hiperbilirubinemia 1

hiperbilirubinemia

1

PRESENTASI KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN

 Nama

: By Ny. N

Tanggal lahir

: 9 Agustus 2011

Umur

: 2 hari

Jenis kelamin

: laki –  laki  laki

Agama

: Islam

II.

IDENTITAS ORANG TUA

 Nama

Tn. H

 Ny. N

Umur sekarang

42 tahun

42 tahun

Perkawinan ke

1

1

Umur saat nikah

tahun

tahun

Pendidikan terakhir

SMA

SMA

TNI AD

Ibu rumah tangga

Pangkat

Serda

-

Agama

Kristen

Kristen

Batak

Batak

Pekerjaan

Suku bangsa

Hubungan dengan orang tua : anak kandung

VALENSIA

Page 1

hiperbilirubinemia III.

2

RIWAYAT PENYAKIT

Anamnesa didapat secara Alloanamnesa pada tanggal 11 Agustus 2011 Keluhan utama

: Bayi tampak kuning

Keluhan tambahan

:

Riwayat penyakit sekarang Pasien bayi laki –  laki   laki lahir dari ibu yang sudah melahirkan 2x dengan tindakan operasi dengan alasan penyakit jantung. Setelah lahir bayi dirawat diruang bayi RSPAD selama 24  jam, setelah 2 hari diruang bayi, ba yi, bayi tampak kuning. kuning . Setelah persalinan ibu dirawat diruang ICU RSPAD selama 1 hari karena untuk memantau keadaan ibu setelah operasi. Kemudian saat ibu diruang perawatan bayi diberi ASI 1x karena ibu baru keluar dari ruang ICU dan selama diruang bayi pasien diberi susu formula. Ibu tidak mengetahui bayinya kuning. Saat ibu bertemu bayinya ibu mengatakan bayinya aktif, menangis kuat, tidak sesak, tidak demam, disaat diberi ASI tidak muntah dan tidak kembung. Ibu menyangkal selama kehamilan mengkonsumsi obat  –   obatan selain vitamin, konsumsi jamu  –   jamuan disangkal. Riwayat  penyakit kuning pada ibu dan keluarga lain disangkal, selama kehamilan sampai akhir kehamilan ibu menyangkal mengalami demam dan keluahan penyakit lain. BAB dan BAK  pada ibu selama kehamilan kehamil an sampai akhir kehamilan normal, BAB dan BAK pada bayi tidak ada kelainan. Golongan darah ibu O, bapak O ( tapi ragu ragu ) dan golongan darah bayi A. Saat ini bayi sedang diterapi sinar karena badan bayi kuning selama 24 jam dan setiap 3 jam sekali  bayi diberi susu formula. Riwayat penyakit dahulu Tidak ada Riwayat penyakit dalam keluarga Terdapatnya penyakit serupa dalam keluarga  disangkal

VALENSIA

Page 2

hiperbilirubinemia

3

Riwayat kehamilan Kehamilan ini merupakan kehamilan yang ketiga, menurut ibu selama kehamilan sampai melahirkan adalah 40 minggu. Anak pertama perempuan, lahir spontan, lahir dengan bidan, cukup bulan BB 3000g, riwayat sakit kuning tidak ada, riwayat DM selama kehamilan juga tidak ada dan sehat. Anak kedua perempuan, lahir spontan, lahir dengan bidan, cukup bulan BB 3200, riwayat sakit kuning tidak ada, riwayat DM selama kehamilan juga tidak ada dan sehat. Selama kehamilan ibu pasien juga tidak merasakan keluhan, hanya perasaan mual diawal kehamilan dan kadang-kadang batuk pilek namun tidak begitu berat. Ibunya juga tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan, jamu, minum-minuman beralkohol dan tidak merokok. Disekitar rumah juga tidak ada binatang peliharaan.Ibu pasien juga mengatakan rutin kontrol kehamilannya dirumah sakit Kesdam Jaya.

Riwayat kelahiran Pasien laki –  laki  laki ,tunggal, lahir hidup pada tanggal 09 Agustus 2011 pukul 16.16 WIB diRSPAD dari ibu G3P2A0 hamil 40 minggu m inggu lahir secara secsio sesaria atas indikasi susp. Iskemik jantung, dengan berat badan lahir : 3000 gram , panjang badan lahir : 51 cm. Apgar score 8/9, anus ada, cacat tidak ada. tidak ada ketuban pecah dini, ketuban berwarna jernih, lilitan tali pusat tidak ada. Bayi menangis kuat dan gerak aktif.

Riwayat Imunisasi Jenis Imunisasi

I

BCG

-

DPT

-

Polio

-

Hep B

-

II

III

Kesan : Belum mendapatkan imunisasi dasar

VALENSIA

Page 3

hiperbilirubinemia

4

Riwayat perkembangan Pertumbuhan gigi I

: Belum tumbuh

Tengkurap

: Belum bisa

Duduk

: Belum bisa

Berdiri

: Belum bisa

Berbicara

: Belum bisa

Membaca dan menulis

: Belum bisa

Kesan : Perkembangan anak sesuai dengan usia

Riwayat Makanan UMUR

ASI / PASI

Buah / Biskuit

Bubur susu

Nasi Tim

0 – 1 bln

ASI

-

-

-

1 – 2 bln

-

-

-

-

2 – 3 bln

-

-

-

-

3 – 4 bln

-

-

-

-

4 – 5 bln

-

-

-

-

5 – 6 bln

-

-

-

-

6 – 7 bln

-

-

-

-

Kesan : Kualitas dan kuantitas baik

VALENSIA

Page 4

hiperbilirubinemia

5

Riwayat keluarga Corak reproduksi No

Usia

Jenis

Hidup

Kelamin

Lahir

Abortus

mati

Mati

Keterangan

(sebab)

kesehatan

1

20 tahun

♀

Ya

-

-

-

Baik

2

17 tahun

♀

Ya

-

-

-

Baik

3

2 hari

♂

Ya

Anggota keluarga lain yang serumah : tidak ada Masalah dalam keluarga : tidak ada Perumahan : Milik Negara ( asrama )

PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal 11 Agustusi 2011 Jam : 14.00 Keadaan umum

: Gerakan aktif, menangis kuat, ikterik Kramer II –  III

Kesadaran

: Compos Mentis

Status mental

: Baik

Tanda-tanda vital

Temperatur

: 36,5 C axilla

Heart rate

: 146 x / mnt

Respiratory rate

: 42 x / mnt

Data Antropometri Berat badan sekarang

: 2850 kg

Berat badan sblm sakit

: 3000 kg

Tinggi badan

: 51 cm

VALENSIA

Page 5

hiperbilirubinemia Lingkaran kepala

: 34 cm

Lingkaran dada

: 36 cm

Lingkaran bahu

: 37 cm

Lingkar perut

: 30 cm

Anus

:(+)

6

Kepala  Normocephali, distribusi rambut merata, UUB datar belum menutup,diameter 2cm, sutura tidak melebar. Mata

Kelopak mata tidak cekung, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat, isokor, melihat kearah cahaya yang datang.

Telinga Bentuk sempurna, besar dan posisi daun telinga dalam batas normal.

Hidung Bentuk normal, tak tampak napas cuping hidung .

Mulut Mukosa mulut tidak pucat, tidak sianosis, tidak kering, tidak pecah-pecah. Bibir merah, langit-langit intake.

Leher Bentuk normal tidak ada kelainan, kulit normal, pergerakan bebas kesegala arah, tekanan vena jugularis tidak dilakukan, kelenjar gondok tidak membesar, trakea letak ditengah.

Thorak Bentuk normochest, kulit tampak kuning, tidak ada luka, jejas, sikatrik .

VALENSIA

Page 6

hiperbilirubinemia

7

Paru Inspeksi

: Gerak simetris saat statis dan dinamis, tidak ada retraksi, tidak ada sikatriks

Palpasi

: Fremitus vokal dan taktil normal

Perkusi

: Tidak dilakukan

Auskultasi

: Suara napas vesikuler, tidak ada ronchi, tidak ada wheezing

Cor Inspeksi

: Pulsasi ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Ictus cordis teraba disela iga IV midclavicula sinistra, tidak kuat angkat, tidak ada thrill

Perkusi

: Tidak dilakukan

Auskultasi

: Bunyi jantung I-II regular murni, tidak ada murmur, tidak ada gallop

Abdomen Inspeksi

: kulit tampak kuning, datar, tidak tampak sikatrik, tidak ada venektasi, umbilikus kering

Auskultasi Palpasi

: Bising usus + normal : Supel, turgor kulit cukup, hati tidak teraba, limpa tidak teraba, ginjal balotement

-/Perkusi

: Tidak dilakukan

Ekstremitas Cacat (-), jari lengkap, akral hangat, perfusi perifer baik, tidak sianosis

Kulit Warna kuning terang pada kulit mulai terlihat pada bagian dada atas dan perut pasien → KRAMER derajat II - III.

VALENSIA

Page 7

hiperbilirubinemia

8

Refleks Pemeriksaan neurologis

: Refleks Moro (+) Refleks Hisap (+) Refleks Rotting (+) Refleks Palmar graps (+/+) Refleks Plantar graps (+/+)

Sumber : Ballard JL, Khoury JC, Wedig K

VALENSIA

Page 8

hiperbilirubinemia

9

Sumber : Ballard JL, Khoury JC, Wedig K

VALENSIA

Page 9

hiperbilirubinemia 

10

Berdasarkan Grafik Ballard  dengan menilai kematangan fisik dan neuromuskular, masa gestasi sesuai dengan kehamilan 40 minggu (Neonatus Cukup Bulan).

Maturitas fisik



Kulit

: seperti kertas, kulit pecah – pecah dalam, tidak ada vena

: 4

Lanugo

: sebagian besar tanpa lanugo

: 4

Permukaan plantar : garis kaki sampai 2/3 anterior

: 3

Payudara

: areola menimbul, benjolan 2-3 mm

: 3

Mata/telinga

: tulang rawan cukup tebal, telinga kaku

: 4

Genital

: testis tergantung rugor dalam

: 4

Maturitas Neuromuscular Sikap tubuh

: 3

Jendela pergelangan

: 3

Rekoil lengan

: 3

Sudut popliteal

: 3

Tanda selempang

: 3

Tumit ke kuping

: 3 Total score : 40 → Tingkat maturitas 40 minggu (Neonatus Cukup Bulan)

VALENSIA

Page 10

hiperbilirubinemia

11

Berdasarkan Grafik Dubowitz Kriteria Fisik Luar

:

Edema

Tanpa udema

2

Jaringan kulit

Tebal, pecahan superfisial&dalam

4

Warna kulit

Tidak tampak pembuluh – pembuluh darah

4

Opasitasnya (beningnya kulit)

Beberapa pembuluh darah besar samar terlihat

3

 pada dinding abdomen Beberapa pembuluh darah  besar samar terlihat pada dinding abdomen

Lanugo (di punggung)

Terdapat sedikit lanugo dan daerah tidak berambut

3

Garis telapak kaki

lebih dari 1/3 anteroir

3

Perkembangan puting susu

Areola berbintik, pinggiran terangkat diameter

3

>0,75cm Besarnya mammae

Jaringan payudara pada kedua sisi, salah satu atau

3

keduanya > 1cm Bentuk kuping Elastisitas kuping Genitalia laki – laki

Pelipatan yang jelas pada semua pinna bagian atas

3

Pinna keras tulang rawan pada pinggiran

3

Ada satu testis berada dibawah

2

Kriteria Dubowitz

Sikap

: 3

Jendela sendi pergelangan

: 3

Dorsofleksi kaki

: 3

Rekoil lengan

: 2

Rekoil tungkai

: 2

Sudut popliteal

: 2

Gerakan tumit ke kuping

: 2

Tanda skarf

: 2

Tonus otot leher

: 2

Suspensi Ventral

: 2

VALENSIA

Page 11

hiperbilirubinemia

12

Skor total : 56 (Sesuai masa kehamilan 40 minggu)

Berdasarkan grafik Lubchenco, pasien dengan berat badan 3000 dan umur kehamilan 40

minggu. Pasien berada diantara persentil 10 dan persentil 90 → termasuk bayi SMK (Sesuai Masa Kehamilan).

VALENSIA

Page 12

hiperbilirubinemia

13

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium :

Jenis Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

10-08-2011 Kimia Bilirubin Total

7,4

Bilirubin direct

‹ 1,5 mg/dl

1,0

Bilirubin indirect

‹ 0,3 mg/dl

6,4

‹ 1,1 mg/dl

Pada pemeriksaan golongan darah pasien : golongan darah A, dengan rhesus (+) Pada orangtua pasien golongan darah ibu O, rhesus (+), golongan darah ayah O rhesus (+) .

RESUME

Bayi ♂ berumur 2 hari, lahir dengan secsio sesaria atas indikasi susp. Iskemik jantung dari ibu G3P2A0 hamil 40 minggu, berat badan 3000 gr, apgar score 8/9, setelah lahir bayi diobservasi diruang bayi RSPAD selama 24 jam, setelah 2 hari diruang bayi, bayi tampak kuning pada bagian dada dan perut. pasien diberi ASI 1x seterusnya selama diruang bayi diberi susu formula karena sebelumnya ibu dirawat diruang ICU selama 1 hari. Bayi aktif, menangis kuat, sesak dan demam disangkal, saat diberi ASI bayi tidak muntah dan tidak kembung. Ibu menyangkal selama kehamilan mengkonsumsi obat –   obatan selain vitamin, konsumsi jamu –  jamuan dan Riwayat penyakit kuning pada ibu dan keluarga lain disangkal, tanda  –   tanda infeksi selama kehamilan sampai melahirkan disangkal. BAB dan BAK pada ibu selama kehamilan normal, BAB dan BAK pada bayi tidak ada kelainan. Golongan darah ibu O, bapak O ( tapi ragu ) dan golongan darah pasien A. Saat ini bayi sedang diterapi sinar karena badan bayi kuning selama 24 jam dan setiap 3 jam sekali bayi diberi susu formula.

VALENSIA

Page 13

hiperbilirubinemia

14

Pemeriksaan fisik :

Keadaan umum → Gerakan aktif, menangis kuat, ikterik kramer II –  III

→ kompos Mentis

Kesadaran

Tanda-tanda vital :

Temperatur Heart rate

: 36,5 C aksilla : 146x / mnt

Respiratory rate : 42 x / mnt Thorak

: Kulit tampak kuning

Abdomen

: Kulit tampak kuning

Kulit

: Warna kuning terang pada bagian dada atas dan perut pasien → Kramer

derajat II - III.

Pada pemeriksaan Ballard   skore menunjukkan total skore adalah : 40 (Neonatus Cukup Bulan). Sedangkan dari

Dubowidz    skore

menunjukkan total skore 56 yang dihubungkan dengan kurva

hubungan skor total dengan masa kehamilan menunjukkan bahwa neonatus ini sesuai masa kehamilan. Dan berdasarkan

L ubchenco  berat

badan bayi ini terletak diantara persentil 10-90

(Sesuai Masa Kehamilan). Pemeriksaan penunjang : tgl 10 Agustus 2011

Laboratorium bilirubin total

: 7,4 mg/dl

 bilirubin direct

: 1,0 mg/dl

 bilirubin indirect

: 6,4 mg/dl

Pada pemeriksaan golongan darah pasien : golongan darah A, dengan rhesus (+) Pada orangtua pasien golongan darah ibu O, rhesus (+), golongan darah ayah O rhesus (+) (ragu).

VALENSIA

Page 14

hiperbilirubinemia

15

DIAGNOSIS KERJA

-  Neonatus cukup bulan  –   Sesuai masa kehamilan  –   lahir secsio sesaria atas indikasi susp. Iskemik jantung.

- Hiperbilirubinemia DIAGNOSA BANDING

- Breast feeding jaundice - Hiperbilirubinemia e.c inkompatibilitas ABO - Sepsis neonatorum

PENATALAKSANAAN 

Susu formula 8X30 cc perhari



Fototerapi 1 lampu

RENCANA PEMERIKSAAN

Pemeriksaan kadar bilirubin total ( direct dan indirect ) Coombs test Cek golongan darah Pemeriksaan darah tepi lengkap Pemeriksaan enzim G6PD

PROGNOSIS

VALENSIA

Qua ad vitam

: Dubia ad bonam

Qua ad fungsionam

: Dubia ad bonam

Qua ad sanationam

: Dubia ad bonam

Page 15

hiperbilirubinemia

16

FOLLOW UP 11 Agustus 2011

12 Agustus 2011

UP : 2 hari

UP : 3 hari

US : 2 hari

US : 3 hari

BL : 3000 gram

BL : 3000 gram

BS : 2850 gram

BS : 2800 gram

Bayi tampak kuning, bayi tidak muntah,mukonium +, BAB

Kuning bertambah, bayi minum +, muntah -, BAB

dan BAK +, kembung -

dan BAK +,

Ku : Bayi menangis kuat, gerakan aktif, kramer II  – III.

Ku : Bayi menangis kuat, gerakan aktif, kramer II

Kes : CM

- III

HR : 142 x/m

Kes : CM

RR : 42 x/m

HR : 146 x/m

T : 37 C

RR : 44 x/m

Normocephal, UUB belum menutup

T : 37,1 C

CA -/- , SI +/+

Normocephal, UUB belum menutup

air mata +

CA -/- , SI +/+

NHC  –

air mata +

Bibir tdk kering

NCH  –

-Hidung

sianosis  –

Bibir tdk kering

-Mulut

Simetris statis & dinamis

sianosis  –

-Thorax

BJ 1-2 reg, murmur-

Simetris statis dan dinamis

-Cor

gallop-

BJ 1-2 reg, murmur-

SN vesikuler

gallop-

Ronkhi-, Wheezing-

SN vesikuler

Kulit tampak kuning, Datar, supel, turgor cukup, BU

Ronkhi-, Wheezing-

+normal, H/L ttrb

Kulit tampak kuning, Datar, supel, turgor cukup,

S

O

-TTV

-Kepala

-Mata

-Pulmo

-Abd

 Akral hangat, perfusi perifer baik, udem-, sianosis-Eks

Kremer II  – III

BU +normal, H/L ttrb  Akral hangat, perfusi perifer baik, udem-, sianosisKremer II - III

-kulit  A

- Neonatus cukup bulan - sesuai masa kehamilan  – masa

adaptasi.

- Neonatus cukup bulan- sesuai masa kehamilan - Hiperbilirubinemia

- SC a/i susp iskemik jantung - Hiperbilirubinemia

P

- Kebutuhan cairan 70cc/kgbb/hr = 210 cc/hr

-  ASI / PASI 8X30cc

-  ASI / PASI 8x25-30cc

-

Fototerapi 1 lampu

- Cek bilirubin total ( direct dan indirect ) - Cek golongan darah

VALENSIA

Page 16

hiperbilirubinemia

17

TINJAUAN PUSTAKA HIPERBILIRUBINEMIA I.

PENDAHULUAN

Hiperbilirubinemia merupakan salah satu fenomena klinis yang paling sering ditemukan pada  bayi baru lahir. Lebih dari 85% bayi cukup bulan yang kembali dirawat dalam minggu pertama kehidupan disebabkan oleh keaadaan ini. Hiperbilirubinemia menyebabkan bayi terlihat lebih kuning, keaadaan ini timbul akibat akumulasi pigmen bilirubin (4Z,15Z bilirubin IX alpha) yang  berwarna ikterus pada sklera dan kulit. Isomer bilirubin ini berasal dari degenerasi heme yang merupakan komponen hemoglobin mamalia. Pada masa transisi setelah lahir, hepar belum  berfungsi secara optimal, sehingga proses glukuronidasi bilirubin tidak terjadi secara maksimal. Keaadaan ini akan menyebabkan dominasi bilirubin tak terkonjugasi didalam darah. Pada kebanyakan bayi baru lahir, hiperbilirubinemia tak terkonjugasi merupakan fenomena transisional yang normal, tetapi pada beberapa bayi terjadi peningkatan bilirubin secara  berlebihan sehingga bilirubin berpotensi menjadi toksik dan dapat menyebabkan kematian dan  bila bayi tersebut dapat betahan hidup pada jangka panjang akan menimbulkan sekuele neurologis. Dengan demikian, setiap bayi yang mengalami kuning harus dibedakan apakah ikterus yang terjadi merupakan keaadaan yang fisiologis atau patologis serta dimonitor apakah 1

mempunyai kecendrungan untuk berkembang menjadi hiperbilirubin yang berat . Definisi 

Ikterus neonatorum adalah keaadaan klinis pada bayi yang ditandai dengan pewarnaan ikterus pada kulit dan sklera akibat akumulasi bilirubin tak terkonjugasi yang berlebih. ikterus secara klinis akan mulai tampak pada bayi lahir bila kadar bilirubin darah 5-7 (1,6)

mg/dl 

.

Hiperbilirubinemia adalah terjadinya peningkatan kadar plasma bilirubin standar deviasi atau lebih dari kadar yang diharapkan berdasarkan umur bayi atau lebih dari persentil 90(1,6).



Pada bayi baru lahir, ikterus yang terjadi pada umumnya adalah fisiologis, kecuali(2,5,6): 

VALENSIA

Timbul dalam 24 jam pertama kehidupan.

Page 17

hiperbilirubinemia



18

Bilirubin total/indirek untuk bayi cukup bulan > 13 mg/dL atau bayi kurang bulan >10 mg/dL.



Peningkatan bilirubin > 5 mg/dL/24 jam.



Kadar bilirubin direk > 2 mg/dL.



Ikterus menetap pada usia >2 minggu.



Terdapat faktor risiko.

Epidemiologi

Di Indonesia, didapatkan data ikterus neonatorum dari beberapa rumah sakit pendidikan. Sebuah studi cross-sectional yang dilakukan di Rumah Sakit Umum Pusat Rujukan Nasional Cipto Mangunkusumo selama tahun 2003, menemukan prevalensi ikterus pada bayi baru lahir sebesar 58% untuk kadar bilirubin di atas 5 mg/dL dan 29,3% dengan kadar bilirubin di atas 12 mg/dL pada minggu pertama kehidupan. RS Dr. Sardjito melaporkan sebanyak 85% bayi cukup  bulan sehat mempunyai kadar bilirubin di atas 5 mg/dL dan 23,8% memiliki kadar bilirubin di atas 13 mg/dL. Pemeriksaan dilakukan pada hari 0, 3 dan 5. Dengan pemeriksaan kadar bilirubin setiap hari, didapatkan ikterus dan hiperbilirubinemia terjadi pada 82% dan 18,6% bayi cukup  bulan. Sedangkan pada bayi kurang bulan, dilaporkan ikterus dan hiperbilirubinemia ditemukan  pada 95% dan 56% bayi. Tahun 2003 terdapat sebanyak 128 kematian neonatal (8,5%) dari 1509 neonatus yang dirawat dengan 24% kematian terkait hiperbilirubinemia(5,6). II.

ETIOLOGI

Hipebilirubin dapat disebabkan oleh bermacam-macam keaadaan. Penyebab yang tersering ditemukan disini adalah hemolisis yang timbul akibat inkompibilitas golongan darah ABO atau defesiensi enzim G6PD. Hemolisis ini juga timbul akibat perdarahan tertutup (hematoma cefal, perdarahan subaponeurotik) atau inkompibilitas darah Rh, infeksi juga memegang peranan penting dalam terjadinya hiperbilirubinemia . Keadaan ini terutama terjadi  pada penderita sepsis atau gastroenteritis. Beberapa faktor lain adalah hipoksia/anoksia, dehidrasi (1,2,5,6)

dan asidosis, hipoglikemia dan polisitemia

VALENSIA

 .

Page 18

hiperbilirubinemia III.

19

PATOFISIOLOGI Pembentukan Bilirubin

Bilirubin adalah pigmen kristal berwarna jingga ikterus yang merupakan bentuk akhir dari  pemecahan katabolisme heme melalui proses reaksi oksidasi –   reduksi. Langkah oksidasi yang  pertama adalah biliverdin yang di bentuk dari heme dengan bantuan enzim heme oksigenase yaitu suatu enzim yang sebagian besar terdapat dalam sel hati, dan organ lain. Pada reaksi tersebut juga terdapat besi yang digunakan kembali untuk pembentukan haemoglobin dan karbon monoksida yang dieksresikan ke dalam paru. Biliverdin kemudian akan direduksi menjadi  bilirubin oleh enzim biliverdin reduktase. Biliverdin bersifat larut dalam air dan secara cepat akan dirubah menjadi bilirubin melalui reaksi bilirubin reduktase. Berbeda dengan biliverdin,  bilirubin bersifat lipofilik dan terikat dengan hydrogen serta pada pH normal bersifat tidak larut. Jika tubuh akan mengeksresikan, diperlukan mekanisme transport dan eliminasi bilirubin(1,6).

VALENSIA

Page 19

hiperbilirubinemia

20

Transportasi Bilirubin

Pembentukan bilirubin yang terjadi di system retikulo endothelial, selanjutnya dilapaskan kesirkulasi yang akan berikatan dengan albumin. Bayi baru lahir mempunyai kapasitas ikatan plasma yang rendah terhadap bilirubin karena konsentrasi albumin yang rendahdan kapasitas ikatan molar yang kurang. Bilirubin yang terikat pada albumin serum ini merupakan zat non polar dan tidak larut dalam air dan kemudian akan di transportasi kedalam sel hepar. Bilirubin yang terikat dengan albumin tidak dapat memasuki susuna syaraf pusat dan bersifat nontoksik. Selain itu albumin juga mempunyai afinitas yang tinggi terhadap obat –  obatan yang bersifat asam seperti penicillin dan sulfonamide. Obat

 –   obat tersebut akan menempati tempat utama perlekatan albumin untuk bilirubin sehingga bersifat competitor serta dapat pula melepaskan ikatan bilirubin dengan albumin. Obat- obat yang dapat melepaskan ikatan bilirubin dari albumin dengan cara menurunkan afinitas albumin adalah digoksin, gentamisin, furosemid dan seperti yg (1,2,4)

terlihat pada tabel berikut

 :

Tabel : Obat yang dapat melepaskan ikatan bilirubin dengan albumin Analgetik ,antipiretik Antiseptik, desinfektan Antibiotik dengan kandungan sulfa Cefalosporin Penisilin Lain-lain

 Natrium Salisilat, Fenilbutazon Metil, Isopropil, dll. Sulfadiazin, Sulfamethiazole,Sulfamoxazole Ceftriakson, Cefoperazon Propicilin, Cloxacillin  Novabiosin, Tripthopan, Asam mendelik, kontras x-ray

Asupan Bilirubin

Pada saat kompleks bilirubin  –   albumin mencapai membrane plasma hepatosit, albumin terikat ke reseptor permukaan sel. Kemudian bilirubin, di transfer melalui sel membran yang berikatan dengan ligandin ( protein y ), mungkin juga dengan protein ikatan sitosilik (1,2)

lainnya

VALENSIA

.

Page 20

hiperbilirubinemia

21

Konjugasi Bilirubin

Bilirubin tak terkonjugasi dikonversikan kebentuk bilirubin konjugasi yang larut dalam air di reticulum endoplasma dengan bantuan enzim uridine diphospate glukuronosyl transferase ( UDPG  –   T ). Katalisa oleh enzim ini akan merubah formasi menjadi  bilirubin monoglukoronida yang selanjutnya akan dikonjugasi menjadi bilirubin diglukoronida. Bilirubin ini kemudian dieksresikan kedalam kalanikulus empedu. Sedangkan satu molekul bilirubin tak terkonjugasi akan kembali ke reticulum (1,2)

endoplasmic untuk rekonjugasi berikutnya

.

Eksresi Bilirubin

Setelah mengalami proses konjugasi , bilirubin akan dieksresikan kedalam kandung empedu, kemudian memasuki saluran cerna dan di eksresikan melalui feses. Setelah  berada dalam usus halus bilirubin yang terkonjugasi tidak langsung dapat diresorbsi, kecuali jika dikonversikan kembali menjadi bentuk tidak terkonjugasi oleh enzim beta –  glukoronidase yang terdapat dalam usus. Resorbsi kembali bilirubin dari saluran cerna (1,2)

dan kembali ke hati untuk di konjugasi kembali disebut sirkulasi enterohepatik 

.

Hiperbilirubinemia

Hiperbilirubinemia bisa disebabkan proses fisiologis atau patologis atau kombinasi keduanya. Risiko hiperbilirubinemia meningkat pada bayi yang mendapat ASI,  bayi kurang bulan d an bayi mendekati cukup bul an. Neonatal hip erbilirubinemia terjadi karena peningkatan produksi atau penurunan clearance bilirubin dan lebih sering terjadi pada bayi imatur. Bayi yang diberikan ASI memiliki kadar bilirubin serum yang lebih tinggi dibanding bayi yang diberikan susu formula. Hal tersebut mungkin disebabkan oleh beberapa faktor antara lain; frekuensi menyusui yang tidak adekuat, kehilangan berat badan/dehidrasi (Tabel 9.3).

VALENSIA

Page 21

hiperbilirubinemia

22

Tabel 9.3 Faktor etiologi yang mungkin berhubungan dengan hiperbilirubinemia pada bayi yang mendapat ASI

  

  

    

Asupan cairan : Kelaparan Frekuensi menyusui Kehilangan berat badan/dehidrasi Hambatan eksresi bilirubin hepatik Pregnandiol Lipase-free fatty acids Unidentified inhibitor Intestinal reabsorption of bilirubin Pasase mekonium terlambat Pembentukan urobilinoid bakteri Beta-glukoronidase Hidrolisis alkaline Asam empedu

Sumber : Gourley.

Hiperbilirubinemia yang signifikan dalam 36 jam pertama biasanya disebabkan karena  pen ingkatan produksi bilirubin (terutama karena hemolisis ), karena pada periode ini hepatic clearance jarang memproduksi bilirubin lebih 10 mg/dL (Tabel 9.4 dan Gambar 9.2). Peningkatan penghancuran hemoglobin 1% akan meningkatkan kadar bilirubin 4 kali lipat. Tabel 9.4 Penyebab neonatal hiperbilirubinemia indirek Dasar

- Peningkatan produksi bilirubin - Peningkatan penghancuran hemoglobin

- Peningkatan jumlah hemoglobin - Peningkatan sirkulasi enterohepatik

- Perubahan clearance bilirubin hati - Perubahan produksi atau aktivitas uridine

- Perubahan fungsi dan perfusi hati

VALENSIA

Penyebab

Incomptabilitas darah fetomaternal (Rh, ABO) - Defisiensi enzim kongenital(G6PD, galakrosemia) Perdarahan tertutup (sefalhematom, memarl Sepsis - Polisitemia (twin-to-twin transfusion, SGA) Keterlambatan klem tali pusat - Keterlambatan pasase mekonium, ileus mekonium,  Meconium plug syndrome Puasa atau keterlambatan minum Atresia atau stenosis intestinal - Imaturitas - Gangguan metabolik/endokrin (Criglar-Najjar disease Diphosphoglucoronyl transferase Hipotiroidisme, gangguan metaholisme asam amino) Asfiksia, hipoksia, hipotermi, hipoglikemi.

Page 22

hiperbilirubinemia (kemampuan konjugasi) - Obstruksi hepatik (berhubungan dengan hiperbilirubinemia direk)

23

Sepsis (juga proses imflamasi) Obat-obatan dan hormon (novobiasin,regnanediol) - Anomali kongenital (atresia biliaris, fibrosis kistik) Stasis biliaris (hepatitis, sepsis)  Billirubin load berlebihan (sering pada hemolisis

 berat) Sumber : Blackburn ST

Diagnosis

Berbagai faktor risiko dapat meningkatkan kejadian hiperbilirubinemia yang berat. Perlu  penilaian pada bayi baru lahir terhadap berbagai risiko, terutama untuk bayi-bayi yang pulang lebih awal. Selain itu juga perlu dilakukan pencatatan medis bayi dan disosialisasikan pada dokter yang menangani bayi tersebut selanjutnya. Tampilan ikterus dapat ditentukan dengan memeriksa bayi dalam ruangan dengan pencahayaan yang baik, dan menekan kulit dengan tekanan ringan untuk melihat warna kulit dan jaringan subkutan. Ikterus pada kulit bayi tidak terperhatikan pada kadar bilirubin kurang dari 4 mg/dL.

VALENSIA

Page 23

hiperbilirubinemia

24

Pemeriksaan fisis harus difokuskan pada identifikasi dari salah satu penyebab ikterus  patologis. Kondisi bayi harus diperiksa pucat, petekie, extravasasi darah, memar kulit yang  berlebihan, hepatosplenomegali, kehilangan berat badan, dan bukti adan ya dehidrasi. Guna mengantisipasi komplikasi yang mungkin timbul, maka perlu diketahui daerah letak kadar  bilirubin serum total (Gambar 9.3) beserta faktor risiko terjadinya hiperbilirubinemia yang berat (Tabel 9.5)

Tabel 9.5 Faktor risiko hiperbilirubinemia berat bayi usia keh amilan 35 mg Faktor risiko major Sebelum pulang, kadar bilirubin serum total atau b ilirubin transkutaneus terletak pada daerah risiko tinggi (Gambar. 2) Ikterus yang muncul dalam 24 jam pertama kehidupan Inkompatibilitas golongan darah dengan tes antiglobulin direk yang positif atau penyakit hemolitik lainnya (defisiensi G6PD, peningkatan ETCO). Umur kehamilan 35-36 minggu Riwayat anak sebelumnya yang mendapat fototerapi Sefalhematom atau memar yang bermakna ASI eksklusif dengan cara perawatan tidak baik dan kehilangan berat badan yang berlebihan Ras Asia Timur 

 

    

VALENSIA

Page 24

hiperbilirubinemia

25

Faktor risiko minor Sebelum pulang, kadar bilirubin serum total atau b ilirubin transkutaneus terletak pada daerah risiko sedang (gambar 2) Umur kehamilan 37-38 minggu Sebelum pulang, bayi tampak kuning Riwayat anak sebelumnya kuning Bayi makrosomia dari ibu DM Umur ibu 25 tahun Laki-laki 

     

Faktor risiko kurang (faktor-faktor ini berhubungan dengan menurunnya resiko ikterus yang signifikan, besarnya resiko sesuai dengan urutan yang tertulis makin ke bawah resiko makin rendah) Kadar bilirubin serum total atau bilirubin transkutaneus terletak pada daerah risiko rendah Umur kehamilan 41 minggu Bayi mendapat susu formula penuh Kulit hitam Bayi dipulangkan setelah 72 jam     

Sumber : AAP Penatalaksanaan / terapi

Berbagai cara telah digunakan untuk mengelola bayi baru lahir dengan hiperbilirubinemia indirek. Strategi tersebut termasuk : pencegahan, penggunaan farmakologi, fototerapi dan tranfusi tukar. Strategi pencegahan

American Academy of Pediatrics tahun 2004 mengeluarkan strategi praktis dalam pencegahan dan penanganan hiperbilirubinemia bayi baru lahir (< 35 minggu atau lebih ) dengan tujuan untuk menurunkan insidensi dari neonatal hiperbilirubinemia berat dan ensefalopati bilirubin serta meminimalkan risiko yang tidak menguntungkan seperti kecemasan ibu, berkurangnya  breastfeeding atau terapi yang tidak diperlukan.Pencegahan dititik beratkan pada pemberian minum sesegera mungkin, sering menyusui untuk menurunkan shunt enterohepatik, menunjang kestabilan bakteri flora normal , dan merangsang akitifitas usus halus.

Strategi pencegahan hiperbilirubinemia 1.

Pencegahan primer Rekomendasi 1.0  : Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya paling sedikit 8-12 kali  perhari untuk beberapa hari pertama. : Rekomendasi 1.1  : Tidak memberikan cairan tambahan rutin seperti dekstrose atau air  pada bayi yang mendapat ASI dan tidak mengalami dehidrasi.

VALENSIA

Page 25

hiperbilirubinemia 2.

26

Pencegahan sekunder Rekomendasi 2.0 Harus melakukan penilaian sistematis terhadap risiko kemungkinan terjadinya hiperbilirubinemia berat. selama periode neonatal Rekomendasi 2.1   tentang golongan darah : Semua wanita hamil harus diperiksa golongan darah ABO dan rhesus serta penyaringan serum untuk antibodi isoimun yang tidak biasa.  Rekomendasi 2.1.1 : Bila golongan darah ibu tidak diketahui atau Rh negatif, dilakukan pemeriksaan antibody direk (tes coombs), golongan darah dan tipe Rh(D) darah tali pusat bayi.  Rekomendasi 2.1.2   : Bila golongan darah ibu 0, Rh positif, terdapat pilihan untuk dilakukan tes golongan darah dan tes Coombs pada darah tali pusat bayi, tetapi hal itu tidak diperlukan jika dilakukan pengawasan, penilaian terhadap risiko sebelum keluar Rumah Sakit (RS) dan tindak lanjut yang memadai. Rekomendasi 2.2   tentang penilaian klinis : Harus memastikan bahwa semua bayi secara rutin dimonitor terhadap timbulnya ikterus dan menetapkan protokol terhadap  penilaian i ikterus yang harus dinilai saat memeriksa tanda vital bayi,tetapi tidak kurang dari setiap 8-12 jam.  Rekomendasi 2.2.1 : Protokol untuk penilaian ikterus haws melihatkan seluruh staf perawatan yang dituntut untuk dapat memeriksa tingkat bilirubin secara transkutaneus atau memeriksakan biliruhin serum total. 



3. Evaluasi laboratorium Rekomendasi 3.0   : Pengukuran biliruhin transkutaneus dan atau bilirubin serum total harus dilakukan pada setiap bayi yang mengalami ikterus dalam 24 jam pertama setelah lahir. Penentuan waktu dan perlunya pengukuran ulang bilirubin transkutaneus atau  biliruhin serum total tergantung pada daerah dimana kadar bilirubin serum total terletak (Gambar. 3), umur bayi, dan evolusi hiperbilirubinemia. Rekomendasi 3.1   : Pengukuran bilirubin transkutaneus dan atau bilirubin serum total harus dilakukan bila tampak ikterus yang berlebihan. Jika derajat ikterus meragukan,  pemeriksaan bilirubin transkutaneus atau biliruhin serum hams dilakukan, terutama  pada kulit hitam, oleh karena pemeriksaan derajat ikterus secara visual seringkali salah. Rekomendasi 3.2  : Semua kadar bilirubin harus diinterpretasikan sesuai dengan umur  bayi dalam jam. 





4. Penyebab kuning Rekomendasi 4.1   : Memikirkan Kemungkinan penyebab ikterus pada bayi yang menerima fototerapi atau bilirubin serum total meningkat cepat dan tidak dapat dijelaskan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis.  Rekomendasi 4.1.1 : Bayi yang mengalami peningkatan bilirubin direk atau konjugasi harus dilakukan analisis dan kultur urin. Pemeriksaan laboratorium tambahan untuk mengevaluasi sepsis harus dilakukan bila terdapat indikasi  berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis.  Rekomendasi 4.1.2 : Bayi sakit dan ikterus pada atau umur lebih 3 minggu harus dilakukan pemeriksaan bilirubin total dan direk atau bilirubin konjugasi untuk mengidentifikasi adanya kolestasis. Juga dilakukan penyaringan terhadap tiroid dan 

VALENSIA

Page 26

hiperbilirubinemia





27

galaktosemia. Rekomendasi 4.1.3   : Bila kadar bilirubin direk atau bilirubin konjugasi. meningkat, dilakukan evaluasi tambahan untuk mencari penyebab kolestasis. Rekomendasi 4.1.4   : Pemeriksaan terhadap kadar glucose-6-phosphatase dehvdrogenase (G6PD) direkomendasikan untuk bayi ikterus yang mendapat fototerapi dan dengan riwayat keluarga atau etnis/asal geografis yang menunjukkan kecenderungan defisiensi G6PD atau pada bayi dengan respon terhadap fototerapi yang buruk.

5. Penilaian risiko sebelum bayi dipulangkan Rekomendasi 5.1  : Sebelum pulang dari rumah sakit, setiap bayi harus dinilai terhadap risiko berkembangnya hiperbilirubinemia berat, dan semua perawatan harus menetapkan protokol untuk menilai risiko ini. Penilaian ini sangat penting pada bayi yang pulang sebelum umur 72 jam.  Rekomendasi 5.1.1  : Ada dua pilihan rekomendasi klinis yaitu:  Pengukuran kadar bilirubin transkutaneus atau kadar bilirubin serum total sebelum keluar RS , secara individual atau komhinasi untuk pengukuran yang sistimatis terhadap risiko.  Penilaian faktor risiko klinis. 

6. Kehijakan dan prosedur rumah sakit Rekomendasi 6.1 : Harus memberikan informasi tertulis dan lisan kepada orangtua saat keluar dari RS, termasuk penjelasan tentang kuning, perlunya monitoring terhadap kuning, dan anjuran bagaimana monitoring harus dilakukan. Rekomendasi 6.1.1: tindak lanjut : Semua bayi harus diperiksa oleh petugas  kesehatan profesional yang berkualitas beberapa hari setelah keluar RS untuk menilai keadaan bayi dan ada tidaknya kuning. Waktu dan tempat untuk melakukan penilaian ditentukan berdasarkan lamanya perawatan, ada atau tidaknya faktor risiko untuk hiperbilirubinemia dan risiko masalah neonatal lainnya. Rekomendasi 6.1.2 : saat tindak lanjut : berdasarkan tabel dibawah :  

Tabel 9.6 Saat tindak lanjut Bayi Keluar RS Sebelum umur 24 jam Antara umur 24 dan 47,9 jam Antara umur 48 dan 72 jam

Harus Dilihat Saat Umur 72 jam 96 jam 120 jam

Sumber : AAP 6

Untuk beberapa bayi yang dipulangkan sebelum 48 jam, diperlukan 2 kunjungan tindak lanjut yaitu kunjungan pertama antara 24-72 jam dan kedua antara 72- 120 jam.Penilaian klinik harus digunakan dalam menentukan tindak lanjut. Pada bayi yang mempunyai faktor risiko terhadap hiperbilirubinemia, harus dilakukan tindak lanjut yang lebih awal atau lebih sering. Sedangkan bayi yang risiko kecil atau tidak berisiko, waktu pemeriksaan kembali dapat lebih lama.

VALENSIA

Page 27

hiperbilirubinemia 



28

Rekomendasi 6.1.3 : Menunda pulang dari Rumah Sakit : Bila tindak lanjut yangmemadai tidak dapat dilakukan terhadap adanya peningkatan risiko timbulnya hiperbilirubinemia berat, mungkin diperlukan penundaan kepulangan dari RS sampai tindak lanjut yang memadai dapat dipastikan atau periode risiko terbesar telah terlewati (72-96 jam) Rekomendasi 6.1.4  : penilaian tindak lanjut Penilaian tindak lanjut harus termasa berat badan bayi dan perubahan persentase berat lahir, asupan yang adekuat, pola buang air besar dan buang air kecil, serta ada tidaknya kuning. Penilaian klinis harus digunakan untuk menentukan perlunya dilakukan  pemeriksaan bilirubin. Jika penilaian visual meragukan, kadar bilirubin transkutaneus dan  bilirubin total serum harus diperiksa. Perkiraan kadar bilirubin secara visual dapat keliru, terutama pada bayi dengan kulit hitam.°

7. Pengelolaan bayi dengan ikterus • Pengelolaan bayi ikterus yang mendapat ASI Berikut ini adalah elemen-elemen kunci yang perlu diperhatikan pada pengelolaan early  jaundice pada bayi yang mendapat ASI (label 9.7). Tabel 9.7 Pengelolaan ikterus dini (early jaundice) pada bayi yang mendapat ASI 1. 2.

3. 4. 5.

6.

Observasi semua feses awal bayi. Pertimbangkan untuk merangsang pengeluaran jika feses tidak keluar dalam waktu 24 jam Segera mulai menyusui dan beri sesering mungkin. Menyusui yang sering dengan waktu yang singkat lebih efektif dibandingkan dengan menyusui yang lama dengan frekuansi yang jarang walaupun total waktu yang diberikan adalah sama Tidak dianjurkan pemberian air, dekstrosa atau formula penganti. Observasi berat badan, bak dan bab yang berhubungan dengan pola menyusui Ketika kadar bilirubin mencapai 15 mg/dL, tingkatkan pemberian minum, rangsang pengeluaran/  produksi ASI dengan cara memompa, dan menggunakan protocol penggunaan fototerapi yang dikeluarkan AAP Tidak terdapat bukti bahwa early jaundice berhubungan dengan abnormalitas ASI, sehingga  penghentian menyusui sebagai suatu upaya hanya diindikasikan jika ikterus menetap lebih dari 6 hari atau meningkat di atas 20 mg/dL atau ibu memiliki riwayat bayi sebelumnya terkena kuning .

Sumber : Blackburn ST

Penggunaan farmakoterapi

Farmakoterapi telah digunakan untuk mengelola hiperbilirubinemia dengan merangsang induksi enzim-enzim hati dan protein pembawa, guna mempengaruhi penghan,curan heme, atau untuk mengikat billirubin dalam usus halus sehingga reabsorpsi enterohepatik men urun. antara lain : 1. Imunoglobulin intravena telah digunakan pada bayi-bayi dengan Rh yang berat dan inkompatibilitas ABO untuk menekan hemolisis isoimun dan menurunkan tindakan tranfusi ganti. 2. Fenobarbital telah memperlihatkan hasil lebih efektif, merangsang aktivitas, dan konsentrasi UDPGT dan ligandin serta dapat meningkatkan jumlah tempat ikatan bilirubin. Penggunaan fenobarbital setelah lahir masih kontroversial dan secara umum tidak direkomendasikan. Diperlukan waktu beberapa hari sebelum terlihat perubahan bermakna , VALENSIA

Page 28

hiperbilirubinemia

3.

4.

5.

29

hal ini membuat penggunaan fototerapi nampak jauh lebih mudah. Fenobarbital telah digunakan pertama kali pada inkompatabilitas Rh untuk mengurangi jumlah tindakan tranfusi ganti. Penggunaan fenobarbital profilaksis untuk mengurangi pemakaian fototerapi atau tranfusi ganti pada bayi dengan defisiensi G6PD ternyata tidak membuahkan hasil. Pencegahan hiperbilirubinemia dengan menggunakan metalloprotoporphyrin juga telah diteliti. Zat ini adalah analog sintetis heme. ProtOporphyrin telah terbukti efektif sebagai inhibitor kompetitif dari heme oksigenase, enzim ini diperlukan untuk katabolisjne heme menjadi biliverdin. Dengan zat-zat ini heme dicegah dari katabolisme dan diekskresikan secara utuh didalam empedu. Pada penelitian terhadap bayi kurang dan cukup bulan, bayi dengan atau tanpa penyakit hemolitik, tin-protoporphyrin (Sn-PP) dan tin-mesoporphyrin (Sn-MP) dapat menurunkan kadar bilirubin serum. Penggunaan fototerapi setelah pemberian Sn-PP berhubungan dengan timbulnya eritema foto toksik. Sn-MP kurang bersifat toksik, khususnya jika digunakan bersamaan dengan fototerapi. Pada penelitian terbaru dengan penggunaan SnMP maka fototerapi pada bayi cukup bulan tidak diperlukan lagi, sedangkan pada bayi kurang bulan penggunaanya telah banyak berkurang. Pemakaian obat ini masih dalam  percobaan dan keluaran jangka panjang belum dike tahui, sehingga pemakaian obat ini sebaiknya hanya digunakan untuk bayi yang mempunyai risiko tinggi terhadap kejadian hiperbilirubinemia yang berkembang menjadi disfungsi neurologi dan juga sebagai clinical trial. Baru-baru ini dilaporkan bahwa pemberian inhibitor β-glukuronidase pada bayi sehat cukup bulan yang mendapat ASI, seperti asam L-aspartik dan kasein hoidrolisat dalam  jumlah kecil (5 ml/dosis - 6 kali/hari) dapat meningkatkan pengeluaran bilirubin feses dan ikterus menjadi berkurang dibandingkan dengan bayi kontrol. Kelompok bayi yang mendapat campuran whey/kasein (bukan inhibitor (β-glitkitronidase) kuningnya juga tampak menurun dibandingkan dengan kelompok kontrol, hal ini mungkin disebabkan oleh  peningkatan ikatan bilirubin konjugasi yang berakibat pada penurunan jalur enterohepatik.

Foto terapi dan tranfusi tukar 

Rekomendasi 7.1 : Jika kadar bilirubin total serum tidak menurun atau terus meningkat walaupun telah mendapat fototerapi intensif, kemungkinan telah terjadi hemolisis dan direkomendasikan untuk menghentikan fototerapi.

Tabel 9.8 Penatalaksanaan bayi dengan hiperbilirubinemia. Terapi Lakukan fototerapi intensif dan atau transfusi tukar sesuai indikasi (lihat Gambar 9.3 dan gambar 9.4)  Lakukan pemeriksaan laboratorium: Bilirubin total dan direk   Golongan darah (ABO, Rh)  Test antibodi direct ( Coombs) Serum albumin  Pemeriksaan darah tepi lengkap dengan hitung jenis dan morfologi  Jumlah retikulosit   ETCO (bila tersedial  G6PD1bila terdapat kecurigaan (berdasarkan etnis dan geografis) atau respon terhadap foto terapi kurang)

VALENSIA

Page 29

hiperbilirubinemia

30

Urinalisis  Bila anamnesis dan atau tampilan klinis menunjukkan kemungkinan sepsis lakukan  pemeriksaan kultur darah, urine, dan liquor untuk protein, glukosa, hitung sel dan kultur Tindakan:  Bila billirubin total ≥ 25 mg atau ≥ 20 mg pada bayi sakit atau bayi < 38 minggu, lakukan  pemeriksaan golongan darah dan cross match pada pasien yang akan direncanakan transfusi °anti  Pada bayi dengan penyakit otoimun hemolitik dan kadar bilirubin total meningkat walau telah dilakukan foto terapi intensif atau dalam 2-3 mg/dL kadar transfusi ganti, berikan imunoglohulin intravena 0,5-1 g/kg selama 2 jam dan boleh diulang bila perlu 12 jam kemudian. Pada bayi yang mengalami penurunan herat hadan lebih dari 12% atau secara klinis atau   bukti secara biokimia menunjukan tanda dehidrasi, dianjurkan pemberian susu formula atau ASI tamhahan.Bila pemberian peroral sulit dapat diberikan intravena Pada bayi mendapat foto terapi intensif  Pemberian minum dilakukan setiap 2-3 jam  Bila Bilirubin total ≥ 25 mg IdL, pemeriksaa n ulangan dilakukan dalam 2-3 jam Bila biliruhin total 20-25 mg/dL , pemeriksaan ulangan dilakukan dalam 3-4 jam, bila <20  mg/dl diulang dalam 4-6 jam. Jika bilirubin total terus turun periksa ulang dalam 8-12 jam  Bila kadar bilirubin total tidak turun atau malah mendekati kadar transfusi tukar atau  perbandingan billirubin total dengan albumin (TSB/albumin) meningkat mendekati angka untuk transfusi tukar maka lakukan transfusi ganti. Bila kadar bilirubin total kurang dari 13-14 mg/dL foto terapi dihentikan  Tergantung kepada penyebab hiperbilirubinemia, pemeriksaan bilirubin ulangan boleh  dilakukan setelah 24 jam setelah bayi pulang untuk melihat kemungkinan terjadinya rebound. 





Sumber : AAP 







Rekomendasi 7.1.1   : Dalam penggunaan petunjuk fototerapi dan tranfusi ganti, kadar  bilirubin direk atau konjugasi tidak harus dikurangkan dari bilirubin total. Dalam kondisi dimana kadar bilirubin direk 50% atau lebih dari bilirubin total, tidak tersedia data yang  baik untuk petunjuk terapi dan direkomendasikan untuk berkonsultasi kepada ahlinya Rekomendasi 7.1.2   : Jika kadar bilirubin total serum berada pada angka untuk rekomendasi dilakukan tranfusi ganti (Gambar 9.4) atau jika kadar bilirubin total sebesar 25 mg/dL atau lebih tinggi pada setiap waktu, hal ini merupakan keadaan emergensi dan  bayi harus segera masuk dan mendapatkan perawatan fototerapi intensif. Bayi-bayi ini tidak harus dirujuk melalui bagian emergensi karena hal ini dapat menunda terapi. Rekomendasi 7.1.3:   Tranfusi ganti harus dilakukan hanya oleh personel yang terlatih di ruangan NICU dengan observasi ketat dan mampu melakukan resusitasi. Rekomendasi 7.1.4 : Penyakit isoimun hemolitik, pemberian 7-globulin (0,5-1 g/ kgBB 'selama 2 jam) direkomendasikan jika kadar bilirubin total serum meningkat walaupun telah mendapat fototerapi intensif atau kadar bilirubin total serum berkisar 2-3 mg/dL dari kadar tranfusi ganti. Jika diperlukan dosis ini dapat diulang dalam 12 jam. Rasio albumin serum dan rasio bilirubin/albumin

VALENSIA

Page 30

hiperbilirubinemia 



31

Rekomendasi 7.1.5 : Merupakan suatu pilihan utnuk mengukur kadar serum albumin dan mempertimbangkan kadar albumin kurang dari 3 g/dl sebagai satu faktor risiko untuk menurunkan ambang batas penggunaan fototerapi. (Gambar 9.3) Rekomendasi 7.1.6 : Jika dipertimbangkan tranfusi ganti, kadar albumin serum harus diukur dan digunakan rasio bilirubin/albumin yang berkaitan dengan kadar bilirubin total serum dan faktor-faktor lainnya yang menentukan dilakukannya tranfusi ganti.

Bilirubin ensefalopati akut  Rekomendasi 7.1.7 : Direkomendasikan untuk segera melakukan tranfusi ganti pada setiap  bayi ikterus dan tampak manifestasi fase menengah sampai lanjut dari akut bilirubin ensefalopati (hipertonia, arching, retrocollis, opistotonus, demam, menangis melengking) meskipun kadar bilirubin total serum telah turun 

Rekomendasi 7.2  : Semua fasilitas perawatan dan pelayanan bayi harus memiliki peralatan untuk fototerapi intensif.

Manajemen bayi ikterus pada rawat jalan Rekomendasi 7.3:   Pada bayi yang menyusu yang memerlukan fototerapi (Gambar 9.3), AAP merekomendasikan bahwa, jika memungkinkan, menyusui harus diteruskan. Juga terdapat pilihan memilih untuk menghentikan menyusui sementara dan menggantinya dengan formula. Hal ini dapat mengurangi kadar bilirubin dan atau meningkatkan efektifitas fototerapi. Pada bayi menyusui yang mendapat fototerapi , suplementasi dengan  pemberian ASI yang dipompa atau formula adalah cukup jika asupan bayi tidak adekuat,  berat badan turun berlebihan, atau bayi tampak dehidrasi. 

Fototerapi  





Sebagai patokan gunakan kadar billirubin total Faktor risiko: isoimune hemolytic disease, defisiensi G6PD, asfiksia, letargis, suhu tubilh yang tidak stabil, sepsis, asidosis,atau kadar albumin < 3 g/dL Pada bayi dengan usia kehamilan 35-37 6/7 minggu diperbolelikan untuk melakukan foto terapi pada kadar bilirubin total sekitar medium risk line. Nicrupakan pilihan untuk melakukan intervensi pada kadar bilirubin total serum yang lebih rendah untuk bayibayi yang mendekati usia 35 minggu dan dengan kadar bilirubin total serum yang lebih tinggi untuk bayi yang berusia mendekati 37 6/7 minggu. Diperbolehkan melakukan foto terapi baik di rumah sakit atau di rumah pada kadar  bilirubin total 2-3 mg/dL di bawah garis yang ditunjukan, namun pada bayi-bayi yang memiliki faktor risiko foto terapi sebaiknya tidak dilakukan di rumah. Foto terapi intensif adalah fototerapi dengan menggunakan sinar blue-green spectrum (panjang gelombang 430-490 nm) dengan kekuatan paling kurang 30 uW/cm: (diperiksa dengan radiometer, atau diperkirakan dengan menempatkan bayi langsung di bawah sumber sinar dan kulit bayi yang terpajan lebih luas). Bila kosentrasi bilirubin tidak menurun atau cenderung naik pada bayi-bayi yang mendapat foto terapi intensif, kemungkinan besar terjadi proses hemolisis.

VALENSIA

Page 31

hiperbilirubinemia

32

Tabel 9.9 Efek samping fototerapi Efek samping Perubahan suhu dan metabolik lainnya

Perubahan kardiovaskular

Status cairan

Fungsi Saluran Cerna

VALENSIA

Perubahan spesifik Implikasi klinis Peningkatan suhu lingkungan Dipengaruhi oleh kematangan, asupan dan tubuh kalori (energi untuk merespon Peningkatan konsumsi  perubahan suhu), adekuat atau tidaknya oksigen  penyesuaian terhadap suhu pada unit Peningkatan laju respirasi fototerapi, jarak dari unit ke bayi dan Peningkatan aliran darah ke inkubator (berkaitan dengan aliran kulit udara dan kehilangan udara pada radiant warmer ), penggunaan  servocontrol  Perubahan sementara curah Terbukanya kembali duktus arteriosus,  jantung dan penurunan curah kemungkinan karena fotorelaksasi, ventrikel kiri  biasanya tidak signifikan terhadap hemodinamik Perubahan hemodinamik terlihat pada 12 jam pertama fototerapi, setelah itu kembali ke awal atau meningkat Peningkatan aliran darah Meningkatkan kehilangan cairan Dapat Perifer mengubah keperluan pemakaian medikasi intramuskular Disebabkan oleh kehilangan cairan Peningkatan insensible melalui evaporasi, metabolik, dan wateloss respirasi Dipengaruhi oleh lingkungan (aliran udara, kelembaban, temperature), karakteristik unit fototerapi, peruhahan suhu, perubahan suhu kulit dan suhu inti  bayi, denyut jantung, laju.respirasi, laju metabolik, asupan kalori, hentuk tempat tidur (meningkat dengan penggunaan radiant warmer dan inkubator) Peningkatan jumlah dan Berkaitan dengan peningkatan aliran frekuensi buang air besar empedu yang dapat menstimulasi aktivitas saluran cerna Feses cair berwarna hijau Meningkatkan kehilangan cairan kecokelatan melalui feses Penurunan waktu transit usus Meningkatkan kehilangan cairan Penurunan absorpsi, retensi melalui feses dan risiko dehidrasi air dan elektrolit Perubahan mendadak pada cairan dan Perubahan aktivitas laktosa elektrolit riboflavin Intoleransi sementara laktosa dengan  penurunan laktase pada silia epitel dan  peningkatan frekuensi BAB dan konsistensi air pada feses

Page 32

hiperbilirubinemia

33

Perubahan aktivitas

Letargis,gelisah

Dapat mempengaruhi huhungan orang tua —  bayi

Perubahan berat  badan

Penurunan nafsu makan Penurunan pada awalnya namun terkejar dalam 2-4 minggu

Efek okuler

Tidak ada penelitian pada manusia, namun perlu  perhatian antara efek cahaya dibandingkan dengan efek  penutup mata

Menyebabkan peruhahan asupan cairann dan kalori Disebabkan oleh pemberian asupan makanan yang buruk dan peningkatan kehilangan melalui saluran cerna Menurunnya input sensoris dan stimulasi sensorism Penutup mata meningkatkan risiko infeksi, aberasi kornea, peningkatan tekanan intrakranial (jika terlalu kencang)

Perubahan kulit

Tanning Rashes

Burns Bronze baby syndrome

Perubahan endokrin Perubahan hematologi

Perhatian terhadap perilaku  psikologis

Perubahan kadar gonadotropin serum (peningkatan LH dan FSH) Peningkatan turnover trombosit Cedera pada sel darah merah dalam sirkulasi dengan  penurunan kalium dan  peningkatan aktivitas ATP Isolasi Perubahan status organisasi Bayi dan manajemen perilaku

Disebabkan oleh induksi sintesa melanin atau disperse oleh sinar ultraviolet Disebabkan oleh cedera pada sel mast kulit dengan pelepasan histamine, eretima dari sinar ultraviolet. Disebabkan oleh pemaparan yang  berlebihan dari emisi gelombang  pendek sinar fluorescent Disebabkan oleh interaksi fototerapi dan ikterus kolestasis, menghasilkan pigmen cokelat (bilifuscin) yang mewarnai kulit, dapat pulih dalam hitungan bulan Belum diketahui secara pasti

Merupakan masalah bagi bayi dengan trombosit Menyebabkan hemolisis, meningkatkan kebutuhan energi

Efek diatasi oleh perawatan yang baik Dapat diatasi dengan interaksi orangtuaDapat mempengaruhi ritme kardiak

Sumber: dari Blackburn ST

VALENSIA

Page 33

hiperbilirubinemia

34

Tranfusi Tukar

 

   

Garis putus-putus pada 24 jam pertama menunjukan keadaan tanpa patokan pasti karena terdapat pertimbangan klinis yang luas dan tergantung respon terhadap foto terapi Direkomendasikan tranfusi tukar segera bila bayi menunjukan gejala ensefalopati akut ( hipertoni, arching, retrocollis, opistotonus, high pitch cry, demam) atau bila kadar bilirubin total ≥ 5 mg/dL diatas garis patokan. Faktor risiko: penyakit hemolitik autoimun, defisiensi G6PD, asfiksia, letargis, suhu tidak stabil, sepsis, asidosis Periksa kadar albumin dan hitung rasio bilirubin total / albumin (lihat tabel 9.9) Sebagai patokan adalah bilirubin total Pada bayi sehat dan usia kehamilan 35-37 minggu ( risiko sedang) transfusi tukar dapat dilakukan bersifat individual berdasarkan kadar bilirubin total sesuai usianya

Tabel 9.10 Rasio bilirubin total/ albumin sebagai penunjang untuk memutuskan untuk transfusi tukar

Katageri Risiko

Bayi ≥ 38 0/7 mg Bayi 350/7 mg - -36 6/7 mg dan sehat atau 380/7 mg Bayi 350/7-37 6/7 mg jika risiko tinggi atau  jika risiko tinggi atau isoimmune hemolytic disease atau defisiensi G6PD Isoimmune hemolytic disease atau defisiensi G6PD

Rasio B/A Saat Transfusi tukar Harus Dipertimbangkan Bil Tot ( mg/c11 Bil Tot ((jtmol/L ) )/ /Alb, tmol/L Alb, g/dl 8,0 0,94

7,2

0,84

6,8

0,80

Dikutip dari AAP 2004.

VALENSIA

Page 34

hiperbilirubinemia

35

Dari gambar 9.4 dan 9.5 yang dikonversikan ke dalam angka dapat dililiat pada Tabel 9.11. Penatalaksanaan fotorterpi dan tranfusi tukar berdasarkan berat badan pada Tabel 9.12 Tabel 9.11 Petunjuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia pada bayi sehat cukup bulan berdasarkan American Academy of Pediatrics

Usia (jam)

Kadar Bilirubin Total Serum (mg/dL [µmol/L]) Pertimbangkan Fototerapi Transfusi tukar Transfusi tukar Fototerapi Jika fototerapi & Fototerapi Intensif Gagal intensif 

25-48 79-79 > 72

≥ 12 (170) ≥ 15 (260) ≥ 17 (290)

≥ 15 (260) ≥ 18 (310) ≥ 20 (290)

≥ 20 (340) ≥ 25 (430) ≥ 25 (430)

≥ 25 (430) ≥ 30 (510) ≥ 30 (510)

Sumber : Madan A dkk

Tabel 9.12 Petunjuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berdasarkan berat badan dan bayi baru lahir yang relatif sehat

Kadar Bilirubin Total Serum (mg/dl) Sehat Berat Badan Fototerapi Transfusi tukar Kurang bulan < 1000 g 5 –  7 Bervariasi 1001 –  1500 g 7 –  10 Bervariasi 1501 –  2000 g 10 –  12 Bervariasi 2001 –  2500 g 12 –  15 Bervariasi Cukup Bulan > 2500 g 15 - 18 20 - 25

sakit Fototerapi Transfusi tukar

4 –  6 6 –  8 8 –  10 10 –  12

Bervariasi Bervariasi Bervariasi Bervariasi

12 –  15

18 - 20

Sumber : Madan A dkk.

Komplikasi transfusi tukar: 1. 2. 3. 4. 5.

Hipokalsemia dan hipomagnesia. Hipoglikemia. Gangguan keseimbangan asam basa. Hiperkalemia. Gangguan kardiovaskular Perforasi pembuluh darah. Emboli. Infark. Aritmia. Volume overload. Arrest.      

VALENSIA

Page 35

hiperbilirubinemia

36

6. Pendarahan. Trombositopenia. Defisiensi faktor pembekuan. 7. Infeksi. 8. Hemolisis. 9. Graft-versus host disease. 10. Lain-lain: hipotermia, hipertemia, dan kemungkinan terjadinya enterokolitis nekrotikans  

VALENSIA

Page 36

hiperbilirubinemia

37

ANALISA KASUS



Neonatus Cukup Bulan –  Sesuai Masa Kehamilan

Diagnosa ini ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, dan maturitas fisik neuromuscular maka diagnosa Neonatus cukup bulan  –   sesuai masa kehamilan ditegakkan dengan menggunakan grafik Lubchenco.

1

Dikatakan pasien ini neonatus cukup bulan karena umur kehamilannya 40 minggu, BBL: 3000 gram, PBL: 51 cm. Dan berdasarkan kurva yang memperlihatkan hubungan antara berat badan dan masa gestasi, maka bayi ini disebut sesuai masa kehamilan karena berat badannya terletak diantara persentil 10 dan 90.



Hiperbilirubin 

Pada

pasien

ini,

hiperbilirubinemia

ditegakkan

berdasarkan

anamnesis,

 pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik didapat pada usia 2 hari setelah dilahirkan, kulit bayi tampak kuning pada  bagian dada atas dan perut ( Kremer II - III). Menurut kepustakaan bahwa ikterus yang timbul pada 24 jam pertama merupakan ikterus patologis karena memiliki kadar bilirubin diatas 12,5 mg/dl untuk neonatus cukup bulan. dan kadar bilirubin diatas 10 mg/dl untuk neontus kurang bulan sehingga disebut hiperbilirubinemia. Hiperbilirubinemia yang timbul 24  –   72 jam sesudah lahir kemungkinan disebabkan oleh : a) Biasanya ikterus fisiologis  b) Inkompatibilitas darah ABO ( hal ini dapat diduga kalau peningkatan kadar  bilirubin cepat, misalnya > 5mg% /24 jam ). c) Breast feeding Jaundice d) Sepsis neonatorum

VALENSIA

Page 37

hiperbilirubinemia 

38

Pada pasien ini kemungkinan terjadinya hiperbilirubinemia disebabkan oleh inkompatibilitas ABO karena Golongan darah ibu O dan golongan darah bayi A. Hiperbilirubinemia Akibat Inkompatibilitas ABO terjadi pada ibu yang  bergolongan darah O melahirkan bayi yang bergolongan darah A sebanyak 13% dan ibu yang bergolongan darah O melahirkan bayi yang bergolongan darah B sebanyak 8,8 %.



Pada pasien ini pada hari kedua pasien baru diberi ASI 1x karena ibu dirawat diruang ICU 1 hari. Sebelumnya bayi diberi susu formula 8x25  –   27,5 cc/hari ( asupan cairan cukup ). Hal ini menunjukkan bahwa tidak terdapat breastfeeding  jaundice.



Pada pasien ini cukup bulan, berat lahir sesuai, demam - , aktif, menangis kuat, tidak sesak, diberi ASI dan PASI tidak muntah dan tidak kembung, pada akhir kehamilan ibu tidak mengalami infeksi intrauterine. Hal ini menunjukkan bahwa tidak terdapat sepsis neonatorum.



Tatalaksana pada kasus ini dilakukan fototerapi dengan 1 lampu selama 24jam dan setiap 3 jam sekali bayi diberi susu formula. Menurut kepustakaan pasien ini tidak indikasi untuk fototerapi, karena usia 48 –   72 jam, sesuai masa kehamilan,  berat badan > 2500g, bilirubin total < 12 mg/dl. Tetapi pada pemeriksaan fisik didapatkan Kramer II  –   III dan hasil pemeriksaan laboratorium ( bilirubin total 7,4mg/dl ) maka tidak sesuai dengan klinis, untuk mendukung tatalaksana pada  pasien ini, sebaiknya dilakukan pemeriksaan laboratorium ulang ( bilirubin total,  bilirubin indirect dan bilirubin direct ), kemungkinan pada pemeriksaan laboratorium yang pertama terdapat kesalahan.

VALENSIA

Page 38