REFERAT BEDAH PLASTIK SKIN FLAP
Oleh : Bachels Joko S
G99122002
Aflifia Birruni Sabila
G99122009
Indana Zulfia Zakiah
G9911112080
Adelia Kartikasari
G9911112003
Pembimbing : dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP
KEPANITERAAN KLINIK LAB / SMF ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA 2013
BAB I PENDAHULUAN
Seiring dengan perkembangan zaman dan kemajuan teknologi kelainan yang disebabkan oleh trauma meningkat secara tajam, beberapa kelainan trauma meninggalkan defek yang menimbulkan ekspos tendo dan tulang, keadaan seperti ini menyebabkan dasar luka tidak mampu memberikan vaskularisasi yang baik sehingga membutuhkan penanganan dengan menggunakan flap. Penutupan defek jaringan dengan flap merupakan tantangan sendiri bagi ahli bedah, salah satunya adalah penggunaan groin flap, sehingga tulisan ini dibuat agar dapat menambah pengetahuan tentang penggunaan groin flap terutama untuk menutup defek dengan ekspos tendo dan tulang di daerah tangan
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi
Flap adalah suatu unit jaringan yang dipindahkan dari satu area (donor site) ke area yang lain (recipient site) dengan masih mempertahankan sistem aliran darahnya 1,2
sendiri.
2.2. Sejarah flap
Klasifikasi flap didasarkan pada paradigma yang terus berkembang selama ditemukannya kegunaan baru dan flap-flap baru. Laporan yang paling awal tentang sebuah facial flap (the midline forehead flap) ditemukan dalam sebuah kitab suci agama Hindu, Sushruta Samhita, pada tahun 600 bce. Perkembangan flap sebagian besar terabaikan atau diturunkan kepada mereka yang bukan berasal dari keturunan pendeta Hindu pada periode antara kemunculan kepercayaan Budha di India sampai dengan abad ke-16. Pada tahun 1500-an, Tagliacozzi menyempurnakan arm-pedicled technique untuk rekonstruksi nasal yang kemudian dikenal sebagai metode Italia. Metode Hindu tersebut diperkenalkan kepada komunitas masyarakat yang berbahasa Inggris dengan sebutan “B.L” dalam sebuah surat yang dikirimkan kepada Gentleman’s Magazine di London pada tahun 1794. Ini melahirkan sebuah era baru dan disinyalir sebagai kelahiran kembali bedah rekonstruksi. Pada tahun 1863, John Wood melaporkan pertama kali tindakan groin flap untuk menangani deformitas pada tangan akibat luka bakar yang berat pada anak wanita usia 8 tahun. Tiga dekade kemudian, seorang ahli bedah Italia, Ignio Tansini (1892), pertama kali memperkenalkan tindakan latissimus dorsi flap untuk merekonstruksi defek mammae yang telah dilakukan radical removal cancer . Flap kulit pada awalnya hanya berupa flap kulit dan jaringan lemak subkutan, namun saat ini hal tersebut berkembang hingga termasuk fasia, otot, tulang, serabut saraf, omentum dan jaringan lain
1,3,4
Flap kulit dapat diambil dalam berbagai cara dan bentuk dalam rangka menutup defek jaringan yang ada pada daerah resipien. Flap kulit digunakan sebagai penutup luka saat kemampuan vaskuler dari 4
dasar luka dianggap tidak mencukupi kebutuhan yang diperlukan pada skin graft.
2.3. Indikasi dilakukan flap kulit
Terdapat beberapa indikasi absolut untuk dilakukan flap pada pembedahan rekonstruksi. Diantara adalah terdapat terdapatnya defek yang menyebabkan tulang, pembuluh darah, jaringan otak, persendian atau implant nonbiologi yang terpapar kepada dunia luar. Flap juga diperlukan pada preasure sore dimana terdapat tulang yang terekspose. Pada kondisi ini penutupan luka secara langsung tidak direkomendasikan karena memberikan tekanan pada luka akibat penonjolan tulang 12
yang dapat menghambat penyembuhan luka . Indikasi Penggunaan Flap: 1. Recipient bad yang vascularisasinya jelek (misalnya diatas tulang, fascia, tendo, saraf, pembuluh darah). 2. Kebutuhan rekonstruksi pada daerah wajah pasca kegagalan dengan skin graft / full thickness skin graft misalnya pada kelopak mata,bibir, telinga, hidung dll) 3. Kebutuhan akan jaringan penunjang (Padding). 4. Kebutuhan akan restorasi sensitasi / vasculair. 5. Kebutuhan akan dilakukannya reoperasi kembali dike-mudian hari, guna perbaikan struktur dibawahnya.
2.4. Klasifikasi flap kulit
1,2,3
Skin flap dapat diklasifikasikan berdasarkan : 1. Anatomi vaskularisasinya 2. Metoda penggunaannya 3. Komponen jaringannya
2.4.1.Klasifikasi berdasarkan anatomi vaskularisasinya
a. Axial pattern flap b. Neurocutaneus flap c. Musculocutaneus flap 2.4.2. Klasifikasi berdasarkan metode penggunaannya
a. Free flap Ukurannya bervariasi
Termasuk di dalamnya kulit, otot, fascia dan tulang
Benar-benar dilepaskan dari aliran darah asalnya
Membutuhkan anastomose secara mikrosurgikal
b. Peninsular flap
Ditandai dengan adanya pedikel kutaneus bisa di proksimal maupun distal
Digunakan sebagai rotasional flap
Terbatas dalam kemampuannya menutup defek.
c. Island flap
Ditandai dengan adanya vaskular pedikel Pedikel terdiri dari arteri, sebagian vena comitantes dikelilingi oleh jaringan seluler
2.4.3. Klasifikasi berdasarkan komponen jaringannya
a. Fascial flap, termasuk didalamnya fascia dalam dan lapisan tipis subkutaneus sebagai pelindung jaringan suprafascial plexiform. b. Subcutaneus flap, dilakukan diseksi antara lapisan subdermal dan suprafascial. Merupakan vaskularisasi dengan pola axial. c. Cutaneus flap, lapisan diseksi di atas permukaan fascia superficial atau aponeurosis
muscular (contoh groin flap atau scapular flap). d. Fasciocutaneus flap, di angkat secara en bloc termasuk di dalamnya kulit, jaringan subkutaneus dan fascia dalam. Diklasifikasikan menjadi tipe a-d.
2.4.3.1.Klasifikasi fasciocutaneus flap (Cormack & Lamberty – 1984)
1
Tipe A (gambar 1)
Gambar 1. (dikutip dari Masquelet AC, Gilbert A (1995); An atlas of flaps in limb reconstruction. J. B. Lippincott Company) .
Pembuluh darah multipel masuk ke dalam bagian dasar dari flap
Aksis panjang dari flap paralel dengan arah d ari jaringan pembuluh darah
Flap dapat diangkat sebagai peninsular flap atau island flap
Tipe B (gambar 2)
Gambar 2. (dikutip dari Masquelet AC, Gilbert A (1995); An atlas of flaps in limb reconstruction. J. B. Lippincott Company).
Flap berdasarkan pada satu fasciocutaneus perforator
Flap dapat di angkat sebagai island flap atau peninsular flap
Tipe C (gambar 3)
Gambar 3. (dikutip dari Masquelet AC, Gilbert A (1995); An atlas of flaps in limb reconstruction. J. B. Lippincott Company) .
Flap mendapat aliran darah dari multiple small perforator dari
sepanjang pedikel kulit.
Tipe D (gambar 4)
Gambar 4. (dikutip dari Masquelet AC, Gilbert A (1995); An atlas of flaps in limb reconstruction. J. B. Lippincott Company) 1
Aliran darah fasciocutaneus perforator dari kulit dan otot serta tulang
yang berdekatan.
ANATOMI ALIRAN DARAH FLAP
1
Berdasarkan Masquelet, terdapat hubungan antara tipe dari vaskularisasi kulit dan tipe dari aliran darah yang membedakan flap.
1. Vaskularisasi langsung a. The long course arteries (contoh groin flap) Merupakan dasar dari flap dengan aksial vaskul arisari, contoh groin flap. Arteri ini menembus fascia dalam secara obliq kemudian mengikuti jalannya di dalam jaringan subkutis bagian dalam (gambar 5).
Gambar 5. (dikutip dari Masquelet AC, Gilbert A (1995); An atlas of flaps in limb reconstruction. J. B. Lippincott Company) .
b. The neurocutaneus arteries (pada lower limb) Merupakan dasar dari flap neurocutaneus yang dapat di angkat tanpa khawatir terganggu fungsi sensasinya. Flap ini terbatas jumlahnya pada ekstremitas bawah (gambar 6).
Gambar 6. (dikutip dari Masquelet AC, Gilbert A (1995); An atlas of flaps in limb reconstruction. J. B. Lippincott Company).
c. The interstitial arteries (contoh Chinese forearm flap) Terdiri dari jaringan ikat longgar yang menjadi dasar dari flap (disebut „meso‟) (gambar 7).
Gambar 7. (dikutip dari Masquelet AC, Gilbert A (1995); An atlas of flaps in limb reconstruction. J. B. Lippincott Company) 1
2. Indirect vascularization Merupakan dasar dari flap muskulokutaneus. Aliran darah berasal dari arteri otot yang secara transversal menembus fascia dan didistribusikan ke kulit (gambar 8).
Gambar 8. (dikutip dari Masquelet AC, Gilbert A (1995); An atlas of flaps in limb reconstruction. J. B. Lippincott Company).
Keterbatasan Penggunaan flap :
Keterbatasan dalam penggunaan flap diantaranya: 1. Pada awalnya tampak sedikit membengkak (Bulky). 2.
Seringkali terbawanya rambut donor site (Harry carrying).
3.
Waktu yang sedikit lebih lama dlm prosedure & perawatan.
4.
Tersedia dalam jumlah yang terbatas.
Evaluasi Sirkulasi Flap
Evaluasi
untuk mengetahui adanya sirkulasi pada flap dapat dilakukan
dengan beberapa test yaitu: 1. Test Dermal Bleeding. 2. Test Capillary Filling 3. Test Saline wheal 4. Test Fluorescein Dye
5. Test Atropin absortion 6. Test Histamine Scratch 7. Test Doppler Flowmeter 8. Test Photoplethysmegraph 9. Test Thermography infrared 10. Test dgn Isotop Radioactiv
Sebab kegagalan transfer flap :
Transfer flap dapat gagal karena : 1. Infeksi Flap 2. Nekrosis seluruh flap atau sebagian flap karena vasculair yg tidak adequate. 3. Perawatan post operatif yang tidak baik 4. Waktu operasi (Timing Operation)
Groin flap
Groin flap merupakan flap yang mudah digunakan dan reliable. Pertama kali digambarkan oleh Mc Gregor dan Jackson pada tahun 1972 dan ini menjadi sumber 3,4,7,8,9,10,11
utama flap untuk menutup defek pada tangan.
Groin flap merupakan fasiokutan flap tipe A yang berasal dari arteri sirkumflexa superfisialis. Wilayah kulitnya terdiri dari bagian atas paha, bagian bawah abdomen dan bagian iliaka. Di mana kulit di daerah tersebut dipersarafi oleh Thorakalis 12 dari nervus kutaneus lateralis. Flap ini utamanya digunakan sebagai flap rotasi yang digunakan untuk menutup dinding abdomen dan perineum. Flap ini juga sering digunakan untuk rekonstruksi ektremitas atas dan diindikasikan pada defek jaringan lunak akibat kerusakan atau devitalisasi jaringan lunak pada tangan, .
pergelangan tangan, dan distal lengan bawah Dapat juga digunakan sebagai flap bebas untuk menutup defek yang luas. Flap kulit tersebut biasanya berukuran di atas
25 x 10 cm. Di mana pedikelnya berasal dari arteri femoralis yang melalui kanalis 4,5,6,7,8
femoralis.
Groin flap ini memiliki tumpukan jaringan yang minimum dengan warna kulit dan tekstur yang baik, ini menyediakan ukuran lebar dan panjang dalam jumlah yang cukup, yang mana biasanya cukup untuk memperbaiki permukaan bagian dorsal atau palmar dari tangan. Tangan dapat ditempatkan pada posisi yang nyaman tanpa membuat ketidaknyamanan pada shoulder , elbow, maupun wrist joint . Defek pada daerah donor dapat di tutup secara primer tanpa memberikan morbiditas yang berarti pada pasien. Groin flap digunakan pada kondisi terjadi ekspose jaringan tulang dan atau tendon akibat berbagai jenis trauma ( crush injury, luka tembak, luka bakar ) yang tidak dapat di tutup dengan menggunakan graft. Flap ini juga dapat digunakan pada operasi elektif seperti pada kontraktur, hipertropik skar, atau pada carpal tunnel syndrome yang rekuren. Pada kasus trauma, groin flap digunakan untuk delayed primary coverage. Flap dilakukan bila lokasi resipien di anggap bersih dan sehat, apabila hal tersebut belum tercapai, maka harus dilakukan debridement serial hingga lokasi resipien dinyatakan sehat dan bebas kontaminasi mikroba. Secara umum, sebagian besar penulis menyatakan memilih untuk menutup luka secara delayed primary closure dalam rentang waktu 48 hingga 72 jam post trauma. Beberapa berusaha melakukan flap dalam rentang waktu yang lebih singkat (dalam 24 hingga 48 jam post trauma) namun hal ini memberikan tingkat resiko terjadinya infeksi dan 8
dehisensi yang lebih tinggi.
Kerugian besar flap ini adalah membutuhkan dua langkah pembedahan sebagaimana pedicle flap yang lain dan pedikel dari flap berdekatan dengan genitalia 5
eksterna sehingga memiliki potensi untuk terjadinya infeksi.
Terdapat beberapa kontraindikasi untuk dilakukan groin flap, diantaranya adalah pasien yang tidak kooperatif dengan prosedur pembedahan atau pasien yang tidak dapat mentoleransi kondisi tangan terikat dengan inguinal selama 2 hingga 3 minggu. Pasien usia tua di anggap bukan kandidat yang sesuai untuk dilakukan
prosedur ini karena resiko adanya kekakuan sendi bahu dan siku, namun hal ini tidak terbukti dari beberapa penelitian yang menyatakan bahwa orang tua mampu mentoleransi prosedur ini tanpa adanya komplikasi tersebut bila dibandingkan usia muda. Pasien perokok aktif juga perlu di perhatikan pada prosedur flap, karena adanya resiko nekrosis marginal pada flap. Riwayat pembedahan sebelumnya pada area ingunal juga perlu di perhatikan. Riwayat diseksi limphonodi pada area ini 8
merupakan kontraindikasi dilakukannya flap ini karena di anggap tidak aman.
Beberapa keuntungan dan kerugian dari groin flap ini adalah sebagai berikut : 2.4.2.Keuntungan :
1. Tempat donor dapat di tutup secara primer (sampai lebar 10 cm) 2. Tempat donor tersembunyi dengan baik 3. Dimensi besar 4. Tidak mengandung rambut 2.4.3.Kerugian :
5,6,7,9
1. Pedikel arteri pendek 2. Anatomi arteri bervariasi 3. Diameter arteri kecil (0,8 sampai dengan 1,8 cm) 4. Tebal, terutama bagian medial 5. Membutuhkan dua langkah pembedahan 6. Pedikel dari flap dekat dengan genitalia eksterna sehingga berisiko infeksi
DAFTAR PUSTAKA
1.
Nucki N, Basic knowledge for flap surgery, Bagian orthopaedi &
traumatologi RSHS Bandung. April 2009. 2.
Charles H, Robert W. Beasley, Sherrell J. Aston, GRABB AND
SMITH‟S PLASTIC SURGERY, sixt edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2007. 3.
Robert W; Facial plastic, reconstructive & trauma surgery, Marcel
Dekker. New York. 4.
Townsend, Courtney M., Sabiston Textbook of Surgery: 16th edition,
Saunders, 2001 5. Shamsuzzaman S, Borhanouddin; Groin flap: A good converge for hand surgery, J Medicine 2006;7;15-19. 6.
Alphonsus; Flap coverage for hand, www.shss.org.sg. Singapore society
for hand surgery. 10 August 2003, 10:00 am. 7.
Rudolf F: The superficial circumflex iliac artery (groin) flap,
www.microsurgeon.org. 1 July 2010. 05.00 pm. 8.
Moran, Steven L, Cooney, William P., Soft Tissue Surgery: Master
Technique in Orthopaedic Surgery, Lippincot William and Wilkins, 2008. 9. Gordon H, The groin flap: a new technique to repair traumatic tissue defects, CMA journal, March 19, 1977 Vol 166. 10. Marianne A, Karin M; Morbidity of pedicled groin flap, Scand J Plast Reconstr Hand Surg; 1994; 28;143-146.
11. Trevor M, Abdul A; A bilobed groin flap for coverage of traumatic injury to both the volar and dorsal hand injury. Can J Plast Surg; Vol 15; No.1 Spring. 12. Huang D, Wang Hai-wen; Reconstruction of soft tissue defect of the extremity with the perforator flap from inguinal region. Chenese medical journal; 2009;122 (23); 2861-2864. 13. Chenicheri, B, Justhin D, Christopher; Use of bilateral groins flap in the closure of defects of perineum: a case report. Can J Plast Surg; 2006;14(3):179-180. 14. Joon Y. Choi & Kevin C. Chung ; The Combined Use of a Pedicled Superficial
Inferior
Epigastric
Artery
Flap
and
a
Groin
Flap
for
Reconstruction of a Dorsal and Volar Hand Blast Injury. American Association for Hand Surgery, HAND (2008) 3:375 – 380. 15. Ikuta Y, Kimori K. Flap reconstruciton in the upp er limb. Ann-Acad-MedSingapore 1995; 24: 124-.30. 16. Mih AD. Pedicle flaps for coverage of the wrist and hand. Hand Clin 1997; 13: 217-29.
