Penatalaksanaan DM tipe 2 :
1.
Penyuluhan (Edukasi Diabetes) Penyuluhan untuk rencana pengelolaan sangat penting untuk mendapatkan hasil yang maksimal. m aksimal. Edukasi diabetes adalah pendidikan dan pelatihan mengenai pengetahuan dan ketrampilan bagi pasien diabetes, yang bertujuan menunjang perubahan perilaku untuk meningkatkan pemahaman pasien akan penyakitnya, yang diperlukan untuk mencapai keadaan sehat optimal, dan penyesuaian keadaan psikologik serta kualitas hidup yang lebih baik. Edukasi merupakan bagian ba gian integral dari asuhan perawatan pasien diabetes. Pembicaraan lebih lanjut mengenai penyuluhan dapat dilihat pada bab khusus penyuluhan. 2.
Perencanaan makan Standar yang dianjurkan adalah makanan dengan komposisi yang seimbang dalam hal karbohidrat, protein, dan lemak, sesuai dengan kecukupan gizi baik sebagai berikut : Karbohidrat 60 - 70% Protein 10 - 15% Lemak 20 - 25% Jumlah kalori disesuaikan dengan pertumbuhan, status gizi, umur, stres akut dan kegiatan jasmani untuk mencapai dan memper tahankan berat badan idaman. Untuk penentuan status gizi, dipakai Body Mass Index (BMI) = Indeks Massa Tubuh (IMT). 2
BB (kg) BMI = IMT = ------------------ {TB (m)} 2
IMT normal Wanita = 18,5 - 22,9 kg/m 2
IMT normal Pria = 20 - 24,9 kg/m
Untuk kepentingan klinik praktis, dan menghitung jumlah kalori, penentuan status gizi memanfaatkan Rumus Broca, yaitu: BB idaman = (TB – 100) – 10% Status gizi : - Berat Badan kurang = < 90% BB idaman - Berat Badan normal = 90 - 110% BB idaman Berat Badan lebih = 110 - 120% BB idaman - Gemuk = > 120% BB idaman Jumlah kalori yang diperlukan dihitung dari berat badan idaman dikalikan kebutuhan kalori basal (30 Kkal/kg BB untuk laki-laki dan 25 Kkal/kg BB untuk wanita). Kemudian ditambah dengan kebutuhan kalori untuk aktivitas (10 - 30%; untuk atlet dan pekerja berat dapat lebih banyak lagi, sesuai dengan kalori yang dikeluarkan dalam kegiatannya), koreksi status gizi (gemuk dikurangi, kurus ditambah) dan kalori yang diperlukan untuk menghadapi stres akut (infeksi, dan sebagainya) sesuai dengan kebutuhan. Untuk masa m asa pertumbuhan (anak dan dewasa muda) serta ibu hamil, diperlukan perhitungan tersendiri (lihat konsensus DM tipe 1 dan konsensus DM gestasional). Makanan sejumlah kalori terhitung, dengan komposisi tersebut di atas dibagi dalam 3 porsi besar untuk makan pagi (20%), siang (30%) dan sore (25%) serta 2-3 porsi (makanan (m akanan ringan, 10 - 15%) di antaranya. Pembagian porsi tersebut sejauh mungkin disesuaikan dengan kebiasaan pasien untuk kepatuhan pengaturan makanan yang baik. Untuk pasien DM yang mengidap pula penyakit lain, pola pengaturan makan disesuaikan dengan penyakit penyertanya. Perlu diingatkan bahwa pengaturan makan pasien DM tidak berbeda dengan orang normal, kecuali jumlah kalori dan waktu makan yang terjadwal. Untuk kelompok sosial ekonomi rendah, makanan dengan komposisi karbohidrat sampai 70 - 75% juga memberikan hasil yang baik.
Jumlah kandungan kolesterol < 300 mg/hari. Diusahakan lemak dari sumber asam lemak tidak jenuh dan menghindari asam lemak jenuh. Jumlah kandungan serat ± 25 g/hari, diutamakan serat larut. Pasien DM dengan tekanan darah yang normal masih diperbolehkan mengkonsumsi garam seperti orang sehat, kecuali bila mengalami hipertensi, harus mengurangi konsumsi garam. Pemanis buatan dapat dipakai secukupnya. Gula sebagai bumbu masakan tetap diizinkan. Pada keadaan kadar glukosa darah terkendali, masih diperbolehkan untuk mengkonsumsi sukrosa (gula pasir) sampai 5% kalori. Untuk mendapatkan kepatuhan terhadap pengaturan makan yang baik, adanya pengetahuan mengenai bahan penukar akan sangat membantu pasien. 3.
Latihan Jasmani Dianjurkan latihan jasmani secara teratur (3 - 4 kali seminggu) selama kurang lebih 30 menit, yang sifatnya sesuai CRIPE ( continuous, rhythmical, interval, progressive, endurance training ). Sedapat mungkin mencapai zona sasaran 75 - 85% denyut nadi maksimal (220 - umur), disesuaikan dengan kemampuan dan kondisi penyakit penyerta. Sebagai contoh olahraga ringan adalah berjalan kaki biasa selama 30 menit, olahraga sedang adalah berjalan cepat selama 20 menit dan olahraga berat misalnya jogging. 4.
Obat Berkhasiat Hipoglikemik
Jika pasien telah menerapkan pengaturan makan dan kegiatan jasmani yang teratur namun pengendalian kadar glukosa darahnya belum tercapai (lihat sasaran pengendalian glukosa darah), dipertimbangkan pemakaian obat berkhasiat hipoglikemik (oral/suntikan). 4.1. Obat Hipoglikemik Oral (OHO) Pada umumnya dalam menggunakan obat hipoglikemik oral, baik golongan sulfonilurea, metformin maupun inhibitor glukosidase alfa, harus diperhatikan benar fungsi hati dan ginjal. Tidak dianjurkan untuk memberikan obat-obat tersebut pada pasien dengan gangguan fungsi hati atau ginjal. Sulfonilurea : Obat golongan ini mempunyai efek utama meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta pankreas. Oleh sebab itu merupakan pilihan utama untuk pasien dengan berat badan normal dan kurang, namun masih boleh diberikan kepada pasien dengan berat badan lebih. Untuk menghindari risiko hipoglikemia yang berkepanjangan, pada pasien usia lanjut obat golongan sulfonilurea dengan waktu kerja panjang sebaiknya dihindari. Biguanid (Metformin) : Obat golongan ini mempunyai efek utama mengurangi produksi glukosa hati di samping juga efek memperbaiki ambilan glukosa perifer. Obat golongan ini terutama dianjurkan dipakai sebagai obat tunggal pada pasien gemuk. Biguanid merupakan kontraindikasi pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal dan hati, serta pasien-pasien dengan kecenderungan hipoksemia (misalnya pasien dengan penyakit serebro kardiovaskular). Obat biguanid dapat memberikan efek samping mual. Untuk mengurangi keluhan tersebut dapat diberikan bersamaan atau sesudah makan. Inhibitor Glukosidase Alfa (Acarbose) : Obat golongan ini mempunyai efek utama menurunkan puncak glikemik sesudah makan. Terutama bermanfaat untuk pasien dengan kadar glukosa darah puasa yang masih normal. Biasanya dimulai dengan dosis 2 kali 50 mg setelah suapan pertama waktu makan. Jika tidak didapati keluhan gastrointestinal, dosis dapat dinaikkan menjadi 3 kali 100 mg. Pada pasien yang menggunakan acarbose
jangka panjang perlu pemantauan faal hati dan ginjal secara serial, terutama pasien yang sudah mengalami gangguan faal hati dan ginjal. 4.2. Insulin Indikasi penggunaan insulin pada DM - tipe 2 : - ketoasidosis, koma hiperosmolar dan asidosis laktat - stres berat (infeksi sistemik, operasi berat) - berat badan yang menurun dengan cepat - kehamilan/DM gestasional yang tidak terkendali dengan perencanaan makan. - tidak berhasil dikelola dengan OHO dosis maksimal atau ada kontra indikasi dengan OHO. Tabel 2. Mekanisme Kerja, Efek Samping Utama dan Pengaruh terhadap HbA1c Cara kerja utama Sulfonilurea Metformin Inhibitor glukosidase alfa Insulin
Efek samping utama Meningkatkan sekresi insulin Menekan produksi glukosa hati Menghambat absorpsi glukosa Menekan produksi glukosa hati, stimulasi pemanfaatan glukosa
Pengaruh terhadap HbA 1c
BB naik Hipoglikemia
1,5-2,5%
Diare, dispepsia, asidosis laktat Flatulens, tinja lembek
1,5-2,5% 0,5-1,0%
Hipoglikemia, BB naik
Potensial normal
Pada umumnya pemberian OHO maupun insulin selalu dimulai dengan dosis rendah, untuk kemudian dinaikkan secara bertahap sesuai dengan kadar glukosa darah pasien. Kalau dengan sulfonilurea atau metformin sampai dosis maksimal ternyata sasaran kadar glukosa darah belum tercapai, perlu dipikirkan kombinasi 2 kelompok obat hipoglikemik oral yang berbeda (sulfonilurea + metformin atau metformin + sulfonilurea, acarbose + metformin atau sulfonilurea). Kombinasi OHO dosis kecil dapat pula digunakan untuk menghindari efek samping masing-masing kelompok obat. Dapat pula diberikan kombinasi ketiga kelompok OHO bila belum juga dicapai sasaran yang diinginkan, atau ada alasan klinik di mana insulin tidak memungkinkan untuk dipakai. Kalau dengan dosis OHO maksimal baik sendiri-sendiri ataupun secara kombinasi sasaran glukosa darah belum tercapai, dipikirkan adanya kegagalan pemakaian OHO. Pada keadaan demikian dapat dipakai kombinasi OHO dan insulin (lihat skema pengelolaan DM). Ada berbagai cara kombinasi OHO dan insulin (OHO + insulin kerja cepat 3 kali sehari, OHO + insulin kerja sedang pagi hari, OHO + insulin kerja sedang malam hari). Yang banyak dipergunakan adalah kombinasi OHO dan insulin malam hari mengingat walaupun dapat diperoleh keadaan kendali glukosa darah yang sama, tetapi jumlah insulin yang diperlukan paling sedikit pada kombinasi OHO dan insulin kerja sedang malam hari.
Cara Penyuntikan Insulin Insulin umumnya diberikan dengan suntikan di bawah kulit (subkutan). Pada keadaan khusus diberikan intramuskular atau intravena secara bolus atau drip. Insulin dapat diberikan tunggal (satu macam insulin kerja cepat, kerja menengah atau kerja panjang), tetapi dapat juga diberikan kombinasi insulin kerja cepat dan kerja menengah, sesuai dengan respons individu terhadap insulin, yang dinilai dari hasil pemeriksaan kadar glukosa darah harian. Untuk menyuntik insulin kombinasi kerja cepat dan menengah atau panjang, diperlukan teknik khusus untuk mencampur kedua macam insulin tersebut dalam satu semprit. Lokasi penyuntikan juga harus diperhatikan benar, demikian pula mengenai rotasi tempat suntik. Apabila diperlukan, sejauh sterilitas penyimpanan terjamin, semprit insulin dapat dipakai lebih dari satu kali (sampai satu minggu) oleh pasien yang sama. Jarum suntik dapat dipakai sampai dirasakan tidak nyaman lagi. Harus diperhatikan benar konsentrasi insulin (U40, U100). Dianjurkan dipakai konsentrasi yang tetap (U40 atau U100), tidak berganti-ganti, dengan semprit yang sesuai (semprit U40 untuk insulin U40, semprit U100 untuk insulin U100).
Terjadinya hipoglikemia terutama pada usia lanjut merupakan suatu hal yang harus dihindari, mengingat konsekuensi yang ditimbulkannya, yang dapat fatal atau menyebabkan kemunduran bermakna pada pasien. Pada setiap pasien DM dengan kesadaran menurun kemungkinan hipoglikemia harus selalu dipikirkan dan diantisipasi. Perbaikan kesadaran pada DM usia lanjut sering lebih lamban. Hipoglikemia paling sering disebabkan oleh sulfonilurea dan insulin. Hipoglikemia akibat sulfonilurea juga dapat berlangsung lama, sehingga harus diawasi benar sampai semua obat habis diekskresi, yang kadang memerlukan waktu lama (24-36 jam, bahkan mungkin lebih pada pasien dengan gagal ginjal kronik). Gejala hipoglikemia terdiri dari gejala adrenergik (berdebar, banyak keringat, gemetar, rasa lapar) dan gejala neuroglikopenik (pusing, gelisah, kesadaran menurun sampai koma). Semua pasien DM yang mendapat obat hipoglikemik oral atau insulin harus mendapat penyuluhan yang memadai mengenai gejala hipoglikemia dan cara mengatasinya. Demikian pula keluarganya. Jika dicurigai ada hipoglikemia harus segera dilakukan pengelolaan hipoglikemia (dari memberikan air manis, minuman yang mengandung gula murni, berkalori, bukan gula pemanis, sampai suntikan glukosa 40% intravena atau glukagon bila diperlukan). Dalam menghadapi pasien tidak sadar, pemberian gukosa 40% intravena merupakan tindakan darurat yang harus pertama kali diberikan kalau pengelola tidak yakin bahwa kasus tersebut bukan kasus hipoglikemia. Harus diingatkan lagi bahwa pada orang tua, pulihnya kesadaran dapat lebih lamban. Demikian pula pasien yang mendapat obat hipoglikemik sulfonilurea dengan masa kerja panjang. Apa lagi pada pasien DM yang juga disertai penyulit gangguan fungsi ginjal.
