LAPORAN KASUS “NEONATAL HIPERBILIRUBINEMIA”
Oleh: Vemmy Lian Saputri 201020401011119
Pembimbing: dr. H. Taufiqur Rahman, Sp.A
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH
LAMONGAN DAFTAR ISI
Halaman DAFTAR ISI.............................................................................................................
1
BAB 1 PENDAHULUAN........................................................................................
2
BAB 2 LAPORAN KASUS......................................................................................
4
BAB 3 PEMBAHASAN...........................................................................................
7
BAB 4 KESIMPULAN.............................................................................................
14
DAFTAR PUSTAKA................................................................................................
15
2
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar belakang masalah Ikterus terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam darah. Pada sebagian besar neonatus, ikterus akan ditemukan dalam minggu pertama kehidupannya. Dikemukakan bahwa angka kejadian ikterus terdapat pada 60% bayi cukup bulan dan 80% bayi kurang bulan. Di RSU Dr. Soetomo Surabaya angka kejadian ikterus patologis 9,8% pada tahun 2002 dan 15,66% pada tahun 2003. RSAB Harapan Kita Jakarta melakukan transfusi tukar 14 kali/bulan pada tahun 2002. Di Hospital Bersalin Kuala Lumpur dengan ‘tripple phototherapy’ tidak ada lagi kasus yang memerlukan tindakan transfusi tukar (tahun 2004), demikian pula di Vrije Universitiet Medisch Centrum Amsterdam dengan ’double phototherapy’ (tahun 2003). Ikterus ini pada sebagian penderita dapat bersifat fisiologis dan pada sebagian lagi mungkin bersifat patologis yang dapat menimbulkan gangguan yang menetap atau menyebabkan kematian. Oleh karena itu, setiap bayi dengan ikterus harus mendapatkan perhatian, terutama apabila ikterus ditemukan dalam 24 jam pertama kehidupan bayi atau bila kadar bilirubin meningkat > 5 mg/dL (> 86μmol/L) dalam 24 jam. Proses hemolisis darah, infeksi berat, ikterus yang berlangsung lebih dari 1 minggu serta bilirubin direk >1 mg/dL juga merupakan keadaan yang menunjukkan kemungkinan adanya ikterus patologis. Dalam keadaan tersebut penatalaksanaan ikterus harus dilakukan sebaik-baiknya agar akibat buruk ikterus dapat dihindarkan. Walaupun pada tahun 1970-an kasus kernikterus sudah tidak ditemukan lagi di Washington, namun pada tahun 1990-an ditemukan 31 kasus kernikterus (data Georgetown University Medical Centre Washington D.C. tahun 2002).
3
Tujuan membahas topik ini adalah agar dapat menyikapi kasus-kasus ikterus pada bayi baru lahir secara maksimal sehingga kasus kernikterus, gangguan otak yang sifat menetap serta terjadinya kematian dapat dihindarkan.
4
BAB 2 LAPORAN KASUS
Seorang bayi R, laki-laki, berusia 12 hari, pada tanggal 28 Desember 2011 dibawa orang tuanya ke RSML dengan keluhan badan kuning. Badan kuning diketahui keluarga sejak bayi berusia 2 hari (18 Desember 2011), kuning seluruh tubuh. Pada usia 5 hari (21 Desember 2011) bayi diare kurang lebih 10 kali, cair, ada ampasnya, berwarna kuning kehijauan, ada lendirnya, berbusa, berbau amis. Pada tanggal 24 Desember 2011 bayi dirawat di RSM Bojonegoro selama 5 hari dengan keluhan kuning seluruh tubuh. Setelah diperiksa laboratorium, hasilnya menunjukkan bila bilirubin totalnya 24,10 mg/dl, di sana bayi diterapi sinar selama 3 hari, dengan bilirubin total terakhir sebesar 13,58 lalu kemudian bayi dirujuk. Riwayat panas badan disangkal keluarga. Keluarga ada yang mempunyai sakit asma. Bayi lahir pada tanggal 16 Desember 2011 di Rumah Sakit saat usia kehamilan 37-38 minggu dengan cara SC. SC et causa letak sungsang dan lilitan tali pusat dengan berat badan lahir 2900 gram dan panjang badan 48 cm. Bayi minum ASI dan susu formula (Bebelac), hisapan kuat dan minum banyak. Saat datang ke RSML bayi dalam keadaan umum cukup dengan kesadaran compos mentis, nadi 148x/menit, nafas 45x/menit, suhu 36,5˚C aksila, berat badan 2900 gram. Pada pemeriksaan kepala didapatkan anemis -/-, sklera ikterik +/+, sianosis -/-, dyspneu (-), ubunubun besar cekung (-), mata cowong (-), mulut kering (-), napas cuping hidung (-). Pembesaran KGB dan kelenjar tiroid tidak didapatkan pada pemeriksaan leher. Pada pemeriksaan paru didapatkan bentuk simetris, ikterik (+), retraksi -/-, pergerakan dinding dada simetris, pembesaran kelenjar aksila -/-, perkusi sonor, dan terdapat bunyi vesikuler +/+, suara nafas menurun -/-, Wh -/-, Rh -/-. Sedangkan pada pemeriksaan jantung tidak didapatkan voussore cardiaque (-), iktus cordis tak teraba, thrill -/-, S1 S2 tunggal, murmur(-), gallop (-). Pada
5
pemeriksaan abdomen didapatkan flat (+), ikterik (+), distensi (-), meteorismus (-), turgor kulit baik, H/L tidak teraba, perkusi timpani, shifting dullness (-), bising usus (+) normal, bruit (-), metalic sound (-). Pada ekstremitas didapatkan akral hangat, edema-/-, ikterik (+), petekie (-), capilary refill < 2 detik.
Pemeriksaan Penunjang Pasien Laboratorium: 1. Pemeriksaan Darah Lengkap
2.
Diffcount
0/0/53/40/7
Hb
14,9 mg/dl
(P=12,0-16,0 mg/dl, L=13,0-18,0 mg/dl)
Hct
41,7 %
(L 40-54%, P 35-47%)
LED
5/8
(L 0-5/jam, P 0-7/jam)
Leukosit
6800
(4000-10.000)
Trombosit
554.000
(150.000- 450.000)
Pemeriksaan Faal Hati Bil Direct
0,44 mg/dl
Bil Total
16,48 mg/dl
6
Radiologi: Foto Thorax
(Radiologi RSML) Gambar 2.1 Foto Polos Thorax Hasil foto Thorax: Cor
: Besar dan bentuk normal
Pulmo
: Kedua sinus phrenicocostalis tajam, tulang, dan soft tissue tak tampak kelainan.
Kesimpulan
: Tidak tampak kelainan
Kata Kunci -
By. Laki-laki
-
Usia 12 hari
-
BBLC NA SC ec causa letak sungsang dan lilitan tali pusat
-
Minum ASI dan susu formula
-
BB 2900 g
-
Badan kuning, 10 hari
-
Sejak usia 2 hari
-
Sklera ikterik +/+
-
Kulit tubuh ikterik
-
Hiperbilirubinemia (Bil direct 0,44, bil total 16,48)
Daftar Masalah -
Neonatal hiperbilirubinemia 7
BAB 3 PEMBAHASAN
Pada kasus ini, didapatkan bayi ikterus di seluruh tubuhnya yang diketahui sejak usia 2 hari, dengan kadar bilirubin total sebesar 24,10 mg/dl saat berusia 8 hari. Saat datang di RSML bayi berusia 12 hari, sklera dan kulit tubuh ikterik, dengan kadar bilirubin direct 0,44 mg/dl, bilirubin indirect 16,04 mg/dl dan bilirubin total 16,48 mg/dl. Ikterus yang terjadi pada bayi ini disebut sebagai ikterus neonatorum, yaitu keadaan klinis pada bayi yang ditandai oleh pewarnaan pada kulit dan sklera akibat akumulasi bilirubin tak terkonjugasi yang berlebih. Ikterus secara klinis akan mulai tampak pada bayi baru lahir bila kadar bilirubin darah 5-7 mg/dl. Ikterus neonatorum dibedakan menjadi dua yaitu ikterus fisiologis dan ikterus patologis. Ikterus fisiologis adalah ikterus yang timbul pada hari ke-2 dan ke-3 yang tidak mempunyai dasar patologis dengan kadar bilirubin total > 2 mg/dl. Pada bayi cukup bulan yang mendapat susu formula kadar bilirubin dapat mencapai 6 mg/dl pada hari ke-3, kemudian menurun cepat selama 2-3 hari. Pada bayi cukup bulan yang mendapat ASI kadar bilirubin dapat mencapai 7-14 mg/dl dan menurun dalam 2-4 minggu. Sedangkan ikterus patologis mempunyai beberapa petunjuk, yaitu ikterus yang terjadi sebelum umur 24 jam, setiap peningkatan kadar bilirubin serum yang memerlukan fototerapi, peningkatan kadar bilirubin total serum > 0,5 mg/dl/jam, adanya penyakit yang mendasari pada setiap bayi (muntah, letargis, malas menetek penurunan berat badan yang cepat, apnea, takipnea atau suhu yang tidak stabil), ikterus yang bertahan setelah 8 hari pada bayi cukup bulan atau setelah 14 hari pada bayi kurang bulan, bila kadar bilirubin direct lebih banyak dari pada kadar bilirubin indirect. Hiperbilirubinemia adalah terjadinya peningkatan kadar plasma bilirubin 2 standar deviasi atau lebih dari yang diharapkan berdasarkan umur bayi atau lebih dari 90 persentil.
8
Menurut Normogram Bhutani, digolongkan sebagai hiperbilirubinemia patologis (‘Non Physiological Jaundice’) apabila kadar serum bilirubin terhadap usia neonatus > 95 0/00.
Gambar 3.1 Normogram Bhutani (di kutip dari Rennie J.M and Roberton NRC. Neonatal Jaundice In : A Manual of Neonatal Intensive Care 4th Ed, Arnold, 2002 : 414-432) Berdasarkan penjelasan di atas maka hiperbilirubinemia pada bayi R ini tergolong sebagai hiperbilirubinemia patologis karena sudah memerlukan fototerapi dan ikterus bertahan setelah 8 hari (cukup bulan). Menurut Normogram Bhutani bila pada usia antara 168-192 jam kadar bilirubin totalnya mencapai 24,10 mg/dl maka perbandingan kadar serum bilirubin terhadap usia bayi R adalah > 95 0/00. Komplikasi yang sangat berbahaya pada kondisi ini adalah bila terjadi “kernicterus”. Terapi yang diusulkan Infus D10 0,18 NS 480 cc/24 jam sebagai cairan maintenans yang diberikan sesuai berat badan bayi, Ursodeoxycholic acid 35 mg 2 x 1 dan multivitamin sebagai terapi suportif, dan terapi sinar 2 x 24 jam, ASI tetap diberikan dengan menggunakan cangkir dan thermoregulasi.
9
Foto terapi intensif adalah fototerapi dengan menggunakan sinar blue-green spectrum (panjang gelombang 430-490 nm) dengan kekuatan paling kurang 30 uW/cm2 (diperiksa dengan radiometer, atau diperkirakan dengan menempatkan bayi langsung di bawah sumber sinar dan kulit bayi yang terpajan lebih luas). Bila konsentrasi bilirubin tidak menurun atau cenderung naik pada bayi-bayi yang mendapat foto terapi intensif, kemungkinan besar terjadi proses hemolisis.
Gambar 3.2 Panduan Foto Terapi Pada Bayi Usia Kehamilan ≥ 35 Minggu Bayi dengan resiko rendah apabila bayi memiliki usia kehamilan ≥ 38 minggu dan sehat. Bayi dengan resiko sedang apabila bayi memiliki usia kehamilan ≥ 38 minggu dan disertai faktor resiko atau bayi memiliki usia kehamilan 35-37 6/7 minggu dan sehat. Bayi dengan resiko tinggi apabila bayi memiliki usia kehamilan 35-37 6/7 minggu dan disertai faktor resiko. Faktor resiko yang dimaksud disini adalah isoimune hemolytic disease, defisiensi G6PD, asfiksia, letargis, suhu tubuh yang tidak stabil, sepsis, asidosis, atau kadar bilirubin < 3 mg/dl. Diperbolehkan melakukan foto terapi baik di rumah sakit maupun di rumah pada kadar bilirubin total 2-3 mg/dL di bawah garis yang ditunjukkan, namun pada bayi-bayi yang memiliki faktor risiko foto terapi sebaiknya tidak dilakukan di rumah. Bila kadar bilirubin total 10
kurang dari 13-14 mg/dL foto terapi dihentikan. Berdasarkan panduan tersebut bayi R sudah memerlukan foto terapi karena kadar bilirubinnya 3 mg/dL di atas garis lower risk (bayi cukup bulan dan dalam keadaan sehat). Teori terbaru mengemukakan bahwa terapi sinar menyebabkan terjadinya isomerisasi bilirubin. Energi sinar mengubah senyawa yang berbentuk 4Z, 15Z-bilirubin menjadi senyawa berbentuk Z-Lumirubin dan 4Z, 15E-bilirubin yang merupakan bentuk isomernya. Bentuk isomer ini mudah larut dalam plasma dan lebih mudah diekskresi oleh hepar ke dalam saluran empedu, Z-Lumirubin dapat diekskresikan juga melalui urin. Peningkatan bilirubin isomer dalam empedu menyebabkan bertambahnya pengeluaran cairan empedu ke dalam usus, sehingga peristaltik usus meningkat dan bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus halus. Sedangkan melalui proses oksidasi bilirubin juga dapat diekskresikan langsung melalui urin. Sehingga pada kasus ini terapi sinar sangat efektif untuk menurunkan kadar bilirubin pasien yang sangat meningkat.
Gambar 3.3 Mekanisme Foto Terapi 11
Setelah dilakukan fototerapi, pada tanggal 29 Desember 2011 keadaan umum bayi baik dan ikterik sudah berkurang. Terapi yang didapatkan adalah ASI ad lib, foto terapi, multivitamin drip, Ursodeoxycholic acid 2 x 25, thermoregulasi. Pada tanggal 30 Desember 2011 keadaan umum bayi baik, ikterik berkurang, dengan kadar bilirubin bilirubin total 11,35 mg/dL dan bilirubin directnya 0,34 mg/dL, terapi yang didapatkan adalah ASI ad lib, foto terapi, multivitamin drip, Ursodeoxycholic acid 2 x 25, thermoregulasi. Pada tanggal 31 Desember 2011 bayi post foto terapi, muntah (-), sesak (-), panas (-), terapi yang didapatkan ASI ad lib, multivitamin drop 1 x 0,3 cc, Ursodeoxycholic acid, foto terapi stop. Pada tanggal 1 januari 2012 bayi sudah tidak kuning, minum dengan baik, muntah (-), sesak (-), panas (-). Pada tanggal 5 januari 2012 bayi R datang untuk kontrol tanpa keluhan, ikterik (-).
Gambar 3.4 Bayi R ketika mendapatkan terapi sinar di RSML (29 Desember 2011)
Gambar 3.5 Bayi R setelah mendapatkan terapi sinar 2 x 24 jam di RSML (31 Desember 2011)
Gambar 3.6 Bayi R sebelum KRS (1 Januari 2012) 12
Gambar 3.7 Bayi R saat kontrol (05 Januari 2012) Neonatal hiperbilirubinemia indirek bisa disebabkan oleh peningkatan produksi bilirubin,
peningkatan
penghancuran
hemoglobin,
peningkatan
jumlah
hemoglobin,
peningkatan sirkulasi enterohepatik, perubahan clearance bilirubin hati, perubahan produksi atau aktivitas uridine diphosphoglucoronyl transferase, perubahan fungsi dan perfusi hati (kemampuan konjugasi), obstruksi hepatik (berhubungan dengan hiperbilirubinemia direk). Tabel 3.1 Penyebab neonatal hiperbilirubinemia indirek Dasar Penyebab Peningkatan produksi bilirubin Incomptabilitas darah fetomaternal (Rh, ABO) Peningkatan penghancuran hemoglobin Defisiensi enzim kongenital (G6PD, galaktosemia) Perdarahan tertutup (sefalhematom, memar) Sepsis Peningkatan jumlah hemoglobin Polisitemia (twin to twin transfusion, SGA) Keterlambatan klem tali pusat Peningkatan sirkulasi enterohepatik Keterlambatan pasase mekonium, ileus mekonium, Meconium plug syndrome Puasa atau keterlambatan minum Perubahan clearance bilirubin hati Imaturitas Perubahan produksi atau aktivitas uridine Gangguan metabolik/endokrin (Criglardiphosphoglucoronyl transferase Najjar disease, hipotiroidisme, gangguan metabolisme asam amino. Perubahan fungsi dan perfusi hati Asfiksia, hipoksia, hipotermi, hipoglikemi (kemampuan konjugasi) Sepsis (juga proses inflamasi) Obat-obatan dan hormon (novobiasin, pregnanediol) Obstruksi hepatik (berhubungan dengan Anomali kongenital (atresia biliaris, fibrosis hiperbilirubinemia direk) kistik) Stasis biliaris (hepatitis, sepsis) Bilirubin load berlebihan (sering pada hemolisis berat)
13
Pada bayi ini penyebab yang berkaitan dengan proses hemolisis dapat disingkirkan karena bayi memberikan respon yang baik terhadap foto terapi, dan juga baik ibu maupun bayi mempunyai Rh yang sama yaitu Rh (+), dengan golongan darah ibu A dan golongan darah bayi O, yang artinya ibu memiliki anti-B berupa IgM yang tidak dapat menembus plasenta sehingga tidak akan mempengaruhi kondisi janin. Pada bayi ini tidak didapatkan perdarahan tertutup karena hemodinamiknya dalam kondisi stabil, ileus mekonium (-) karena BAB anak baik, imaturitas (-) karena bayi lahir cukup bulan, asfiksia (-), hipoksia (-), hipotermi (-), sepsis (juga proses inflamasi) (-) dapat dilihat dari kondisi umum bayi cukup baik. Sedangkan untuk menyingkirkan kemungkinan penyebab patologis lain perlu dilakukan pemeriksaan penunjang lain. Pemeriksaan penunjang yang diusulkan pada pasien ini adalah test antibodi direct (Coombs), serum albumin, darah lengkap dan hitung jenis, jumlah retikulosit, G6PD (bila respon terhadap foto terapi kurang), urinalisis, GDA. Peningkatan kadar bilirubin dapat juga disebabkan oleh proses fisiologi. Berikut ini adalah dasar dan penyebab ikterus fisiologis. Tabel 3.2 Faktor yang berhubungan dengan ikterus fisiologis Dasar Penyebab Peningkatan bilirubin yang tersedia Peningkatan sel darah merah • Peningkatan produksi bilirubin Penurunan umur sel darah merah Peningkatan early bilirubin Peningkatan aktivitas beta glukoronidase • Peningkatan resirkulasi melalui Tidak adanya flora bakteri enterohepatik shunt Pengeluaran mekonium yang terlambat. Penurunan bilirubin clearance Defisiensi protein karier • Penurunan clearance dari plasma Penurunan aktivitas UDPGT • Penurunan metabolisme hepatik
14
KESIMPULAN
Bayi R pada kasus ini mengalami hiperbilirubinemia patologis pada neonatus dan mendapatkan foto terapi sebagai terapinya, sedangkan untuk menentukan penyebab dari hiperbilirubinemianya masih memerlukan pemeriksaan penunjang lainnya berupa test antibodi direct (Coombs), serum albumin, darah lengkap dan hitung jenis, jumlah retikulosit, G6PD (bila respon terhadap foto terapi kurang), urinalisis, GDA.
15
DAFTAR PUSTAKA
Damanik, Sylvia. Pedoman Diagnosis dan Terapi Bagian Ilmu Kesehatan Anak. Edisi III. 2008. Rumah Sakit dokter Soetomo. Hiperbilirubinemia. Hal : 17-21. Etika, Risa dkk. Hiperbilirubinemia pada Neonatus. Divisi Neonatologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak. FK Unair/RSU Dr. Soetomo – Surabaya. Sukadi, Abdulrahman. Buku Ajar Neonatologi. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Edisi I. 2010. IDAI. Hal 147-169.
16
