3
BAB I
PENDAHULUAN
LATAR BELAKANG
Diabetes millitus merupakan penyakit menahun yang akan disandang seumur hidup. Pengelolaan penyakit ini memerlukan peran serta dokter, perawat ahli gizi, dan tenaga kesehatan lain. Pasien dan keluarga juga mempunyai peran yang penting, sehingga perlu mendapatkan edukasi untuk memberikan pemahaman mengenai perjalanan penyakit, pencegahan, penyulit dan penatalaksanaan DM. Pemahaman yang baik akan sangat membantu meningkatkan keikutsertaan keluarga dalam upaya penatalaksaan DM guna mencapai hasil yang lebih baik. Keberadaan organisasi profesi seperti PERKENI dan IDAI, dan yang menjadi sangat dibutuhkan. Ganisasi profesi dapat meningkatkan kemampuan tenaga profesi kesehatan dalam penatalaksanaan DM dan perkumpulan yang lain dapat membantu meningkatkan pengetahuan penyandang DM tentang penyakit dan meningkatkan peran aktif mereka untuk ikut serta dalam pengelolaan dan pengendalian DM.3,4
Sehingaa saat ini diperlukan standar pelayanan untuk penanganan hiperglikemi terutama bagi penyandang DM guna mendapatkan hasil pengelolaan yang tepat guna dan berhasil guna, serta dapat menekan angkan kejadian penyulit DM. Penyempurnaan dan revisi standar pelayanan harus selalu dilakukan secara berkala dan disesuaikan dengan kemajuan ilmu mutakhir yang berbasis bukti, sehingga dapat diperoleh manfaat yang sebesar besarnya bagi penyandang DM.5
Hipoalbuminemia adalah kadar albumin yang rendah/dibawah nilai normal atau keadaan dimana kadar albumin serum < 3,5 g/dL. Hipoalbuminemia mencerminkan pasokan asam amino yang tidak memadai dari protein, sehingga mengganggu sintesis albumin serta protein lain oleh hati.6,7
Hipoalbuminemia dapat disebabkan oleh masukan protein yang rendah, pencernaan atau absorbsi protein yang tak adekuat dan peningkatan kehilangan protein yang dapat ditemukan pada pasien dengan kondisi medis kronis dan akut, seperti kurang energi protein, kanker, peritonitis, luka bakar, sepsis, luka akibat pre dan post pembedahan (penurunan albumin plasma yang terjadi setelah trauma), penyakit hati akut yang berat atau penyakit hati kronis (sintesa albumin menurun), penyakit ginjal (hemodialisa), penyakit saluran cerna kronik, radang atau infeksi tertentu (akut dan kronis), diabetes mellitus dengan gangren, dan TBC paru.6
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Diabetes Melitus Tipe 2
Definisi
Diabetes melitus (DM) merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin, atau kedua-duanya. Hiperglikemia kronik pada diabetes berhubungan dengan kerusakan jangka panjang, disfungsi atau kegagalan beberapa organ tubuh, terutama mata, ginjal, saraf, jantung dan pembuluh darah.1
2.1.2 Klasifikasi
Klasifikasi Diabetes Melitus (ADA 2009):1
DM tipe 1
(Destruksi sel beta, umumnya diikuti defisiensi insulint absolut)
Melalui proses imunologik
Idiopatik
DM tipe 2
(Bervariasi mulai dari yang predominan resistensi insulin dengan defisiensi nsulin relatif-dominan defek sekresi insulin disertai resistensi insulin).
Diabetes Melitus Tipe Lain
Defek genetik pada fungsi sel beta
Kromosom 12, HNF-α (dahulu MODY 3)
Kromosom 7, glukokinase (dahulu MODY 2)
Kromosom 20, HNF α (dahulu MODY 1)
Kromosom 13, insulin promoter factor (IPF dahulu MODY 4)
Kromosom 17, HNF-1β (dahulu MODY 5)
Kromosom 2, Neuro D1 (dahulu MODY) DNA Mitokondria
Lainnya.
Defek genetik pada kerja insulin: resistensi insulin tipe A, I eprechaunism, sindrom Rabson Mendenhall diabetes lipoatrofik, lainnya.
Penyakit eksokrin pankreas: pancreatitis, trauma/pankreatektomi, neoplasma, fibrosis kistik hemokromatis, pankreatopati fibro kalkulus, lainnya.
Endokrinopati: akromegali, sindromcushing, feokromositoma, hipertiroidisme somatostatinoma, aldosteronoma, lainnya.
Akibat obat/zat kimia: vacor, petamidine, asam nikotinat, glukokortikoid, hormon tiroid, diazoxid, aldosteronoma, lainnya.
Infeksi: rubella congenital, CMV, lainnya.
Imunologi (jarang): sindrom "Stiffman", antibody anti reseptor insulin, lainnya.
Sindrom genetik lain: sindrom Down, sindrom Klinefelter, sindrom Turner, sindrom Wolfram's, ataksia Friedreich's, chorea Huntington, sindrom Laurence Moon Biedl distrofi miotonik, porfiria, sindrom Prader Willi, lainnya.
Diabetes kehamilan.
Etiologi
Penyebab dari Diabetes Melitus tipe 2 yaitu dikarenakan oleh adanya kelainan sekresi insulin yang progresif dan adanya resistensi insulin.1,2
Patogenesis
Pada DM tipe II (DM yang tidak tergantung insulin (NIDDM), sebelumnya disebut dengan DM tipe dewasa) hingga saat ini merupakan diabetes yang paling sering terjadi. Pada tipe ini, disposisi genetik juga berperan penting. Namun terdapat defisiensi insulin relatif; pasien tidak mutlak bergantung pada suplai insulin dari luar. Pelepasan insulin dapat normal atau bahkan meningkat, tetapi organ target memiliki sensitifitas yang berkurang terhadap insulin. Sebagian besar pasien DM tipe II memiliki berat badan berlebih. Obesitas terjadi karena disposisi genetik, asupan makanan yang terlalu banyak, dan aktifitas fisik yang terlalu sedikit. Ketidakseimbangan antara suplai dan pengeluaran energi meningkatkan konsentrasi asam lemak di dalam darah. Hal ini selanjutnya akan menurunkan penggunaan glukosa di otot dan jaringan lemak. Akibatnya, terjadi resistensi insulin yang memaksa untuk meningkatan pelepasan insulin. Akibat regulasi menurun padareseptor, resistensi insulin semakin meningkat. Obesitas merupakan pemicu yangpenting, namun bukan merupakan penyebab tunggal diabetes tipe II. Penyebab yang lebih penting adalah adanya disposisi genetik yang menurunkan sensitifitas insulin. Sering kali, pelepasan insulin selalu tidak pernah normal. Beberapa gen telah diidentifikasi sebagai gen yang menigkatkan terjadinya obesitas dan DM tipe II. Diantara beberapa faktor, kelainan genetik pada protein yang memisahkan rangkaian di mitokondria membatasi penggunaan substrat. Jika terdapat disposisi genetik yang kuat, diabetes tipe II dapat terjadi pada usia muda. Penurunan sensitifitas insulin terutama mempengaruhi efek insulin pada metabolisme glukosa, sedangkan pengaruhnya pada metabolisme lemak dan protein dapat dipertahankan dengan baik. Jadi, diabetes tipe II cenderung menyebabkan hiperglikemia berat tanpa disertai gangguan metabolisme lemak.3
Gejala Klinis
Berbagai keluhan dapat ditemukan pada penyandang diabetes. Kecurigaan adanya DM perlu dipikirkan apabila terdapat keluhan klasik DM seperti di bawah ini:1,2
Keluhan klasik DM berupa: poliuria, polidipsia, polifagia, dan penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya.
Keluhan lain dapat berupa: lemah badan, kesemutan, gatal, mata kabur, dan disfungsi ereksi pada pria, serta pruritus vulvae pada wanita.
Pemeriksaan Fisik
Penilaian berat badan
Mata : penurunan visus, lensa mata buram
Extermitas : Uji sensibilitas kulit dengan mikrofilamen.4
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium sangat diperlukan dalam mendiagnosis dan memantau keberhasilan terapi penyakit diabetes Melitus tipe 2 ini, berikut pemeriksaan laboratorium yang digunakan dalam mendiagnosis, memantau keberhasilan terapi maupun evaluasi komplikasi yang ditimbulkan dari diabetes melitus tipe 2:1,2
Kadar Glukosa darah puasa, 2 jam post prandial dan sewaktu di periksa untuk mendiagnosis pasien yang sebelumnya memiliki gejala klinis diabetes melitus tipe 2 yang khas.
HbA1C, diperiksa untuk menentukan terapi DM tipe 2 dan melihat keberhasilan terapi.
Profil lipid pada keadaan puasa (kolesterol total, HDL, LDL, dan trigliserida), diperiksa untuk mengetahui kemungkinan sindrom metabolik lain seperti dislipdemia yang merupakan komorbid pada pasien pasien DM tipe 2
Kreatinin serum di periksan untuk mengetahui fungsi ginjal, dimana dapat terjadi komplikasi mikrovaskular pada pasien DM tipe 2 yaitu nefropati.
Keton, sedimen, dan protein dalam urin
Elektrokardiogram
Foto sinar-x dada.
Diagnosa Banding
Diagnosa banding dari diabetes melitus tipe 2 meliputi:1
Diabetes Mellitus Tipe 2
Diabetes Mellitus Tipe 1
Diabetes Mellitus Insipidus
Diabetes Tipe Lainnya
Diabetes Gestasional
Diagnosis
Diagnosis DM ditegakkan atas dasar pemeriksaan kadar glukosa darah. Diagnosis tidak dapat ditegakkan atas dasar adanya glukosuria. Guna penentuan diagnosis DM, pemeriksaan glukosa darah yang dianjurkan adalah pemeriksaan glukosa secara enzimatik dengan bahan darah plasma vena. Penggunaan bahan darah utuh (whole blood), vena, ataupun kapiler tetap dapat dipergunakan dengan memperhatikan angka-angka kriteria diagnostik yang berbeda sesuai pembakuan oleh WHO. Sedangkan untuk tujuan pemantauan hasil pengobatan dapat dilakukan dengan menggunakan pemeriksaan glukosa darah kapiler dengan glukometer.2,4,5
Berbagai keluhan dapat ditemukan pada penyandang diabetes. Kecurigaan adanya DM perlu dipikirkan apabila terdapat keluhan klasik DM seperti di bawah ini:2,4,5
Keluhan klasik DM berupa: poliuria, polidipsia, polifagia, dan penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya.
Keluhan lain dapat berupa: lemah badan, kesemutan, gatal, mata kabur, dan disfungsi ereksi pada pria, serta pruritus vulvae pada wanita.
Diagnosis DM dapat ditegakkan melalui tiga cara :2,4,5
1. Jika keluhan klasik ditemukan, maka pemeriksaan glukosaplasma sewaktu >200 mg/dL sudah cukup untuk menegakkan diagnosis DM
2. Pemeriksaan glukosa plasma puasa 126 mg/dL dengan adanya keluhan klasik.
3. Tes toleransi glukosa oral (TTGO). Meskipun TTGO dengan beban 75g glukosa lebih sensitif dan spesifik dibanding dengan pemeriksaan glukosa plasma puasa, namun pemeriksaan ini memiliki keterbatasan tersendiri. TTGO sulit untuk dilakukan berulang-ulang dan dalam praktek sangat jarang dilakukan karena membutuhkan persiapan khusus. Apabila hasil pemeriksaan tidak memenuhi kriteria normal atau DM, bergantung pada hasil yang diperoleh, maka dapat digolongkan ke dalam kelompok toleransi glukosa terganggu (TGT) atauglukosa darah puasa terganggu (GDPT).2,4,5
Keterangan:
1. TGT: Diagnosis TGT ditegakkan bila setelah pemeriksaan TTGOdidapatkan glukosa plasma 2 jam setelah beban antara 140 –199 mg/dL (7,8-11,0 mmol/L).
2. GDPT: Diagnosis GDPT ditegakkan bila setelah pemeriksaanglukosa plasma puasa didapatkan antara 100 – 125 mg/dL (5,6– 6,9 mmol/L) dan pemeriksaan TTGO gula darah 2 jam < 140mg/dL.2,4,5
Tabel 3. Kriteria diagnosis DM1,2
1. Gejalaklasik DM + glukosa plasma sewaktu 200 mg/dL (11.2 mmol/L)
Glukosaplasma sewaktu merupakan hasil pemeriksaan sesaat pada suatu hari tanpa memperhatikan waktu makan terakhir
Atau
2. Gejala klasik DM + Kadar glukosa plasma puasa 126 mg/dL (7.0 mmol/L) Puasadiartikan pasien tak mendapat kalori tambahan sedikitnya 8 jam
Atau
3. Kadar gula plasma 2 jam pada TTGO 200 mg/dL (11.1 mmol/L)
TTGO yang dilakukan dengan standar WHO, menggunakan beban glukosa yang setaradengan 75 g glukosaanhidrus yang dilarutkan kedalam air.
*Pemeriksaan HbA1c ( 6.5%) oleh ADA 2011 sudah dimasukkan menjadi salah
satu kriteria diagnosis DM, jika dilakukan pada sarana laboratorium yang telah
terstandarisasi dengan baik.
Ada perbedaan antara uji diagnostik diabetes melitus dengan pemeriksaan penyaring. Uji diagnostik diabetes melitus dilakukan pada mereka yang menunjukkan gejala atau tanda diabetes melitus, sedangkan pemeriksaan penyaring bertujuan untuk mengidentifikasikan mereka yang tidak bergejala, yang mempunyai resiko diabetes melitus. Serangkaian uji diagnostik akan dilakukan kemudian pada mereka yang hasil pemeriksaan penyaringnya positif, untuk memastikan diagnosis definitif.5
Pemeriksaan penyaring bertujuan untuk menemukan pasien dengan Diabetes melitus, toleransi glukosa terganggu (TGT) maupun glukosa darah puasa terganggu (GDPT), sehingga dapat ditangani lebih dini secara tepat. Pasien dengan TGT danGDPT juga disebut sebagai intoleransi glukosa, merupakan tahapan sementaramenuju diabetes melitus. Kedua keadaan tersebut merupakan faktor risiko untukterjadinya diabetes melitus dan penyakit kardiovaskular di kemudian hari.5
Pemeriksaan penyaring dapat dilakukan melalui pemeriksaan kadar glukosadarah sewaktu atau kadar glukosa darah puasa, kemudian dapat diikuti dengan testoleransi glukosa oral (TTGO) standar.5
Tabel 4. Kadar glukosa darah sewaktu dan puasa sebagai standar penyaring dan diagnosis diabetes melitus5
Diabetes Meilitus
Kadar glukosadarahsewaktu(mg/dL)
200
Kadar glukosadarahpuasa(mg/dL)
126
Kadar glukosa darah 2 jam post prandial(mg/dL)
200
Diperlukan anamnesis yang cermat serta pemeriksaan yang baik untuk menentukan diagnosis diabetes melitus, toleransi glukosa terganggu dan glukosa darah puasa terganggu. Berikut adalah langkah-langkah penegakkan diagnosis diabetes melitus, TGT, dan GDPT.5
Penatalaksaan
Pengelolaan DM dimulai dengan pengaturan makan dan latihan jasmani selama beberapa waktu (2-4minggu). Apabila kadar glukosa darah belum mencapai sasaran, dilakukan intervensi farmakologis dengan obat hipoglikemik oral (OHO) dan atau suntikan insulin. Pada keadaan tertentu, OHO dapat segera diberikan secara tunggal atau langsung kombinasi, sesuai indikasi. Dalam keadaan dekompensasi metabolik berat, misalnya ketoasidosis, stres berat, berat badan yang menurun dengan cepat, dan adanya ketonuria, insulin dapat segera diberikan.5
Terapi Nutrisi Medis
Terapi Nutrisi Medis (TNM) merupakan bagian dari penatalaksanaan diabetes secara total. Kunci keberhasilan TNM adalah keterlibatan secara menyeluruh dari anggota tim (dokter,ahli gizi, petugas kesehatan yang lain serta pasien dan keluarganya). Setiap penyandang diabetes sebaiknya mendapat TNM sesuai dengan kebutuhannya guna mencapai sasaran terapi. Prinsip pengaturan makan pada penyandang diabetes hampirsama dengan anjuran makan untuk masyarakat umum yaitu makanan yang seimbang dan sesuai dengan kebutuhan kalori dan zat gizi masing-masing individu. Pada penyandang diabetes perlu ditekankan pentingnya keteraturan makan dalam hal jadwal makan, jenis, dan jumlah makanan, terutama pada mereka yang menggunakan obat penurun glukosa darah atau insulin.5
Komposisi makanan yang dianjurkan terdiri dari :5
Karbohidrat
Lemak
Protein
Natrium
Serat
Pemanis alternative
Kebutuhan kalori
Ada beberapa cara untuk menentukan jumlah kalori yang dibutuhkan penyandang diabetes. Di antaranya adalah dengan memperhitungkan kebutuhan kalori basal yang besarnya 25-30 kalori/kgBB ideal, ditambah atau dikurangi bergantung pada beberapa faktor seperti: jenis kelamin, umur, aktivitas, berat badan, dll.4,5
Perhitungan berat badan Ideal (BBI) dengan rumus Brocca yang dimodifikasi adalah sbb:5
Berat badan ideal = 90% x (TB dalam cm - 100) x 1 kg.
Bagi pria dengan tinggi badan di bawah 160 cm dan wanita di bawah 150 cm, rumus dimodifikasi menjadi :
Berat badan ideal (BBI) = (TB dalam cm - 100) x 1 kg.
BB Normal : BB ideal ± 10 %
Kurus : < BBI - 10 %
Gemuk : > BBI + 10 %
Perhitungan berat badan ideal menurut Indeks Massa Tubuh (IMT).
Indeks massa tubuh dapat dihitung dengan rumus :5
IMT = BB(kg)/ TB(m2)
IMT = BB(kg)/ TB(m2)
Klasifikasi IMT
BB Kurang < 18,5
BB Normal 18,5-22,9
BB Lebih 23,0
Keterangan:
Dengan risiko 23,0-24,9
Obesitas I 25,0-29,9
ObesII > 30
Faktor-faktor yang menentukan kebutuhan kalori antara lain:5
Jenis Kelamin
Kebutuhan kalori pada wanita lebih kecil daripada pria. Kebutuhan kalori wanita sebesar 25 kal/kg BB dan untuk pria sebesar 30 kal/ kg BB.5
Umur
Untuk pasien usia di atas 40 tahun, kebutuhan kalori dikurangi 5% untuk dekade antara 40 dan 59 tahun, dikurangi 10% untuk dekade antara 60 dan 69 tahun dan dikurangi 20%, di atas usia 70 tahun.5
Aktivitas Fisik atau Pekerjaan
Kebutuhan kalori dapat ditambah sesuai dengan intensitas aktivitas fisik. Penambahan sejumlah 10% dari kebutuhan basal diberikan pada kedaaan istirahat, 20% pada pasien dengan aktivitas ringan, 30% dengan aktivitas sedang, dan 50% dengan aktivitas sangat berat.5
Berat Badan
Bila kegemukan dikurangi sekitar 20-30% tergantung kepada tingkat kegemukan. Bila kurus ditambah sekitar 20-30% sesuai dengan kebutuhan untuk meningkatkan BB. Untuk tujuan penurunan berat badan jumlah kalori yang diberikan paling sedikit 1000-1200 kkal perhari untuk wanita dan 1200-1600 kkal perhari untuk pria.5
Makanan sejumlah kalori terhitung dengan komposisi tersebut di atas dibagi dalam 3 porsi besar untuk makan pagi (20%), siang (30%), dansore (25%), serta 2-3 porsi makanan ringan (10-15%) di antaranya. Untuk meningkatkan kepatuhan pasien, sejauh mungkin perubahan dilakukan sesuai dengan kebiasaan. Untuk penyandang diabetes yang mengidap penyakit lain, pola pengaturan makan disesuaikan dengan penyakit penyertanya.5
Latihan jasmani
Dianjurkan latihan jasmani secara teratur (3-4 kali seminggu) selama kurang lebih 30 menit, sifatnya sesuai CRIPE (Continuous, Rhithmical, Interval, Progressive training). Sedapat mungkin mencapai zona sasaran 75-85 % denyut nadi maksimal (220/umur), disesuaikan dengan kemampuan dan kondisi penyakit penyerta. Sebagai contoh olahraga ringan adalah berjalan kaki biasa selama 30 menit, olahraga sedang adalah berjalan selama 20 menit dan olahraga berat misalnya joging.5
Terapi farmakologis
Terapi farmakologis diberikan bersama dengan pengaturan makan dan latihan jasmani (gaya hidup sehat). Terapi farmakologis terdiri dari obat oral dan bentuk suntikan.5
Obat hipoglikemik oral
Berdasarkan cara kerjanya, OHO dibagi menjadi 5 golongan:5
Pemicu sekresi insulin (insulin secretagogue): sulfonilurea dan glinid.
Peningkat sensitivitas terhadap insulin: metformindan tiazolidindion.
Penghambat glukoneogenesis (metformin)
Penghambat absorpsi glukosa: penghambat glukosidase alfa.
DPP-IV inhibitor.
Pemicu Sekresi Insulin
Sulfonilurea
Obat golongan ini mempunyai efek utama meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta pankreas, dan merupakan pilihan utama untuk pasien dengan berat badan normaldan kurang. Namun masih boleh diberikan kepada pasiendengan berat badan lebih. Untuk menghindari hipoglikemia berkepanjangan pada berbagai keadaaan seperti orang tua, gangguan faal ginjal dan hati, kurang nutrisi serta penyakit kardiovaskular, tidak dianjurkan penggunaan sulfonilurea kerja panjang.5
Glinid
Glinid merupakan obat yang cara kerjanya sama dengansulfonilurea, dengan penekanan pada peningkatan sekresi insulin fase pertama. Golongan ini terdiri dari 2 macam obat yaitu Repaglinid (derivat asam benzoat) dan Nateglinid (derivat fenilalanin). Obat ini diabsorpsi dengan cepat setelah pemberian secara oral dan diekskresi secara cepat melalui hati. Obat ini dapat mengatasi hiperglikemia post prandial.5
Peningkat sensitivitas terhadap insulin
Tiazolidindion
Tiazolidindion (pioglitazon) berikatan pada Peroxisome Proliferator Activated Receptor Gamma (PPAR-g), suatureseptor inti di sel otot dan sel lemak. Golongan ini mempunyai efek menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan jumlah protein pengangkut glukosa, sehingga meningkatkan ambilan glukosa diperifer. Tiazolidindion dikontra indikasikan pada pasien dengan gagal jantung kelas I-IV karena dapat memperberat edema/retensi cairan dan juga pada gangguan faal hati. Pada pasien yang menggunakan tiazoli dindion perlu dilakukan pemantauan faal hati secara berkala.5
Penghambat glukoneogenesis
Metformin
Obat ini mempunyai efek utama mengurangi produksi glukosa hati (glukoneogenesis), di samping juga memperbaiki ambilan glukosa perifer. Terutama dipakai pada penyandang diabetes gemuk. Metformin dikontra indikasikan pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal (serum kreatinin >1,5 mg/dL) dan hati, serta pasien pasien dengan kecenderungan hipoksemia (misalnya penyakit serebro-vaskular, sepsis, renjatan, gagal jantung). Metformin dapat memberikan efek samping mual. Untuk mengurangi keluhan tersebut dapat diberikan pada saat atau sesudah makan. Selain itu harus diperhatikan bahwa pemberian metformin secara titrasi pada awal penggunaanakan memudahkan dokter untuk memantau efek samping obat tersebut.5
Penghambat Glukosidase Alfa (Acarbose )
Obat ini bekerja dengan mengurangi absorpsi glukosa diusus halus, sehingga mempunyai efek menurunkan kadarglukosa darah sesudah makan. Acarbose tidak menimbulkan efek samping hipoglikemia. Efek samping yang paling sering ditemukan ialah kembung dan flatulens.5
DPP-IV inhibitor
Glucagon-like peptide-1 (GLP-1) merupakan suatu hormonpeptida yang dihasilkan oleh sel L di mukosa usus. Peptida ini disekresi oleh sel mukosa usus bila ada makanan yang masuk ke dalam saluran pencernaan. GLP-1 merupakan perangsang kuat pelepasan insulin dan sekaligus sebagai penghambat sekresi glukagon. Namun demikian, secara cepat GLP-1 diubah oleh enzim dipeptidylpeptidase-4 (DPP-4), menjadi metabolit GLP-1-(9,36)-amide yang tidak aktif. Sekresi GLP-1 menurun pada DM tipe 2, sehingga upaya yang ditujukan untuk meningkatkan GLP-1 bentuk aktif merupakan hal rasional dalam pengobatan DM tipe 2. Peningkatan konsentrasi GLP-1 dapat dicapai dengan pemberian obat yang menghambat kinerja enzim DPP-4 (penghambat DPP-4), atau memberikan hormon asli atau analognya (analog incretin=GLP-1 agonis). Berbagai obat yang masuk golongan DPP-4 inhibitor, mampu menghambat kerja DPP-4 sehingga GLP-1 tetapdalam konsentrasi yang tinggi dalam bentuk aktif dan mampu merangsang pelepasan insulin sertamenghambat pelepasan glukagon.5
Obat Suntikan
Insulin
Insulin diperlukan pada keadaan:5
Penurunan berat badan yang cepat
Hiperglikemia berat yang disertai ketosis
Ketoasidosis diabetik
Hiperglikemia hiperosmolar non ketotik
Hiperglikemia dengan asidosis laktat
Gagal dengan kombinasi OHO dosis optimal
Stres berat (infeksi sistemik, operasi besar, IMA, stroke)
Kehamilan dengan DM/diabetes melitus gestasional yang tidak terkendali dengan perencanaan makan
Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat
Kontraindikasi dan atau alergi terhadap OHO
Jenis dan lama kerja insulin
Berdasarkan lama kerja, insulin terbagi menjadi empat jenis, yakni:5
Insulin kerja cepat (rapid acting insulin)
Insulin kerja pendek (short acting insulin)
Insulin kerja menengah (intermediate acting insulin)
Insulin kerja panjang (long acting insulin). 5
Sediaan Insulin
Onset Of Action
(Awalkerja)
Peak Action
(Puncakkerja)
Effective Duration
of Action
(Lama kerja)
Insulin prandial (meal-rolated)
Insulin short-acting
Regular (Actrapid", Humulin" R)
Insulin analog rapid-acting
Insulin lispro (Humalog")
Insulin glulicino (Apidra")
Insulin aspart (NovoRapid")
30 – 60 menit
6 – 15 menit
6 – 15 menit
6 – 15 menit
30 – 90 menit
30 – 90 menit
30 – 90 menit
30 – 90 menit
3 – 5 jam
3 – 5 jam
3 – 5 jam
3 – 5 jam
Insulin Intermediate-acting
NPH (Insulaterd", Humulin" N) Lenle"
2 – 4 jam
3 – 4 jam
4 – 10 jam
4 – 12 jam
10 – 16 jam
12 – 18 jam
Insulin long-acting
Insulin glargine (Lantus")
Ultralento"
Insulin detemir (Levenir")
2 – 4 jam
6 – 10 jam
2 – 4 jam
No peak
8 – 10 jam
No peak
Insulin campuran
(short- dan intermediate-acting)
70% NPH / 30 % regular
(Mixtard"; Humulin" 30/70)
70% insulin aspart protamina/30%
Insulin aspart (NovoMix"30)
75% insulin Espre protamine/25% insulin lepro injection (Humalog" Mip 25 )
30 – 60 menit
10 – 20 menit
5 – 15 menit
Dual
Dual
1 – 2 jam
10 – 16 jam
15 – 18 jam
16 – 18 jam
Keterangan :
*Belum tersedia di Indonesia
Nama dalam tanda kurung adalah nama dagang
Efek samping terapi insulin
Efek samping utama terapi insulin adalah terjadinya hipoglikemia.
Efek samping yang lain berupa reaksi imunologi terhadap insulinyang dapat menimbulkan alergi insulin atau resistensi insulin.5
Agonis GLP-1
Pengobatan dengan dasar peningkatan GLP-1 merupakan pendekatan baru untuk pengobatan DM. Agonis GLP-1 dapat bekerja sebagai perangsang penglepasan insulin yang tidak menimbulkan hipoglikemia ataupun peningkatan berat badan yang biasanya terjadi pada pengobatan dengan insulin ataupun sulfonilurea. Agonis GLP-1 bahkan mungkin menurunkan berat badan. Efek agonis GLP-1 yang lain adalah menghambat pelepasan glukagon yang diketahui berperan pada proses glukoneogenesis. Pada percobaan binatang, obat ini terbukti memperbaiki cadangan sel beta pankreas. Efek samping yang timbul pada pemberian obatini antara lain rasa sebah dan muntah.5
Terapi Kombinasi
Pemberian OHO maupun insulin selalu dimulai dengan dosis rendah, untuk kemudian dinaikkan secara bertahap sesuai dengan respons kadar glukosa darah. Bersamaan dengan pengaturan diet dan kegiatan jasmani, bila diperlukan dapat dilakukan pemberian OHO tunggal atau kombinasi OHO sejak dini. Terapi dengan OHO kombinasi (secara terpisah ataupun fixed-combination dalam bentuk tablet tunggal), harus dipilih dua macam obat dari kelompok yang mempunyai mekanisme kerja berbeda. Bila sasaran kadar glukosa darah belum tercapai, dapat pula diberikan kombinasi tiga OHO dari kelompok yang berbeda atau kombinasi OHO dengan insulin. Pada pasien yang disertai dengan alasan klinis di mana insulin tidak memungkinkan untuk dipakai, terapi dengan kombinasi tiga OHO dapat menjadi pilihan. Untuk kombinasi OHO dan insulin, yang banyak dipergunakan adalah kombinasi OHO dan insulin basal (insulin kerja menengah atau insulin kerja panjang) yang diberikan pada malam hari menjelang tidur. Dengan pendekatan terapi tersebut pada umumnya dapat diperoleh kendali glukosa darah yang baik dengan dosis insulin yang cukup kecil. Dosis awal insulin kerja menengah adalah 6-10 unit yang diberikan sekitar jam 22.00, kemudian dilakukan evaluasi dosis tersebut dengan menilai kadar glukosa darah puasa keesokan harinya. Bila dengan cara seperti di atas kadar glukosa darah sepanjang hari masih tidak terkendali, maka OHO dihentikan dan diberikan terapi kombinasi insulin.5
2.1.11 Komplikasi
1. Komplikasi Metabolik Akut
Komplikasi metabolik diabetes disebabkan oleh perubahan yang relatif akut dari konsentrasi glukosa plasma. Komplikasi metabolik yang paling serius pada diabetes adalah:5
Ketoasidosis Diabetik (DKA).
Merupakan komplikasi metabolik yang paling serius pada DM . Hal ini terjadi karena kadar insulin sangat menurun, dan pasien akan mengalami hal berikut:5
Hiperglikemia
Hiperketonemia
Asidosis metabolik
Hiperglikemia dan glukosuria berat, penurunan lipogenesis, peningkatan lipolisis dan peningkatan oksidasi asam lemak bebas disertai pembentukan benda keton (asetoasetat, hidroksibutirat, dan aseton). Peningkatan keton dalam plasma mengakibatkan ketosis. Peningkatan produksi keton meningkatkan beban ion hidrogen dan asidosis metabolik. Glukosuria dan ketonuria yang jelas juga dapat mengakibatkan diuresis osmotik dengan hasil akhir dehidrasi dan kehilangan elektrolit. Pasien dapat menjadi hipotensi dan mengalami syok.3,5
Akhirnya, akibat penurunan penggunaan oksigen otak, pasien akan mengalami koma dan meninggal. Koma dan kematian akibat DKA saat ini jarang terjadi, karena pasien maupun tenaga kesehatan telah menyadari potensi bahaya komplikasi ini dan pengobatan DKA dapat dilakukan sedini mungkin.3,5
Hiperglikemia, Hiperosmolar, Koma Nonketotik (HHNK)
Komplikasi metabolik akut lain dari diabetes yang sering terjadi pada penderitadiabetes tipe 2 yang lebih tua. Bukan karena defisiensi insulin absolut, namun relatif, hiperglikemia muncul tanpa ketosis. Ciri-ciri HHNK adalah sebagai berikut:5
Hiperglikemia berat dengan kadar glukosa serum > 600 mg/dl.
Dehidrasi berat
Uremia
Pasien dapat menjadi tidak sadar dan meninggal bila keadaan ini tidak segera ditangani. Angka mortalitas dapat tinggi hingga 50%. Perbedaan utama antara HHNK dan DKA adalah pada HHNK tidak terdapat ketosis.5
Hipoglikemia (reaksi insulin, syok insulin)
Hipoglikemia adalah keadaan klinik gangguan saraf yang disebabkan penurunan glukosa darah. Gejala ini dapat ringan berupa gelisah sampai berat berupa koma dengan kejang. Penyebab tersering hipoglikemia adalah obat-obatan hipoglikemik oral golongan sulfonilurea, khususnya glibenklamid. Hasil penelitian di RSCM 1990-1991yang dilakukan Karsono dkk, memperllihatkan kekerapan episode hipoglikemia sebanyak 15,5 kasus pertahun, dengan wanita lebih besar daripada pria, dan sebesar 65% berlatar belakang DM. Meskipun hipoglikemia sering pula terjadi pada pengobatandengan insulin, tetapi biasanya ringan. Kejadian ini sering timbul karena pasien tidakmemperlihatkan atau belum mengetahui pengaruh beberapa perubahan pada tubuhnya.5
Penyebab Hipoglikemia
Makan kurang dari aturan yang ditentukan
Berat badan turun
Sesudah olah raga
Sesudah melahirkan
Sembuh dari sakit
Makan obat yang mempunyai sifat serupa
Tanda hipoglikemia mulai timbul bila glukosa darah < 50 mg/dl, meskipun reaksi hipoglikemia bisa didapatkan pada kadar glukosa darah yang lebih tinggi.Tanda klinis dari hipoglikemia sangat bervariasi dan berbeda pada setiap orang.5
Tanda-tanda Hipoglikemia
Stadium parasimpatik: lapar, mual, tekanan darah turun.
Stadium gangguan otak ringan: lemah, lesu, sulit bicara, kesulitan menghitung sederhana.
Stadium simpatik: keringat dingin pada muka terutama di hidung,bibir atau tangan, berdebar-debar.
Stadium gangguan otak berat: koma dengan atau tanpa kejang.Keempat stadium hipoglikemia ini dapat ditemukan pada pemakaian obat oralataupun suntikan. Ada beberapa catatan perbedaan antara keduanya:
Obat oral memberikan tanda hipoglikemia lebih berat.
Obat oral tidak dapat dipastikan waktu serangannya, sedangkan insulin bisadiperkirakan pada puncak kerjanya, misalnya:
Insulin reguler : 2-4 jam setelah suntikan
Insulin NPH : 8-10 jam setelah suntikan
P.Z.I : 18 jam setelah suntikan.5
Pencegahan
Menurut WHO tahun 1994, upaya pencegahan pada diabetes ada 3 tahap yaitu :5
Pencegahan primer: Semua aktifitas ditujukan untuk mencegah timbulnyahiperglikemia pada individu yang berisiko untuk jadi diabetes atau pada populasiumum.5
Pencegahan sekunder: Menemukan pengidap DM sedini mungkin, misalnya dengantes penyaringan terutama pada populasi resiko tinggi. Dengan demikian pasiendiabetes yang sebelumnya tidak terdiagnosis dapat terjaring, hingga dengan demikiandapat dilakukan upaya untuk mencegah komplikasi atau kalaupun sudah adakomplikasi masih reversible (cegah kompilkasi).5
Pencegahan tersier: Semua upaya untuk mencegah kecacatan akibat komplikasi yangsudah ada. Usaha ini meliputi:5
- Mencegah progresi dari pada komplikasi itu supaya tidak menjadi kegagalanorgan (jangan sampai timbul chronic kidney disease)
- Mencegah kecacatan tubuh
2.1.13 Prognosis
Prognosis pada penderita diabetes tipe 2 bervariasi. Namun pada pasien diatas prognosisnya dapat baik apabila pasien bisa memodifikasi (meminimalkan) risiko timbulnya komplikasi dengan baik.Serangan jantung, stroke, dan kerusakan saraf dapat terjadi. Beberapa orang dengan diabetes mellitus tipe 2 menjadi tergantung pada hemodialisa akibat kompilkasi gagal ginjal. Ada banyak hal yang dapat dilakukan untuk meminimal kan risiko komplikasi:5
Makan makanan yang sehat / gizi seimbang (rendah lemak, rendah gula),perbanyak konsumsi serat (buncis 150gr/hari, pepaya, kedondong, salak, tomat, semangka, dianjurkan pisang ambon namun dalam jumlah terbatas)
Gunakan minyak tak jenuh / PUFA (minyak jagung)
Hindari konsumsi alkohol dan olahraga yang berlebihan
Pertahankan berat badan ideal
Kontrol ketat kadar gula darah, HbA1c, tekanan darah, profil lipid
Konsumsi aspirin untuk cegah ateroskelrosis (pada orang dalam kategori prediabetes).
2.2 Hipoalbuminemia
2.2.1 Definisi Hipoalbuminemia
Hipoalbuminemia adalah kadar albumin yang rendah/dibawah nilai normal atau keadaan dimana kadar albumin serum < 3,5 g/dL. Hipoalbuminemia mencerminkan pasokan asam amino yang tidak memadai dari protein, sehingga mengganggu sintesis albumin serta protein lain oleh hati.6,7
Fungsi albumin:7
Memelihara tekanan ontotik yang ditimbulkan oleh albumin akan memelihara fungsi ginjal dan mengurangi edema pada saluran pencernaan
Mengusung hormone tiroid
Mengusung hormone lain khususnya yang dapat larut dalam lemak
Mengusung asam lemak menuju hati
Mengusung obat-obatan dan memperpendek waktu paruh obat tersebut
Mengusung bilirubin
Mengikat ion Ca2+
Sebagai larutan penyangga
Klasifikasi Hipoalbuminemia
Defisiensi albumin atau hipoalbuminemia dibedakan berdasarkan selisih atau jarak dari nilai normal kadar albumin serum, yaitu 3,5–5 g/dl atau total kandungan albumin dalam tubuh adalah 300-500 gram. Klasifikasi hipoalbuminemia adalah sebagai berikut:7
1. Hipoalbuminemia ringan : 3,5–3,9 g/dl
2. Hipoalbuminemia sedang : 2,5–3,5 g/dl
3. Hipoalbuminemia berat : < 2,5 g/dl
Etiologi Hipoalbuminemia
Hipoalbuminemia adalah suatu masalah umum yang terjadi pada pasien. Hipoalbuminemia dapat disebabkan oleh masukan protein yang rendah, pencernaan atau absorbsi protein yang tak adekuat dan peningkatan kehilangan protein yang dapat ditemukan pada pasien dengan kondisi medis kronis dan akut:6
Kurang Energi Protein,
Kanker,
Peritonitis,
Luka bakar,
Sepsis,
Luka akibat Pre dan Post pembedahan (penurunan albumin plasma yang terjadi setelah trauma),
Penyakit hati akut yang berat atau penyakit hati kronis (sintesa albumin menurun),
Penyakit ginjal (hemodialisa),
Penyakit saluran cerna kronik,
Radang atau Infeksi tertentu (akut dan kronis),
Diabetes mellitus dengan gangren, dan
TBC paru.
Terapi Hipoalbuminemia
Hipoalbuminemia dikoreksi dengan Albumin intravena dan diet tinggi albumin.7
Farmakologi dari Albumin:8
Indikasi
Ekspansi volume plasma dan rumatan curah jantung dalam keadaan yang berhubungan dengan defisit volume cairan termasuk syok, perdarahan, dan luka bakar. Penggantian sementara albumin pada penyakit yang berhubungan dengan protein plasma yang rendah seperti sindroma nefrotik atau penyakit hati tahap akhir yang dapat mengurangi atau menurunkan edema yang terjadi.8
Kerja obat
Memberikan tekanan onkotik koloid, yang memobilisasi cairan dari jaringan ekstravaskuler kembali ke ruang intravaskuler. Efek terapeutik: mobilisasi cairan dari jaringan ekstravaskuler ke ruang intravaskuler.8
Farmakokinetik
Absorbsi: setelah pemberian iv absorbsinya sempurna
Distribusi: terbatas pada ruang intravaskuuler, kecuali bila ada peningkatan permeabilitas kapiler.
Metabolisme dan ekskresi: didegradasi oleh hati
Waktu paruh: tidak diketahui 8
Kontraindikasi
Dikontraindikasikan pada reaksi alergi terhadap albumin, anemia berat, gagal jantung kongestif, volume intravaskuler normal atau meningkat.
Gunakan secara hati-hati pada: penyakit hati atau ginjal, dehidrasi (perlu mendapatkan tambahan cairan).8
Efek samping:
SSP: sakit kepala
Kardiovaskuler: hipertensi, hipotensi, kelebihan cairan, edema pulmoner, takikardia
GI: mual, muntah, peningkatan salivasi
Derm: urtikaria, ruam
MS: nyeri punggung
Lain-lain: demam, menggigil, wajah kemerahan8
Rute dan dosis
Dosis sangat individual dan tergantung kondisi yang ditangani
IV (dewasa): 25 g, dapat diulang dalam 15 – 30 menit, tidak boleh lebih dari 125 g dalam 24 jam atau 250 g dalam 48 jam.
IV (anak-anak): 25 g atau 25 – 50% dari dosis dewasa
IV (bayi prematur): 1 g/kg sebagai larutan 25% yang diberikan sebelum transfusi yang diperlukan.8
Sedian8
NO
NAMACAIRAN ALBUMIN
SEDIAAN
ALBAPURE 20
Infus 20 gram x 100 ml.
HUMAN ALBUMIN 20 % BEHRING
Infus 20 % x 50 mL.
HUMAN ALBUMIN 20 % BEHRING
Infus 20 % x 100 mL.
PLASBUMIN-25 (HUMAN VENOUS PLASMA ALBUMIN)
Infus 25 % x 20 mL.
PLASBUMIN-25 (HUMAN VENOUS PLASMA ALBUMIN)
Infus 25 % x 50 mL.
PLASBUMIN-25 (HUMAN VENOUS PLASMA ALBUMIN)
Infus 25 % x 100 mL.
FIMALBUMIN
Vial 20% x 50 mL
PLASBUMIN-5
Larutan Infus 5% x 250mL
PLASBUMIN-20
Larutan Infus 20% x 50mL
PLASBUMIN-20
Larutan Infus 20% x 100 mL
ROBUMIN 20 %
Vial 50 ml
ROBUMIN 20 %
Vial 100 ml
ROBUMIN 25 %
Vial 50 ml
AMINORAL
Kaplet salut selaput 100 biji.
ALBUMIN-HUMAN 20%
Injeksi 200 gram/liter x 50 ml.
ALBURAAS
Infus 20% x 100 ml.
ALBUMIN-HUMAN 20%
Injeksi 200 gram/liter x 100 ml.
CEALB
Vial 95% x 50 mL
CEALB
Vial 95% x 100 mL
Monitoring
Pantau tanda-tanda vital dan CVP. Bila terjadi demam, takikardia, atau hipotensi, hentikan infus. Antihistamin mungkin diperlukan untuk menekan respon hipersensitivitas. Hipotensi juga terjadi akibat pemberian infus yang terlalu cepat.
Monitor adanya tanda-tanda kelebihan beban vaskuler (peningkatan CVP, ronkhi, dispnea, hipertensi, distensi vena jugularis) selama dan setelah pemberian.
Pasien bedah: monitor peningkatan perdarahan setelah pemberian akibat peningkatan tekanan darah dan volume darah yang bersirkulasi. Albumin tidak mengandung faktor pembekuan.8
Pertimbangan tes lab:8
Kadar protein serum harus meningkat setelah terapi albumin
Monitor natrium serum karena dapat menyebabkan peningkatan konsentrasi
Pemberian infus albumin serum normal dapat menyebabkan peningkatan palsu kadar alkali fosfatase
Monitor kadar hemoglobin dan hematokrit. Kadarnya dapat menurun akibat hemodilusi
Cara Pemberian Albumin8
Kecepatan infus
Pada infus albumin 20% kecepatan maksimal adalah 1 ml/menit
Pada infus albumin 5% kecepatan maksimal adalah 2-4 ml/menit
Evaluasi 10
Efektivitas terapi ditunjukkan dengan:
Peningkatan tekanan darah dan volume darah bila digunakan untuk menangani syok dan luka bakar.
Peningkatan pengeluaran urine yang mencerminkan mobilisasi cairan dari jaringan ekstravaskuler.
Peningkatan protein plasma serum pada pasien-pasien dengan hipoproteinemia.
BAB III
KESIMPULAN
Diabetes melitus tipe 2 merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin, atau kedua-duanya. Hiperglikemia kronik pada diabetes berhubungan dengan kerusakan jangka panjang, disfungsi atau kegagalan beberapa organ tubuh, terutama mata, ginjal, saraf, jantung dan pembuluh darah. Diabetes millitus dibagi menjadi 4 bagian yaitu diabetes millitus tipe 1, diabetes millitus tipe 2, diabetes tipe lain dan diabetes millitus gestasional. Pengobatan dari diabetes millitus dibagi menjadi dua bagian besar yaitu terapi nutrisi dan terapi farmakologi. Terapi farmakologi seperti obat oral hipoglikemi, obat pemicu sekresi insulin, dll.
Hipoalbuminemia adalah kadar albumin yang rendah/dibawah nilai normal atau keadaan dimana kadar albumin serum < 3,5 g/dL. Hipoalbuminemia dapat disebabkan oleh masukan protein yang rendah, pencernaan atau absorbsi protein yang tak adekuat dan peningkatan kehilangan protein yang dapat ditemukan pada pasien dengan kondisi medis kronis dan akut.
DAFTAR PUSTAKA
Suyono, Slamet. Ed.setiati siti, alwi idrus, sudoyo AW,dkk Ed VI.. Diabetes Melitus di Indonesia. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III, Ed.IV. 2014. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FakultasKedokteran Universitas Indonesia.hal : 2315 – 2322.
Kamal Yudisianil, Soekamto SA, Suseno LS. Ed. Sudoyo AW. Penyusun : Nasution SA, Salim simon, Hidayat Rudy, Kurniawan. Indonesia doctor's compendium. Yayasan penerbit ikatan dokter indonesia (YP IDI). Jakarta. 2015.hal : 11- 19.
Price, Sylvia Aderson. Pankreas: Metabolisme glukosa dan diabetes mellitus. Patofisiologi : Konsep klinis proses-proses/ Sylvia Anderson price, Lorraine Mc Carty Wilson; alih bahasa, Brahm U. Pendit[et.al.]editor bahasa Indonesia. Jakarta;2005; hal.1259.
Syarif Amir, Hamzah Arie, Rowi AS,dkk. Ed.Zainuddin AA, Faqih DM, Trisna DV, Dkk. Panduan Praktik Klinis Bagian dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer. Ed. Revisi 2014. Jakarta: Yayasan Penerbitan IDI.hal: 530-537.
PERKENI. Konsensus Pengelolaan dan pencegahan diabetes melitus tipe 2 di Indonesia. 2015. Pengurus Besar Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. Jakarta. 2015.
Noer, Mohammad Sjaifullah. 2006. Evaluasi Fungsi Ginjal Secara Laboratorik. Surabaya: Lab-SMF Ilmu Kesehatan Anak FK UNAIR.
Murray, Robert K., Gramer, Daryl K., Rodwell, Victor W.,2009. Protein Plasma dan Imunoglobulin,Biokimia Harper. Edisi 27. Jakarta: EGC.hal 608-609.
Deglin, Judith Hopfer, 2005. Pedoman Obat edisi 4. Jakarta: EGC.