BAB I PENDAHULUAN Hiperbilirubinemia merupakan salah satu fenomena klinis yang paling sering ditemukan pada bayi baru lahir. lebih dari !"# bayi $ukup bulan yang kembali dira%at dalam minggu pertama kehidupan disebabkan oleh keadaan ini. & Hiperbilir Hiperbilirubinem ubinemia ia menyebabkan menyebabkan bayi ber%arna kuning' keadaan ini timbul akibat akiba t akumulasi pigmen pig men bilirubin (4Z, 15 Z bilirubin bilirubin IX alpha) yang alpha) yang ber%arna ikterus ikterus pada sklera dan kulit. Ismoer Ismoer bilirubin bilirubin ini beraal dari degradasi degradasi heme yang merupakan merupakan komponen hemoglobin mamalia. pada masa transisi setelah lahir' hepar tidak dapat berfungsi se$ara optimal' sehingga proses glukorinidasi bilirubin tidak ter(adi se$ara maksim maksimal. al. )eadaa )eadaan n ini menyebab menyebabkan kan keadaan keadaan ini menyebab menyebabakan akan domina dominasi si biliru bilirubin bin tak terkon(ugasi dalam darah. Pada kabanyakan bayi baru lahir hiperbilirubinemia tak terko(ugasi merupakan fenomena transisional yang normal' tetapi pada beberapa bayi' ter(adi peningkatan bilirubin se$ara berlebihan sehingga bilirubin dapat berpotensi men(adi toksik dan dapat menyebabkan kematian dan bila bayi tersebut dapat bertahan hidup dalam (angkan pan(ang akan menimbulkan menimbulkan sekuele neuorologist. neuorologist. * Dengan demikian' setiap bayi yang mengalami kuning' harus dibedakan apakah ikterus yang ter(adi merupakan keadaan yang fisiologis atau patologis% sert erta dimo dimoni nito torr apak apakah ah mempu empuny nyai ai ke$e ke$end nder erun unga gan n unt untuk ber berkem kembang bang men( men(ad adii hiperbilirubinemia yang berat. PEN+E,-IAN Ikterus Neonatorum Ikterus Neonatorum adalah keadaan klinis pada bayi yang ditandai oleh pe%arnaan ikterus pada
(ugan dengan penurunannnya (ika tidak diberikan fototerapi pen$egahan. Peningkatan sampai 3& mg0dl masih dalam kisaran fisiologis' bahkan hingga " mg0dl tanpa disertai kelainan metabolisme bilirubin. &'8 kadar bilirubin tali pusat : & mg0dl dan berkisar dari '8'2 mg0dl. & I)-E,U6 N;N
Ikterus ter(adi sebelum umur &8 (am 6etiap peningkatan kadar bilirubin serum memerluka fototerapi Peningkatan kadar bilirubin total serum 4 3'" mg0dl0(am Adanya tandatanda penyakit yang mendasari pada bayi 7 muntah' letargis' malas menetek' penurunan berat badan yang $epat' apnea' takipnea' atau suhu yang tidak stabil9 ". Ikterus bertahan setelah ! hari pada bayi $ukup bulan atau setelah 8 hari pada bayi kurang bulan. Bilirubin ensefalopati dan kernikterus Istilah bilirubin ensefalopati lebih menun(ukan kepada manifestasi klinis yang timbul akibat efek toksis bilirubin pada sistem saraf pusat yatu basal ganglia dan pada beberapa nuklei batang otak." )eadaan ini tampak pada minggu pertama sesudah bayi lahir dipakai istilah akut bilirubin ensefalopati. 6edangkan istilah )ern ikterus adalah perubahan neuropatologi yang ditandai dengan deposisi pigmen bilirubin pada beberapa daerah di otak terutama di ganglia basalis' pons dan serebelum. )ern ikterus digunakan untuk keadaan klinis yang kronik dengan sekuele yang permanen karena toksik bilirubin.5
terbentuk besi yang digunakan kembali untuk pembentukan hemoglobin dan karbon monoksida yang dieksresikan kedalam paru. Bili1erdin kemudian akan direduksi men(adi bilirubin oleh en?im bili1erdin reduktase. 7+ambar 9/
+ambar 2. =etabolisme Bilirubin 6umber> =a$=ahon @r' dkk / Bili1erdin bersifat larut dalam air dan se$ara $epat akan diubah men(adi bilirubin melalui
-,AN6P;,-A6I BILI,UBIN Pembentukan bilirubin yang ter(adi disistem retikuloendotelial selan(utnya dilepaskan ke sikrkulasi yang akan berikatan dengan albumin. Bayi baru lahir mempunya kapasitas ikatan plasma yang rendah terhadap bilirubin karena konsentrasi albumin yang rendah dan kapasitas ikatan molar yang kurang. Bilirubin yang terikat pada albumin serum ini merupakan ?at non polar dan tidak larut dalam air dan kemudian akan ditrassnportasi ke sel hepar. Bilirubin yang terikat dengan albumin tidak dapat memasuki susunan saraf pusat dan bersifat non toksik. 6elain itu' albumin (uga afinitas yang tinggi terhadapt obatobat yang bersifat asam seperti peni$ilin dan sufonamid. ;batobat tersebut akan menempati tempat utama perlekatan albumin untuk bilirubin sehingga bersifat kompetitor' serta dapat pula melepaskan ikatan bilirubin dengan albumin. ;batobatan yang dapat melepaskan bilirubin dengan albumin dengan $ara menurunkan afinitas albumin adalag digoin' gentami$in' furosemide.
Biilirubm terkon(ugasi yang terikat dengan albumin serum 7 dbilirubin9. Pada & minggu pertama kehidupan' dbilirubin tidak akan tampak. Peningkatan kadar bilirubin se$ara signifikan dapat ditemukan pada bayi baru lahir normal yang lebih tua dan pada anak. )onsentrasinya meningkat bermakna pada keadaan hiperbilirubinemia terkon(ugasi persisten karena berbagai kelainan pada hati.2 Asupan bilirubin atau bilirubin intakes saat kompleks bilirubinalbumin men$apai membran plasma hepatosit' albumin at ke reseptor permukaan sel. )emudian bilirubin' ditransfer melalui sel membran berikatan dengan ligandin 7protein C9' mungkin (uga dengan protein ikatan sitosolik iya. )eseimbangan antara (umlah bilirubin yang masuk ke sirkulasi' dari sintesis de no1o' kulasi enterohepatik' perpindahan bilirubin antar (aringan' pengambilan bilirubin oleh ati dan kon(ugasi bilirubin akan menentukan konsentrasi bilirubin tak terkon(ugasi n serum' baik pada keadaan normal ataupun tidak normal. Berkurangnya kapasitas pengambilan hepatik bilirubin tak terkon(ugasi akan engaruh terhadap pembentukan ikterus fisioiogis. Penelitian menun(ukkan hal ini di karena adanya defisiensi
satu molekul asam glukuronida dari satu molekul bilirubin monoglukuronida yang lain dan menghasilkan pembentukan satu molekul bilirubin diglukuronida. Bilirubin ini kemudian diekskresikan ke dalam kanalikulus empedu. 6edangkan molekul bilirubin tak terkon(ugasi akan kembali ke retikulum endoplasmik untuk $on(ugasi berikutnya. Pada keadaan peningkatan beban bilirubin yang dihantarkan ke d akan ter(adi retensi bilirubin tak terkon(ugasi seperti halnya pada keadaan hemolisis mik yang berat pigmen yang tertahan adalah bilirubin monoglul?uronida. Penelitian in 1itro tentang en?im UDP+- pada bayi baru lahir didapatkan defisiensi ifitas en?im' tetapi setelah &8 (am kehidupan' aktifitas en?im ini meningkat melebihi irubin yang masuk ke hati sehingga konsentrasi bilirubin serum akan menurun. )apasitas al kon(ugasi akan sama dengan orang de%asa pada hari ke8 kehidupan. Pada periode ri baru lahir' kon(ugasi monoglukuronida merupakan kon(ugat pigmen empedu yang lebiih dominan. Ekskresi bilirubin 6etelah mengalami proses kon(ugasi' bilirubin akan diekskresi kedalam ka kemudian memasuki saluran $erna dan diekskresikan ke dalam kandung empedu melalui feses. Proses eksresinya sendiri merupakan proses yang memerlukan energi. 6etelah berada dalam usus halus bilirubin
berlebih dan konsentrasi bilirubin yang tinggi ditemukan rnekonium. Pada bayi baru lahir' kekurangan relatif flora bakteri untuk bilirubin men(adi urobilinogen lebih lan(ut akan meningkatkan pool bil dibandingkan dengan anak yang lebih tua atau orang de%asa. Peningkatan bilirubin kon(ugasi pada bayi baru lahir diperkuat oleh akti1itas *glukuronG yang tinggi dan ekskresi monoglukuronida terkon(ugasi. Pemberian substansi tidak larut seperti agar atau arang aktif yang dapat mengikat bilirubin akan me kadar bilirubin dalam tin(a dan mengurangi kadar bilirubin serum' hal ini men G peran kontribusi sirkulasi enterohepatik pada keadaan hiperbilirubinemia tak t pada bayi baru lahir./.2 Ikterus fisiologis
Ikterus fisiologis merupakan masalah yang sering ter(adi pada bayi kurang maupun $ukup ' bulan selama minggu pertama kehidupan yang frekuensinya pada bayi $ukup bulan dan kurang bulan berturutturut adalah "353# dan !3#. Untuk kebanyakan ba1i fenomena. ini ringan dan dapat membaik tanpa pengobatan. Ikterus fisiologis tidak disebabkan oleh faktor tunggal tapi kombinasi dari berbagai faktor yang berhubung an dengan fisiologis bayi baru lahir. Peningkatan kadar bilirubin tidak terkon(ugasi dalan pada bayi baru lahir disebabkan oleh kombinasi peningkatan bilirubin dan ketersediaan hi penurunan $learan$e bilirubin.i7-abel 2.&9 Peningkatan ketersediaan bilirubin merupakan hasil dari produksi bilirubin bilirubin yang lebih
• •
Penurunan $lean$e dari plasma Penurunan metanolisme hepatik
Definesis protein karier Penurunan aktifitas UDP+-
Pada bayi yang diberi minum lebih a%al atau diberi minum lebih sering dan bayi dengan aspirasi mekonium atau pengeluaran mekonium lebih a%al $enderung mempunyai insiden yang rendah untuk ter(adinya ikterus fisiologis. Pada bayi yang diberi minum susu $e nderung mengeluarkan bilirubin lebih banyak pada mekoniumnya selama * lama kehidupan dibandingkan dengan yang mendapat A6I. Bayi yang mendapat iLidar bilirubin $enderung lebih rendah pada yang defekasinya lebih sering. Bayi yang at mengeluarkan mekonium lebih sering ter(adi ikterus fisiologis.& pada bayi yang mendapat A6I terdapat dua bentuk neonatal (aundi$e yaitu early 7berhubungan dengan breast feeding9 dan late 7berhubungan dengan A6I9. Bentuk early onset 'yakni berhubungan dengan proses pemberian minum. Bentuk late onset diyakini dipengaruhi oleh kandungan A6I ibu yang mempengaruhi proses kon(ugasi dan ekskresi. p enyebab late onset tidak diketahui' tetapi telah dihubungkan dengan adanya faktor spesifik dari A6I yaitu > &&3F7* pregnanediol yang mempengaruhi aktifitas UDP+- atau pelepasan / kon(ugasi dan hepatosit peningkatan aktifitas lipoprotein lipase yang kemudian skan asam lemak bebas ke dalam usus halus penghambatan kon(ugasi akibat @.'''katan asam lemak unsaturated atau *glukorunidase
Bayi yang diberikan A6I memiliki kadar bilirubin serum yang lebih tinggi dibanding Jyang diberikan susu formula.KGKJ Hal tersebut mungkin disebabkan oleh beberapa faktor antara lain frekuensi menyusui yang tidak adekuat' kehilangan berat badan0dehidrasi >bel 2.*9.2
Asi!sia dan "esusitasi #ayi #aru $ahir
-abel 2.*
•
)elaparan
•
•
)ehilangan berat badan0dehidrasi
Hambatan eksresi bilirubin hepatik •
•
Pregnandiol $ipase-ree fatty nrids
Hiperbilirubinemia yang signifikan dalam *5 (am pertama biasanya disebabkai peningkatan produksi bilirubin 7terutama karena hemolisis9' karena pada pe hepatic clearance (arang memproduksi bilirubin lebih 3 mg0dL 7-abel 2.8 dan 2.&9. Peningkatan penghan$uran hemoglobin # akan meningkatkan kadar bi kali lipat
-able 2.8 penyebab neotal Hiperbilirubinemia indirek Dasar
Penyebab In$omptabilitadarah fetomaternal 7,h' AB;9
Peningkatan produksi bilirubin
Defisiensi en?im kongenital 7+5PD' galaktoset
Peningkatan penghan$uran hemoglobin
Perdarahan tertutup 7sefalhematom' memar9
Peningkatan (umlah hemoglobin
6epsis
Perubahan clearance bilirubin hati
Polisitemia 7t%intot%in transfusion' 6+A9
Perubahan produksi atau akti1itas uridine
)eterlambatan klem tab pusat
Diphosphoglu$oronyl transferase Perubahan fungsi dan perfusi hati
)eterlambatan pasase mekonium' ileus mekor. =e$onium plug syndrome
7kemampuan kon(ugasi9 Puasa atau keterlambatan minum Atresia atau ;bstruksi hepatik 7berhubungan dengan
stenosis intestinal
sistem
globin
SDM
darah
hati
Bilirubin indirek
Perubaha n fungsi Trans portasi bilirubin indire e hepatosit oleh ligadin
hemo elo
heme
Oksigenesas
billverdi Bilirubin reduktas e
Heme
Shunt
albumin Perubahan ompetisi pengingkat an untuk kpengiatan
Bilirubin indirek
Bilirubin indirek+ asam oluanoid
gluko
oksige
Bilirubin direk
P%OD!KS$
KON!"#S$
T%#NSPO%T#S$
"ambar &'( skema peningkatan kadar bilirubin pada ba)i baru lahir Sumber * blaburn
Diagnosis Berbagai faktor risiko dapat meritnan$an (arNian. MriipeAANMNMiNe.OO>)a. O1a$1' bet penilaian pada bayi baru lahir terhadap berbagai risiko' terutama untuk bayrpulang lebih a%al. 6elain itu (uga perlu dilakukan pen$atatan medis bayi dan disosi pada dokter yang menangani bayi tersebut selan(utnya.5 -ampilan ikterus dapat ditentukan dengan memeriksa bayi dalam ruangar pen$ahayaan yang baik' dan menekan kulit dengan tekanan ringan untuk melil kulit dan (aringan subkutan. Ikterus pada kulit bayi tidak terperhatikan pada kada> kurang dari 8 mg0dL. Pemeriksaan fisis harus difokuskan pada identifikasi dan salah satu penyeb patologis. )ondisi bayi harus diperiksa pu$at' petekie' etra1asasi darah' memar I berlebihan' hepatosplenomegali' kehilangan berat badan' dan bukti adanya dehid +una mengantisipasi komplikasi yang mungkin timbul' maka perlu daerah letak kadar bilirubin serum total 7+ambar 2.*9 beserta faktor risiko. faktor risiko hiperbilirubinemia berat bayi usia kehamilan Q*" mg
− − − − − −
6ebelum pulang' kadar bilirubin serum total atau bilirubin transkutaneus terletak pada daerah risiko sedang 7gambar &9 Umur kehamilan */*! minggu 6ebelum pulang' bayi tampak kuning ,i%ayat anak sebelumnya kuning Bayi makrosomia dari ibu D= Umur ibu &" tahun Lakilaki
Umur kehamilan 8 minggu Bayi mendapat susu formula penuh )ulit hitam Bayi dipulangkan setelah /& (am
minum sesegera mungkin' sering menyusui untuk menurunkan shuntenterohepatik' menun(ang kestabilan bakteri flora normal ' dan merangsang akitifitas usus halus. 6trategi pen$egahan hiperbilirubinemia
5
. Pen$egahan primer "e!omendasi .3 > =engan(urkan ibu untuk menyusui bayinya paling sedikit perhari untuk beberapa hari pertama. > &. Pen$egahan sekunder "e!omendasi *+ Harus melakukan penilaian sistematis terhadap risiko kemungkinan ter(adinya hip rubinemia berat. selama periode neonatal •
,ekomendasi &. tentang golongan darah > 6emua %anita hamil harus dip golongan darah AB; dan rhesus serta penyaringan serum untuk antibodi yang tidak biasa. •
"e!omendasi *1*1 #i$a golongan darah ibu tidak diketahui atau ,h n' dilakukan pemeriksaan antibody direk 7tes $oombs9' golongan darah da ,h7D9 darah tab pusat bayi.
•
"e!omendasi *1* Bila golongan darah ibu 3' ,h positif' terdapat p untuk dilakukan tes golongan darah dan tes Roombs pada darah tab pusa tetapi hal itu tidak
