LAPORAN KASUS IDENTITAS PASIEN
Nama
: By. Ny. R
Umur
: 0 hari
Jenis kelamin
: Perempuan
Alamat
: Jl. Elangsari Utara Blok U No.9 Semarang
Ruang
: Perinatologi
Masuk Ru Rumah Sakit
: Mei 0 0!"
Nomor Rekam Me#is
: !".0$.!%!%%&
Jaminan
: BPJS'(
I. AN AMNESIS (Catatan Medis pada tanggal 3 Mei 20!" Kel#$an #ta%a&
Na)as *epat Ri'aat pena)it se)a*ang&
Bayi perempuan #ari +,u -P!A0 lahir se*ara S atas in#ikasi ri/ayat S $ tahun yang lalu #engan ,erat ,a#an %000 gram pan1ang ,a#an $0 *m lingkar kepala %" *m lingkar #a#a %2 *m apgar s*ore 9'!0'!0 mengalami perna)asan *epat 1am setelah S #an mengeluarkan len#ir ,er*ampur #arah #an mem,iru Ri'aat pena)it da$#l#&
3'4 Ri'aat pena)it )el#a*ga&
5i#ak a#a #ata Ri'aat Pe%eli$a*aan Pe*inatal &
1
+,u pasien memeriksakan kan#ungannya se*ara teratur ke #okter spesialis kan#ungan ! kali setiap ,ulan sampai usia kehamilan 9 ,ulan. Selama kehamilan i,u mengkonsumsi 6itamin yang #i,erikan oleh #okter. +,u pasien ti#ak pernah men#erita penyakit selama kehamilan. Kesan & Ri'aat pe%eli$a*aan pe*inatal +ai) Ri'aat Pe*salinan I+#&
Pasien merupakan anak perempuan lahir #ari i,u -P!A0 #engan usia kehamilan %& minggu lahir se*ara seksio sesaria persalinan #itolong oleh #okter spesialis kan#ungan anak lahir langsung menangis air ketu,an 1ernih 1umlah se#ang plasenta lengkap kotile#on utuh. Berat ,a#an lahir %000 gram pan1ang ,a#an lahir $0 *m lingkar kepala %" *m lingkar #a#a %2 *m apgar s*ore 9'!0'!0. Kesan & ne,nat#s ate*%- ses#ai #sia )e$a%ilan- la$i* SC Ri'aat I%#nisasi &
3'4 Ri'aat Pe*t#%+#$an dan Pe*)e%+angan & Data Ant,p,%et*i &
Berat ,a#an %000 gram pan1ang ,a#an $0 *m lingkar kepala %" *m lingkar #a#a %2 *m. Pe*)e%+angan &
3'4 Ri'aat As#pan N#t*isi &
3'4 II. PE MERIKSAAN ISIK (02/0/20!" Pe%e*i)saan U%#% (pada saat la$i*" 2
-
(ea#aan Umum
: Menangis kuat gerak akti)
(esa#aran
: ompos mentis
7ital Sign
:
8R : !20menit 3kuat reguler4 Suhu : %"" o RR : "0 menit 3reguler4 (Pada 2 1a% setela$ la$i*" ' (U : Na)as merintih ' 8R : !"0 menit 3reguler4 ' RR : ;0 menit Pe%e*i)saan Siste% Kepala
: Meso*ephal 3'4 *aput 3'4
Mata
: 5i#ak #ilakukan
id#ng
: Bentuk normal na)as *uping hi#ung 3<<4 sekret 3<<4 len#ir 3<4 #arah 3<4 1umlah se#ikit
o o o o
Telinga
: Bentuk normal tan#a pera#angan 3''4 sekret 3''4
M#l#t
: Bi,ir kering 3'4 Bi,ir sianosis 3<4
Tengg,*,)
: 5i#ak #ilakukan
Le$e*
: 5i#ak tera,a pem,esaran (-B
ant#ng
:
+nspeksi : 5i#ak tampak Palpasi: 5i#ak #ilakukan Perkusi : 5i#ak #ilakukan Auskultasi : BJ + ' ++ 3N4 regular murmur 3'4 gallop 3'4 8R !"0menit Kesan& Ta)i)a*dia
Pa*# 4 pa*# : o
peksi
+ns
: -erakan simetris #alam kea#aan statis #an #inamis retraksi suprasternal 3'4 epigastrium 3<4 inter*ostalis
3'4 3
o o o
Palpasi : 5i#ak #ilakukan Perkusi : 5i#ak #ilakukan Auskultasi: Suara na)as 6esikuler 3<<4 ronkhi 3''4 wheezing 3''4 hantaran 3''4 Kesan& Dala% +atas n,*%al
A+d,%en o o o
+nspeksi Auskultasi Perkusi
&
: =atar : Bising usus 3<4 : 5i#ak #ilakukan o
Pal
pasi : 5i#ak #ilakukan E)st*e%itas : Akral hangat 3<4 oe#ema 3'4 III. PE MERIKSAAN PENUNAN5
Pe%e*i)saan La+,*at,*i#% Pe%e*i)saan
02/0/20!
Nilai N,*%al
8ematokrit 3>4
20.$
60/0
M7
!0;.0
;0'9&
M8
%$.
".$'%%.$
M8
%."
%!.$'%$.0
R=?
!&.$
!0.0 '!$.0
MP7
9.
".$'!!.0
P=?
!!.0
!0.0'!;.0
8emoglo,in
!%.
!%.0'!;.0
%.&$
2.$'$.$
""000
!$0.000 200.000
Da*a$
3g#@4 Eritrosit 31utamm%4 5rom,osit 3u@4
4
@eukosit 3u@4 (esan
2!!00
6000 4 .000
Le#),sit,sis
,t, R,ntgen T$,*a7 AP
R
: 5R C $&> ,entuk #an letak normal
Pulmo : orakan 6askuler meningkat. 5ampak ,er*ak pa#a he#ua perihiler #an parakar#ial =ia)ragma #an su#ut kosto)renikus kanan kiri normal. 5
5ulang #an so)t tissue ,aik. Kesan & C,* ),n8ig#*asi n,*%al 5a%+a*an ne,natal pne#%,ni
I9. RE SUME
5elah #iperiksa seorang ,ayi ,aru lahir ,er1enis kelamin perempuan #engan ,erat ,a#an %000 gram pan1ang ,a#an $0 *m lingkar kepala %" *m #an lingkar ,a#an %2 *m #engan na)as *epat #an mengeluarkan len#ir ,er*ampur #arah #an mem,iru 1am setelah persalinan #engan )rekuensi na#i !"0menit #an )rekuensi na)as ;0menit #an hasil pemeriksaan la, #i#apatkan leukositosis )oto rontgen #i#apatkan kesan neonatal pneumonia.
9. DI A5NOSIS KERA ' Neonatus Aterm ' ,ser6asi hematemesis ' 5ransient 5a*hypnea o) the Ne/,orn 355N4 9I. DI A5NOSA :ANDIN5 ' R=S ' 8yaline Mem,ran =isease ' Pneumonia ' Asi#osis respiratorik 9II. PE NATALAKSANAAN Medi)a%ent,sa&
' PAP: Di $0> peep $'" &';lt ' Pem,erian *airan melalui in)us um,ilikus A N !0 tpm Perhitungan: %;0** C 20**hari
20**:2 C !0**1am
!0**:"0 C 0"**menit
6
0""0tetes C !0 tetesmenit
' +n1eksi 6it ( !!mg ' +n1eksi e)otaime !$0mg
N,n Medi)a%ent,sa&
' Pera/atan #i ruangan le6el ' Pem,erian AS+ setelah takipnea mem,aik
9III. E9 ALUASI ' (ea#aan umum #an tan#a'tan#a 6ital ' o,ser6asi hematemesis merintih #an sianosis I;. SA RAN PEMERIKSAAN LANUTAN ' analisa gas #arah ' pulse oymetri ' kultur #arah ;. K OMPLIKASI ' Apnea ;I. ED UKASI ' AS+ esklusi) ' ,erikan asi 1am sekali atau semau ,ayi ' 1aga ke,ersihan #an kehangatan ,ayi ;II. PR O5NOSIS
Fuo a# 6itam
: #u,ia
Fuo a# )un*tionam
: ,onam
Fuo a# sanationam
: ,onam 7
LEM:AR OLLO< UP Tanggal
3=0=20!
6=0=20!
Kel#$an
Muntah Na)as masih len#ir #an *epat #arah 3'4 Sianosis 3'4
=0=20!
!=0=20!
>=0=20!
?=0=20!
3'4
3'4
3'4
3'4
Re/el
Baik
Baik
Baik
R
Menangis kuat !2 menit
!2% menit
!%& menit
!20 menit
!%; menit
!2 menit
RR
!0 menit
!!0 menit
"! menit
$" menit
2 menit
%; menit
5erapi tetap Ne,uliGer
Ru1uk Peristi RS. (usuma untuk men#apat PAP
AS+ " !0 ** 5erapi tetap
PAP Di 20> peep " ; ltmenit 1am turunkan peep 2 1am 0 " ltmenit & 1am nasal +n)us A N
nasal a)) in)us tetap in1eksi tetap AS+ ;%0**
Ren*ana pulang AS+ a# li,
KU
Baik
8
; tpm in1eksi *e)otaime tetap AS+ ;0**
5angg#an Napas Pada Ne,nat#s
Penge*tian
-a/at napas atau #istress respirasi pa#a neonatus a#alah suatu kea#aan kesulitan ,ernapas yang #itan#ai #engan 2 ge1ala utama yaitu: !. 5akipnea: yaitu la1u napas H "0 kali per menit 3normal la1u napas sekitar 20 kali per menit4 . Sianosis sentral pa#a suhu kamar %. Retraksi: *ekungan pa#a sternum #an kosta pa#a saat inspirasi 2. -runting: suara merintih saat ekspirasi Bila neonatus mempunyai ge1ala atau le,ih #ise,ut men#erita ga/at napas atau #istress respirasi. Se,agian ,esar neonatus #engan ga/at napas atau #istress respirasi mengalami sianosis. Pa#a pasien: la1u napas H"0menit sianosis sentral pa#a suhu kamar *ekungan pa#a sternum suara merintih saat ekspirasi Ta)ipnea dan dist*ess *espi*asi
5akipnea a#alah meninggi nya la1u napas H "0 kali per menit pa#a ,ayi #alam kea#aan istirahat. @a1u napas ti#ak ,oleh #i hitung #engan *epat pa#a saat ,ayi setelah minum tetapi harus #ihitung saat ,ayi #alam kea#aan tenang #alam /aktu ! menit penuh. =istress respirasi selalu #ihu,ungkan #engan retraksi #an grunting. Mening)i*)an pena)it 1ant#ng
9
-e1ala utama #istress respirasi a#alah takipnea #an sianosis. 5es hiperoksia #apat mem,antu mem,e#akan antara ke#ua hal terse,ut. Pulse oymeter #apat mem,antu apakah tes hiperoksia ini ,erguna. Seorang neonatus yang mengalami sianosis tanpa #istress respirasi yang 1elas memiliki Sa I;$> pa#a suhu kamar #an oksigen !00> sepertinya mempunyai pirau intra kar#ial. Bila Sa H;$> pa#a oksigen !00> maka tes hiperoksia penuh harus #iker1akan. 5es ini ter#iri #ari pengam,ilan #ata #asar tentang analisi gas #arah pa#a ,ayi yang ,ernapas #engan u#ara kamar yang #iulang #engan ,ernapas pa#a oksigen !00>. Bila Pa H%00 mm8g pa#a oksigen !00> ,erarti normal H!$0 mm8g *uriga penyakit paru #an $0'!$0 mm8g *uriga penyakit 1antung atau hipertensi pulmonal ,erat. Pa#a pasien: pa#a oksigen !00> Sa H;$> ,erarti ti#ak ter#apat pirau intrakar#ial
a)t,* Resi), Masa Maternal
Detal
Persalinan
Neonatal
Resi), !. =ia,etes . 8ipertensi PE %. Persalinan prematur 2. +nsu)isiensi uteroplasenta yang menye,a,kan +U-R $. Panggul sempit ". Uterus ,ikornis &. Penyakit i,u !. Prematur . ligohi#ramnion %. Restriksi pertum,uhan paru intrauterin 2. (ehamilan gan#a !. (ehilangan #arah yang ,erle,ihan: plasenta pre6ia a,rupsio plasenta . 8ipoksia maternal %. As)iksia neonatorum 2. -angguan sirkulasi um,ilikal $. Postmaturitas ". Aspirasi mekonium !. 55N . =e)isiensi sur)aktan %. Apnea
Pa#a pasien: )aktor resiko yang ter#apat pa#a pasien yaitu transient ta*hypnea o) the ne/,orn Pene+a+ 10
Penye,a, me#ikal: ' Respiratory =istress Syn#rome 3R=S4 atau 8yaline Mem,ran =isease 38M=4 ' Sin#roma Aspirasi Mekonium ' 5ransient 5a*hypnea o) Ne/,orn ' Pneumonia ' Aspirasi ' 8ipertensi pulmonal ' A#aptasi yang terlam,at as)iksia #an asi#osis Penye,a, surgikal: ' Pneumotoraks ' 8ernia #ia)ragmatika ' Distula trakeoeso)ageal ' Sin#roma Pierre Ro,in 3saluran napas atas tertutup karena posisi li#ah yang 1atuh ke ,elakang4 ' Atresia koana ' Em)isema lo,aris Penye,a, pulmoner: ' Penyakit mem,ran hialin ' ?et lung syn#rome ' Aspirasi mekonium ' Pneumonia Penye,a, ekstrapulmoner: ' Pneumotoraks ' -agal 1antung ' 8ipotermia ' Asi#osis meta,olik ' Anemia ' Polisitemia Diagn,sa :anding Penye,a, paling sering: !. 55N . Penyakit mem,ran hyalin %. Sin#roma aspirasi mekonium Penye,a, 1arang tetapi signi)ikan: !. 5ransisi atau a#aptasi terlam,at . +n)eksi: pneumonia #ll %. Pneumotoraks 2. 8ipertensi pulmonal menetap $. Anemia ". Penyakit 1antung ,a/aan &. (elainan ,a/aan ;. (elainan meta,olik 11
9. (elainan neurologik !0. Polisitemia !!. ,struksi 1alan napas atas Pe%e*i)saan pen#n1ang Pe%e*i)saan Doto toraks #a#a (ultur #arah
Indi)asi Men*ari kausa Bakteriemia ti#ak ,egitu menolong oleh karena hasil ,aru #i#apatkan H2; 1am Untuk menilai keasaman #arah atau status asam ,asa uriga hipoglikemia @eukositosis ,akteriemia anemia polisitemia trom,ositopenia uriga meningitis =eteksi hipoksemia terapi oksigen
Analisis -as =arah (a#ar glukosa #arah =arah lengkap Pungsi lum,al Pulse oymeter Mana1e%en
Algoritma ,ayi #engan gangguan napas Bayi #engan -angguan Napas
-angguan Napas Berat 3merintih sianosis apnea4
-angguan napas se#angmerintih
uri a R=S SAM
Resusitasi Pulse oymetri tera i Doto toraks
,ser6asi !0'0 menit
Per,aikan klinis
E5 N+Uru1uk 6entilasi pertim,angan anti,iotika pem.la,
Per,aikan spontan
Doto toraks pulse oymetri terapi
(onsul N+U ,ila ter1a#i salah satu : )oro toraks a,normal (U mem,uruk perlu H 29> kon#isi ti#ak mem,aik #alam 1am
uriga 55N a#aptasi lam,at
Asuhan ,ayi normal
12
Mana1emen umum: !. Jaga kehangatan ,ayi le,ih ,aik #ira/at #i #alam inku,ator . Minimal han#lingK meminimalisasi prose#ur atau tin#akan me#is oleh karena setiap prose#ur ,ahkan merangsang ,ayi akan meningkatkan ke,utuhan oksigen. %. Penuhi ke,utuhan energi #engan mem,eri in)us ru matan 2. 5angani sianosis sentral #engan mem,eri oksigen melalui kateter nasal atau hea# ,o. @akukan pemantauan presentase Di Sa #an Pa. Bila ti#ak mungkin melakukan monitor ini maka *ukup #engan mem,eri oksigen sampai li#ah ,ayi men1a#i kemerahan. $. atat #an o,ser6asi ketat setiap 1am #an perhatikan apa,ila a#a per,urukan #ari: i. @a1u napas ii. A#a ti#aknya retraksi #an grunting iii. A#a ti#aknya sianosis i6. Di ,ila memungkinkan 6. Sa ,ila memungkinkan 6i. =enyut 1antung 6ii. Suhu kulit 3aksiler4 #an inku,ator ". @akukan pemeriksaan ra#iologis #a#a &. Bila memungkinkan periksa analisis gas #arah ;. (onsultasi ru1ukan ke le6el atau % ,ila se/aktu'/aktu ,ayi perlu #iru1uk khususnya untuk penyakit mem,ran hialin 9. Jaga ,ayi tetap kemerahan #engan hea# ,o atau *ontinuous positi6e air/ays pressure 3PAP4 melalui nasal prongs. =engan PAP *ampuran u#ara #an oksigen #ihem,uskan ke paru ,ayi se*ara kontinyu setiap ,ayi ,ernapas se*ara spontan. 8al ini mem,antu ,ayi agar al6eoli tetap ,erkem,ang #an ter1a#i peningkatan oksigenasi. Pem,erian hea# ,o memang le,ih mu#ah akan tetapi PAP melalui nasal prongs le,ih e)ekti). !0. Bila ,ayi men1a#i sering apnea maka ,erarti PAP gagal untuk men1aga agar ,ayi tetap kemerahan maka harus segera #ilakukan intu,asi #an pem,erian 6entilasi. TTN ' ksigenasi ' Pem,atasan *airan ' Pem,erian minum setelah takipnea mem,aik ' Mengkon)irmasi #iagnosis #engan menyisihkan penye,a, takipnea yang lain misalnya pneumonia penyakit 1antung kongenital hyaline mem,ran #isease #an hiper6entilasi sere,ral. 8asil akhir #an prognosis:
13
Penyakit ini #apat pulih sen#iri #an ti#ak ter#apat resiko kekam,uhan atau #is)ungsi paru le,ih lan1ut. -e1ala respirasi mem,aik saat *airan #i #alam paru #imo,ilisasi ,iasanya ter1a#i ,ersamaan #engan #iuresis. Penge*tian CPAP ontinuous Positi6e Air/ay Pressure atau PAP suatu *ara pem,erian ,antuan pernapasan #engan *ara meningkatkan tekanan pulmoner se*ara arti)isial pa#a saat )ase ekspirasi pa#a ,ayi yang ,ernapas se*ara spontan. Indi)asi CPAP !. -angguan napas se#ang atau ,erat #engan retraksi #an grunting . Apnea ,erulang %. Pa I "0 mm8g #engan Di H "0> #engan hea# ,o
Pa#a pasien: gangguan napas se#ang #engan retraksi #an grunting Alat ang dig#na)an #nt#) CPAP ' Nasal prongs ' Naso)aringeal prongs ' Pipa en#otrakeal
Nasal prongs a#alah yang paling popular nyaman #an praktis untuk mem,eri PAP. PAP #ise,ut gagal apa,ila #i1umpai: !. Retraksi #an grunting tetap ,erlan1ut . Masih ter1a#i apnea meskipun su#ah #i,eri PAP %. Pa I $0 mm8g #engan Di H ;0> #engan nasal PAP H 9*m 8 2. Retensi 3H $$ mm8g4 $. Bayi ti#ak #apat menerima PAP prongs meskipun su#ah #i*o,a #engan ,aik Bila PAP gagal maka harus segera #i,erikan ,antuan napas #engan 6entilator mekanik Pa#a pasien: PAP mem,erikan per,aikan sehingga ti#ak #iperlukan 6entilator mekanik Indi)asi 9entilat,* Me)ani) !. Retraksi se#ang sampai ,erat . @a1u pernapasan H &0 menit %. Sianosis #engan Di H 20> 2. Serangan apnea ,erulang $. Syok atau an*aman syok ". Pa I $0 mm8g #engan Di H !0> &. Pa H "0 ;. P8 I &.$
14
15
