B. ASUHAN KEPERAWA KEPERAWATAN BAYI DENGAN HIPERBILIRUBINEMIA HIPERBILIRU BINEMIA
1. PENGKAJIAN
a. Identitas Identitas Klien • Nama, umur, jenis kelamin, suku bangsa, diagnosa medis, dll. Identitas Penanggung Jawab • Nama, umur, pendidikan, pekerjaan, hubungan hubungan dengan pasien, dll. b. Riwayat Kesehatan Keluhan Utama • Ibu bayi mengatakan mengatakan sejak lahir warna kulit bayinya bayinya terlihat kuning o o
Ibu bayi mengatakan mengatakan warna kuning pada kulit bayi 1 hari hari tidak menghilang
o
Ibu bayi mengatakan kulit dan selaput lendir bayi tampak kering
o
Ibu mengatakan bahwa bayi tidak mau menetek, malas minum
o
!enangis dengan nada tinggi
o
Kadang gatal
o
Ibu mengatakan anak sering tidur
o
Ibu mengatakan bahwa anak pertama juga mengalami hal yang sama
Kaji golongan darah ibu dan ayah dan riwayat inkompatibilitas 859-Rh, riwayat keluarga dengan hiperbilirubinemia pada kelahiran sebelumnya, dan riwayat keluarga yang menderita anemia atau pembesaran hati dan limpa.
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL
a. PK( kejang b. +ipertermia berhubungan dengan medikasi )ototerapi ditandai dengan suhu diatas 6<,3=, kulit teraba panas, pasien tampak gelisah ". Kekurangan ;olume "airan berhubungan dengan kehilangan ;olume "airan akti) ditandai !ukosa bibir tampak kering, turgor kulit > detik, pasien tampak gelisah, suhu diatas 6<,3o= 'peningkatan I?@* d. Ikterik Neonatus berhubungan dengan berat badan abnormal ditandai dengan bilirubin serum total > mg-d@ e. Risiko "idera berhubungan dengan )aktor risiko eksternal e)ek )ototerapi. ). Pola napas tidak e)ekti) berhubungan dengan hiper;entilasi ditandai dengan sesak napas, adanya penggunaan otot bantu pernapasan, adanya pernapasan "uping hidung. g
PK( 8nemia
3. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO
1.
DIAGNOSA
+ipertermia
TUJUAN #etelah diberikan asuhan
berhubungan
keperawatan selama ...:....
dengan
diharapkan hipertermia
medikasi
teratasi dengan kriteria hasil(
)ototerapi
NOC Label Te!"#!e$%la&'
ditandai dengan
(e#(a)%&
suhu diatas
/
dehidrasi( not
6<,3o =, kulit
"ompremised dengan
teraba panas,
skala 3 perubahan warna kulit (
pasien tampak
/
RENCANA KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL NIC Label Te"*e!a)%! Re$%la&' 1. !onitor temperatur neonatus setiap 1. Kenaikan suhu pada neonatus bisa
jam sampai stabil . Pertahankan masukan "airan yang
mengindikasikan terjadi proses in)eksi . +idrasi atau terapi "airan membantu proses
adekuat 6. @etakkan neonatus di dalam ruang
e;aporasi sehingga suhu neonatus menurun 6. suhu ruangan atau jumlah selimut harus
isolasi 'inkubator* dengan alas hangat 0. Kolaborasi pemberian antipiretik se"ara per re"tal- dengan supositoria
/
skala 3 hiperbilirubin ( not
mendekati normal. 0. $igunakan untuk mengurangi demam dan aksi sentralnya pada hipotalamus, meskipun demam mungkin dapat berguna dalam
not "ompromised dengan
gelisah
diubah untuk mempertahankan suhu
membatasi pertumbuhan organism, dan NIC Label V')al S'$( 1. !onitor suhu tubuh
meningkatkan autodestruksi dari sel/sel yang terin)eksi.
"ompremised dengan skala 3
. !onitor RR
menunjukkan proses penyakit in)eksius
NOC Label V')al S'$(
/
suhu tubuh dbn '6,3/ 6<,3 =*
/
Nadi neonatus dbn '1/
1. Kenaikan suhu dan suhu 6A,B= 7 01,1=
6. !onitor nadi
akut. . Peningkatan RR pada bayi mengindikasikan terjadinya hipoksia jaringan dan paparan panas yang terlalu tinggi
1:-m* /
6. Pulse nadi neonatus yang melebihi 1:-
RR dbn '63/0:-menit*
menit namun lemah mengindikasikan terjadinya sepsis dan disertai dengan peningkatan suhu tubuh
NO
.
DIAGNOSA TUJUAN diberikan
Ikterik
#etelah
Neonatus
keperawatan
RENCANA KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL asuhan 1. Pantau kondisi hiperbilirubinemia 1. @uasnya ikterik menunjukkan keparaan
selama
...:....
diharapkan
perawat
men"egah
komplikasi
hiperbilirubinemia
pasien seperti kondisi ikterik
dapat . Pantau kadar bilirubin dalam darah. dari
Kulit
. Kondisi hiperbilirubinemia ditandai dengan peningkatan kadar bilirubin dalam darah.
dengan
Penurunan atau peningkatan kadar bilirubin
kriteria hasil( •
keadaan hiperbilirubinemia
menunjukkan perkembangan kondisi pasien
hiperbilirubinemia dan kee)ekti)an terapi yang
tidak
diberikan.
tampak ikterik Kadar bilirubin dalam 6. Kolaborasi pemberian batas normal '1/16
)ototherapi-terapi pengganti
6. !embantu dalam ekskresi bilirubin sehingga dapat menurunkan kadar bilirubin indirek
mg2* NO
DIAGNOSA TUJUAN
RENCANA KEPERAWATAN INTERVENSI
RASIONAL
6.
Risiko "idera
#etelah diberikan asuhan
berhubungan
keperawatan selama ...:....
NIC Label P#)#)e!a*' Ne#(a)%& 1. Cunakan penutup mata pada bayi
untuk menghidari paparan "ahaya
dengan )aktor
diharapkan tidak terjadi
risiko eksternal
"edera dengan kriteria hasil(
e)ek
NOC
)ototerapi.
-'&%al '"*a'!"e() !onitor gejala •
Label R'&+ ,#()!#l
dari
perburukan
;isual
'consistently demonstrated= •
5* !onitor
lingkungan
'consistently demonstrated= •
5) !enghindari trauma pada mata
•
'consistently
demonstrated= 5) !onitor gejala mata
•
'consistently
mata
sesuai
resep
'consistently demonstrated= •
5) !enggunakan melindungi
"ahaya yang berlebihan
yang berlebihan pada kedua bola mata bayi . @epaskan penutup mata pada bayi setiap
0
jam
atau
saat
lampu
dimatikan untuk memberikan kontak dengan orang tua dan memberikan makan 6. !onitor
. Untuk menghindari penurunan pungsi pengelihatan akibat terlalu lama ditutup dan memberikan kesempatan untuk melakukan kontak dengan orang tua dan saat makan
edema
mata,
tanda
kekeringan dan warna mata 6. Untuk men"egah "edera yang lebih parah 0. &empatkan "ahaya phototerapi di atas bayi
sesuai
dengan
indikasi
ketinggian 3. Periksa intensitas "ahaya setiap hari
0. Untuk mengatur intensitas "ahaya yang diperlukan
penyakit
demonstrated= 5) !enggunakan medikasi untuk
1. Untuk melindungi mata bayi dari paparan
alat
untuk mata
3. Untuk memantau "ahaya supaya tidak terjadi trauma berlebihan pada mata
'consistently demonstrated= 5)
NO
0.
DIAGNOSA
RENCANA KEPERAWATAN INTERVENSI
TUJUAN diberikan
Risiko
#etelah
kerusakan
keperawatan
integritas kulit
tidak
berhubungan
integritas kulit dengan kriteria . 5ersihkan segera bila bayi buang air
dengan
hasil(
pengendapan
•
bilirubin pada jaringan kulit.
asuhan
selama
terjadi
...:.... 1. 9bser;asi keadaan keutuhan kulit dan
kerusakan
Kulit
tidak
pada daerah bokong.
peningkatan
kadar
. Kulit yang bersih dan kering tidak akan
6. Untuk melembabkan kulit agar kulit yang mengelupas meningkatkan
berwarna
Kulit tidak mengelupas
mengetahui
"enderung mengalami ekskoriasi-kerusakan.
dapat
diminimalisasi,
sirkulasi
dan
mengurangi
terjadinya ulserasi.
kuning •
1. Untuk bilirubin.
bilirubin 6. @akukan masase dan gunakan lotion
dalambatas normal •
warnanya.
besar.
Kadar
RASIONAL
!andiri
0. Jaga alat tenun dalam keadaan bersih
0. Untuk men"egah iritasi dan in)eksi.
dan kering. 3. 8njurkan
pada ibu untuk
segera
memberikan 8si segera setelah lahir. . @alukan perubahan posisi sesering mungkin di tempat tidur.
3. untuk
meningkatkan
bilirubin
melalui )eses. . !eningkatkan sirkulasi mengurangi menonjol.
Kolaborasi
ekskresi
tekanan
pada kulit
pada
dan
daerah yang
<. Pemeriksaan lab 'bilirubin*.
<. Untuk mengetahui adanya peningkatan kadar bilirubin.
/. EVALUASI
D;aluasi dilakukan berdasarkan kriteria hasil yang telah ditetapkan pada ren"ana keperawatan. N#. 1.
D'a$(#&a +ipertermia
E-al%a&' +ipertermia teratasi dengan kriteria hasil( NOC Label Te!"#!e$%la&' (e#(a)%&
/ / /
$ehidrasi( not "ompremised dengan skala 3 Perubahan warna kulit ( not "ompromised dengan skala 3 +iperbilirubin ( not "ompremised dengan skala 3
NOC Label V')al S'$(
.
Ikterik Neonatus
/
#uhu tubuh dbn '6,3/6<,3 =*
/
Nadi neonatus dbn '1/1:-m*
/ RR dbn '63/0:-menit !en"egah komplikasi dari hiperbilirubinemia dengan kriteria hasil( / Kulit pasien tidak tampak ikterik
6.
Risiko =edera
/ Kadar bilirubin dalam batas normal '1/16 mg2* &idak terjadi "edera dengan kriteria hasil( NOC Label R'&+ ,#()!#l -'&%al '"*a'!"e()
/ / / /
!onitor gejala dari perburukan ;isual 'consistently demonstrated= 5* !onitor lingkungan 'consistently demonstrated= 5) !enghindari trauma pada mata 'consistently demonstrated= 5) !onitor gejala penyakit mata 'consistently demonstrated= 5)
0.
Risiko kerusakan integritas kulit
/ !enggunakan medikasi untuk mata sesuai resep 'consistently demonstrated= 5) / !enggunakan alat untuk melindungi mata 'consistently demonstrated= 5) &idak terjadi kerusakan integritas kulit dengan kriteria hasil( •
Kadar bilirubin dalambatas normal
•
Kulit tidak berwarna kuning
•
Kulit tidak mengelupas
