REFLEKSI KASUS Abortus 28/5/13 01.30 Ny. LR G2P1A0 hamil 10 minggu datang dengan kencang – kencang dan mengelurkan darah dari jalan lahir sejak semalam. Riwayat ANC tidak ada. Riwayat DM, Hipertensi, Asma dan penyakit jantung disangkal. Riwayat obstetri:
1. Laki – laki, 2 th, 2700 g, spontan, sehat 2. Hamil ini
VS :
TD 110/80 mmHg
TB -
N 109 kpm
BB 50 kg
R 24 kpm
Peningkatan BB selama hamil 5 kg
T 36,7°C
DJJ -
Px fisik : Inspeksi :KU baik, compos mentis, tidak anemis. Palpasi: Ballotement (+) PD: Vagina/urethra tenang, dinding licin, lendir darah (+) Px penunjang : Lab :
AL 11,78
Proteinuria negatif
AE 5,1
HbsAg negatif
Hb 14,1 AT 344.000 USG : GS (+), janin tunggal, intaruteri Dx : Abortus imminents, Secundigravida, hamil 10 minggu
Tx :
Bedrest Perbaikan cairan infus RL 20 tpm
Pembahasan: Abortus (Keguguran) adalag pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup diluar kandungan 3. Dapat juga didefinisikan sebagai sebagai kematian janin sebelum berumur 20 minggu. 1. Etiologi
Etiologi penyebab abortus dapat berasal dari faktor ovum, faktor ibu dan faktor bapak. Faktor ovum yang abnormal dapat menjadi penyebab abortus spontan. Ovum patologis, kelainan letak embrio dan plasenta abnormal menjadi kausa yang terjadi dari faktor ovum yang abnormal. Semakin muda usia kehamilan yang mengalami abortus spontan, kausa faktor ovum semakin besar. Faktor ibu yang mempengaruhi terjadinya abortus antara lain: (1) Kelainan genitalia ibu sebagai akibat dari anomali kongenital, letak uterus retrofleksi fiksata, uterus tidak siap utuk nidasi seperti kurangnya progesteron dan estrogen, endometritis, mioma submukosa, uterus terlalu cepat teregang seperti pada hamil mola dan gemeli, distorsio uterus. (2) Penyakit – penyakit yang dialami oleh ibu seperti hipertensi, preeclampsia, eclampsia, diabetes mellitus, nefritis,penyakit jantung, penyakit infeksi, keracunan logam, malnutrisi, dan lain-lain. (3) Ketidakcocokan rhesus ibu dan anak dan (4) obat – obatan yang dikonsumsi, Faktor bapak yang menjadi penyebab abortus seprti umur yang lanjut, memiliki penyakit kronis seperti TBC, anemi dekompenasi cordis, malnutrisi, nefritis, sifilis. Keracunan (alkoholo, nikotin, Pb, dan lain-lain). 2. Patologi
Patologi yang terjadi dimulai dari perdarahan dalam desidua basalis, diikuti nekrosis jaringan. Proses tersebut menyebabkan sebagian atau seluruh hasil konsepsi terlepas. Uterus lalu berkontraksi karena dianggap benda asing sehinga terjadi pengeluaran hasil konsepsi.
kehamian dibawah 8 minggu seluruh hasil konsepsi dapat keluar spontan, namun diatas 8 minggu, penancapan vili koriales pada uterus sudah lebih kuat sehingga bisa terdapat hail konsepsi yang tertinggal di uterus. 3. Klasifikasi
Abortus digolongkan menjadi dua yaitu: a. Abortus Spontan: terjadi karena faktor alami tanpa intervensi mekanis maupun medikasi b. Abortus Provokatus: disengaja, baik mekanis maupun dengan obat-obatan i. Abortus Medisinalis, dilakukan atas indikasi terapeutik karena kehamilan yang berbahaya bagi ibu. Dialkuakn atas persetujuan tim dokter ii. Abortus Kriminalis, tindakan ilegal tanpa indikasi medis
4. Abortus Spontan
Secara klinis, abortus spontan dapat dibagi berdasarkan kondisinya yaitu: a. Abortus imminens: Janin terancam keguguran. Kehamilan masih dapat dipertahankan karena keguguran belum terjadi. Gejala hamil (nausea, muntah, kelelahan, nyeri tekan payudara, sering buang air kecil) biasanya tetap ada. Speculum menujuk perdarahan dari serviks tanpa cairan amnion atau jaringan dari endoserviks. Ostium uteri interna menutup dan uterus lunak dan membesar sesuai umur kehamilan DD:
-Lesi jinak maupun ganas -Mola hidatidosa -Kehamilan ektopik
Px Penunjang:
-CBC -Tes kehamilan -USG
Manajemen:
-Tirah baring (bedrest ) -Penggunaan progesterone -Tidak berhubungan badan
-Evaluasi secara berkala dengan USG
b. Abortus insipien: Proses keguguran sedang berlangsung. Ditandai dengan adanya rasa sakit seiring kontraksi uterus, ostium bisa ditemukan terbuka. Kehamilan tidak bisa dipertahankan. DD:
-Abortus inkompit. -Abortus iminens -Serviks inkompeten (Tanpa keram)
Manajemen:
-Evakuasi hasil konsepsi dengan kuretase -Diberikan uterotonika, analgetika dan antibiotika -D immunoglobulin (RhoGAM) diadministrasikan Rh negative, pasien tidak tersensitisasi untuk menhalangi isoimunisasi. Sebelum kehamilan 13 minggu, dosis 50 mcg IM; saat kehamilan 13 minggu, dosis 300 mcg IM.
. c. Abortus inkompletus: Konsepsi hanya dikeluarkan sebagian. Gejala yang dialami pasien biasanya, amenorrhea, nyeri perut,
mulas-mulas
perdarahan biasa sedikit. Pada pemeriksaan dalam bisa teraba serviks yang membuka dan sisa-sisa jaringan. Px Penunjang:
-CBC . -Rh typing -Blood typing and cross-matching. -Karyotyping dilakukan jika terjadi keguguran berulang.
Manajemen:
-Stabilisasi. Jika perdarahan berat maka minimal infus 2 jalur 16G. RL atau Saline dengan 40 U oksitosin lewat IV, 200 mL/jam atau lebih. -Produk konsepsi pada endoservik diambil segera dengan forceps. Segera kuretase setelah tanda vital membaik. -Post – kuretase, cek darah lengkap, jika tanda vital stabil selama beberapa jam, pasien boleh dipulangkan dengan tidak ddiperbolehkan koitus, douching atau penggunaan tampon. Resepkan Ferro sullfat ibuprofen untuk dibawa pulang sebagai anti nyeri.
dan
-Rh negatif, pasien tak tersensitisasi diberikan IM RhoGAM -Methergine, 0,2 mg PO q4h diberikan 6 dosis jika ada perdarahan moderat.
d. Abortus kompletus: Seluruh hasil konsepsi keluar dari dalam rahim. Uterus berkontraksi dengan baik, ostium uteri menutup. DD:
-Aborsi inkomplit -Kehamilan ektopik
Manajemen:
-Antara 8 hingga 14 weeks, kuretase dibutuhkan karena tinggi kemungkinan abortus inkomplit. -D immunoglobulin (RhoGAM) diadminstrasikan untuk Rh negatif , pasien tidak tersensitisasi. -Beta-HCG terus dialkuakn evaluasi hingga nol. Abortus inkomplit jika beta-HCG tidak turun hingga 0 dalam 4 minggu.
e. Missed abortion: Keadaaan janin mati masih berada di dalam rahim. Biasanya ditemukan dalam USG, detak jantung janin tidak lagi ada. Amenorrhea dapat menetap atau perdarahan intermiten. Px Penunjang:
-USG -CBC
Manajemen:
-Profil darah lengkap -Evakuasi produk konsepsi -RhoGAM utuk pasien tak tersensitisasi
KURETASE
a.
Gunakan analgesia yang mengandung meperidine (Demerol), 35 – 50 mg IV selama 3-5 menit hingga pasien mengantuk
b.
Pasien diposisikan dorsal lithottomy, tempatkan kaki pada penyangga, tutupi dengan kain.
c.
Pasang spekulum vagina, lalu bersihkan vagina dan servix, tempatkan penahan paraserviks
d.
Pemeriksaan bimanual untuk mengetahui ukuran uterus dan posis, sonde utrus untuk mengkonfirmasi kanalis endoservikal
e.
Dilatasi mekanis jiak diperlukan. Kuretase dilakukan dengan 8mm suction curette, dengan tenakulum pada tepi anterior serviks
REFERENSI
1. Chan PD, Johnson MS,. Current Clinial Guidelines: New ACOG Treatment Guidelines. 2004 ed. Current Clinical Publishing: California 2. Joy S, Lyon D, Scott PL., Abnormal Labor. http://emedicine.medscape.com/article/273053-overview. last update Aug12, 2012 3. Sofian A., 2011. Rustam Mochtar Sinopsis Obstetri. Ed.3. EGC: Jakarta
