LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN AN. K DENGAN DIAGNOSA MEDIS CONGENITAL HIDROCEFALUS DIRUANG KEMUNINING 2A RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
A. PENGKAJIAN 1. Identitas Pasien
Nama
: An. K
Tanggal Lahir
: 05 Februari 2018
Umur
: 1 Bulan 2 Hari
Alamat
: Kp. Sukamelang Subang
Agama
: Islam
Suku/ Bangsa
: Sunda
Pendidikan
:-
Jenis Kelamin
: Laki-laki
No. Medrek
: 0001664661
Diagnosa Medis
: Congenital Hidrosefalus Hidrosefalu s
Tanggal Dikaji
: 10 Maret 2018
Nama Ayah Ayah
: Tn. D
Pekerjaan
: Tidak bekerja/Buruh bekerja/Buru h
Usia
: 21 Tahun
Pendidikan
: SMA
2. Keluhan Utama/ Alasan Masuk RS
Hidrocefalus
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien dikatakn mengalamikelainan Hidrocefalus saat masih di dalam kandungan, Pasien dibawa ke Rumah Sakit untuk menjalani operasi pemasangan shunt
4. Riwayat Kesehatan Dahulu
Tidak ada
5. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
a.
Prenatal
:
Saat ibu hamil, ibu rajin memeriksakan kandungannya di bidan. Saat usia kandungan 6-7 bulan bayi yang dikandungnya mengalami kelainan b. Natal
:
Bayi lahir cukup bulan, lahir spontan dibantu oleh bidan, saat lahir bayi langsung menangis. Proses persalinan dilakukan di Bidan terdekat rumahnya. BB bayi saat lahir 3100 gram. c.
Postnatal
:
An. K sudah mendapatkan imunisasi hepatitis
6. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada
7. Riwayat Sosial
Tidak terkaji
8. Kebutuhan Dasar No. 1.
2.
Pola Nutrisi Makan dan minum
Eliminasi a. BAK
b. BAB
Aktivitas Ibu mengatakan bahwa nafsu makan pasien sangat baik. An. K diberi ASI dan di selingi dengan susu formula
BAK banyak
BAB 3 kali/hari dengan warna kuning lembek
3.
Personal Hygiene
Mandi 2 kali/hari dan dibantu oleh orangtua
4.
Pola Istirahat Tidur
Pasien biasa tidur -/+ 15jam sehari bangun jika popok basah atau lapar
5.
Kegiatan/Aktivitas
An. K selalu aktif bergerak
9. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
: Kompos mentis
TTV
:HR
120 x/menit
RR
40 x/menit
Suhu
37°C
Antropometri
:BB
4,2 kg
PB
49 cm
IMT
Lingkar kepala
45,5 cm
Lingkar lengan atas
13 cm
Lingkar perut
36 cm
Head To Toe/ Per Sistem : Kepala
Pada bagian kepala membesar karena terjadinya penumpukan CSS, rambut tipis tersebar dengan cukup baik, tulang dahi melebar. -
Mata
: Letak mata simetris, tidak terdapat edema/lesi, iketrik (-), reflex
berkedip (+), conjunctiva anemis, refleks pupil (+)
-
Hidung
: Batang hidung datar, tidak ada pernapasan cuping hidung
-
Telinga
: Letak simetris, tidak ada lesi, tidak ada gangguan pendengaran
-
Mulut
: Mukosa bibir lembab, lidah berwarna pink, refleks menelan (+)
Sistem Respirasi
Dada pasien simetris, tidak ada benjolan pada dada, pengembangan dada simetris, tidak ada penggunaan otot nafas tambahan. Suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan
Sistem Cardiovaskular
Akral hangat, CRT < 2 detik, irama jantung regular, bunyi jantung normal, tidak ada bunyi jantung tambahan.
Sistem Gastrointestinal
Kemampuan menelan pasien (+), bentuk abdomen datar, bising usus normal, pembesaran hepar(-).
Sistem Muskuloskeletal
-
Ekstremitas Atas Pada pemeriksaan ekstremitas, tidak terdapat edema/lesi. Bentuk simetris, pergerakan/kekuatan otot tangan kiri dan kanan 5 │5
-
Ekstremitas Bawah Bentuk simetris, tidak terdapat deformitas ataupun kontraktur sendi, pergerakan/ kekuatan otot kaki kiri dan kan an
5 │5, tidak terdapat edema pada ekstremitas
bawah, refleks Babinski (+)
Sistem Urogenital
Tidak terdapat distensi kandung kemih
Sistem Integumen
Warna kulit sawo matang tidak ikterik/albino kebesihan kulit (+)
10. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 12 maret 2018 Hemoglobin 13 Hematokrit 37,8 Leukosit 12,82 Trombosit 213.000 PT 64.8 APTT 96
11. Terapi
Tangal 6 maret 2018 Transfusi FFP Tanggal 12 maret 2018 Ceftriakson 2x100g Paracetamol 3x40g
B. ANALISA DATA No.
Data
Etiologi
1.
DS : Ibu pasien mengatakan kepala anaknya membesar DO : - Lingkar kepala 45 - Kepala nampak membesar - asimetris - ubun ubun besar menonjol terbuka, sutura melebar
Desakan pada otak dan selaput meningen
2.
3
Jaringan
Gangguan aliran darah ke otak
↓
Hipoksia cerebral
↓ ↓
Kurang informasi terhadap penyakit
Orangtua anak sering bertanya tentang penyakit anaknya
Defisiensi/kurangnya pengetahuan orangtua
DS : Ibu pasien mengatakan anaknya agak sedikit demam DO : Balutan sedikit kotor Suhu: 37°C
Gangguan Perfusi
↓
Ibu pasien mengatakan tidak tau penyakit anaknya dan penyebabnya
DO :
Keperawatan
Vasokontriksi pembuluh darah otak
Gangguan perfusi jaringan Krisis pada keluarga
DS :
-
↓
Masalah
↓
Penumpukan CSS dalamventrikel otak secara aktiv
Kurangnya pengetahuan orangtua
Resiko Infeksi
↓
Peningkatan TIK
↓
Hidrosefalus
↓
Pemasangan VP shunt
↓
Tindakan pembedahan
↓
4
DS : Ibu pasien mengatakan Kepala anaknya membesar perlahan – lahan dengan bentuk berbenjol pada bagian atas dan dahi DO : Lingkar kepala saat ini 45.5 cm Kepala tampak membesar
Resiko Infeksi Penumpukan cairan serebrospinal
↓
Desakan pada otak dan selaputmeningen
↓
Vasokontriksi pembuluh darah otak
Gangguan tumbuh kembang
↓ Gangguan aliran darah ke otak
↓
Penurunan fungsi neurologis
↓
Tumbuh kembang anak terganggu
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan Meningkatnya volume cairan serebrospinalis di tandai dengan ukuran kepala membesar 2. Kurang Pengetahuan Orang tua berhubungan dengan kurang informasi di tandai dengan orang tua mengatakan tidak tahu tentang penyakit yang di derita oleh anaknya 3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan luka post op pemasangan drain/shunt 4. Gangguan Tumguh Kembang berhubungan dengan Peningkatan Cairan Serebropinalis
D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No.
Diagnosa
Tujuan
1.
Gangguan perfusi Tujuan : Tidak terjadi jaringan peningkatan TIK berhubungan dengan Kriteria Hasil : Meningkatnya -Kesadaran volume cairan Komposmetis serebrospinalis -Lingkar kepala normal -Tidak terjdi nyeri -Tampak rileks dan tidak menangis kesakitan
2.
Kurang Pengetahuan Orang tua berhubungan dengan kurang informasi
Setelah di lakukan asuhan keperawatan Tujuan : -Orang tua klien dapat memahami proses penyakit dan prosedur penanganan penyakit Kriteria Hasil : -Orang tua klien tampak tenang -Orang tua klien dapat menjelaskan proses penyakit dan prosedur
Intervensi
1. Observasi ketat tanda-tanda peningkatan TIK (Nyeri kepala, muntah, lethargi, lelah, apatis, perubahan personalitas, ketegangan dari sutura cranial dapat terlihat pada anak berumur 10 tahun, penglihatan ganda, kontruksi penglihatan perifer strabismus, Perubahan pupil) 2. Pantau terus tingkat kesadaran anak 3. Pantau terus adanya perubahan TTV 4. Berkolaborasi dengan dokter untuk melakukan pembedahan 5. Kaji pengalaman nyeri pada anak, dengan 5. skala nyeri 0-5 (0 = tidak nyeri, 5 = nyeri sekali). 6. Bantu anak mengatasi nyeri seperti dengan memberikan pujian kepada 1. Kaji tingkat pengetahuan orang tua klien tentang proses penyakit dan penanganan penyakit anaknya 2. Berikan kesempatan kepada orang tua klien untuk bertanya 3. Jelaskan dengan baik kepada orang tua tentang proses penyakit dan prosedur penanganannya 4. Berikan dukungan positif kepada orang tua klien
Rasional
1. Untuk mengetahui secara dini peningkatan TIK 2. Penurunan keasadaran menandakakan adanya peningkatan TIK 3. Untuk mengetahui kondisi aliran darah dan aliran oksigen ke otak 4. Dengan dilakukan pembedahan, diharapkan cairan cerebrospinal berkurang, sehingga TIK menurun, tidak terjadi penekanan pada lobus oksipitalis dan tidak terjadi pembesaran pada kepala 5. Membantu dalam mengevaluasi rasa nyeri. 6. Pujian yang diberikan akan meningkatkan kepercayaan diri anak untuk mengatasi nyeri dan kontinuitas anak untuk terus berusaha menangani nyerinya dengan baik 1. Sebagai data dasar dalam emnentukan intervensi selanjutnya 2. Memberikan jalan untuk mengekspresikan perasaannya dan mengetahui pemahaman orang tua klien tentang penyakit anaknya 3. Menigkatkan pemahaman orang tua klien tentang penyakitnya anaknya 4. Dukungan yang positif dapat memberikan semangat kepada
penanganan anaknya 3
penyakit
orang tua untuk menerima penyakit anaknya dan membantu proses perawatan Mengetahui penyebab terjadinya infeksi Mencegah timbulnya infeksi Asupan nutrisi dapat membantu menyembuhkan luka Antibiotik dapat mencegah timbulnya infeksi
Resiko tinggi infeksi Tidak terdapat tanda berhubungan dengan tanda infeksi ( 3 x 24 luka post opp jam pemasangan drain/shunt TD dalam batas normal Tidak terdapat perdarahan Tidak terdapat kemerahan Bebas dari tanda dan gejala infeksi
1. Pantau tanda-tanda infeksi( letargi, nafsu makan menurun, ketidakstabilan, perubahan warna kulit ) 2. Lakukan rawat luka 3. Pantau asupan nutrisi 4. Kolaborasi dalam pemberian antibiotik
1.
Gangguan Tumguh Kembang berhubungan dengan Peningkatan Cairan Serebropinalis
1. lakukan kembang usia. 2. Lakukan DDST.
1. Observasi untuk mengetahui perkembangan tumbuh kembang pada anak. 2. Mengetahui tingkat DDST pada anak 3. Agar keluarga dapat beradaptasi dengan yang terjadi pada tumbuh kembang anak 4. Unuk mengetahui tingkatan pendidikan dan mengajarkan hal yang sesuai dengan kebtuhan
2. 3. 4.
4
Setelah dilaksakan asuhan keperawatan diharapkan Tujuan: Nutrition imbalance less than body Growth and development, Delayed Kriteria Hasil : tidak terjadi penurunan
observasi tumbuh anak sesuai dengan monitoring
dengan
3. Persiapkan kelurga dalam menerima anak dengan gangguan tumbuh kembang
berat badan sebesar 10% dari berat awal, tidak adanya mual-muntah. Anak berfngsi optimal sesuai tingkatannya
4. Identifikasi dan gunakan sumber pendidikan untuk memfasilitasi perkembangan anak yang optimal 5. Tingkatkan stimulasi verbal dan stimulasi taktil
5. Untuk melatih anak agar terbiasa berbicara
Status nutrisi seimbang
E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI No.
1.
2.
Diagnosa Keperawatan Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan Meningkatnya volume cairan serebrospinalis di tandai dengan
Kurang pengetahuan orang tua berhubungan dengan kurangnya informasi
Waktu
Minggu, 11 Maret 2018 Pukul 09.30-09.50
Minggu, 11 Maret 2018 Pukul 12.00-14.00
Implementasi
1. Mengobservasi ketat tanda-tanda peningkatan TIK (Nyeri kepala, muntah, lethargi, lelah, apatis, perubahan personalitas, kontruksi, Perubahan pupil) Setiap 2 jam Sekali 2. Pantau terus tingkat kesadaran anak setiap 2 jam sekali 3. Pantau terus adanya perubahan TTV 8 jam Sekali 1. Kaji tingkat pengetahuan orang tua klien tentang proses penyakit dan penanganan penyakit anaknya 2. Berikan kesempatan kepada orang tua klien untuk bertanya 3. Jelaskan dengan baik kepada orang tua tentang proses penyakit dan prosedur
Evaluasi
-
S: Ibu pasien mengatakan tidak ada tanda2 nyeri mual muntah O: HR : 120 x/menit RR :40 x/menit Suhu :36°C
-
A: masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi
-
S:Orang tua anak mengatakan memahami tentang penyakit yang di derita oleh anak O:Orang tua anak tampak mengerti tentang penyakit anaknya
-
-
3
Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan luka post opp pemasangan drain/shunt
Selasa, 13 Maret 2018 Pukul 19.00-19.30
penanganannya 4. Berikan dukungan positif kepada orang tua klien 1. Observasi tanda tanda infeksi 2. Pantau TTV 3. Cek kebersihan balutan/luka
-
S:Orangtua anak mengatakan anaknya seikit demam O:
DAFTAR PUSTAKA
Blachford, S. 2001. The Gale Encyclopedia of Genetic Disorder. USA: Gale Group. Lemone, P., & Karen, B. 2004. Medical Surgical Nursing. USA: Pearson Education Inc. Luxner, K. L. 2005. Delmar's Pediatric Nursing Care Plan. NYC: Delmar Learning. Porth, C. M. 2015. Essentials of Pathophysiology Concepts of Altered Health States. USA: Wolters Kluwer. Surrena, H. 2010. Handbook for Brunner & Suddarth's Textbook of Medical Surgical Nursing 12th Edition. USA: Wolters Kluwer Health. Ropper, Allan H. And Robert. 2005. Adams And Victor’s Principles Of Neurology: Eight Edition. USA
