LAPORAN KASUS I.
II. 1.
IDENTITAS PASIEN
Nama pasien
: By. Ny. H
Umur
: Lahir 17 September 2014
Jenis kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Alamat
: Tlogomulyo Pedurungan, Kota Semarang
Nama ayah
: Tn. M
Umur
: 35 tahun
Pekerjaan
: Supir
Pendidikan
: SMU
Nama ibu
: Ny. H
Umur
: 30 tahun
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Pendidikan
: SMP
No CM
: 299752
Bangsal
: Perinatologi
Lahir
: 17 September 2014
DATA DASAR ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan Ibu pasien pada tanggal 20 September 2014 dan didukung dengan catatan medis.
Keluhan utama
: Bayi tidak menangis segera setelah lahir
Keluhan tambahan
: Lengan kanan atas bengkak dan kebiruan
1
Riwayat Penyakit Sekarang
Sebelum Masuk Perinatologi Ibu G3P2A0, usia 30 tahun, hamil 34 minggu, riwayat haid teratur, siklus haid 28 hari, lama haid 7 hari per siklus. Ibu rutin memeriksakan kehamilannya dan sudah mendapat suntikan tetanus toxoid sebanyak 2 kali. Selama hamil ibu merasa mual kadang disertai muntah. Ibu tidak memiliki riwayat penyakit darah tinggi selama kehamilan. Semasa hamil, Ibu tidak mengonsumsi obat – obatan obatan apapun selain tablet suplemen besi. Riwayat trauma sebelum dan selama kehamilan disangkal, riwayat dipijat disangkal, riwayat penyakit kencing manis, asma dan penyakit jantung disangkal. Pasien tidak meminum jamu – jamu – jamuan jamuan selama masa kehamilan. Riwayat perdarahan disangkal. Ibu pasien masuk ke ruang Instalasi Bedah Sentral RSUD Kota Semarang dengan rencana akan dilakukan operasi sectio cesarea atas indikasi ruptur membran prematur dan ketuban pecah dini 12 hari. Ibu pasien kemudian masuk ke kamar operasi dan dilakukan tindakan anestesi spinal/ sub araknoid blok oleh dokter anestesi. Kurang lebih 15 menit kemudian dilakukan sayatan pertama untuk tindakan operasi sectio cesarea oleh dokter kandungan dan kebidanan. Selama operasi terdapat beberapa t indakan yang dilakukan oleh operator berupa manuver – manuver – manuver manuver agar bayi dapat dikeluarkan dari perut Ibu. Bayi lahir pukul 08.55 WIB, jenis kelamin perempuan dengan berat badan lahir 2400 gram, panjang badan 45 cm, lingkar kepala 32 cm dan lingkar dada 30 cm. cm . Bayi lahir tidak menangis lalu dibawa ke daerah resusitasi neonatus tidak jauh dari kamar operasi. Penilaian awal dilakukan dan didapatkan bayi lahir tidak menangis dan tampak lemas. Pada kulit hemithoraks kanan dan lengan kanan atas tampak hematom dan oedem. Dilakukan penghisapan lendir dengan kateter nomor 6 untuk membersihkan jalan napas. Didapatkan pada selang hisap cairan jernih. Selanjutnya bayi diposisikan semi ekstensi, dihangatkan dan dipeka rangsang. Bayi masih belum menangis dan kelihatan megap – megap. megap. Selanjutnya dilakukan ventilasi tekanan positif dengan O2 100% dan aliran 6 liter per menit selama 30 detik dan melakukan pemotongan tali pusat. Denyut jantung bayi didapatkan kurang dari 100 kali per menit lalu dilakukan persiapan untuk intubasi dengan pipa endotrakeal nomor 3, non cuffed, kedalaman 8 cm. Ventilasi dilanjutkan lalu dilakukan pemasangan kateter umbilikal, fluid challenge challenge 26 cc dan pemberian cairan infus D10% 5 tetes per menit. Selanjutnya pasien dikirim ke ruang perinatologi sambil tetap dilakukan ventilasi.
2
Riwayat Penyakit Sekarang
Sebelum Masuk Perinatologi Ibu G3P2A0, usia 30 tahun, hamil 34 minggu, riwayat haid teratur, siklus haid 28 hari, lama haid 7 hari per siklus. Ibu rutin memeriksakan kehamilannya dan sudah mendapat suntikan tetanus toxoid sebanyak 2 kali. Selama hamil ibu merasa mual kadang disertai muntah. Ibu tidak memiliki riwayat penyakit darah tinggi selama kehamilan. Semasa hamil, Ibu tidak mengonsumsi obat – obatan obatan apapun selain tablet suplemen besi. Riwayat trauma sebelum dan selama kehamilan disangkal, riwayat dipijat disangkal, riwayat penyakit kencing manis, asma dan penyakit jantung disangkal. Pasien tidak meminum jamu – jamu – jamuan jamuan selama masa kehamilan. Riwayat perdarahan disangkal. Ibu pasien masuk ke ruang Instalasi Bedah Sentral RSUD Kota Semarang dengan rencana akan dilakukan operasi sectio cesarea atas indikasi ruptur membran prematur dan ketuban pecah dini 12 hari. Ibu pasien kemudian masuk ke kamar operasi dan dilakukan tindakan anestesi spinal/ sub araknoid blok oleh dokter anestesi. Kurang lebih 15 menit kemudian dilakukan sayatan pertama untuk tindakan operasi sectio cesarea oleh dokter kandungan dan kebidanan. Selama operasi terdapat beberapa t indakan yang dilakukan oleh operator berupa manuver – manuver – manuver manuver agar bayi dapat dikeluarkan dari perut Ibu. Bayi lahir pukul 08.55 WIB, jenis kelamin perempuan dengan berat badan lahir 2400 gram, panjang badan 45 cm, lingkar kepala 32 cm dan lingkar dada 30 cm. cm . Bayi lahir tidak menangis lalu dibawa ke daerah resusitasi neonatus tidak jauh dari kamar operasi. Penilaian awal dilakukan dan didapatkan bayi lahir tidak menangis dan tampak lemas. Pada kulit hemithoraks kanan dan lengan kanan atas tampak hematom dan oedem. Dilakukan penghisapan lendir dengan kateter nomor 6 untuk membersihkan jalan napas. Didapatkan pada selang hisap cairan jernih. Selanjutnya bayi diposisikan semi ekstensi, dihangatkan dan dipeka rangsang. Bayi masih belum menangis dan kelihatan megap – megap. megap. Selanjutnya dilakukan ventilasi tekanan positif dengan O2 100% dan aliran 6 liter per menit selama 30 detik dan melakukan pemotongan tali pusat. Denyut jantung bayi didapatkan kurang dari 100 kali per menit lalu dilakukan persiapan untuk intubasi dengan pipa endotrakeal nomor 3, non cuffed, kedalaman 8 cm. Ventilasi dilanjutkan lalu dilakukan pemasangan kateter umbilikal, fluid challenge challenge 26 cc dan pemberian cairan infus D10% 5 tetes per menit. Selanjutnya pasien dikirim ke ruang perinatologi sambil tetap dilakukan ventilasi.
2
APGAR
0
1
2
1’
5’
10’
Denyut jantung
Tak ada
< 100
> 100
1
2
2
Pernafasan
Tak ada
Tak teratur
Baik
1
1
VTP
Tonus otot
Lemah
Sedang
Baik
0
1
1
Peka rangsang
Tak ada
Meringis
Menangis
0
0
0
Warna
Biru /
Merah jambu ujung – ujung –
Merah
1
1
1
putih
2 biru
jambu 3
4
5
Total
Didalam Ruang Perinatologi Di ruang perinatologi, pasien ditempatkan di inkubator dan dipasang monitor dan ventilator dengan modus RR 40, PEEP 6, PIP 18, FiO 2 60%. Keadaan umum pasien masih kurang aktif, tampak lemas dan tidak menangis. Dilakukan injeksi ampicillin 2 x 130 mg intravena, injeksi gentamycin 1 x 13 mg intravena, drip dopamin 3 mcg/kgBB/menit. Pasien diprogramkan untuk dilakukan babygram, foto rontgen lengan kanan, cek darah rutin, gula darah sewaktu, ureum, creatinin, natrium, kalium, calsium dan analisa gas darah. Pasang pipa orogastrik kemudian dialirkan.
NAMA : By. Ny. H
NO. RM : 299752 RUANG : Perinatologi KELAS :
UMUR : 0 hari
TANGGAL / JAM
PERJALANAN PENYAKIT / DIAGNOSA
17/9/2014 (10.00 WIB) Usia: 0 hari BB: 2400 gram Sakit: 0 hari Rawat: 0 hari
S: O: Keadaan Umum: Kurang aktif, tampak lemas, terpasang ventilator.
Tanda Vital: Tekanan darah: tidak dilakukan Nadi: 100x/mnt, i/t kurang
PERINTAH DOKTER PENGOBATAN / TINDAKAN Terapi:
Modus ventilator: - RR 40 - PEEP 6 - PIP 18 - FiO2 60% Infus D10% 5 tpm 3
Pernapasan: ventilator Suhu: 37.4 0C
Injeksi ampisilin 2 x 130 mg IV Injeksi gentamycin 1 x 13 mg IV Drip dopamin 3 mcg/kgBB/menit Pasang OGT
BSM: HR: 127 x SpO2: 100%
Program: - Babygram - Foto rontgen lengan kanan - DR, GDS, Ur, Cr, elektrolit, Ca - AGD - Konsul bedah bila hasil foto (+)
Status Internus: Mata: CA (-), SI (-) Hidung: NCH (+) Mulut: Sianosis (-) Thoraks: - Simetris, retraksi (+) - Hematom dan oedem sebelah kanan Cor/ BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-) Pulmo/ SN. Vesikuler (+/+) Abdomen: datar, supel, BU (+) Ekstremitas: - Lengan kanan atas hematom dan oedem Refleks hisap (-) Menangis (-) Ikterik (-)
Assesment: - Neonatus preterm - Riwayat asfiksia berat - BBLR - Neonatal infeksi - Fraktur humerus dextra 1/3 tengah tertutup - Gangguan napas berat - Hiperglikemia - Hipokalsemia
A: - Neonatus preterm - Asfiksia berat - BBLR - Suspek fraktur humerus dextra - Gangguan napas berat
Pemeriksaan (17/9/2014)
Hasil Lab (+): - Inf D10% 7 tpm mikro - Inj ampisulbaktam 2 x 175 mg iv - Inj Ca gluconas 2 x 1,25 cc - Inj vit K 1 x 1 mg im - Drip dopamin 3 mcg/kgbb/menit - Imobilisasi lengan kanan atas - ET terekstubasi (11.45)
Hasil
Satuan
Nilai rujukan
– Hemoglobin
12.4
g/dL
12.0 – 12.0 – 16.0 16.0
– Hematokrit
37.70
%
37 – 37 – 47 47
– Eritrosit
3.29
/uL
4.2 – 4.2 – 5.4 5.4
– Leukosit
17.5
/uL
4.8 – 4.8 – 10.8 10.8
– Trombosit
170
103 /uL
150 - 400
746
mg/dL
70 – 70 – 115 115
Hematologi
Kimia Klinik
– Glukosa darah sewaktu
4
– Natrium
135.0
mmol/L
134.0 – 147.0
– Kalium
4.40
mmol/L
3.50 – 5.20
– Calsium
0.97
mmol/L
1.12 – 1.32
Hasil foto Babygram:
Meteorismus
5
Fraktur humerus 1/3 tengah dextra
Thorax: - Cor
: Letak, bentuk dan ukuran normal.
- Pulmo
: Corakan bronkovaskuler normal. Tak tampak bercak – bercak di paru.
- Diafragma dan sinus baik Kesan: Cor Pulmo
: Normal. : Tak tampak kelainan.
Abdomen: Distribusi udara usus meningkat, dilatasi (-), fekal material (-), tak tampak AFL ataupun free air, tak tampak gambaran massa solid intraabdomen. Kesan: Gambaran meteorismus.
6
Riwayat Penyakit Ayah dan Ibu
Riwayat ibu menderita diabetes mellitus, hipertensi, asma, penyakit jantung, penyakit ginjal, alergi, anemia, serta kelainan darah sebelum hamil disangkal.
Riwayat ibu keputihan berbau busuk atau menderita penyakit menular seksual selama masa kehamilan atau saat proses kehamilan seperti gonorea, klamidia, trikomonasis, kandidiasis disangkal.
Riwayat ayah menderita penyakit menular seksual sebelum dan selama istrinya hamil disangkal.
Riwayat ibu mengidap batuk-batuk lama lebih dari 3 minggu, mendapat pengobatan paru selama 6 bulan dan membuat kencing berwarna merah disangkal.
Riwayat ibu demam tinggi selama proses kehamilan disangkal.
Riwayat ibu merokok disangkal.
Riwayat ayah merokok (+)
Riwayat Pemeriksaan Prenatal
Ibu rutin memeriksakan kehamilannya sebulan 1x dan mendapat suntikan tetanus toxoid sebanyak 2 kali selama masa kehamilannya. Riwayat trauma sebelum kehamilan disangkal, riwayat dipijat disangkal, riwayat penyakit darah tinggi dan kencing manis disangkal, riwayat minum jamu-jamu disangkal oleh ibu. Kesan: Pemeliharaan prenatal baik.
Riwayat Persalinan dan Kehamilan
Ibu dengan riwayat G 3P3A0. Anak pertama dan kedua lahir secara spontan per vaginam dan keduanya lahir hidup. Hamil anak ketiga 34 minggu dan lahir secara sectio cesarea atas indikasi ruptur membran prematur dan ketuban pecah dini 12 hari. Bayi lahir tidak langsung menangis, pernapasan tidak teratur, warna kulit wajah dan badan biru, tonus otot lemah. Berat badan lahir 2400 gram, panjang badan 45 cm, lingkar kepala 32 cm dan lingkar dada 30 cm. Skor APGAR 3 – 4 – 5. Pada lengan kanan atas dan dada kanan didapatkan hematom dan oedem. Kesan: Neonatus preterm, berat badan lahir rendah, asfiksia berat, suspek neonatal infeksi, suspek fraktur humerus.
7
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak
Pertumbuhan: Berat badan lahir
: 2400 gram
Panjang badan lahir
: 45 cm
Lingkar kepala
: 32 cm
Lingkar kepala
: 30 cm
Perkembangan: Belum dapat dinilai dan dievaluasi.
Riwayat Makan dan Minum Anak
- Usia 0 hari pemberian diet ASI ditunda karena asfiksia berat. - Usia 1 hari diberikan ASI melalui pipa orogastrik. - Usia 3 hari pipa orogastrik dilepas dan dimulai diet ASI 8 x 10 – 15 ml. - Usia 4 hari sampai pulang diet ASI mulai 8 x 15 – 20 ml dan naik secara bertahap.
Riwayat Imunisasi
- Hepatitis B
: belum dilakukan
- Polio
: belum dilakukan
- BCG
: belum dilakukan
Kesan: belum dilakukan imunisasi dasar.
Riwayat Keluarga Berencana
Ibu pasien tidak menjalankan program keluarga berencana dengan metode apapun.
Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah pasien bekerja sebagai supir pribadi dengan penghasilan kurang lebih 1 juta rupiah per bulan. Ibu pasien saat ini tidak bekerja. Biaya pengobatan pasien dan operasi sectio cesarea menggunakan BPJS. Kesan: Status sosial ekonomi kurang.
8
Data Obstetri
Anak ke
Tahun
1
2008
2
2010
Jenis persalinan, penolong,
Jenis kelamin,
Keadaan anak
usia kehamilan
BBL, PBL
sekarang
Spontan per vaginam, bidan,
Laki-laki, 2700
Sehat
38 minggu
gram
Spontan per vaginam, bidan,
Laki-laki, 2600
39 minggu
gram
Sehat Neonatus preterm, asfiksia berat,
3
2014
SC, dokter, 34 minggu
Perempuan, 2400
BBLR, fraktur
gram, 45 cm
humerus 1/3 dextra tertutup
Data Keluarga
Ayah
Ibu
Perkawinan ke-
I
I
Umur Menikah
28 tahun
23 tahun
Pendidikan terakhir
SMU
SMP
Agama
Islam
Islam
Kesehatan
Sehat
Sehat
Data Perumahan
Kepemilikan rumah
: Rumah kontrakan.
Keadaan rumah
: Dinding rumah terbuat dari tembok, 1 kamar tidur, 1 kamar mandi di dalam rumah.
Sumber air bersih
: Sumber air minum dari sumur, limbah buangan dialirkan saluran atau selokan yang ada di belakang rumah.
Keadaan lingkungan
: Antar rumah berdekatan, tidak terlalu padat.
9
2.
PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 17 September 2014 pukul 14.00 WIB Bayi perempuan usia 0 hari, berat badan 2400 gram, panjang 45 cm. Keadaan umum
: compos mentis, aktif.
Tanda vital Tekanan darah
: tidak dilakukan pemeriksaan
Nadi
: 100 kali per menit, isi dan tegangan cukup
Pernapasan
: 40 kali per menit
Suhu
: 37,4 oC (aksila)
Status Internus: Kepala
Normosefali, lingkar kepala 32 cm, ubun – ubun besar masih terbuka, tidak tegang, tidak menonjol, caput succedaneum (-), cephal hematom (-), rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan.
Mata
Pupil bulat, isokor, refleks cahaya langsung dan tidak langsung (+/+) Hidung
Bentuk normal, nafas cuping hidung (+/+), sekret (-/-), septum deviasi (-). Telinga
Normotia, sekret (-/-), kembali cepat setelah dilipat. Mulut
ET terekstubasi pukul 11.45 WIB Sianosis (-), trismus (-), labiopalatognatoschizis (-) Thoraks
o
Paru
Inspeksi
: hemithoraks dextra dan sinistra simetris pada keadaan inspirasi dan ekspirasi, retraksi epigastrium (-)
o
Palpasi
: tidak dilakukan pemeriksaan
Perkusi
: tidak dilakukan pemeriksaan
Auskultasi
: suara napas vesikuler (+/+), suara napas tambahan (-/-)
Jantung
Inspeksi
: pulsasi ictus cordis tidak terlihat
Palpasi
: ictus cordis tidak teraba 10
Perkusi
: tidak dilakukan pemeriksaan
Auskultasi
: bunyi jantung I – II reguler murni, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi
: datar
Auskultasi
: bising usus (+) 1 kali per menit
Palpasi
: supel, hepar dan lien tidak teraba membesar
Perkusi
: timpani di seluruh kuadran abdomen
Tulang belakang
Tidak tampak deformitas, spina bifida (-), meningokel (-) Genitalia dan anorektal
Jenis kelamin perempuan, labia mayora menutupi sebagian labia minora, anus (+) tidak ada kelainan. Kulit
Tidak tampak efloresensi yang bermakna, ikterik (-), pucat (-), pewarnaan mekoneum (-) Ekstremitas
Superior
Inferior
Deformitas
-/-
-/-
Akral Dingin
-/-
-/-
Akral Sianosis
-/-
-/-
Ikterik
-/-
-/-
CRT
<2”
<2”
Tonus
Normotonus
Normotonus
Lengan kanan atas tampak hematom dan oedem. Refleks Primitif:
o
Refleks Hisap
: (+), cukup kuat
o
Refleks Rooting
: (+)
o
Refleks Moro
: (+)
o
Refleks Palmar Grasp
: (+) 11
o
3.
Refleks Plantar Grasp
: (+)
PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan (17/9/2014)
Hasil
Satuan
Nilai rujukan
– Hemoglobin
12.4
g/dL
12.0 – 16.0
– Hematokrit
37.70
%
37 – 47
– Eritrosit
3.29
/uL
4.2 – 5.4
– Leukosit
17.5
/uL
4.8 – 10.8
– Trombosit
170
103 /uL
150 - 400
746
mg/dL
70 – 115
– Natrium
135.0
mmol/L
134.0 – 147.0
– Kalium
4.40
mmol/L
3.50 – 5.20
– Calsium
0.97
mmol/L
1.12 – 1.32
Hematologi
Kimia Klinik
– Glukosa darah sewaktu
Foto Babygram
12
Thorax: - Cor
: Letak, bentuk dan ukuran normal.
- Pulmo
: Corakan bronkovaskuler normal. Tak tampak bercak – bercak di paru.
- Diafragma dan sinus baik Kesan: Cor Pulmo
: Normal. : Tak tampak kelainan.
Abdomen: Distribusi udara usus meningkat, dilatasi (-), fekal material (-), tak tampak AFL ataupun free air, tak tampak gambaran massa solid intraabdomen. Kesan: Gambaran meteorismus.
4.
PEMERIKSAAN KHUSUS Ballard Score
2 2 2 3 2 3 14
13
2 2 2
3 3
3 15
New Ballard Score
Total skor neuromuskular + maturitas fisik = 29 Kesan: Kehamilan preterm 35 minggu
14
Kurva Lubchenco
Berat Badan Lahir Usia Kehamilan (New Ballard Score)
: 2400 gram : 35 minggu
Kesan: Bayi Kurang Bulan - Sesuai Masa Kehamilan
APGAR Score
APGAR
0
1
2
1’
5’
10’
Denyut jantung
Tak ada
< 100
> 100
1
2
2
Pernafasan
Tak ada
Tak teratur
Baik
1
1
VTP
Tonus otot
Lemah
Sedang
Baik
0
1
1
Peka rangsang
Tak ada
Meringis
Menangis
0
0
0
Warna
Biru /
Merah jambu ujung –
Merah
1
1
1
putih
2 biru
jambu 3
4
5
Total
Kesan: Asfiksia Berat
15
Bell Squash Score Parameter
Skor
Partus tindakan (SC, forcep, vakum ekstraksi, sungsang)
1
Ketuban tidak normal
1
Kelainan bawaan
0
Asfiksia
1
Preterm
1
Berat badan lahir rendah
1
Infeksi tali pusat
0
Riwayat penyakit Ibu
0
Riwayat penyakit kehamilan
0
Total Skor
5
Kesan: Neonatal Infeksi
Gupte Score
Prematuritas
3
Cairan amnion berbau busuk
0
Ibu demam
0
Asfiksia (APGAR menit 1 ≤ 6
2
Partus lama
0
Vagina tidak bersih
0
KPD
1
Total Skor
6
Kesan: Mulai Pemberian Antibiotik
16
III.
RESUME
Telah lahir bayi jenis kelamin laki – laki dari seorang Ibu G 3P2A0 usia 30 tahun, usia kehamilan 34 minggu, lahir secara sectio cesarea ditolong oleh dokter spesialis kandungan dan kebidanan di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang pada tanggal 17 September 2014 pukul 08.55 WIB dengan berat badan lahir 2400 gram, panjang badan 45 cm, lingkar kepala 32 cm, lingkar dada 30 cm, caput succedaneum (- ), cephal hematom (-), air ketuban jernih dan tidak berbau busuk. Saat lahir bayi tidak menangis, pernapasan tidak teratur, warna kulit kepala dan badan putih, tonus otot lemah, denyut jantung < 100 kali per menit. Skor APGAR 3 – 4 – 5. Dilakukan ventilasi tekanan positif dengan O 2 100% dan aliran 6 liter per menit selama 30 detik dan melakukan pemotongan tali pusat. Denyut jantung bayi didapatkan kurang dari 100 kali per menit lalu dilakukan intubasi endotrakeal dan dialirkan O 2. Dilakukan pemasangan infus umbilikal dengan cairan D10% 5 tetes per menit setelah sebelumnya dilakukan fluid challenge 26 cc. Tampak lengan kanan atas bengkak dan berwarna kebiruan. Dilakukan imobilisasi lengan kanan atas dengan menggunakan kain bedong. Pasien dikirim ke ruangan perinatologi. Di dalam ruang perinatologi pasien dipasangkan ventilator dengan modus RR 40, PEEP 6, PIP 18 dan FiO 2 60%. Dari hasil pemeriksaan fisik di ruang perinatologi tanggal 17 September 2014 pukul 14.00 WIB didapatkan keadaan umum sudah cukup aktif. Nadi 100 kali per menit, isi dan tegangan kurang, dan suhu aksila 37,4 oC. Status internus didapatkan napas cuping hidung (+), lengan kanan atas terdapat ciri – ciri fraktur, labia mayora menutupi sebagian labia minora dan refleks menghisap cukup kuat. Hasil pemeriksaan penunjang laboratorium darah didapatkan anemia ringan dan leukositosis. Kesan dari foto babygram tampak gambaran meteorismus dan fraktur humerus dextra 1/3 tengah. Dari pemeriksaan laboratorium kimia klinik didapatkan hiperglikemia dan hipokalsemia. APGAR skor saat lahir didapatkan 3 – 4 – 5 untuk 10 menit pertama dengan kesan asfiksia berat. Skor Ballard didapatkan kesan usia kehamilan preterm 35 minggu, dari kurva Lubchenco didapatkan kesan neonatus sesuai masa kehamilan. Skor Bell Squash dan Gupte didapatkan hasil neonatal infeksi dan harus dimulai pemberian antibiotik. Secara keseluruhan didapatkan kesan bayi lahir preterm 35 minggu, berat badan lahir rendah, sesuai masa kehamilan, asfiksia berat, neonatal infeksi, gangguan napas berat dan fraktur humerus dextra 1/3 tengah.
17
IV.
DIAGNOSIS BANDING
a.
b.
c.
Neonatus Preterm –
Sesuai masa kehamilan (SMK)
–
Kecil masa kehamilan (KMK)
–
Besar masa kehamilan (BMK)
BBLR –
Prematuritas murni
–
Dismaturitas
Asfiksia Berat –
Faktor Janin (letak sungsang ,bayi besar, gemeli, BBLR, fetal distress)
–
Faktor ibu (hipertensi, perdarahan, CPD, SC berulang, partus lama, kelahiran
dengan ekstraksi forceps atau vakum) – d.
Faktor Placenta (solusio placenta, placenta previa, lilitan tali pusat)
Observasi Infeksi Neonatal Berdasarkan Etiologi : –
Infeksi antenatal 1. Penyakit ibu (TORCH, TBC, Hepatitis B, Infeksi virus, Trikomoniasis, Candidiasis vaginalis, gonorrhea, non gonococcal servitis, sifilis, komdiloma akuminata, ulkus molle, limfogranuloma inguinal) 2. Ketuban
–
Infeksi durante natal 1. Infeksi ascenden 2. Infeksi lintas amnion 3. Infeksi lintas jalan lahir
–
Infeksi postnatal 1. Perawatan tali pusat tidak adekuat 2. Nosokomial (alat dan sarana yang tidak steril) 3. Partus tindakan 4. Penolong persalinan
Berdasarkan Waktu : –
Early onset (< 72 jam) 1. Ketuban pecah dini
18
2. Infeksi pada ibu (TORCH, TBC, Infeksi virus, trikomoniasis, kandidiasis vaginalis, gonorrhea, non gonococcal servitis, sifilis, kondiloma akuminata, ulkus molle, limfogranuloma inguinal) –
Late onset (> 72 jam) 1. Perawatan tali pusat 2. Infeksi Nosokomial
e.
V.
VI.
Fraktur humerus dextra 1/3 tengah tertutup
DIAGNOSIS SEMENTARA
a.
Neonatus preterm
b.
Berat badan lahir rendah, sesuai untuk masa kehamilan (KMK)
c.
Asfiksia berat
d.
Neonatal infeksi
e.
Fraktur humerus dextra 1/3 tengah tertutup
f.
Gangguan napas berat
TATALAKSANA
a.
Non Medikamentosa : - Jaga jalan nafas - Jaga kehangatan - Rawat tali pusat bayi - Bed side monitor
b.
Medikamentosa: - O2 nasal 1 – 2 liter per menit - Infus D10% 5 tetes per menit (mikro) - Injeksi ampisulbaktam 2 x 175 mg IV - Injeksi gentamisin 1 x 13 mg IV (tunggu urin keluar) - Injeksi Ca Glukonas 2 x 1,25 cc ad aqua IV pelan - Drip dopamin 3 mcg/kgBB/menit
c.
Program – Ekstubasi evaluasi dengan O2 nasal 2 liter per menit – Awasi tanda distress pernapasan 19
– Pantau saturasi oksigen, keadaan umum dan tanda vital – Tunda diet – Pasang pipa orogastrik – Imobilisasi lengan kanan atas – Monitor keadaan umum, tanda vital, dan distress pernapasan – Konsul spesialis bedah ortopedi – Edukasi orangtua
VII.
VIII.
PROGNOSIS
Quo ad vitam
: dubia ad bonam
Quo ad functionam
: dubia ad bonam
Quo ad sanationam
: ad bonam
USUL
a.
Pemeriksaan darah rutin ulang (3 – 5 hari setelah antibiotik)
b.
Pemeriksaan elektrolit ulang (atas indikasi)
c.
Pemeriksaan GDS ulang
d.
Pemeriksaan analisa gas darah
e.
Pemeriksaan fungsi ginjal (ureum dan creatinin)
f.
Pemantauan tumbuh kembang
g. Naikkan diet bertahap h.
IX.
Imunisasi dasar tepat waktu
NASEHAT UNTUK ORANGTUA
a.
Jaga kehangatan bayi
b.
Rawat tali pusat
c.
Pemberian ASI eksklusif hingga 6 bulan, berikan 2-3 ja m sekali. ASI harus diteruskan dan diberikan sesering mungkin.
d.
Ibu harus selalu membersihkan puting susu sebelum maupun sesudah menyusui. Jika Ibu menggunakan botol susu, pastikan botol susu dalam keadaan bersih dan harus selalu dicuci serta direbus sebelum digunakan.
e.
Untuk Ibu pelajari cara menyusui yg benar. Kebanyakan bayi cenderung menghisap udara yang berlebihan sewaktu menyusui. Karena itu setelah menyusui sendawakan
20
bayi dengan cara melektakkan bayi tegak lurus di pundak dan tepuk punggungnya perlahan-lahan sampai ia mengeluarkan udara. f.
Lakukan pemeriksaan kesehatan bayi secara rutin ke pusat pelayanan kesehatan terdekat untuk memantau tumbuh kembang bayi serta pemberian imunisasi dasar.
g.
X.
Cepat temui dokter bila bayi mengalami: –
Masalah bernafas
–
Merintih
–
Tampak sianotik (kebiruan)
–
Suhu tubuh >38°C
–
Tersedak atau mengeluarkan ASI dari hidung saat menyusui
–
Muntah atau BAB berlebihan (>3x/hari)
–
Mengeluarkan darah saat BAB dan BAK
–
Kejang
–
Kelihatan kuning
FOLLOW UP
NAMA : By.H
NO. RM : 299752
UMUR : Lahir 17 September 2014 pukul 08.55 WIB
RUANG : Perinatologi
TANGGAL/ JAM
PERJALANAN PENYAKIT/ DIAGNOSA
18/9/2014 U: 1 hari BB: 2400 gr HR: 118x/m RR: 52x/m T: 36.5oC N: i/t cukup
Kondisi bayi: Lingkungan (-) Diet (-) OGT (+) Keadaan umum: compos mentis, aktif Status Internus Hidung: napas cuping hidung (+) Thoraks: simetris, retraksi (-) Cor/ BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo/ Suara napas vesikuler (+/+) Abdomen: datar, supel, bising usus (+) 1x Kulit: ikterik (-) Refleks: -Refleks hisap (+), lemah -Menangis keras (+)
BSM HR: 121x SpO2: 97%
PERINTAH DOKTER Terapi
O2 nasal 2 lpm Infus D10% 7 tpm mikro Injeksi ampisulbaktam 2 x 175 mg IV (H-2) Injeksi Ca gluconas 2 x 1,25 cc (H-2) Drip dopamin 3 mcg/kgBB/menit (H-2)
Program
Ekstubasi evaluasi dengan O2 nasal 2 lpm Awasi tanda distress pernapasan Pantau keadaan umum, tanda vital dan saturasi oksigen 21
Assesment
Neonatus preterm BBLR Pasca asfiksia berat Gangguan napas berat Neonatal infeksi Fraktur humerus dextra 1/3 tengah Kondisi bayi: Lingkungan (-) Diet (+) OGT (+) Keadaan umum: compos mentis, aktif Status Internus Hidung: napas cuping hidung (-) Thoraks: simetris, retraksi (-) Cor/ BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo/ Suara napas vesikuler (+/+) Abdomen: datar, supel, bising usus (+) 1x Kulit: ikterik (-) Refleks: -Refleks hisap (+), lemah -Menangis keras (+)
Imobilisasi lengan kanan
19/9/2014 U: 2 hari BB: 2400 gr HR: 128x/m RR: 44x/m T: 37.6oC N: i/t cukup BSM HR: 141x SpO2 100%
Terapi
Program
Assesment
20/9/2014 U: 3 hari BB: 2360 gr HR: 120x/m RR: 36x/m T: 36.4oC N: i/t cukup BSM HR: 137x SpO2: 96%
O2 nasal 2 lpm Infus D10% 7 tpm mikro Injeksi ampisulbaktam 2 x 175 mg IV (H-3) Injeksi Ca gluconas 2 x 1,25 cc (H-3)
Stop drip dopamin Ekstubasi evaluasi dengan O2 nasal 2 lpm Awasi tanda distress pernapasan Pantau keadaan umum, tanda vital dan saturasi oksigen Imobilisasi lengan kanan Pindah cuves
Neonatus preterm BBLR Pasca asfiksia berat Gangguan napas berat Neonatal infeksi Fraktur humerus dextra 1/3 tengah
Kondisi bayi: Lingkungan (+) Diet (+) OGT (+) Keadaan umum: compos mentis, aktif Status Internus Hidung: napas cuping hidung (-) Thoraks: simetris, retraksi (-) Cor/ BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo/ Suara napas vesikuler (+/+) Abdomen: datar, supel, bising usus (+) 2x Kulit: ikterik (+) Kramer III - IV Refleks:
Terapi
O2 nasal 2 lpm Infus D10% 7 tpm mikro Injeksi ampisulbaktam 2 x 175 mg IV (H-4) Injeksi Ca gluconas 2 x 1,25 cc
Program
Stop injeksi Ca gluconas Diet ASI 8 x 10 – 15 ml Cek residu Imobilisasi lengan kanan Cek bilirubin total dan direk 22
-Refleks hisap (+), kuat -Menangis keras (+)
Assesment
Neonatus preterm BBLR Pasca asfiksia berat Gangguan napas berat Neonatal infeksi Fraktur humerus dextra 1/3 tengah Kondisi bayi: Lingkungan (+) Diet (+) OGT (-) Keadaan umum: compos mentis, aktif Status Internus Hidung: napas cuping hidung (-) Thoraks: simetris, retraksi (-) Cor/ BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo/ Suara napas vesikuler (+/+) Abdomen: datar, supel, bising usus (+) 2x Kulit: ikterik (+) Kramer III - IV Refleks: -Refleks hisap (+), kuat -Menangis keras (+)
Ekstubasi evaluasi dengan O2 nasal 2 lpm Awasi tanda distress pernapasan Pantau keadaan umum, tanda vital dan distress pernapasan Edukasi Ibu cara menetek
21/9/2014 U: 4 hari BB: 2300 gr HR: 138x/m RR: 35x/m T: 37.1oC N: i/t cukup BSM HR: 153x SpO2: 96%
Terapi
O2 nasal 1 lpm Infus D10% 7 tpm mikro Injeksi ampisulbaktam 2 x 175 mg IV (H-5)
Program
Diet ASI 8 x 15 – 20 ml Imobilisasi lengan kanan
Assesment
Neonatus preterm BBLR Pasca asfiksia berat Gangguan napas berat Neonatal infeksi Fraktur humerus dextra 1/3 tengah Neonatus ikterik Kondisi bayi: Lingkungan (+) Diet (+) OGT (-) Keadaan umum: compos mentis, aktif Status Internus Hidung: napas cuping hidung (-) Thoraks: simetris, retraksi (-) Cor/ BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo/ Suara napas vesikuler (+/+) Abdomen: datar, supel, bising usus (+) 1x
22/9/2014 U: 5 hari BB: 2100 gr HR: 150x/m RR: 48x/m T: 37.0oC N: i/t cukup BSM HR: 132x SpO2: 97%
Terapi
Infus D10% 7 mikro Injeksi ampisulbaktam 2 x 175 mg IV (H-6)
Program
Diet ASI 8 x 15 – 20 ml Imobilisasi lengan kanan O2 nasal aff Cek darah rutin
23
Kulit: ikterik (+) Kramer II - III Refleks: -Refleks hisap (+), kuat -Menangis keras (+) Assesment
Neonatus preterm BBLR Pasca asfiksia berat Gangguan napas berat Neonatal infeksi Fraktur humerus dextra 1/3 tengah Neonatus ikterik Kondisi bayi: Lingkungan (+) Diet (+) OGT (-) Keadaan umum: compos mentis, aktif Status Internus Hidung: napas cuping hidung (-) Thoraks: simetris, retraksi (-) Cor/ BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo/ Suara napas vesikuler (+/+) Abdomen: datar, supel, bising usus (+) 1x Kulit: ikterik (-) Refleks: -Refleks hisap (+) -Menangis keras (+)
23/9/2014 U: 6 hari BB: 2190 gr HR: 120x/m RR: 40x/m T: 36.7oC N: i/t cukup
Terapi
Infus D10% 7 tpm mikro
Program
Diet ASI 8 x 20 – 25 ml Imobilisasi lengan kanan Stop injeksi ampisilin Stop injeksi Ca gluconas Boleh pulang Edukasi orangtua Kontrol ke poli anak 2 hari setelah pulang (25/9/2014)
Assesment
Neonatus preterm BBLR Pasca asfiksia berat Gangguan napas berat Neonatal infeksi Fraktur humerus dextra 1/3 tengah Pasca neonatus ikterik
24
Pemeriksaan (20/9/2014)
Hasil
Satuan
Nilai rujukan
– Bilirubin total
10.00
mg/dL
0.0 – 1.00
– Bilirubin direk
0.25
mg/dL
0.0 – 0.35
Lain - lain
Pemeriksaan (22/9/2014)
Hasil
Satuan
Nilai rujukan
– Hemoglobin
14.7
g/dL
12.0 – 16.0
– Hematokrit
40.9
%
37 – 47
– Leukosit
17.1
/uL
4.8 – 10.8
– Trombosit
446
103 /uL
150 – 400
Hematologi
25
TINJAUAN PUSTAKA USIA GESTASI DAN BERAT BADAN LAHIR
PENDAHULUAN
Hubungan berat badan lahir dengan usia gestasi merupakan salah satu indikator kesehatan bayi baru lahir yang mencerminkan pertumbuhan intrauterin yang dapat mempermudah antisipasi morbiditas dan mortalitas selanjutnya. Berawal dari fakta klinis bahwa bayi dengan masalah berat badan lahir dan atau usia gestasi memiliki masalah klinis yang serupa,yaitu gangguan perkembangan fisik , gangguan perkembangan mental dan kelainan kongenital maka American Academy of Pediatrics, Comitee on Fetus and Newborn menyarankan agar semua bayi baru lahir diklasifikasikan menurut berat badan lahir berdasarkan usia gestasi. Tidak semua bayi baru lahir yang memiliki berat badan lahir kurang dari 2500 gram lahir kurang bulan dan tidak semua bayi dengan berat badan lahir lebih dari 2500 gram adalah aterm. Hal ini ddokumentasikan oleh penelitian Guenwald (1960) yang menunjukan bahwa sepertiga bayi baru lahir dengan berat badan rendah sebenarnya adalah aterm. Oleh sebab itu diperlukan tinjauan lebih lanjut mengenai berat badan lahir dan usia gestasi. 1,2 DEFINISI DAN KLASIFIKASI Berat Badan Lahir Berat bayi yang ditimbang dalam waktu 24 jam setelah lahir di fasilitas kesehatan
(Rumah Sakit , Puskesmas dan Polindes) yang dilakukan oleh petugas kesehatan (Dokter , Bidan dan Perawat) Klasifikasi : 1. Bayi Badan Lahir Rendah
Bayi yang dilahirkan dengan berat lahir < 2500 gram 2. Bayi Badan Lahir Cukup / Normal
Bayi yang dilahirkan dengan berat lahir 2500 – 4000 gram 3. Bayi Badan Lahir Lebih
Bayi yang dilahirkan dengan berat lahir > 4000 gram Usia Gestasi
Masa sejak terjadinya konsepsi sampai dengan saat kelahiran, dihitung dari hari pertama haid terakhir
26
Klasifikasi : 1. Bayi Kurang Bulan
Bayi dilahirkan dengan masa gestasi < 37 minggu (< 259 hari) 2. Bayi Cukup Bulan
Bayi dilahirkan dengan masa gestasi antara 37 – 42 minggu (259 – 293 hari) 3. Bayi Lebih Bulan
Bayi dilahirkan dengan masa gestasi > 42 minggu (> 293 hari) Dari hubungan antara usia gestasi dengan berat badan lahir, bayi dapat diklasifikasikan menjadi : 1. Bayi Kecil Untuk Masa Kehamilan
Bayi dilahirkan dengan berat lahir < 10 persentil menurut grafik Lubchenco 2. Bayi Besar Untuk Masa Kehamilan
Bayi dilahirkan dengan berat lahir > 10 persentil menurut grafik Lubchenco Dengan perngertian seperti yang telah diterangkan diatas bayi BBLR dapat di bagi menjadi 2 golongan yaitu: 1. Prematuritas murni
Masa Gestasinya < 37 minggu dan berat badannya sesuai dengan berat badan untuk masa gestasi itu atau biasanya disebut Bayi Kurang Bulang – Sesuai Masa Kehamilan (BKB-SMS) 2. Dismaturitas
Bayi lahir pada masa gestasi itu, dan mengalami retardasi pertumbuhan intrauterine dan merupakan bayi kecil untuk masa kehamilan. 1,4
PATOFISIOLOGI BAYI BERAT LAHIR RENDAH
Terdapat banyak penyebab bayi berat lahir rendah tetapi yang paling utama adalah gangguan
pertubuhan
intrauterine
( Intrauterine
Growth
Retardation).
Gangguan
pertumbuhan tiap bayi berbeda, ditentukan oleh onset terjadinya. Pada IUGR di awal kehamilan disebut juga gangguan pertumbuhan simetris sedangkan pada akhir kehamilan disebut juga gangguan pertumbuhan asimetris, dimana organ-organ besar seperti otak , jantung dan tulang rangka hanya sedikit terpengaruh secara klinis.
27
Faktor-faktor yang berpengaruh dalam IUGR : 1. Plasenta
Pada pertumbuhan intrauterine normal, pertambahan berat plasenta sejalan dengan pertambahan berat janin, sehingga berat lahir memiliki hubungan berarti dengan berat plasenta. Aliran darah ke uterus, juga transfer oksigen dan nutrisi plasenta dapat berubah pada berbagai penyakit vascular yang diderita ibu. Disfungsi plasenta dapat terjadi akibat gangguan pertumbuhan janin.25 – 30% kasus gangguan pertumbuhan janin dianggap sebagai hasil penurunan aliran darah uteroplasenta pada kehamilan dengan komplikasi penyakit vascular ibu. Keadaan klinis yang melibatkan aliran darah plasenta yang buruk meliputi kehamilan ganda , penyalahgunaan obat , penyakit vaskular , penyakit ginjal , penyakit infeksi (TORCH) , insersi plasenta umbilicus yang abnormal dan tumor vaskular. 2. Malnutrisi
Ada dua variabel bebas yang diketahui mempengaruhi pertumbuhan janin, yaitu berat ibu sebelum hamil dan pertambahan berat selama kehamilan. Ibu dengan berat badan kurang seringkali melahirkan bayi yang berukuran lebih kecil daripada yang dilahirkan dengan berat normal atau berlebihan. Selama embriogenesis status nutrisi ibu memiliki efek terhadap pertumbuhan janin. 3. Infeksi
Infeksi tertentu berhubungan dengan gangguan pertumbuhan janin. Bayi yang menderita infeksi rubella congenital dan sitomegalovirus umumnya menimbulkan gangguan pertumbuhan janin. 4. Faktor Genetik
Diperkirakan 40% dari seluruh variasi berat lahir berkaitan dengan kontribusi genetic ibu dan janin. Wanita normal tertentu memiliki kecenderungan untuk berulangkali melahirkan memiliki kemungkinan tinggi untuk melahirkan bayi berat lahir kurang.1,3 MASALAH BAYI BERAT LAHIR RENDAH DAN BAYI KURANG BULAN 1. Ketidakstabilan Suhu
-
Peningkatan hilangnya panas
-
Kurangnya lemak subkutan
-
Rasio luas permukaan terhadap berat badan 28
-
Produksi panas berkurang akibat lemak coklat yang tidak memadahi dan ketidakmampuan untuk menggigil
2. Kesulitan Pernafasan
-
Defisiensi surfaktan yang mengarah ke PMH (Penyakit Membran Hyalin)
-
Resiko aspirasi akibat belum terkoordinasinya reflex batuk , menghisap dan menelan
-
Thoraks yang dapat menekuk dan otot pembantu respirasi lemah
-
Pernafasan yang periodic dan apnea
3. Kelainan Gastrointestinal dan Nutrisi
-
Refleks isap dan telan yang buruk terutama sebelum 34 minggu
-
Motilitas usus yang menurun
-
Pengosongan lambung tertunda
-
Pencernaan dan absorbs vitamin yang larut dalam lemak berkurang
-
Defisiensi enzim lactase
-
Menurunnya cadangan kalsium , fosfor , protein dan zat besi dalam tubuh
-
Meningkatnya resiko EKN (Enterokolitis Nekrotikans)
4. Imaturitas Hati
-
Konjugasi dan ekskresi billirubin yang terganggu
-
Defisiensi faktor pembekuan yang bergantung pada vitamin K
5. Imaturitas Ginjal
-
Ketidakmampuan untuk mengekskresi solute load besar
-
Akumulasi asam anorganik dengan asidosis metabolic
-
Ketidakseimbangan elektrolit, misalnya hiponatremia atau hipernatremia , hiperkalemia atau glikosuria ginjal
6. Imaturitas Imunologis
-
Tidak banyak transfer IgG maternal melalui plasenta selama trimester ke tiga
-
Fagositosis terganggu
-
Penurunan faktor komplemen
7. Kelainan Neurologis
-
Refleks isap dan telan imatur
-
Penurunan motilitas usus
-
Apnea dan bradikardia berulang
-
Perdarahan intraventrikel dan leukomalasia periventrikel
-
Pengaturan perfusi serebral yang buruk 29
- Hypoxic Ischemic Enchepalopathy (HIE) -
Retinopati prematuritas
-
Kejang
-
Hipotonia
8. Kelainan Kardiovaskular
- Patent Ductus Arteriosus (PDA) merupakan hal yang umum ditemui pada bayi BKB -
Hipotensi atau hipertensi
9. Kelainan Hematologis
-
Anemia
-
Hiperbilirubinemia
- Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) - Hemorrhagic disease of the newborn (HDN) 10. Kelainan Metabolisme
-
Hipokalsemia
-
Hipoglikemia atau hiperglikemia. 1,2,4,5
PENILAIAN USIA GESTASI 1. Penilaian Usia Gestasi Antenatal
Cara yang paling sederhana adalah dengan menentukan Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) dan kejadian-kejadian penting misalnya gerakan janin , munculnya denyut jantung janin dan tinggi fundus. Cara ini biasanya tidak jelas dan kejadiankejadian selama kehamilan biasanya tidak spesifik atau tidak tercatat bila pasien tidak menjani perawatan antenatal (ANC). Selain itu pengukuran tinggi fundus uteri dan pemeriksaan ultrasonografi (USG) juga dapat memperikirakan umur kehamilan. 1,4 2. Penilaian Usia Gestasti Postnatal
Tiga teknik pasca persalinan yang paling sering digunakan adalah : 1. Penilaian ciri fisik luar
Farr et al dan Usher et al mengidentifikasi ciri-ciri fisik luar bayi baru lahir yang progresif dengan pola teratur selama kehamilan. Parameter ini berupa berbagai macam cirri fisik dan meliputi elemen-elemen seperti perubahan lipa telapak kaki dan perubahan bentuk serta kekakuan daun telinga. 4,5
30
Tanda
0
1
2
3
4
tangan dan
Pitting
Tidak ada
kaki ;
edema pada
edema
Pitting
tibia
Halus ;
Sedikit
Tebal dan
ketebalan
menebal ;
seperti
Luar
Edema
Edema
edema pada tibia
Tekstur
Sangat
Tipis dan
sedang ,
pecah-
perkamen
Kulit
tipis
halus
ruam dan
pecah dan
; pecah –
pengelupasan
ruam
pecah dan
superfisial
superficial
ruam dalam
Pucat ; hanya
Warna
Merah tua
Kulit
Merah
Merah muda
merah
muda
pucat pada
muda pada
menyeluruh
tubuh
telinga ,
bervariasi
bibir , telapak tangan atau kaki
Sejumlah
Beberapa
besar vena
Vena-vena
Beberapa
vena besar
Tidak
Opasitas
dan venula
dan
vena besar
tampak
tampak
Kulit
terlihat
cabangnya
nampak jelas
tidak jelas
pembuluh
jelas,
terlihat
pada
pada
–
abdomen
abdomen
pembuluh
terutama abdomen
darah Banyak
Penipisan
Sedikit
Paling
31
Lanugo
sekali
rambut
lanugo dan
tidak
Tidak ada
panjang dan
terutama
daerah
separuh
lanugo
tebal di
bagian
tanpa
punggung
seluruh
bawah
rambut
tanpa
punggung
punggung
lanugo
Garis-garis merah jelas
Lipatan
Garis-garis
pada lebih
Identasi
merah tipis
dari setengah
Identasi
nyata dan
pada
bagian
lebih dari
dalam
Telapak
Tidak ada
setengah
anterior
sepertiga
lebih dari
Kaki
lipatan
bagian
identasi pada
bagian
sepertiga
kulit
anterior
kurang dari
anterior
bagian
kaki
sepertiga
anterior
bagian anterior Puting
Puting susu
Areola
Areola
susu
tampak
berbintik ,
berbintik ,
Bentuk
hamper
jelas ;
pinggiran tdk
pinggiran
Putting
tidak
areola halus
terangkat ,
terangkat ,
nampak ;
(diameter <
diameter <
diameter >
tidak ada
0,75 cm)
0,75 cm
0,75 cm
areola Ukuran
Jaringan
Jaringan
Jaringan
Jaringan
Payudara
payudara
payudara
payudara
payudara
tidak
pada satu
pada satu
pada satu
teraba
atau kedua
atau kedua
atau kedua
sisi,
sisi
sisi
diameter <
berukuran
berukuran
0,5 cm
0,5 – 1 cm
> 1 cm
Pinna datar dan Bentuk
tidak
Putaran Bagian
Putaran
penuh
32
Telinga
berbentuk
pinna
sebagian
seluruh
, putaran
memutar
pinna bagian
bagian atas
atas
pinna
pinggir sedikit/ tidak ada Pinna
Pinna lunak
Pada pinggir
lunak ,
, dapat
pinna
Pinna keras
dapat
dilipat ,
terdapat
,
Kekakuan
dilipat
dengan
Telinga
dengan
mudah ,
di beberapa
hingga ke
mudah
recoil
tempat lunak
pinggir ,
(tidak ada
lambat
, segera
recoil cepat
recoil)
kartilago tapi berkartilago
terjadi recoil Paling tidak
Dalam
ada satu
Paling tidak
skrotum
testis yang
ada satu
Genitalia
tidak
terletak
testis yang
Pria
terdapat
tinggi di
berada di
testis
dalam
bawah
skrotum Labia
Labio
mayora
mayora
Labio
Genitalia
terpisah
hampir
mayora
Wanita
jauh ,
menutupi
menutupi
labio
labia
labio minora
minora
minora
secara penuh
menutup keluar
1. Evaluasi neurologis
Tidak seperti penilaian umur kehamilan berdasarkan criteria fisik yang dapat dilakukan segera setelah lahir, pemerksaan neurologis harus dilakukan saat bayi berada dalam keadaan tenang dan beristirahat. Dilema penilaian neurologis adalah
33
ketidakpraktisan penilaian dan dalam beberapa keadaan seperti asfiksia , depresi atau infeksi dapat menyebabkan defisit neurologis, sehingga dapat terjadi bias penilaian. Hal menyebabkan beberapa peniliti lebih mempercayai criteria fisik daripada criteria neurologis dalam menilai usia gestasi. 1,4
2. Sistem nilai yang menggabungkan ciri fisik luar dan evaluasi neurologis
Dubowitz dan rekan menemukan sistem penilaian yang menggabungkan temua neurologis (Amiel Tison) dengan ciri-ciri fisik yang digambarkan farr. 1,4
PENILAIAN PERTUMBUHAN INTRAUTERIN Menurut Kurva Lubchenco
Nilai standard yang digunakan disusun untuk berat , panjang dan lingkar kepala lahir terhadap umur kehamilan. 1,2 34
35
ASFIKSIA DAN RESUSITASI PENDAHULUAN
Asfiksia pada bayi baru lahir menjadi penyebab kematian 19% dari 5 juta kematian bayi baru lahir setiap tahun. Data mengungkapkan bahwa kira-kira 10% BBL membutuhkan bantuan untuk mulai bernapas dari bantuan ringan (langkah awal dan stimulasi untuk bernapas) hingga resusitasi lanjut yang ekstensif. Dari jumlah tersebut kira-kira hanya 1% saja yang membutuhkan resusitasi ekstensif. Antara 1% sanoau 10% bayi baru lahir di rumah sakit membutuhkan bantuan ventilasi dan sedikit saja yang membutuhkan intubasi dan kompresi dada. Kebutuhan resusitasi dapat diantisipasi pada sejumlah besar bayi baru lahir. Walaupun demikian, kadang-kadang kebutuhan resusitasi tidak dapat diduga. Oleh karena itu tempat dan peralatan untuk melakukan resustasi harus memadahi dan petugas yang sudah dilatih dan terampil harus tersedia setiap saat di semua tempat kelahiran bayi.3,5
DEFINISI
Resusitasi adalah prosedur yang diaplikasikan pada BBL ang tidak dapat bernapas secara spontan dan teratur pada saat lahir atau beberapa saat setelah lahir. Asfiksia ditandai dengan keadaaan hipoksemia , hiperkarbia dan asidosis. Menurut APP dan ACOG (2004), berikut karakteristik asfiksia : 1. Asidemia metabolic atau campuran (metabolic dan respiratorik) yang jelas, yaitu pH < 7 , pada sampel darah yang diambil dari arteri umbilical 2. Nilai apgar 0 – 7 pada menit ke 1 3. Manifestasi nerologi pada periode BBL segera, termasuk kejang , hipotonia , koma atau ensefalopati hipoksik iskemik 4. Terjadi disfungsi sistem multiorgan segera pada periode bayi baru lahir.3 FAKTOR RISIKO 1. Faktor Risiko Antepartum
-
Diabetes pada ibu
-
Hipertensi pada kehamilan
-
Hipertensi kronik
-
Anemia janin atau isoimunisasi
-
Riwayat kematian janin atau neonatus
-
Perdarahan pada trimester dua dan tiga 36
-
Infeksi ibu
-
Ibu dengan penyakit jantung , ginjal , paru , tiroid atau kelainan nerologi
-
Polihidroamnion
-
Oligohidroamnion
-
Ketuban pecah dini
-
Hidrops fetalis
-
Kehamilan lewat waktu
-
Kehamilan ganda
-
Berat janin tidak sesuai masa kehamilan
-
Terapi obat seperti magnesium karbonat , beta blocker
-
Ibu pengguna obat bius
-
Malformasi atau anomaly janin
-
Tanpa pemeriksaan antenatal
-
Usia < 16 tahun atau > 35 tahun
2. Faktor Risiko Intrapartum
-
Seksio sesaria darurat
-
Kelahira dengan ekstraksi forsep atau vakum
-
Letak sungsang atau persentasi abnormal
-
Kelahiran kurang bulan
-
Partus presipitatus
-
Korioamnionitis
-
Ketuban pecah lama (< 18 jam sebelum persalinan)
-
Partus lama (> 24 jam)
-
Kala dua lama (> 2 jam)
-
Makrosomia
-
Bradikardia janin persisten
-
Frekuensi jantung janin yang tidak beraturan
-
Penggunaan anestesi umum
-
Hiperstimulus uterus
-
Penggunaan obat narkotika pada ibu dalam 4 jam sebelum persalinan
-
Air ketuban bercampur mekonium
-
Prolaps tali pusat
-
Solisio plasenta 37
-
Plasenta previa
-
Perdarahan intrapartum. 3,5
PENILAIAN Penilaian
Penilaian awal dilakukan pada setiap BBL untuk menentukan apakah tindakan resusitasi harus segera dimulai. Segera setelah lahir, dilakukan penilaian dengan APGAR Score. 6
Pembacaan APGAR Score :
1. Apgar score dinilai 3x pada menit ke 1 – 5 – 10 2. Menit pertama digunakan untuk menentukan diagnosis (sehat / asfiksia) a. Nilai APGAR 8 – 10 : Vigorous baby b. Nilai APGAR 7
: Asfiksia ringan
38
c. Nilai APGAR 4 – 6
: Asfiksia sedang
d. Nilai APGAR 0 – 3
: Asfiksia berat
3. Menit ke-5 dan 10 digunakan untuk menentukan prognosis perkebangan bayi baru lahir.5,6
39
NEONATAL INFEKSI
DEFINISI
Infeksi yang terjadi pada bayi baru lahir dibagi dua yaitu early infection (diperoleh dari ibu saat masih berada di dalam kandungan) dan late infection (infeksi yg diperoleh dari lingkungan luar).
3
PATOFISIOLOGI
Infeksi pada neonates dapat dibagi menjadi beberapa cara, yaitu:
1. Infeksi antenatal Kuman mencapai janin melalui sirkulai ibu ke plasenta. Selanjutnya infeksi melalui sirkulasi umbilicus dan masuk ke janin. Yang dapat masuk melalui cara ini antara lain: a. Virus: rubella, poliomyelitis, coxakie, variola, varicella, CMV. b. Spirochaeta: treponema palidum c. Bakteri: E.Coli dan listeria monocytogenes
2. Infeksi intranatal Mikroorganisme dari vagina naik dan masuk ke dalam rongga amnion setelah ketuban pecah. Ketuban pecah lama (jarak waktu antara pecahnya ketuban dengan lahirnya bayi lebih dari 12 jam) memilik peranan penting terhadap timbulnya plasentisitas dan amnionitik. Infeksi dapat pula terjadi walau ketuban masih utuh, misalnya pada partus lama dan seringkali dilakukan manipulasi vagina. Infeksi janin terjadi melalui inhalasi likuor yang septik sehingga terjadi pneumonia congenital selain itu infeksi dapat sebabkan septisemia.infeksi intranatal dapat juga melalui kontak langsung dengan kuman yang berasal dari vagina misalnya blenorea dan “oral trush”.
3. Infeksi pascanatal Infeksi ini terjadi setelah bayi lahir lengkap. Sebagian besar infeksi yang berakibat fatal terjadi sesudah lahir sebagai akibat kontaminasi pada saat penggunaan alat atau akibat perawatan yang tidak steril atau sebagai akibat infeksi
40
silang. Infeksi pascanatal ini sebetulnya sebagian besar dapat dicegah. Hal ini penting karena mortalitas pascanatal ini sangat tinggi.3,9
DIAGNOSIS
Diagnosis infeksi perinatal tidak mudah. Biasanya diagnosis dapat ditegakkan dengan observasi yang teliti, anamnesis kehamilan dan persalinan yang teliti, dan dengan pemeriksaan fisik serta laboratorium.
Diagnosis dini dapat ditegakkan bila kita cukup waspada terhadap kelainan tingkah laku neonatus. Neonatus terutama BBLR yang dapat hidup selama 72 jam pertama dan bayi tersebut tidak menderita penyakit maupun kelainan congenital tertentu, namun tiba-tiba tingkah lakunya berubah, hendaknya selalu diingat bahwa kelainan tersebut disebabkan infeksi.
Menegakkan kemungkinan infeksi bayi baru lahir sangat penting, terutama pada bayi BBLR, karena infeksi dapat menyebar dengan cepat dan menimbulkan angka kematian yang tinggi. Di samping itu, gejala klinis infeksi yang perlu mendapat perhatian yaitu 3,9:
Bayi malas minum
Bayi tertidur
Tampak gelisah
Pernafasan cepat
Berat badan turun drastis
Terjadi muntah dan diare
Panas badan dengan pola bervariasi
Aktivitas bayi menurun
Pada pemeriksaan dapat ditemui: bayi berwarna kuning, pembesaran hepar, purpura, dan kejang-kejang
Terjadi edema
Sklerema
Ada 2 skoring yang digunakan untuk menemukan diagnosis neonatal infeksi yaitu “Bell Squash Score” dan “Gupte Score”:
9,10
41
Bell Squash Score: 1. Partus tindakan 2. Ketuban tidak normal 3. Kelainan bawaan 4. Asfiksia 5. Preterm 6. BBLR 7. Infeksi tali pusat 8. Riwayat penyakit ibu 9. Riwayat penyakit kehamilan Hasil: < 4 Observasi NI; > 4
NI
Gupte Score: Prematuritas
3
Cairan amnion berbau busuk
2
Ibu demam
2
Asfiksia
2
Partus lama
1
Vagina tidak bersih
2
KPD
1
Hasil: 3-5 screening NI; > 5
NI
KLASIFIKASI
Infeksi pada neonatus dapat dibagi menurut berat ringannya dalam dua golongan besar, yaitu infeksi berat dan infeksi ringan.
Infeksi berat (major infection): sepsis neonatal, meningitis, pneumonia, diare epidemik, pielonefritis, osteitis akut, tetanus neonatorum.
Infeksi ringan (minor infection): infeksi pada kulit, oftalmia neonatorum, infeksi umbilicus, moniliasis.
42
1. Sepsis Neonatorum
Sepsis neonatorum sering didahului oleh keadaan hamil dan persalinan sebelumnya seperti dan merupakan infeksi berat pada neonatuss dengan gejala-gejala sistemik. Faktor resiko: o
Persalinan lama
o
Persalinan dengan tindakan
o
Infeksi / febris pada ibu
o
Air ketuban bau, keruh
o
KPD > 12 jam
o
Prematuritas & BBLR
o
Fetal distress
Tanda & gejala: o
Refleks hisap lemah
o
Bayi tampak sakit, tidak aktif, tampak lemah
o
Hipotermia atau hipertermia
o
Merintih
o
Dapat disertai kejang, pucat, atau ikterus
Prinsip pengobatan: o
Penggunaan antibiotika
o
Pemeriksaan laboratorium urin
o
Biakan darah dan uji resistensi
2. Meningitis pada Neonatus
Tanda dan gejala: o
Sering didahului atau bersamaan dengan sepsis
o
Kejang
o
UUB menonjol
o
Kaku kuduk
Pengobatan: o
Gunakan antibiotic yang mampu menembus sawar darah otak diberikan minimal 3 minggu
o
Pungsi lumbal
3. Sindrom Aspirasi Mekonium
43
SAM terjadi di intrauterin akibat inhalasi mekonium dan sering sebabkan kematian terutama pada bayi BBLR karena refleks menelan dan batuk yang belum sempurna Gejala: o
Pada waktu lahir ditemukan meconium staining
o
Letargia
o
Malas minum
o
Apneu neonatal
o
Dicurigai bila ketuban keruh atau bau
o
Rhonki (+)
Pengobatan: o
Laringoskop direct segera setelah lahir bila terdapat meconium staining dan lakukan suction bila terdapat mekonium pada jalan nafas
o
Bila setelah suction rhonki tetap ada, pasang ET
o
Bila setelah suction rhonki hilang, lakukan resusitasi
o
Terapi antibiotika
o
Cek darah rutin, BGA, GDS, foto baby gram
4. Tetanus Neonatorum
Etiologi: o
Perwatan tali pusat yang tidak steril
o
Pembantu persalinan yang tidak steril
Gejala: o
Bayi yang semula dapat menyusu menjadi kesulitan karena kejang otot rahang dan faring
o
Mulut mencucu seperti ikan (trismus)
o
Kekakuan otot menyeluruh (perut keras seperti papan) dan epistotonus
o
Tangan mengepal (boxer hand)
o
Kejang
o
Kadang disertai sesak dan wajah bayi membiru
Tindakan: o
Berikan antikonvulsan dan bawa ke RS
o
Pasang O2 saat serangan atau bila ada tanda-tanda hipoksia
o
Pasang IV line dan OGT
o
Pemberian ATS 3000-6000 unit IM 44
o
Penisilin prokain G 200000 unit / KgBB / 24 jam IV selama 10 hari
o
Rawat tali pusat
o
Observasi
dilakukan
dengan
mengurangi
sekecil
mungkin
terjadinya
rangsangan 5. Oftalmia neonatorum
Merupakan infeksi mata yang disebabkan oleh kuman Neisseria gonorrhoeae saat ba yi melewati jalan lahir Dibagi menjadi 3 stadium: o
Stadium infiltratif Berlangsung 1-3 hari. Palpebra bengkak, hiperemi, blefarospasme, bisa terdapat pseudomembran.
o
Stadium supuratif Berlangsung 2-3 minggu. Gejala tidak begitu hebat, terdapat sekret bercampur darah, yang khas sekret akan muncrat dengan mendadak saat palpebra dibuka.
o
Stadium konvalesen Berlangsung 2-3 minggu. Sekret jauh berkurang, gejala lain tidak begitu hebat lagi.
Penatalaksanaan: o
Bayi harus diisolasi
o
Bersihkan mata dengan larutan garam fisiologis setiap 15 menit disusul dengan pemberian salep mata penisilin, salep mata diberikan setiap jam selama 3 hari
o
Penisilin prokain 50000 unit/KgBB IM.
3
PENCEGAHAN
Prinsip pencegahan infeksi antara lain:
Berikan perawatan rutin kepada bayi baru lahir
Cuci tangan atau gunakan pembersih tangan beralkohol
Gunakan teknik aseptic
Berhati-hati dengan instrument tajam dan bersihkan atau desinfeksi instrument dan peralatan
Bersihkan unit perawatan khusus bayi baru lahir secara rutin
Pisahkan bayi infeksius untuk mencegah infeksi nosokomial. 3,9
45
