial yang
43
disebabkan oleh perdarahan subaraknoid atau subdural serta kemungkinan adanya meningitis 5. Pemeriksaan funduskopi dapat menunjukkan kelainan perdarahan retina atau subhialoid yang merupakan manifestasi patognomonik untuk hematoma subdural. Dapat ditemukan korioretinitis pada toksoplasmosis, infeksi sitomegalovirus dan rubela. 6. Pemeriksaan tali pusat untuk mengetahui apakah ada tanda-tanda infeksi, berbau busuk, atau aplikasi dengan bahan tidak steril pada kasus yang dicurigai spasme atau tetanus neonatorum. Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium Untuk menentukan prioritas pada pemeriksaan laboratorium, harus digunakan informasi yang didapatkan dari riwayat dan pemeriksaan jasmani dengan baik untuk mencari penyebab yang lebih spesifik
Kimia darah
Pemeriksaan kadar glukosa, kalsium, natrium, BUN dan magnesium pada darah serta analisa gas darah harus dilakukan.
Pemeriksaan darah rutin
Termasuk di dalamnya pemeriksaan hemoglobin, hematokrit, trombosit , leukosit, hitung jenis leukosit
Kelainan metabolik
Dengan adanya riwayat keluarga kejang neonatus, bau yang khas pada bayi baru lahir, intoleransi laktosa, asidosis, alkalosis atau kejang yang tidak responsif terhadap antikonvulsan, harus dicari penyebab-penyebab metabolik yang mungkin. o
Kadar amonia dalam darah harus diperiksa
o
Asam amino di plasma darah dan urin. Pada urin sebaiknya diperiksa untuk
mencari substansi reduksi 2. Pemeriksaan radiologis a. USG kepala dilakukan sebagai pemeriksaan lini pertama untuk mencari adanya perdarahan intraventrikular atau periventrikular. Perdarahan subarakhnoid atau lesi kortikal sulit dinilai dengan pemeriksaan ini. 44
b. CT-scan kranium Merupakan pemeriksaan dengan hasil mendetail mengenai adanya penyakit intrakranial. CT scan sangat membantu dalam menentukan bukti-bukti adanya infark, perdaraham, kalsifikasi dan malformasi serebral.Melalui catatan sebelumnya, pemeriksaan ini memberikan hasil yang penting pada kasus kejang neonatus, terutama bila kejang terjadi asimetris. c. MRI Pemeriksaan paling sensitif untuk mengetahui adanya malformasi subtle yang kadang tidak terdeteksi dengan CT-scan kranium.. 3. Pemeriksaan lain a. EEG(electroencephalography) EEG yang dilakukan selama kejang akan memperlhiatkan tanda abnormal. EEG interiktal mungkin memperlihatkan tanda normal. Pemeriksaan EEG akan jauh lebih bernilai pabila dilakukan pada 1-2 hari awal terjadinya kejang, untuk mencegah kehilangan tanda-tanda diagnostik yang penting untuk menentukan prognosis di masa depan bayi. EEG sangat signifikan dalam menentukan prognosis pada bayi cukup bulan dengan gejala kejang yang jelas. EEG sangat penting untuk memeastikan adanya kejang di saat manifestasi klinis yang timbul subtle atau apabila obat-obatan penenang neuromuscular telah diberikan. Untuk menginterpretasikan hasil EEG dengan benar, sangatlah penting untuk mengetahui status klinis bayi (termasuk keadaan tidur) dan obat-obatan yabg diberikan. The International League Against Epilepsy mempertimbangkan kriteria sebagai berikut : o
o
Non epileptikus
: berdasarkan gejala klinis kejang semata
Epileptikus
: Berdasarkan konfirmasi pemeriksaan EEG. Secara klinis
mungkin tidak terlihat kejang, namun dari gambaran EEG masih mengalami kejang.
Kejang elektrografik
Kejang pada neonatus mempunyai tipe dan lokasi onset, morfologi dan perambatan yang bervariasi. Bayi preterm maupun aterm, keduanya mempunyai kemampuan menciptakan peristiwa ictal yang sangat bervariasi, lokasi asal kejang yang paling umum adalah lobus temporal. Beberapa penelitian telah menghitung durasi kejang 45
pada neonatus. Umumnya digunakan batasan 5 detik, namun Clancy dan Ledigo menggunakan pembatasan menurut mereka sendiri yaitu 10 detik sebagai durasi minimal dan definisi ini juga diadopsi oleh Sher d kk.
Disosiasi elektroklinik
Terdapat ketidaksesuaian antara diagnosis klinis dan gambaran EEG, hanya sepertiga dari kasus yang dipelajari dengan rekaman video yang manifestasi klinis dan gelombang listriknya sesuai. Pada 349 neonatus yang diteliti oleh Mizrahi, ditemukan 415 kejang pada 71 neonatus secara klinis, sedangkan 11 neonatus lain ditemukan secra elektrografis walaupun secara klinis tidak kejang. Manifestasi klinis timbul karena adanya gelombang dari batang otak dan medula spinalis dilepaskan dan kurangnya inhibisi dari pusat yang lebih tinggi.
2.7 Tata laksana Manajemen
Tatalaksana kejang pada neonatus bertujuan untuk meminimalisir gangguan fisiologis dan metabolik serta mencegah berulangnya kejang. Ini melibatkan bantuan ventilasi dan perfusi, jika dibutuhkan, dan koreksi keadaan hipoglikemia, hipocalcemia atau gangguan metabolik lainnya. Kebanyakan bayi diterapi dan dimonitor hanya berdasarkan pada diagnosis klinis saja, tanpa melibatkan penggunaan EEG. Penggunaan EEG yang kontinyu menunjukkan bahwa masalah pada kejang elektrografik adalah sering menetapnya kejang walaupun setelah dimulainya terapi anti konvulsi
NEONATAL INFEKSI
Definisi
46
infeksi neonates adalah infeksi yang terjadi pada bayi baru lahir ada dua yaitu: early infection (infeksi dini) dan late infection (infeksi lambat). Disebut infeksi dini karena infeksi diperoleh dari si ibu saat masih dalam kandungan sementara infeksi lambat adalah infeksi yang diperoleh dari lingkungan luar, bisa lewat udara atau tertular dari orang lain
Patofisiologi
Infeksi pada neonatus dapat melalui beberapa cara. Blanc membaginya dalam 3 golongan, yaitu : 1.
Infeksi Antenatal
Kuman mencapai janin melalui sirkulasi ibu ke plasenta. Di sini kuman itu melalui batas plasenta. Selanjutnya infeksi melalui sirkulasi umbilikus dan masuk ke janin. Kuman yang dapat menyerang janin melalui jalan ini ialah : a.
Virus,
yaitu
rubella,
polyomyelitis,
covsackie,
variola,
vaccinia,
cytomegalic inclusion b.
Spirokaeta, yaitu treponema palidum ( lues )
c.
Bakteri jarang sekali dapat melalui plasenta kecuali E. Coli dan listeria
monocytogenes. Tuberkulosis kongenital dapat terjadi melalui infeksi plasenta. Fokus pada plasenta pecah ke cairan amnion dan akibatnya janin mendapat tuberkulosis melalui inhalasi cairan amnion tersebut. 2.
Infeksi Perinatal
Infeksi melalui jalan ini lebih sering terjadi daripada cara yang lain. Mikroorganisme dari vagina naik dan masuk ke dalam rongga amnion setelah ketuban pecah. Ketubah pecah lama ( jarak waktu antara pecahnya ketuban dan lahirnya bayi lebih dari 12 jam), mempunyai peranan penting terhadap timbulnya plasentisitas dan amnionitik. Infeksi dapat pula terjadi walaupun ketuban masih utuh misalnya pada partus lama dan seringkali dilakukan manipulasi vagina. Infeksi janin terjadi dengan inhalasi likuor yang septik sehingga terjadi pneumonia kongenital selain itu infeksi dapat
47
menyebabkan septisemia. Infeksi intranatal dapat juga melalui kontak langsung dengan kuman yang berasal dari vagina misalnya blenorea dan ” oral trush ”. 3.
Infeksi Postnatal
Infeksi ini terjadi setelah bayi lahir lengkap. Sebagian besar infeksi yang berakibat fatal terjadi sesudah lahir sebagai akibat kontaminasi pada saat penggunaan alat atau akibat perawatan yang tidak steril atau sebagai akibat infeksi silang. Infeksi pasacanatal ini sebetulnya sebagian besar dapat dicegah. Hal ini penting sekali karena mortalitas sekali karena mortalitas infeksi pascanatal ini sangat tinggi. Penegakkan Diagnosis
Diagnosis infeksi peria\natal tidak mudah. Biasanya diagnosis dapat ditegakkan dengan observasi yang teliti, anamnesis kehamilan dan persalinan yang teliti dan akhirnya dengan pemeriksaan fisik dan laboratarium. Infeksi lokal pada nonatus cepat sekali menjalar menjadi infeksi umum, sehingga gejala infeksi lokal tidak menonjol lagi. Walaupun demikian diagnosis dini dapat ditegakkan kalau kita cukup waspada terhadap kelainan tingkah laku neonatus yang seringkali merupakan tanda permulaan infeksi umum. Neonatus terutama BBLR yang dapat hidup selama 72 jam pertama dan bayi tersebut tidak menderita penyakit atau kelainan kongenital tertentu, namun tiba-tiba tingkah lakunya berubah, hendaknya harus selalu diingat bahwa kelainan tersebut mungkin sekali disebabkan oleh infeksi. Menegakkan kemungkinan infeksi pada bayi baru lahir sangat penting, terutama pada bayi BBLR, karena infeksi dapat menyebar dengan cepat dan menimbulkan angka kematian yang tinggi. Disamping itu, gejala klinis infeksi pada bayi tidak khas. Adapun gejala yang perlu mendapat perhatian yaitu : -
Malas minum
-
Bayi tertidur
-
Tampak gelisah
-
Pernapasan cepat
-
Berat badan turun drasti 48
-
Terjadi muntah dan diare
-
Panas badan bervariasi yaitu dapat meningkat, menurun atau dalam batas normal
-
Pergerakan aktivitas bayi makin menurun
-
Pada pemeriksaan mungkin dijumpai : bayi berwarna kuning, pembesaran hepar,
purpura (bercak darah dibawah kulit) dan kejang-kejang -
Terjadi edema
-
Sklerema
Ada 2 skoring yang digunakan untuk menentukan diagnosis neonatal infeksi : a.
Bell Squash score
-
Partus tindakan (SC, forcep, vacum, sungsang)
-
Ketuban tidak normal
-
Kelainan bawaan
-
Asfiksia
-
Preterm
< 4 observasi NI
-
BBLR
≥ 4 NI
-
Infeksi tali pusat
-
Riwayat penyakit ibu
-
Riwayat penyakit kehamilan
b.
Gupte score
Hasil
Prematuritas
3
Cairan amnion berbau busuk
2
Ibu demam
2
Asfiksia
2
Partus lama
1
Vagina tidak bersih
2
Hasil 3-5Screening NI ≥
5 NI
49
KPD
1
Klasifikasi
Infeksi pada neonatus dapat dibagi menurut berat ringannya dalam dua golongan besar, yaitu berat dan infeksi ringan. a. Infeksi berat ( major infections ) : sepsis neonatal, meningitis, pneumonia, diare epidemik, plelonefritis, osteitis akut, tetanus neonaturum. b. Infeksi ringan ( minor infection ) : infeksi pada kulit, oftalmia neonaturum, infeksi umbilikus ( omfalitis ), moniliasis.
1. Sepsis Neonatorum Sepsis neonatorum sering didahului oleh keadaan hamil dan persalinan sebelumnya seperti dan merupakan infeksi berat pada neonatus dengan gejalagejala sistemik. Faktor risiko : - Persalinan (partus) lama - Persalinan dengan tindakan - Infeksi/febris pd ibu - Air ketuban bau, warna hijau - KPD lebih dr 18 jam - Prematuritas & BBLR - Fetal distres
Tanda & gejala : - Reflek hisap lemah -
Bayi tampak sakit, tidak aktif, dantampaklemah
-
Hipotermia atau hipertermia
- Merintih - Dapat disertai kejang, pucat, atau ikterus
Prinsip pengobatan: 50
- Pengobatan antibiotika secara empiris dan terapeutik - Pemeriksaan laboratorium rutin - Biakan darah dan uji resistensi - Pemeriksaan lain dapat dilakukan atas indikasi
2. Meningitis pada Neonatus Tanda dan gejala : - Sering didahului atau bersamaan dengan sepsis - Kejang - UUB menonjol - Kaku kuduk
Pengobatan : - Gunakan antibiotic yang dapat menembus sawar otak dan diberikan
dalam minimal 3 minggu - Pungsi lumbal (atas indikasi)
3. Sindrom Aspirasi Mekonium SAMterjadi pada intrauterin karena inhalasi mekonium dan sering menyebabkan kematian terutama bayi dengan BBLR karena reflex menelan dan batuk yang belum sempurna. Gejala : -
Pada waktu lahir ditemukan meconium staining
-
Letargia
-
Malas minum
-
Terjadi serangan apnea (Apneu neonatal)
-
Dicurigai bila ketuban keruhdan bau
-
Rhonki (+)
Pengobatan : -
Laringoskop direct segera setelah lahir bila terdapat meconium staining dan lakukan suction bila terdapat mekonium pada jalan napas
-
Bila setelah di suction rhonki masih (+), pasang E T 51
-
Bila setelah di suction rhonki (-) dilakan resusitasi
-
Terapi antibiotika secara empiris dan terapeutik
-
Cek darah rutin, BGA, GDS dan foto baby gram
4. Tetanus neonatorum Etiologi -
Perawatan tali pusat yang tidak steril
-
Pembantu persalinan yang tidak steril
Gejala -
Bayi yang semula dapat menetek menjadi sulit menetek karena kejang otot rahang dan faring (tenggorok)
-
Mulut mencucu seperti mulut ikan (trismus)
-
Kekakuan otot menyeluruh (perut keras seperti papan) dan epistotonus
-
Tangan mengepal (boxer hand)
-
Kejang terutama apabila terkena rangsang cahaya, suara dan sentuhan
-
Kadang-kadang disertai sesak napas dan wajah bayi membiru
Tindakan -
Segera berikan antikonvulsan dan bawa ke Rumah Sakit (hindari pemberian IM karena dapat merangsang muscular spasm)
-
Pasang O2 saat serangan atau bila ada tanda-tanda hipoksia
-
Pasang IV line dan OGT
-
Pemberian ATS 3000 – 6000 unit IM
-
Beri penisilin prokain G 200.000 unit / KgBB / 24 jam IV selama 10 hari
-
Rawat tali pusat
-
Observasi dilakukan dengan mengurangi sekecil mungkin terjadinya rangsangan
5. Oftalmia Neonatorum Merupakan
infeksi
mata
yang
disebabkan
oleh
kuman
Neisseriagonorrhoeae saat bayi lewat jalan lahir
52
Dibagi menjadi 3 stadium -
Stadium infiltrative Berlangsung 1-3 hari. Palpebra bengkak, hiperemi, blefarospasme, mungkit terdapat pseudomembran
-
Stadium supuratif Berlangsung 2 – 3 minggu. Gejala tidak begitu hebat, terdapat secret bercampur darah, yang khas secret akan keluar dengan mendadak (muncrat) saat palpebra dibuka
-
Stadium konvalesen Berlangsung 2-3 minggu. Secret jauh berkurang, gejala lain tidak begitu hebat lagi.
Penatalaksanaan -
Bayi harus diisolasi
-
Bersihkan mata dengan larutan garam fisiologis setiap ¼ jam disusul dengan pemberian salep mata penisilin
-
Berikan salep mata penisilin setiap jam selama 3 hari
-
Penisilin prokain 50.000 unit/kgbb IM
Pencegahan Prinsip pencegahan infeksi antara lain: o
Berikan perawatan rutin kepada bayi baru lahir.
o
Pertimbangkan setiap orang ( termasuk bayi dan staf ) berpotensi menularkan infeksi.
o
Cuci tangan atau gunakan pembersih tangan beralkohol.
o
Pakai – pakaian pelindung dan sarung tangan.
o
Gunakan teknik aseptik.
o
Pegang instrumen tajam dengan hati – hati dan bersihkan dan jika perlu sterilkan atau desinfeksi instrumen dan peralatan.
53
o
Bersihkan unit perawatan khusus bayi baru lahir secara rutin dan buang sampah.
o
Pisahkan bayi yang menderita infeksi untuk mencegah infeksi nosokomial.
DAFTAR PUSTAKA
1. Dubowitz LMS Dubowitz V Goldberg C. Clinical assessment of gestational age in the newborn infant. J Pediatri. 1970; 77: 1-10 2. Hermasen CL, Lorah KN. Respiratory Distress in the Newborn. Pennsylvania: American
Academy
of
Family
Physicians;
2007.
Available
at:
http://www.aafp.org/afp/2007/1001/p987.pdf Accessed on: June 2015. 3. Hasan R, Alatas H. Perinatologi. Dalam: Ilmu Kesehatan Anak 3; edisi ke-4. Jakarta : FKUI, 1985;1051-7. 4. Behrman, RE, Kliegman RM. The Fetus and the Neonatal Infant, In : Nelson Textbook of pediatrics; 17 th ed. California: Saunders. 2004; 550-8. 5. Saifuddin, AB, Adrianz, G. Masalah Bayi Baru Lahir. Dalam : Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal; edisi ke-1. Jakarta : yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2000;376-8. 6. Current : Pediatric Diagnosis and Treatment: Neonatal Intensive Care, page 22-30. Edition 15 Th 2001 Mc Graw Hill Companies. 7. Mupanemunda R and Watkinson M. Key Topics in Neonatology. 2nd Ed. New York: Taylor & Francis Group; 2005. 8. Behrman, Kliegman : Nelson Textbook Of Pediatrics Edisi 15, halaman 543-572, 589-599. W.B Saunders Company 2000. 9. Bernbaum J C, Umbach D M, Ragan N B, Ballard J L., Archer J I, Schmidt-Davis H, and Rogan W J. Pilot Studies of Estrogen-Related Physical Findings in Infants. Environmental Health Perspectives 2008; 116: 416-19.
54
