P r esenta sentasi si K asus
NCB-KMK + BBLR + Respiratory Distress ec Susp. TTN
Oleh: Amanda Nathania, S. Ked 04054821820149
Oponen:
Nabilla Maharani Maharani Gumay, S. Ked Ked
Ezi Septyandra, Septyandra, S. Ked
Elvandy Suwardy Tjan, S. Ked
Essy Avida Tholibiyah, S. Ked
Defina Yunita, S. Ked
Irma Pratiwi, S. Ked
Hendrik Fauzik. Ked
Annisa Istiqomah, S. Ked
Jesslyn Juanti, S. Ked
Pembimbing: dr. Henry Aziz, Sp. A
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA RSUD H. M. RABAIN MUARA ENIM 2018
HALAMAN PENGESAHAN
Laporan Kasus
NCB-KMK + BBLR + Respiratory Distress ec Susp. TTN
Oleh:
Amanda Nathania, S. Ked
04054821820149
Sebagai salah satu persyaratan mengikuti ujian Kepaniteraan Klinik Senior Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSMH Palembang Fakultas Kedokteran UNSRI.
Muara Enim, Agustus 2018, Pembimbing
dr. Henry Aziz, Sp. A
KATA PENGANTAR Puji dan syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan kasus dengan topik
“
NCB-KMK + BBLR + Respiratory Distress ec Susp. TTN
”
untuk memenuhi tugas laporan kasus yang merupakan bagian dari sistem pembelajaran kepaniteraan klinik Ilmu Kesehatan Anak Universitas Sriwijaya. Penulis mengucapkan terima kasih kepada dr. Henry Aziz, Sp. A selaku pembimbing yang telah memberikan bimbingan selama penulisan dan penyusunan laporan kasus ini, serta semua pihak yang telah membantu hingga selesainya laporan kasus ini. Penulis menyadari masih banyak kekurangan dalam penyusunan laporan kasus ini disebabkan keterbatasan kemampuan penulis. Oleh karena itu, kritik dan saran yang membangun dari berbagai pihak sangat penulis harapkan demi perbaikan di masa yang akan datang. Semoga presentasi kasus ini dapat memberi manfaat bagi yang membacanya.
Muara Enim, Agustus 2018
Penulis
BAB I LAPORAN KASUS I. Identifikasi
Nama
: By. Ny. Septi Daryanti
Umur
: 1 jam (21 Agustus 2018)
Jenis Kelamin
: Perempuan
Berat Badan Lahir
: 2150 gram
Panjang Badan Lahir
: 45 cm
Agama
: Islam
Alamat
: Pulau Panggung Semendo Darat Laut
Suku Bangsa
: Sumatera Selatan
No. Med Reg
: 24.17.42
MRS
: 21 Agustus 2018
II. Anamnesis
Keluhan Utama
: Sesak nafas
Keluhan Tambahan
: BBLR
Riwayat Perjalanan Penyakit
Bayi perempuan, lahir di OK RSUD H. M. Rabain, dengan SC atas indikasi gawat janin dari ibu G 2P1A0 hamil aterm. Bayi lahir langsung menangis. APGAR score 7/8. Berat badan lahir 2150 gram, panjang badan lahir 45 cm. Riwayat ibu demam tidak ada, riwayat ketuban pecah sebelum waktunya tidak ada, riwayat ketuban kental; bau; dan hijau tidak ada. Riwayat injeksi vitamin K ada.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat ibu hamil dengan gawat janin sebelumnya tidak ada. Riwayat ibu menderita kencing manis tidak ada. Riwayat ibu menderita asma tidak ada.
Riwayat Dalam Keluarga
Riwayat gawat nafas dalam keluarga disangkal.
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah anak kedua dari pasangan Tn. R usia 37 tahun dengan pendidikan terakhir SMA dan bekerja sebagai buruh swasta dengan Ny. S usia 29 tahun dengan pendidikan terakhir SD dan tidak bekerja. Penghasilan perbulan tidak tentu. Kesan: sosial ekonomi menengah ke bawah.
Riwayat Kehamilan
GPA
: G2P1A0
HPHT
: tidak diketahui
Periksa Hamil
: 4 kali di bidan
Kebiasaan ibu sebelum/selama kehamilan Minum alkohol
: tidak pernah
Merokok
: tidak pernah
Makan obat-obatan tertentu
: tidak pernah
Penyakit atau komplikasi kehamilan ini
: gawat janin
Riwayat Persalinan
Presentasi
: kepala
Cara persalinan
: seksio caesaria
KPSW
: tidak ada
Riwayat demam saat persalinan
: tidak ada
Riwayat ketuban kental, hijau, bau
: tidak ada
Kondisi Bayi Saat Lahir
Jenis Kelamin
: Perempuan
Kelahiran
: Tunggal
Kondisi saat lahir
: Langsung menangis
III. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Umum
Keadaan umum
: Sesak
Kesadaran
: Compos mentis
Berat badan
: 2150 gram
Panjang badan
: 45 cm
Lingkar kepala
: 32 cm
Lingkar lengan atas
: 10 cm
Aktivitas
: aktif
Refleks hisap
: lemah
Tangis
: lemah
Anemis
: tidak ada
Sianosis
: ada
Ikterus
: tidak ada
Dispnoe
: ada
HR
: 120 x/menit
Pernapasan
: 78 x/menit
Suhu
: 36 oC
Keadaan Spesifik
Kepala Lingkar kepala
: 32 cm
Ubun- ubun besar
: rata
Mata
: nistagmus tidak ada, pupil bulat, isokor, refleks cahaya (+/+), mata cekung (-), sklera ikterik (-), konjuntiva anemis (-)
Telinga
: bentuk normal, mikrotia (-)
Hidung
: napas cuping hidung (-), sekret tidak ada
Mulut
: labioskisis (-), hipersalivasi (-)
Trauma lahir
: (-)
Leher
: tidak ada pembesaran KGB
Thorax
: bentuk simetris, retraksi (+) intercostal, subcostal,
suprasternal, epigastrium Paru-paru
: bunyi napas vesikuler (+) normal, rhonki (-), wheezing (-)
Jantung
: bunyi jantung I-II (+) normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
: datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba, bising usus (+) normal
Ekstremitas
: tidak ada kelainan
Genitalia
: perempuan, tidak ada kelainan
Refleks Primitif
Oral
:+
Moro
:+
Tonic neck
:+
Withdrawal
:+
Plantar graps
:+
Palmar graps
:+
Pemeriksaan Penunjang
Belum dilakukan
IV. Resume
Bayi perempuan, lahir di OK RSUD H. M. Rabain, dengan SC atas indikasi gawat janin dari ibu G 2P1A0 hamil aterm. Bayi lahir langsung menangis. APGAR score 7/8. Berat badan lahir 2150 gram, panjang badan lahir 45 cm. Pada pemeriksaan umum didapatkan anak sesak, refleks hisap lemah, tangis lemah, sianosis (+), dispnoe (+), RR: 78x/menit, napas cuping hidung (+) terdapat retraksi (+) intercostal, subcostal, suprasternal, dan epigastrium, Down score = 4.
V. Diagnosis Kerja
Neonatus
: neonatus cukup bulan, kurang masa kehamilan + BBLR + susp. TTN
Lahir
: seksio caesaria atas indikasi gawat janin
Ibu
: G2P1A0 hamil aterm
Anak
: tidak asfiksia, tidak tersangka infeksi, respiratory distress
VI. Penatalaksanaan
1. O2 head box 10 LPM 2. IVFD D10% + Ca glukonas 7 cc/jam (gtt 7 mikro) 3. ASI via NGT 4. Inj. Ampisilin 3 x 50 mg 5. Inj. Gentamisin 2 x 5 mg 6. Monitoring tanda-tanda gawat nafas 7. Rencana pemeriksaan rontgen thorax dan pemeriksaan darah lengkap
VII.Prognosis
Quo ad vitam
: dubia ad bonam
Quo ad fungsional
: dubia ad bonam
VIII. Follow Up Tanggal 21 Agustus 2018, pukul 13.00
S : sesak nafas (+) O: KU: Aktivitas
: aktif
HR
: 148 x/menit
anemis (-)
Refleks hisap : lemah
RR
: 78 x/menit
ikterik (-)
Tangis
Suhu : 37 oC
: lemah
sianosis (+) dispnea (+)
Keadaan Spesifik : Kepala
: NCH (-), sklera ikterik (-), konjungtiva anemis (-)
Thorax
: bentuk simetris, retraksi (+) intercostal, subcostal, suprasternal, epigastrium.
Pulmo
: bunyi napas vesikuler (+) normal, rhonki (-), wheezing (-)
Jantung
: bunyi jantung I-II (+) normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
: datar, lemas, bising usus (+) normal
Ekstremitas
: akral hangat, CRT < 3 detik
A: NCB-KMK + BBLR + RD ec susp. TTN P:
O2 via nasal CPAP
IVFD D10% + Ca glukonas 7 cc/jam (gtt 7 mikro)
ASI via syringe pump
Inj. Ampisilin 3 x 50 mg
Inj. Gentamisin 2 x 5 mg
Monitoring tanda-tanda gawat nafas
Rencana pemeriksaan rontgen thorax dan pemeriksaan darah lengkap
BAB II TINJAUAN PUSTAKA T R A N SI E N T TA C H Y PN E A OF T H E N E W B OR N (TTN)
A. Definisi
Gangguan pernapasan pada bayi baru lahir yang berlangsung singkat yang biasanya berlangsung short-lived (< 24 jam) dan bersifat self-limited serta terjadi sesaat setelah ataupun beberapa jam setelah kelahiran, baik pada bayi yang prematur maupun pada bayi yang matur (lahir aterm).
B. Gejala Klinis
Takipnea (lebih dari 60 x/menit) Napas cuping hidung
Retraksi interkostal
Sianosis
Grunting atau merintih saat ekspirasi
C. Anatomi dan fisiologi
Perubahan fisiologis pada bayi baru lahir salah satunya pada sistem pernapasan. Selama dalam uterus, janin mendapatkan oksigen dari pertukaran gas melalui plasenta. Setelah lahir, pertukaran gas harus melalui paru-paru. Paru berasal dari titik tubuh yang muncul dari faring yang bercabang membentuk struktur percabangan bronkus. Proses ini berlanjut setelah kelahiran sampai usia 8 tahun, sampai jumlah bronchiolus dan alveolus akan sepenuhnya berkembang, walaupun janin memperlihatkan bukti gerakan nafas sepanjang trisemester kedua dan ketiga. Kematangan paru-paru akan mengurangi peluang kelangsungan hidup bayi baru, yang disebabkan oleh keterbatasan permukaan alveolus, ketidakmatangan sistem kapiler paru-paru, dan tidak mencukupinya jumlah surfaktan. Dua faktor yang berperan pada rangsangan pertama nafas ba yi:
Hipoksia pada akhir persalinan dan rangsangan fisik lingkungan dua rahim yang merangsang pusat pernapasan otak.
Tekanan terhadap rongga dada, yang terjadi karena kompresi paru-paru selama persalinan yang merangsang masuknya udara ke dalam paru-paru secara mekanis.
Interaksi antara sistem pernapasan, kardiovaskuler, dan susunan saraf pusat menimbulkan pernafasan teratur dan berkesinambungan. Jadi sistem-sistem tersebut harus berfungsi secara normal. Upaya pernapasan pertama seorang bayi berfungsi untuk mengeluarkan cairan dalam paru-paru dan mengembangkan alveolus paru-paru untuk pertama kali. Produksi surfaktan dimulai pada 20 minggu kehamilan dan jumlahnya meningkat sampai paru-paru matang sekitar 30-40 minggu kehamilan. Surfaktan ini berfungsi mengurangi tekanan permukaan paru-paru dan membantu menstabilkan dinding alveolus sehingga tidak kolaps pada akhir parnafasan. Tanpa surfaktan alveoli akan kolaps setiap saat setelah akhir setiap pernapasan yang menyebabkan sulit bernapas. Bayi cukup bulan mempunyai cairan di dalam paru-paru. Pada saat bayi melalui jalan lahir selama persalinan, sekitar 1/3 cairan ini akan diperas keluar paru-paru. Dengan beberapa kali tarikan napas pertama, udara memenuhi ruang trakea dan bronkus bayi baru lahir. Dengan sisa cairan didalam paru-paru dikeluarkan dari paru-paru dan diserap oleh pembuluh limfe dan darah. Oksigen sangat penting dalam mempertahankan kecukupan pertukaran udara. Jika terdapat hipoksia, pembuluh darah paru-paru akan mengalami vasokontriksi. Pengerutan pembuluh darah ini berarti tidak ada pembuluh darah yang terbuka, guna menerima oksigen yang berada dalam alveoli, sehingga penurunan oksigensi jaringan akan memperburuk hipoksia. Peningkatan aliran darah paru-paru akan mendorong terjadinya peningkatan sirkulasi limfe dan membantu menghilangkan cairan paru-paru dan merangsang perubahan sirkulasi janin menjadi sirkulasi luar rahim.
D. Etiologi
Penyebab TTN lebih dikaitkan dengan beberapa faktor risiko yang meningkatkan kejadian TTN pada bayi baru lahir. Faktor risiko TTN pada bayi baru lahir diantaranya:
Lahir secara secar
Lahir dari ibu dengan diabetes
Lahir dari ibu dengan asma
Bayi kecil untuk usia kehamilan
Selama proses kelahiran melalui jalan lahir, terutama bayi cukup bulan, tekanan sepanjang jalan lahir akan menekan cairan dari paru-paru untuk keluar. Perubahan hormon selama persalinan juga berperan pada penyerapan cairan di paru-paru. Bayi yang kecil atau prematur atau yang lahir melalui jalan lahir terjadi dan perubahan hormonal seperti kelahiran normal, sehingga mereka lebih beresiko mengalami penumpukan cairan di paru-paru saat mereka menarik napas untuk pertama kali.
E. Patofisiologi
Sebelum lahir paru-paru bayi terisi dengan cairan. Saat di dalam kandungan bayi tidak menggunakan paru-parunya untuk bernapas. Bayi mendapatkan oksigen dari pembuluh darah plasenta. Saat mendeteksi kelahiran, cairan di paru-paru bayi mulai berkurang sebagai respon dari perubahan hormonal. Cairan juga terperas keluar saat bayi lahir melewati jalan lahir (tekanan mekanis terhadap thorax). Setelah lahir bayi mengambil napas pertamanya dan paru-paru terisi udara dan cairan di paru-paru didorong keluar. Cairan yang masih tersisa kemudian dibatukkan atau diserap oleh tubuh secara bertahap melalui sistem pembuluh darah atau sistem limfatik. Bayi dengan TTN mengalami sisa cairan yang masih terdapat di paru-paru atau pengeluaran cairan dari paru-paru terlalu lambat sehingga bayi mengalami kesulitan untuk menghirup oksigen secara normal kemudian bayi bernapas lebih cepat dan lebih dalam untuk mendapatkan cukup oksigen ke paru-paru.
F. Pemeriksaan Penunjang
Analisis gas darah biasanya akan memperlihatkan hipoksia ringan.
Hipokarbia biasanya didapatkan. Jika ada, hipokarbia biasanya ringan (PCO2 >55 mmHg). Extreme hypercarbia sangat jarang, namun jika terjadi, merupakan indikasi untuk mencari penyebab lain.
Differensial Count biasanya normal pada TTN, tapi sebaiknya dilakukan
pemeriksaan untuk menentukan apakah terdapat proses infeksi. Nilai hematokrit akan menyingkirkan polisitemia.
Urine dan Serum Antigen test dapat membantu menyingkirkan infeksi
bakteri.
G. Diagnosis Banding
Pneumonia/sepsis
Jika neonatus mengalami pneumoni atau sepsis, akan didapat pada riwayat kehamilan ibu tanda-tanda infeksi, seperti koriomnionitis, ketuban pecah dini, dan demam. Differenssial count menunjukan tanda neutropenia atau leukositosis dengan jumlah abnormal dari sel immature. Tes antigen urin dapat positif bila neonates mengalami group B streptococcal. Jika terdapat tanda-tanda infeksi seperti diatas, dianjurkan untuk memberikan antibiotik berspektrum luas. Pemberian antibiotik dapat dihentikan jika didapatkan hasil kultur yang negative dalam 3 hari.
HMD
Biasanya terjadi pada neonatus yang premature atau dengan alasan lain akan tertundanya maturasi paru. Pada rontgen thorak dapat diketahui dengan jelas pola retikulogranular dengan gambaran etelektasis paru.
H. Penatalaksanaan
Bayi dengan TTN diawasi dengan cermat. Kadangkala dapat diawasi di NICU (perawatan intensif bayi baru lahir). Pemantauan frekuensi jantung, pernapasan dan kadar oksigen. Beberapa bayi diawasi dan dipastikan frekuensi pernapasan menurun dan kadar oksigen tetap normal, lainnya mungkin membutuhkan oksigen tambahan melalui sungkup, nasal kanul, atau head box. Jika bayi tetap berusaha keras untuk bernapas meskipun oksigen sudah diberikan, maka continous positive airway pressure (CPAP) dapat digunakan untuk memberikan aliran udara ke paru-paru. Dengan CPAP bayi mengenakan selang oksigen di hidung dan mesin secara berkesinambungan memberikan udara bertekanan ke hidung bayi untuk membantu paru-paru tetap terbuka
selama pernapasan. Pada kasus berat maka bayi dapat membutuhkan bantuan ventilator, namun ini jarang terjadi. Nutrisi dapat menjadi masalah tambahan jika bayi bernapas terlalu cepat sehingga bayi tidak dapat menghisap, menelan dan bernapas secara bersamaan. Pada kasus ini maka infus melalui pembuluh darah perlu diberikan agar bayi tidak dehidrasi dan kadar gula darah bayi tetap terjaga. Dalam 24-48 jam proses pernapasan bayi dengan TTN biasanya akan membaik dan kembali normal dan dalam 72 jam semua gejala TTN sudah tidak ada. Jika keadaan bayi belum membaik maka harus dicari kemungkinan penyebab lainnya yang mungkin menyertai. Setelah bayi pulih dari TTN umumnya bayi akan pulih sepenuhnya, dimana bayi boleh dipulangkan. Sebelum pulang berikan edukasi kepada ibu agar melakukan observasi di rumah dengan memantau tanda-tanda gangguan pernapasan seperti kesulitan bernapas, tampak biru, sela iga cekung saat bernapas, bila hal ini muncul segera hubungi dokter dan unit gawat darurat terdekat. Antibiotik empiris sering digunakan selama 48 jam setelah lahir, sampai sepsis telah disingkirkan. Antibiotik yang digunakan umumnya ampisillin dan aminoglikosida (gentamisin). Pilihan didasarkan pada flora lokal dan kepekaan antibiotik.
I. Komplikasi
Hipoksia: karena penanganan terlalu lama, akibatnya terjadi kekurangan nutrisi pada organ-organ vital (otak, jantung, paru-paru, dan ginjal)
Asidosis metabolik (hipoglikemi, hipotermia)
BAB III ANALISIS KASUS Bayi perempuan, lahir di OK RSUD H. M. Rabain, dengan SC atas indikasi gawat janin dari ibu G2P1A0 hamil aterm. Bayi lahir langsung menangis. APGAR score 7/8. Berat badan lahir 2150 gram, panjang badan lahir 45 cm. Berat badan lahir 2150 gram dengan masa kehamilan aterm diklasifikasikan sebagai berat badan lahir kecil masa kehamilan (KMK) menurut kurva Lubchenco. Pada pemeriksaan umum didapatkan anak sesak, refleks hisap lemah, tangis lemah, sianosis (+), dispnoe (+), RR: 78x/menit, napas cuping hidung (+) terdapat retraksi (+) intercostal, subcostal, suprasternal, dan epigastrium. Dari pemeriksaan fisik didapatkan Down score = 4 (gawat nafas derajat ringan-sedang). Transient Tachypnea of the Newborn (TTN) merupakan salah satu penyebab dari distress pernapasan yang merupakan kumpulan dari 2 atau lebih gejala gangguan ventilasi paru yang ditandai dengan frekuensi nafas > 60 kali/menit, merintih saat ekspirasi, retraksi interkostal, subkostal, suprasternal, epigastrium, nafas cuping hidung, serta sianosis. Pada pasien didapatkan faktor risiko terjadinya TTN, seperti lahir sectio caesaria dan BBL kurang masa kehamilan. TTN timbul segera atau dalam 1 jam pertama setelah lahir. Pada penderita ini ditemukan keadaan sesak dalam jam pertama setelah penderita dilahirkan. Terapi yang diberikan adalah O2 10 LPM via head box dan IVFD D10% + Ca glukonas 7 cc/jam (gtt 7 mikro). Antibiotik yang digunakan adalah Ampisilin 50 mg secara intravena diberikan 3 kali sehari dan Gentamisin 5 mg secara intravena diberikan 2 kali sehari. Antibiotika diberikan selama 7-10 hari atau dihentikan setelah klinis membaik dalam 5 hari. ASI diberikan via NGT. Dalam pengamatan lebih lanjut tidak didapatkan perbaikan secara klinis (Down score = 5). RR: 78x/m, terdapat retraksi (+) intercostal, subcostal, suprasternal, dan epigastrium, serta sianosis menetap walaupun diberi O2. Sehingga direncanakan pemberian O2 melalui nasal CPAP dan dianjurkan pemeriksaan penunjang berupa rontgen thorax dan pemeriksaan darah lengkap.
DAFTAR PUSTAKA Abdul L et al. 2003. Diagnosis Fisis Pada Anak. Edisi ke-2. Jakarta: CV Sagung Seto. Anatomi. 2006. Perawatan dan Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit. Surabaya. Behrman RE, Vaughan VC, 1992, Nelson Ilmu Kesehatan Anak, Bagian II, Edisi 12, Penerbit EGC, Jakarta. KN Siva Subramanian, MD et al. 2010. Transient Tachynea of the Newborn.
http://emedicine.medscape.com/article/976914-overviem
(diakses
tanggal 21 Agustus 2018) Tricia Lacy Gomella, MD et al. 2004, Neonatology: Management, Procedures, On-call Problems. Disease, and Drugs. 5th Edition. USA: Lange Medical Books/McGraw-Hill. Waldo E Nelson, MD et al. 2000. Ilmu Kesehatan Anak edisi 15. Jakarta: EGC.
