LAPORAN KASUS Pasien dengan Nyeri Punggung Bawah
PEMBIMBING: dr. Dewi, Sp. S DISUSUN OLEH: Ayunda Shinta Nurarliah (03009041)
BAGIAN SARAF RUMAH SAKIT DR. MARZOEKI MAHDI FAKUTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI BOGOR, 10 APRIL 2014 0
DAFTAR ISI Daftar Isi ........................................... ................................................................. ............................................ ............................................ .................................. ............ 1 BAB I
PENDAHULUAN ........................................... .................................................................. ........................... ....2
BAB II
LAPORAN KASUS ............................................ ................................................................... .......................3
I.
Identitas.............................................. Identitas....................... ............................................. .............................. ........3
II.
Anamnesis.......................................... Anamnesis................... .............................................. .............................. .......4
III.
Pemeriksaan Fisik .................................................... ............................................................ ........4
IV.
Pemeriksaan Penunjang ................................................... ...................................................7
V.
Resume .......................................... ................................................................ .................................. ............8
VI.
Diagnosis ........................................... ................................................................. .............................. ........8
VII.
Tatalaksana ........................................... .................................................................. ........................... ....8
VIII. Pemeriksaan Anjuran ............................................... ....................................................... ........ 9 IX.
Prognosis ........................................... ................................................................. .............................. ........9
BAB III
PEMBAHASAN PEMBAHASAN ........................................... ................................................................. .............................. ........10
BAB IV
TINJAUAN PUSTAKA ............................................ ............................................................ ................22
BAB V
DAFTAR PUSTAKA ............................................. ................................................................ ...................25
1
BAB I PENDAHULUAN Low back pain (LBP) merupakan permasalah yang sering muncul dengan gejala umum yang terasa pada bagian lumbo-sacral, otot gluteal, paha dan sering kali pada ekstremitas bawah. Ketika karakteristik gejala low back pain muncul maka diperlukan pengangkatan suatu diagnosa dan bagaimana penanganannya yang tepat. Hampir dari 90 % penduduk pernah mengalami LBP dalam siklus kehidupannya dan LBP merupakan keluhan nomor dua yang sering muncul setelah keluhan pada gangguan sistem pernafasan. Low back pain dikatagorikan sebagai akut (kurang dari 12 minggu), sub akut (6-12 minggu) dan kronik (lebih dari 12 minggu). Umumnya LBP berhubungan dengan peregangan ligament dan otot yang diakibatkan dari mekanik tubuh yang salah saat mengangkat sesuatu. Faktor resiko untuk mengalami LBP adalah berat badan berlebih, memiliki postur dan memiliki kekuatan otot perut yang buruk.
2
BAB II LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS
1. Nama
: Tn. T
2. Jenis Kelamin : Laki-laki 3. Usia
: 56 tahun
4. Alamat
: Parung Panjang Baru
5. Pekerjaan
: Pensiunan
6. Agama
: Islam
7. Status
: Kawin
8. Masuk RS
: 2 April 2014
9. No CM
: 284272
10. Datang ke
: Poli Saraf
II. ANAMNESIS
Autoanamnesis dilakukan pada hari Rabu, 2 Maret 2014 jam 11:00 WIB di Poli Saraf.
II.1 Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang bawah sejak 3 bulan SMRS.
II.2 Keluhan Tambahan -
II.3 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang bawah sejak 3 bulan SMRS. Nyeri pinggang dirasakan awalnya menetap di pinggang bawah kemudian menjalar ke kaki kiri hingga ke telapak kaki kiri. Telapak kaki kiri dirasa seperti baal dan kesemutan. Kencing malam hari disangkal, kebiasaan minum dan makan banyak disangkal, gatalgatal di tubuh disangkal, rasa haus dan lapar terus menerus disangkal, penurunan berat badan disangkal.
3
II.4 Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi disangkal Riwayat diabetes melitus disangkal Riwayat trauma disangkal
II.5 Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat hipertensi keluarga ada (ayah) Riwayat diabetes melitus disangkal disangkal
II.6 Riwayat Pengobatan
Pasien belum pernah berobat dan meminum obat-obatan tertentu untuk mengurangi nyeri yang dirasakannya.
II.7 Riwayat Kebiasaan
Pasien tidak memiliki kebiasaan mengangkat benda-benda berat, tetapi pasien tinggal bersama anak laki-lakinya yang sudah berkeluarga dan memiliki 2 orang cucu berumur 3 dan 5 tahun. Pasien sering menemani cucu pasien bermain dan menggendongnya.
II.8 Riwayat Pekerjaan
Pasien merupakan seorang pensiunan PNS.
II.9 Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien seorang suami pekerjaannya pensiunan PNS dan mempunyai 2 orang anak yang semuanya telah bekerja. Kesan : ekonomi menengah
III. PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis
1. 2. 3.
Keadaan Umum Kesadaran Tanda Vital - TD - Nadi - RR
: : : : : :
Tampak Sakit Sedang Kompos Mentis 130/90 mmHg 84 x/menit, reguler, isi cukup, equal, kuat 28 x/menit 4
- Suhu - BB - TB - IMT
: : : :
- Status Gizi
:
- Tingkah laku - Alam Perasaan Kulit
: : : :
6.
Kepala & rambut Mata
7.
Telinga
:
8.
Hidung
:
9.
Mulut & gigi
:
10 . 11 .
Tenggorokan
:
Leher
12 .
Thorak
: Simetris, trakea lurus ditengah, kelenjar tiroid tidak teraba membesar, kelenjar getah bening tidak teraba membesar, tidak ada kaku kuduk, JVP 5 + 2 cmH 2O : Bentuk normal (Normochest), simetris saat statis dan dinamis
4. 5.
Paru - Inspeksi
- Palpasi - Perkusi - Auskultasi Jantung - Inspeksi - Palpasi - Perkusi
:
36,8º C (axilla) 60 kg 172 cm BB (kg) / TB2 (m2) 60 kg / 1,72 2 m2 20,28 kg/m 2 Kesan : Normoweigh/Gizi cukup BB idaman = (TB – 100) – 10 % (TB – 100) = (172 – 100) – 10 % (72) = 72 – 7,2 = 64,8 kg Kesan : BB cukup Wajar Biasa Sawo matang, tidak ikterik, tidak sianosis, tidak ada hematom, suhu raba normal, turgor kulit baik Normocephal, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-, kedudukan bola mata simetris, pupil bulat isokor, diameter 3 mm, lensa jernih, reflek cahaya positif, edema palpebra tidak ada Normotia, liang telinga lapang, discharge tidak ada, serumen -/Bentuk normal, tidak terdapat deviasi septum maupun sekret hidung, tidak ada nafas cuping hidung Mukosa mulut basah, gigi lengkap, lidah tidak kotor, bibir tidak kering, tidak tampak sianosis Faring tidak hiperemis, tonsil T1 – T1 tenang
: Simetris saat statis dan dinamis, tidak tampak retraksi supraklavikula dan interkostal, tidak ada pelebaran vena, tidak tampak sikatriks : Fremitus taktil kanan dan kiri simetris : Sonor pada kedua lapang paru : Suara nafas dasar vesikuler pada kedua lapang paru, ronkhi -/-, wheezing -/: : Iktus Cordis tampak pada ICS V 1 jari medial linea midclavicularis sinistra : Iktus Cordis tampak pada ICS V 1 jari medial linea midclavicularis sinistra : Batas dx cor : sela iga III s/d V linea sternalis dx Batas sin cor : Sela iga V 1 jari medial linea midclavicularis 5
sinistra
15 .
- Auskultasi Abdomen - Inspeksi
- Palpasi
- Perkusi
16
- Auskultasi Trunkus -Inspeksi
-Palpasi
17
Ekstremitas -Inspeksi
-Palpasi
Batas atas cor : sela iga III linea sternalis sin : Bunyi jantung I/II reguler, murmur -, gallop : : Warna kulit sawo matang, ikterik (-), datar, roseola rose spot (-), spider navy (-), tidak ada efloresensi yang bermakna : Soepel, nyeri tekan (-), rigiditas (-), hepar dan lien tidak teraba pembesaran, ballottement (-), undulasi (-), turgor kulit baik : Tympani pada seluruh lapang abdomen, shifting dullness (-) : Bising usus (+) normal, venous hum (-) : Deformitas (-) Gibbus (-) Hairy Spot (-) Pelvic Tild (-) Nyeri tekan (-) Nyeri ketok (-) : Deformitas Edema Tremor Nyeri tekan
(-/-) (-/-) (-/-) (-/-) (-/-) (-/-) (-/-) (-/-)
Status Neurologis
1. Saraf-saraf Otak i. n. Olfactorius ii. n. Opticus iii. n. Occulomotorius iv. n. Trochlearis v. n. Trigeminus vi. n. Abducens vii. n. Facialis viii. n. Vestibulocochlearis ix. n. Glossophatyngeus x. n. Vagus xi. n. Accessorius xii. n. Hypoglossus
: Normal : Normal : Normal : Normal : Normal : Normal : Normal : Normal : Normal : Normal : Normal : Normal
6
2. Ekstremitas SUPERIOR Kanan Cukup
Kiri Cukup
5 5 5 5 Normal Eutrofi
5 5 5 5 Normal Eutrofi
Motorik Gerakan Kekuatan -Abduksi Lengan -Fleksi Siku -Ekstensi Siku -Fleksi Jari tangan Tonus Trofi Sendi Bahu -Dislokasi -Kontraktur -Edema Sendi Siku -Dislokasi -Kontraktur -Edema Refleks Fisiologis -Tendon Biceps -Tendon Triceps -Radius -Ulna Refleks Patologis -Hoffman -Trommer Tulang -Fraktur -Infeksi Tangan -Deformitas -Kontraktur Jari tnagan -Edema jari tangan SENSORIK
IV.
-
-
-
-
Normal Normal Normal Normal
Normal Normal Normal Normal
-
-
-
-
-
-
Normal
Normal
INFERIOR Kanan Cukup
Motorik Gerakan Kekuatan -Fleksi Paha -Ekstensi Paha -Fleksi Lutut -Ekstensi Lutut -Dorso Fleksi Pergelangan Kaki -Plantar Fleksi Pergelangan Kaki -Tonus Trofi Klonus -Klonus Paha -Klonus Kaki Refleks Fisiologis -Patella -Achiles Refleks Patologi -Babinsky -Chaddock Tulang -Fraktur -Infeksi Sendi Panggul -Dislokaswi -Kontraktur -Edema Sendi Lutut -Dislokasi -Kontraktur -Edema Sendi Pergelangan Kaki -Dislokasi -Kontraktur -Edema Kaki Deformitas -Kontraktur Jari Kaki -Edema SENSORIK
Kiri Cukup
5 5 5 5 5
5 5 5 5 5
5
5
Normal Eutrofi
Normal Eutrofi
-
-
Normal Normal
Normal Normal
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Normal
Normal
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Belum dilakukan pemeriksaan penunjang apapun.
7
V.
RESUME
Tn. T, usia 56 tahun, datang ke poliklinik saraf RS dr. Marzoeki Mahdi dengan keluhan nyeri pinggang bawah sejak 3 bulan SMRS. Nyeri pinggang dirasakan awalnya menetap di pinggang bawah kemudian menjalar ke kaki kiri hingga ke telapak kaki kiri. Telapak kaki kiri dirasa seperti baal dan kesemutan. Pasien sering menemani cucu pasien bermain dan menggendongnya. Dari pemeriksaan fisik, tanda vital, status generalis, dan status neurologis masih dalam batas normal. Belum dilakukan pemeriksaan penunjang.
VI.
DIAGNOSIS
Nyeri punggung bawah et Causa Stenosis spinal
VII.
DIAGNOSIS BANDING
Hernia nukleus pulposus (HNP)
VIII. TATA LAKSANA
Medikamentosa
Antiradang
Antinyeri
Fisioterapi
Korset punggung
SWD lumbosakral 5x3x seminggu
IRR punggung hingga lumbosakral 5x3x seminggu
TENS pada bagian lumbal 5x3x seminggu
Terapi Okupasi
Membantu pasien kembali berjalan dan bekerja seperti biasa
Menghindari gerakan berlebihan pada tulang belakang
Sosiomedik
Motivasi dan konseling keluarga pasien untuk selalu berusaha menjalankan home program maupun program di RS
Psikologi
Memberikan motivasi kepada pasien agar selalu melaksanakan program rehabilitasi 8
IX.
PEMERIKSAAN ANJURAN
Laboratorium : Darah rutin
Rongent lumbosakral
MRI regio lumbosakral
X.
PROGNOSIS
Ad vitam
: bonam
Ad fungsionam
: dubia ad bonam
Ad sanastionam
: malam
9
BAB III PEMBAHASAN
Definisi
Dalam bahasa kedokteran, nyeri pinggang dikenal sebagai “low back pain”. Nyeri Punggung Bawah atau Nyeri Pinggang ( Low Back Pain) adalah nyeri di daerah lumbosakral dan sakroiliaka. Nyeri Punggung Bawah (NPB) adalah nyeri yang dirasakan di daerah punggung bawah, dapat berupa nyeri lokal (inflamasi), maupun nyeri radikuler atau keduanya. Nyeri yang berasal dari punggung bawah dapat dirujuk ke daerah lain, atau sebaliknya nyeri yang berasal dari daerah lain dira sakan di daerah punggung bawah ( referred pain). NPB pada hakekatnya merupakan keluhan atau gejala dan bukan merupakan penyakit
spesifik. Masalah NPB meliputi banyak aspek, bukan hanya penderitaan akibat nyeri yang dialami, tapi juga menimbulkan pemborosan ekonomi dan peningkatan biaya kesehatan.
Epidemiologi
Pada umumnya sekitar 70-80% orang dewasa diestimasikan akan pernah menderita Nyeri Punggung Bawah dalam hidup mereka. Insidensi nyeri pinggang di negara berkembang lebih kurang 15-20% dari total populasi, yang sebagian besar merupakan nyeri pinggang akut maupun kronik. Hasil penelitian Perdossi (2001) pada 44 pasien penderita NPB di Jakarta diketahui bahwa kelompok umur pria yang sering menderita NPB adalah kelompok umur 3039 tahun, sedangkan pada wanita adalah kelompok umur 50-59 tahun.
Faktor Pencetus
Faktor pencetus untuk NPB antara lain adalah: usia, jenis kelamin, obesitas, pekerjaan, faktor psikososial, riwayat cedera punggung sebelumnya, aktivitas/olahraga dan kebiasaan merokok. a. Usia Usia merupakan faktor yang memperberat terjadinya NPB, sehingga biasanya diderita oleh orang berusia lanjut karena penurunan fungsi-fungsi tubuhnya terutama tulangnya sehingga tidak lagi elastis seperti diwaktu muda. Penelitian telah memperlihatkan bahwa resiko dari NPB meningkat pada pasien yang semakin tua, tetapi ketika mencapai usia sekitar 65 tahun resiko akan berhenti meningkat. Tetapi saat ini sering ditemukan orang berusia muda sudah 10
terkena NPB. Bahkan anak-anak dan remaja saat ini ini semakin beresiko mengalami nyeri punggung akibat menghabiskan terlalu banyak waktu membungkuk di depan komputer atau membawa tas sekolah yang berat dari dan ke sekolah. b. Jenis Kelamin Laki-laki dan perempuan memiliki resiko yang sama terhadap keluhan nyeri punggung bawah sampai umur 60 tahun. Namun pada kenyataannya jenis kelamin seseorang dapat mempengaruhi timbulnya NPB, karena pada wanita keluhan ini lebih sering terjadi misalnya pada saat mengalami siklus menstruasi, selain itu proses menopause juga dapat menyebabkan kepadatan tulang berkurang akibat penurunan hormon estrogen sehingga memungkinkan terjadinya NPB. c. Obesitas Pada orang yang memiliki berat badan yang berlebih, risiko timbulnya NPB lebih besar, karena beban pada sendi penumpu berat badan akan meningkat, sehingga dapat memungkinkan terjadinya NPB. Obesitas dapat diukur dengan menggunakan IMT (Indeks Massa Tubuh) dengan rumus BB(kg)/TB2 (m). WHO telah menetapkan standar obesitas pada orang Asia yaitu dengan ukuran IMT ≥ 25kg/m2. d. Pekerjaan Faktor risiko di tempat kerja yang banyak menyebabkan gangguan otot rangka terutama adalah kerja fisik berat, penanganan dan cara pengangkatan barang, gerakan berulang, posisi atau sikap tubuh selama bekerja, getaran, dan kerja statis. Oleh karena itu, riwayat pekerjaan sangat diperlukan dalam penelusuran penyebab NPB. e. Faktor Psikososial Berbagai faktor psikologis dan sosial dapat meningkatkan risiko NPB. Kecemasan, depresi, stress, tanggung jawab, ketidakpuasan kerja, mental, stress di tempat kerja dapat menempatkan orang-orang pada peningkatan risiko NPB kronis Posisi mengangkat beban dengan berdiri lalu langsung membungkuk mengambil beban merupakan posisi yang salah. Selain sikap tubuh yang salah yang sering kali menjadi kebiasaan, beberapa aktivitas berat seperti melakukan aktivitas dengan posisi berdiri lebih dari 1 jam sehari, melakukan aktivitas dengan duduk yang monoton lebih dari 2 jam dalam sehari, dapat pula meningkatkan resiko timbulnya NPB. f. Merokok Perokok lebih beresiko terkena NPB dibandingkan dengan yang bukan perokok. Diperkirakan hal ini disebabkan oleh penurunan pasokan oksigen ke cakram dan berkurangnya oksigen darah akibat nikotin terhadap penyempitan pembuluh darah arteri. 11
Klasifikasi Nyeri Punggung Bawah I. Klasifikasi Menurut Penyebabnya Nyeri punggung bawah menurut penyebabnya diklasifikasikan sebagai berikut: a. NPB traumatik Lesi traumatik dapat disamakan dengan lesi mekanik. Pada daerah punggung bawah, semua unsur susunan neuromuskoletal dapat terkena oleh trauma. a. 1.
Trauma pada unsur miofasial Setiap hari beribu-ribu orang mendapat trauma miofasial, mengingat
banyaknya pekerja kasar yang gizinya kurang baik dengan kondisi kesehatan badan yang kurang optimal. Juga di kalangan sosial yang serba cukup atau berlebihan keadaan tubuh tidak optimal karena kegemukan, terlalu banyak duduk dan terlalu kaku karena tidak mengadakan gerakan-gerakan untuk mengendurkan
urat
dan
ototnya.
NPB
jenis
ini
disebabkan
oleh
lumbosakralstrain dan pembebanan berkepanjangan yang mengenai otot, fasia dan atau ligament. a. 2.
Trauma pada komponen keras Akibat trauma karena jatuh fraktur kompresi dapat terjadi di vertebrata
torakal bawah atau vertebra lumbal atas. Fraktur kompresi dapat terjadi juga pada kondisi tulang belakang yang patalogik. Karena trauma yang ringan (misal jatuh terduduk dari kursi pendek), kolumna vertebralis yang sudah osteoporotik mudah mendapat fraktur kompresi. Akibat trauma dapat terjadi spondilolisis interartikularis
atau
spondilolistesis.
vertebrae
patah
Pada
tanpa
spondilolisis terjadinya
istmus
korpus
pars
vertebra.
Spondilolistesis adalah pergeseran korpus vertebra setempat karena fraktur bilateral dari istmus pars interartikularis vertebra. Pergeserannya diderajatkan sampai IV. Kalau hanya 25% dari korpus vertebra yang tergeser ke depan, maka spondolistesisnya berderajat I. Pada pergeserannya secara mutlak, keadaannya dikenal sebagai spondilolistesis derajat IV. Pada umumnya spondilolistesis terjadi pada L.4 atau L.5. b. NPB akibat proses degenerative b. 1.
Spondilosis Perubahan degeneratif pada vertebra lumbosakralis dapat terjadi pada
korpus vertebra berikut arkus dan prosesus artikularis serta ligament yang menghubungkan bagian-bagian ruas tulang belakang satu dengan yang lain. 12
Dulu proses ini dikenal sebagai osteoatritis deformans, tapi kini dinamakan spondilosis. Pada spondilosis terjadi rarefikasi korteks tulang belakang, penyempitan
discus
dan
osteofit-osteofit
yang
dapat
menimbulkan
penyempitan dari foramina intervetebralis. b. 2.
Hernia Nukleus Pulposus (HNP) Perubahan degeneratif dapat juga mengenai annulus fibrosus discus
intervertebralis yang bila pada suatu saat terobek yang dapat disusul dengan protusio discus intervertebralis yang akhirnya menimbulkan hernia nukleus pulposus (HNP). HNP paling sering mengenai discus intervertebralis L5-S1 dan L4-L5. b. 3.
Osteoatritis Unsur tulang belakang lain yang sering dilanda proses degeneratif
ialah kartilago artikularisnya, yang dikenal sebagai osteoatritis. Pada osteoatritis terjadi degenerasi akibat trauma kecil yang terjadi berulang-ulang selama
bertahun-tahun.
Terbatasnya
pergerakan
sepanjang
kolumna
vertebralis pada osteoatritis akan menyebabkan tarikan dan tekanan pada otototot/ ligament pada setiap gerakan sehingga menimbulkan NPB. b. 4.
Stenosis Spinal Vertebrata lumbosakralis yang sudah banyak mengalami penekanan,
penarikan, benturan dan sebagainya dalam kehidupan sehari-hari seseorang, sudah tentu akan memperlihatkan banyak kelainan degeneratif di sekitar discus intervertebralis dan persendian fasetal posteriornya. Pada setiap tingkat terdapat tiga persendian, yaitu satu di depan yang dibentuk oleh korpus vertebra dengan discus intervertebralis dan dua di belakang yang dibentuk oleh prosesus artularis superior dan inferior kedua korpus vertebra yang ada diatas dan di bawah discus intervertebralis tersebut. Kelainan degeneratif yang terjadi di sekitar ketiga persendian itu berupa osteofit dan profilerasi jaringan kapsel persendian yang kemudian mengeras (hard lesion). Bangunan degeneratif itu menyempitkan lumen kanalis intervertebralis setempat dan menyempitkan foramen intervertebra. b. NPB akibat penyakit inflamasi c. 1.
Artritis rematoid Artritis rematoid termasuk penyakit autoimun yang menyerang
persendian tulang. Sendi yang terjangkit mengalami peradangan, sehingga 13
terjadi pembengkakan, nyeri dan kemudian sendi mengalami kerusakan. Akibat sinovitis (radang pada sinovium) yang menahun, akan terjadi kerusakan pada tulang rawan, sendi, tulang, tendon, dan ligament di sendi. c. 2.
Spondilitis angkilopoetika Kelainan pada artikus sakroiliaka yang merupakan bagian dari
poliartritis rematoid yang juga didapatkan di tempat lain. Rasa nyeri timbul akibat terbatasnya gerakan pada kolumna vertebralis , artikulus sakroiliaka, artikulus kostovertebralis dan penyempitan foramen intervertebralis. c. NPB akibat gangguan metabolisme Osteoporosis merupakan satu penyakit metabolik tulang yang ditandai oleh menurunnya massa tulang, oleh karena berkurangnya matriks dan mineral tulang disertai dengan kerusakan mikro arsitektur dari jaringan tulang, dengan akibat menurunnya kekuatan tulang, sehingga terjadi kecenderungan tulang mudah patah. Menurunnya massa tulang dan memburuknya arsitektur jaringan tulang ini, berhubungan erat dengan proses remodeling tulang. Pada proses remodeling, tulang secara kontinyu mengalami penyerapan dan pembentukan. Hal ini berarti bahwa pembentukan tulang tidak terbatas pada fase pertumbuhan saja, akan tetapi pada kenyataannnya berlangsung seumur hidup. Sel yang bertanggung jawab untuk pembentukan tulang disebut osteoblas, sedangkan
osteoklas
bertanggung
jawab
untuk
penyerapan
tulang.
Pembentukan tulang terutama terjadi pada masa pertumbuhan. Pembentukan dan penyerapan tulang berada dalam keseimbangan pada individu berusia sekitar 30-40 tahun. Keseimbangan ini mulai terganggu dan lebih berat ke arah penyerapan tulang ketika wanita mencapai menopause. Pada osteoporosis akan terjadi abnormalitas bone turnover, yaitu terjadinya proses penyerapan tulang lebih banyak dari pada proses pembentukan tulang. Peningkatan proses penyerapan
tulang
dibanding
pembentukan
tulang
pada
wanita
pascamenopause antara lain disebabkan oleh karena defisiensi hormon estrogen, yang lebih lanjut akan merangsang keluarnya mediator-mediator yang berpengaruh terhadap aktivitas sel osteoklas, yang berfungsi sebagai sel penyerap tulang. Jadi yang berperan dalam terjadinya osteoporosis secara langsung adalah jumlah dan aktivitas dari sel osteoklas untuk menyerap tulang, yang dipengaruhi oleh mediatormediator, yang mana timbulnya mediator-mediator ini dipengaruhi oleh kadar estrogen. NPB pada orang tua 14
dan jompo, terutama kaum wanita, seringkali disebabkan oleh osteoporosis. Sakitnya bersifat pegal. Nyeri yang tajam atau radikular merupakan keluhan. Dalam hal itu terdapat fraktur kompresi yang menjadi komplikasi osteoporosis tulang belakang. d. NPB akibat neoplasma e. 1.
Tumor benigna Osteoma osteoid yang bersarang di pedikel atau lamina vertebra dapat
mengakibatkan nyeri hebat yang dirasakan terutama pada malam hari. Hemangioma merupakan tumor yang berada di dalam kanalis vertebralis dan dapat membangkitkan NPB. Meningioma merupakan suatu tumor intadural namun ekstramedular. Tumor ini dapat menjadi besar sehingga menekan pada radiks-radiks. Maka dari itu tumor ini seringkali membangkitkan nyeri hebat pada daerah lumbosakral. e. 2.
Tumor maligna Tumor ganas di vertebra lumbosakralis dapat bersifat primer dan
sekunder. Tumor primer yang sering dijumpai adalah mieloma multiple. Tumor sekunder yaitu tumor metastatik mudah bersarang di tulang belakang, oleh karena tulang belakang kaya akan pembuluh darah. Tumor primernya bisa berada di mama, prostate, ginjal, paru dan glandula tiroidea. e. NPB akibat kelainan kongenital Lumbalisasi atau adanya 6 bukan 5 korpus vertebra lumbalis merupakan variasi anatomik yang tidak mengandung arti patologik. Demikian juga sakralisasi, yaitu adanya 4 bukan 5 korpus vertebra lumbalis. Pada lumbalisasi “lumbosakral strain” lebih mudah terjadi oleh karena adanya 6 ruas lumbosakral, bagian lumbal kolum vertebral seolah-olah menjadi lebih panjang, hingga tekanan dan tarikan pada daerah lumbal pada tiap gerakan lebih besar daripada orang normal. Beban yang lebih berat pada otot-otot dan ligament sering menimbulkan NPB. f. NPB sebagai referred pain Walaupun benar bahwa NPB dapat dirasakan seorang penderita ulkus peptikum, pankreatitis, tumor lambung, penyakit ginjal dan seterusn ya, namun penyakit-penyakit viseral menghasilkan juga nyeri abdominal dengan
15
manifestasi masing-masing organ terganggu. NPB yang bersifat referred pain memiliki ciri khas yaitu:
Nyeri hanya dirasakan di lokasi punggung bawah Daerah lumbal setempat tidak ada nyeri gerak, tidak ada nyeri isometrik dan motalitas punggung tetal baik. Walaupun demikian sikap tubuh mempengaruhi bertambah atau beredarnya referres pain.
Referred pain lumbal ada kalanya merupakan ungkapan dini satu-satunya penyakit viseral.
Dalam tahap klinis dan selanjutnya, penyakit viseral mengungkapkan adanya keadaan patologik melalui manifestasi gangguan fungsi dan referred pain ditengah lumbal.
g. NPB psikoneurotik Beban psikis yang dirasakan berat oleh penderita, dapat pula bermanifestasi sebagai nyeri punggung karena menegangnya otot-ototnya. NPB karena problem psikoneuretik misalnya disebabkan oleh histeria, depresi, atau kecemasan. NPB karena masalah psikoneurotik adalah NPB yang tidak mempunyai dasar organik dan tidak sesuai dengan kerusakan jaringan atau batas-batas anatomis, bila ada kaitan NPB dengan patologi organik maka nyeri yang dirasakan tidak sesuai dengan penemuan gangguan fisiknya. Ada 3 jenis keluhan NPB pada penderita psikoneurotik. Yang pertama ialah seorang histerik. Ia sungguh-sungguh merasakan sakit di pinggang, tetapi sakit pinggangnya merupakan ungkapan penderitaan mentalnya kepada dunia luar. Yang kedua ialah seorang pengeluh. Dalam hidupnya banyak waktu terbuang untuk merengek rengek saja. Letaknya nyerinya berubah ubah, misal di kepala, lain kali perutnya kembung, punggung bawah sakit dan seterusnya. Penyakitnya adalah sekaligus hobinya. Dan yang ketiga adalah seorang yang dengan keluhannya hendak memperoleh uang ganti rugi. Dan sakit pinggangnya dikenal sebagai NPB kompensantorik. h. Infeksi Infeksi dapat dibagi ke dalam akut dan kronik. NPB yang disebabkan infeksi akut misalnya kuman pyogenik (stafilokokus, streptokokus). NPB yang disebabkan infeksi kronik misalnya spondilitis TB.
16
Diagnosis Klinis
Untuk menegakkan diagnosis suatu penyakit perlu dilakukan anamnesis, pemeriksaan umum, pemeriksaan khusus dan pemeriksaan penunjang. I. Anamnesis Mengingat struktur punggung bawah yang sangat berdekatan dengan organ lain yang terletak di dalam rongga perut serta rongga pelvis, dan juga mengingat banyaknya faktor penyebab NPB, maka anamnesis terhadap setiap keluhan NPB akan merupakan sederetan daftar pertanyaan yang harus diajukan kepada penderita atau pengantarnya. Daftar pertanyaan tersebut diharapkan dapat mengurangi adanya kemungkinan hal-hal yang terlewatkan dalam anamnesis. Daftar pertanyaan tersebut antara lain apakah terjadi secara akut atau kronis, disebabkan oleh trauma langsung atau tidak langsung, mengalami gangguan tidur, menstruasi atau libido, disertai nyeri pada tungkai atau menjalar ke tungkai, diperberat oleh batuk/bersin, memiliki riwayat tuberkulosis, keganasan/operasi tumor, kencing batu, klaudikasio intermitten, bekerja dengan sikap yang salah atau mengejan kuat, memiliki perasaan cemas atau gelisah, memiliki riwayat demam atau gangguan buang air kecil/besar, atau memiliki rasa kesemutan pada tungkai. Anamnesis NPB mempunyai kerangka acuan tertentu minimal harus meliputi hal-hal sebagai berikut: a) Letak atau lokasi nyeri b) Penyebaran nyeri c) Sifat nyeri d) Pengaruh aktivitas terhadap nyeri e) Pengaruh posisis tubuh atau anggota tubuh f) Trauma g) Proses terjadinya nyeri dan perkembangannya h) Obat-obat analgetika yang pernah diminum i) Kemungkinan adanya proses keganasan j) Riwayat menstruasi k) Kondisi mental/emosional II. Pemeriksaan Umum Hal-hal yang perlu diperhatikan antara lain: a) Inspeksi b) Palpasi dan perkusi c) Pemeriksaan tanda vital (vital sign) 17
III. Pemeriksaan Neurologik Pemeriksaan neurologik m meliputi pemeriksaan motorik, sensorik, refleks fisiologik dan patologik, serta percobaan-percobaan atau test untuk menentukan apakah sarafnya ada yang mengalami kelainan. IV. Pemeriksaan dengan alat-alat Yang dimaksud dengan pemeriksaan alat-alat disini ialah neuroimaging dengan menggunakan alat-alat seperti foto polos vertebra lumbosakral, Bone scan, mielografi, CT Scan (Computerized Tomography), MRI (Magnetic Resonance Imaging), ultrasonografi, biopsi tertutup vertebra lumbal, densitometri tulang.
Pengobatan
Pada dasarnya dikenal dua tahapan terapi NPB: konservatif dan operatif. I. Terapi konservatif meliputi rehat baring (bed rest), mobilisasi, medikamentosa, fisioterapi, dan traksi pelvis. a. Pada rehat baring, penderita harus tetap berbaring di tempat tidur selama beberapa hari dengan sikap tertentu. Tidur di atas tempat tidur dengan alas keras dan atau bisa juga dengan posisi semi Flowler. Posisi ini berguna untuk mengelimir gravitasi, mempertahankan kurvatura anatomi vertebra, relaksasi otot, mengurangi hiperlordosis lumbal, dan mengurangi tekanan intradiskal. b. Mobilisasi, pada fase permulaan, mobilisasi dilakukan dengan bantuan korset. Manfaat pemakaian korset adalah untuk membatasi gerak, mengurangi aktivitas otot (relaksasi otot), membantu mengurangi beban terhadap vertebra dan otot paraspinal, dan mendukung vertebra dengan peninggian tekanan intra abdominal. Mobilisasi sebaiknya dimulai dengan gerakan-gerakan ringan untuk jangka pendek. Kemudian diperberat dan diperlama. c. Pada medikamentosa, ada dua jenis obat dalam tatalaksana NPB ini, ialah obat yang bersifat simtomatik dan yang bersifat kausal. d. Pada fisioterapi, biasanya dalam bentuk diatermi (pemanasan dengan jangkauan permukaan yang lebih dalam). Terapi panas bertujuan untuk memperbaiki sirkulasi lokal, merelaksasi otot, memperbaiki extensibilitas jaringan ikat. e. Traksi pelvis, bermanfaat untuk relaksasi otot, memperbaiki lordosis serta memaksa penderita melakukan tirah baring total. Bukti-bukti menunjukkan bahwa traksi tidak bermanfaat untuk meregangkan discus yang menyempit. 18
Traksi pelvis dilarang dilakukan jika ada infeksi tulang, keganasan tulang, adanya kompresi mielum. Beban yang umum digunakan berkisar antara 10-25 kg. f. Terapi operatif dikerjakan apabila dengan tindakan konservatif selama 2-3 minggu tidak memberikan hasil yang nyata, atau terhadap kasus fraktur yang langsung mengakibatkan defisit neurologik.
Diagnosis Banding
Berdasarkan penyebab NPB yang telah dijelaskan, masing-masing penyebab tersebut dapat dikategorikan kedalam beberapa diagnosis banding antara lain: a. NPB Mekanikal NPB akibat kondisi mekanik antara lain: kongenital, degeneratif, trauma dan gangguan mekanik, dan gangguan metabolik. b. NPB Nonmekanikal NPB akibat kondisi nonmekanik antara lain: radang, tumor, infeksi, dan problem psikoneurotik. c. NPB Penyakit Viseral NPB karena penyakit viseral adalah penyakit yang berhubungan dengan organ pelvis dan alat-alat dalam lain misal nephrolitiasis, pyelenopritis, aortic anyeurym, dll.
Pencegahan Nyeri Punggung Bawah
I. Pencegahan Primer Pencegahan tingkat pertama ini merupakan upaya untuk mempertahankan orang yang sehat (tetap memiliki faktor resiko) agar tetap sehat atau mencegah orang yang sehat menjadi sakit. Pencegahan primer dapat dilakukan dengan: a. Lakukan aktivitas yang cukup yang tidak terlalu berat b. Selalu duduk dalam posisi yang tepat.”Duduk harus tegap, sandaran tempat duduk harus tegak lurus, tidak boleh melengkung. Posisi duduk berarti membebani tulang belakang 3-4 kali berat badan, apalagi duduk dalam posisi yang tidak tepat. Sementara pada posisi berdiri, punggung hanya dibebani satu setengah kali berat badan normal. c. Jangan terlalu lama duduk. Untuk orang normal, cukup satu setengah jam hingga dua jam. Setelah itu, sebaiknya berdiri dan lakukan peregangan dan duduk lagi lima menit kemudian. 19
d. Jangan membungkuk ketika berdiri atau duduk. Ketika berdiri, jaga titik berat badan agar seimbang pada kaki. Saat bekerja di rumah atau di kantor, pastikan permukaan pekerjaan berada pada ketinggian yang nyaman untuk bekerja. e. Jika tidur, pilih tempat tidur yang baik, misalnya yang memiliki matras (kasur) yang kuat (firm), sehingga posisi tidur tidak melengkung. Yang paling baik adalah tidur miring dengan satu bantal di bawah kepala dan dengan lutut yang dibengkokkan. Bila tidur terlentang sebaiknya diletakkan bantal kecil di bawah lutut. f. Lakukan olah raga teratur. Pilih olah raga yang berfungsi menguatkan otot-otot perut dan tulang belakang, misalnya sit up. Postur tubuh yang baik akan melindungi dari cedera sewaktu melakukan gerakan, karena beban disebarkan merata keseluruh bagian tulang belakang. g. Berjalan rileks dengan sikap tubuh tegak. h. Bila mengendarai mobil, jok mobil jangan terlalu digeser ke belakang hingga posisi tungkai hampir lurus. i. Kenakan sepatu yang nyaman dan bertumit rendah. j. Jangan mengangkat dengan membungkuk. Angkat objek dengan menekuk lutut dan berjongkok untuk mengambil objek. Jaga punggung lurus dan terus dekatkan objek ke tubuh. Hindari memutar tubuh saat mengangkat. Lebih baik mendorong daripada menarik ketika harus memindahkan benda berat. Minta bantuan orang lain bila mengangkat benda yang berat. k. Jaga nutrisi dan diet yang tepat untuk mengurangi dan mencegah berat badan berlebihan, terutama lemak di sekitar pinggang. Diet harian yang cukup kalsium, fosfor, dan vitamin D membantu menjaga pertumbuhan tulang baru. l. Berhenti merokok. Merokok mengurangi aliran darah ke tulang punggung bagian bawah dan menyebabkan cakram tulang belakang mengalami degenerasi. II. Pencegahan Sekunder Pencegahan sekunder merupakan upaya untuk menghindarkan komplikasi dan mengurangi ketidakmampuan pada orang yang telah sakit. Pencegahan sekunder ini dapat dilakukan dengan cara mendeteksi penyakit secara dini dan pengadaan pengobatan yang cepat dan tepat. III. Pencegahan Tersier Pencegahan tersier dimaksudkan untuk mengurangi komplikasi dan mengadakan rehabilitasi. Rehabilitasi bertujuan untuk mengembalikan fungsi fisik dan menolong 20
penderita NPB agar lebih memperhatikan cara mengatasi masalah dan dapat menjalani kehidupan yang lebih normal. a. Selama masa penyembuhan sebaiknya penderita NPB menghindari pekerjaan atau aktivitas berat. b. Menghindari masalah psikis misalnya depresi, kecemasan, atau stress yang dapat memicu atau memperberat kembali terjadinya NPB. c. Bagi penderita NPB yang mengalami obesitas sebaiknya melakukan diet untuk menurunkan berat badan. d. Untuk mengurangi dissabilitas dan perbaikan fungsional direkomendasikan dengan program back exercise. e. Membiasakan diri dengan postur tubuh dan sikap tubuh yang benar. f. Menggunakan perabotan yang dibuat berdasarkan prinsip ergonomik.
21
BAB IV TINJAUAN PUSTAKA
Anatomi Punggung Bagian Bawah
Tulang belakang (vertebra) dibagi dalam dua bagian. Di bagian ventral terdiri atas korpus vertebra yang dibatasi satu sama lain oleh discus intervebra dan ditahan satu sama lain oleh ligamen longitudinal ventral dan dorsal. Bagian dorsal tidak begitu kokoh dan terdiri atas masing-masing arkus vertebra dengan lamina dan pedikel yang diikat satu sama lain oleh berbagai ligament di antaranya ligament interspinal, ligament intertansversa dan ligament flavum. Pada prosesus spinosus dan transverses melekat otot-otot yang turut menunjang dan melindungi kolum vertebra. Kolumna vertebralis ini terbentuk oleh unit-unit fungsional yang terdiri dari segmen anterior dan posterior. i.
Segmen anterior, sebagian besar fungsi segmen ini adalah sebagai penyangga badan. Segmen ini meliputi korpus vertebrata dan diskus intervebralis yang diperkuat oleh ligamentum longitudinale anterior di bagian depan dan limentum longitudinale posterior di bagian belakang. Sejak dari oksiput, ligament ini menutup seluruh bagian belakang diskus. Mulai L1 gamen ini menyempit, hingga pada daerah L5-S1 lebar ligament hanya tinggal separuh asalnya.
j.
Segmen posterior, dibentuk oleh arkus, prosesus transverses dan prosesus spinosus. Satu dengan lainnya dihubungkan oleh sepasang artikulasi dan diperkuat oleh ligament serta otot. Struktur lain yang tak kalah pentingnya dalam persoalan NPB adalah discus
intervertebra. Di samping berfungsi sebagai penyangga beban, discus berfungsi pula sebagai peredam kejut. Diskus ini terbentuk oleh annulus fibrosus yang merupakan anyaman seratserat fibroelastik hingga membentuk struktur mirip gentong. Tepi atas dan bawah gentong melekat pada “end plate” vertebra, sedemikian rupa hingga terbentuk rongga antar vertebra. Rongga ini berisi nukleus pulposus suatu bahan mukopolisakarida kental yang banyak mengandung air.
22
Secara anatomik pinggang adalah daerah tulang belakang L1 sampai seluruh tulang sacrum dan otot-otot sekitarnya. Dapat dilihat pada gambar berikut ini:
Asal dan Sifat Nyeri Pinggang
Nyeri punggung bawah dapat dibagi dalam enam jenis, yaitu: a. Nyeri punggung lokal Jenis ini paling sering ditemukan. Biasanya terdapat di garis tengah dengan radiasi ke kanan dan ke kiri. Dapat berasal dari bagian-bagian di bawahnya seperti fasia, otototot paraspinal, korpus vertebra, artikulasio dan ligament. b. Iritasi pada radiks Rasa nyeri dapat berganti-ganti dengan parestesi dan terasa pada dermatom yang bersangkutan. Kadang-kadang dapat disertai hilangnya perasaan atau gangguan fungsi motoris. Iritasi dapat disebabkan proses desak ruang yang bias terletak pada foramen intervertebra atau dalam kanalis vertebra. c. Nyeri acuan somatik Iritasi serabut-serabut sensoris di permukaan dapat dirasakan di bagian lebih dalam pada dermatom yang bersangkutan. Sebaliknya iritasi di bagian-bagian lebih dalam dapat dirasakan di bagian lebih superfisial. d. Nyeri acuan
23
Adanya gangguan pada alat-alat retroperitoneum, intraabdomen atau di dalam ruang panggul yang dirasakan di daerah punggung. e. Nyeri karena iskemia Rasa nyeri ini dirasakan seperti rasa nyeri pada klaudikasio intermitens yang dapat dirasakan di pinggang bawah, di gluteus atau menjalar ke paha. Biasanya disebabkan oleh penyumbatan pada percabangan aorta atau pada arteria iliaka komunis. f. Nyeri psikogen Rasa nyeri tidak wajar dan tidak sesuai dengan distribusi saraf dan dermatom dengan reaksi fasial yang sering berlebihan.
24
BAB V DAFTAR PUSTAKA
1. Barrack L, Booth E, et all. OKU : Orthopaedic Knowledge Update 3. Hip and Knee Reconstruction Chapter 16: Osteoarthritis dan Arthritis Inflamatoric. 2006. 2. Chapman, Michael W et al . Chapman’s Orthopaedic Surgery 3rd edition. Chapter 107: Osteotomies of The Knee For Osteoarthritis. Lippincott Williams & Wilkins. USA. 2001. 3. Fransisca, Frank J et al . 5-Minutes Orthopaedic Consult 2 nd edition. USA: Lippincott Williams & Wilkins; 2007 4. Isbagio, Harry. CDK: Struktur Rawan Sendi dan Perubahannya pada Osteoartritis . Cermin Dunia Kedokteran; 2000.
25
