The Periodontal Flap
Objectives • Tahap bedah terapi periodontal memiliki tujuan utama sebagai berikut: 1. Peningka Peningkatan tan prognosis prognosis gigi gigi dan pengganti pengganti mereka. 2. saku, yang didirikan lingkungan lingkungan yang yang kondusi kondusi untuk perkembangan penyakit periodontal, tersingkir dan !. permukaan permukaan akar akar dibuat dibuat diakses diakses untuk skala skala dan untuk membersihkan gigi sendiri dilakukan setelah penyembuhan 2. Penin Peningka gkatan tan esteti estetika ka
Objectives • Tahap bedah terapi periodontal memiliki tujuan utama sebagai berikut: 1. Peningka Peningkatan tan prognosis prognosis gigi gigi dan pengganti pengganti mereka. 2. saku, yang didirikan lingkungan lingkungan yang yang kondusi kondusi untuk perkembangan penyakit periodontal, tersingkir dan !. permukaan permukaan akar akar dibuat dibuat diakses diakses untuk skala skala dan untuk membersihkan gigi sendiri dilakukan setelah penyembuhan 2. Penin Peningka gkatan tan esteti estetika ka
"eore #e start ... 1. $pak $pakah ah ak akto torr pasie pasien n %sis %siste temi mik k dan dan lokal lokal&& menyediakan lingkungan yang menguntungkan untuk operasi dan untuk penyembuhan luka pasca bedah' 2. $kan $kan ope opera rasi si eek eekti ti dan dan berm berman ana aat at dal dalam am memperbaiki kerusakan periodontal' !. $pa jenis jenis morol morologi ogi cacat cacat hadir hadir dan apa saja saja indikasi dan kontraindikasi yang akan menentukan jenis terapi bedah bedah yang akan digunakan' digunakan' (. )ang pend pendeka ekatan tan terap terapii akan akan terbai terbaik k menca mencapa paii bentuk periodontal dapat diterima dan stabil dan memenuhi kebutuhan dan keinginan pasien'
$ periodontal lap adalah bagian dari gingiva dan * atau mukosa pembedahan dipisahkan dari jaringan di ba#ahnya untuk memberikan visibilitas visibilitas dan akses ke permukaan tulang dan akar. +lap juga memungkinkan gingiva gingiva yang akan dipindahkan ke lokasi yang berbeda pada pasien dengan keterlibatan mukogingival.
• +$P P-/O0OT$ • +$P +O PO3-T T4-$P) • -5-T/6- O55-O75 578-) • -8--$T/6- O55-7O5 578-) • +7$T/O /6O6-9-T • P-/O0OT/-0O0OT/
Objectives of Periodontal ap Untuk visualisasi yang lebih baik dari tulang yang mendasari Untuk menggantikan gingiva ke lokasi yang berbeda pelestarian papilla
Classification of Flaps Periodontal laps can be classiied based on the ollo#ing: "one e;posure ater lap relection Placement o the lap ater surgery 9anagement o the papilla
"one e#posure after flap reflection • Full thickness (mucoperiosteal flap) 3etebalan penuh %penutup mucoperiosteal& semua jaringan lunak, termasuk periosteum, tercermin untuk mengekspos tulang yang mendasarinya. Paparan ini lengkap dan akses ke tulang di ba#ahnya ditunjukkan ketika operasi tulang resective yang dimaksud.
• Partial thickness (mucosal flap). • hanya mencakup epitel dan lapisan jaringan ikat yang mendasari. Tulang tetap ditutupi oleh lapisan jaringan ikat termasuk periosteum. • Parsial!ketebalan flap ditunjukkan ketika flap yang akan diposisikan apikal atau ketika operator tidak ingin mengekspos tulang.
Flap $levation
Placement of the flap after surgery +laps ondisplaced ketika lap dikembalikan dan dijahit di posisi semula +laps pengungsi +laps ditempatkan apikal, koronal, atau lateral ke posisi semula. 3edua ketebalan penuh dan laps parsialketebalan dapat dipindahkan, amun, laps palatal tidak dapat dipindahkan karena tidak adanya gingiva terikat.
%anagement of the papilla onventional +lap +lap konvensional papilla interdental dibagi di ba#ah titik kontak dari dua gigi aproksimasi untuk memungkinkan releksi dari bukal dan lingual laps.
Papilla Preservation +lap
&'C&&'
"*&C &'C&&'
"*&C &'C&&'
"*&C &'C&&'
6ertical releasing incision. The releasing incision is made at the line angle and the interdental papilla is included in the lap. The vertical release should not cross over the root prominence o the adjacent tooth.
orrect and incorrect placement o vertical releasing incisions. *, orrect vertical releasing incision at the line angle. The papilla is included in the lap. ", orrect vertical releasing incision at the line angle. The papilla is not included in the lap. C, /ncorrect vertical releasing incision splitting the
Thinning incision=palatal lap. /nitial inverse bevel incisions are ollo#ed by a thinning incision to create a thinned lap that is easily adapted to the teeth at a more apical level. The collar o sot tissue that remains around the teeth %present in this igure& is removed #ith chisels and curets to allo# access to the root suraces and bone
utback incision. The arro# points to a cutback incision placed to increase mobility o a lateral sliding pedicle lap. This partialthickness lap #ill be moved mesially %to the right& over the e;posed root surace.
Periosteal releasing incision. The periosteum on the underside o the lap is scored #ith a scalpel blade to increase lap mobility, allo#ing passive coronal advancement o the lap.
+lap heighttobase ratio. To maintain ade>uate blood supply to the lap, the ratio o lap heighttolap base should not e;ceed 2:1.
"*&C &'C&&' /ncision in the periodontal lap: 1. 4orisontal incision 2. 6ertical incision
,-&'T*/ &'C&&' 1. 5ayatan horisontal: diarahkan sepanjang margin gingiva di mesial atau arah distal. 2.
a. 5ayatan bevel internal: dimulai pada jarak dari margin gingiva dan ditujukan puncak tulang. /a menyelesaikan tiga tujuan penting:
!. 9enghapus lapisan saku? (. onservies permukaan luar yang relati tidak terlibat dari gingiva, yang, jika apikal posisi, menjadi melekat gingiva? @. menghasilkan tajam, tipis marjin penutup untuk adaptasi ke persimpangan tulanggigi. A.
b. 5ulkus sayatan: dibuat dari dasar saku ke puncak tulang
Three incisions necessary or lap surgery. * +irst %internal bevel& incision? " second %crevicular& incision? C third %interdental& incision.
/nternal bevel incision can be perormed at various angle
"lade position in internal bevel incision
"lade position in crevicular incision
9odiied Bidmann +lap 1. Primary /ncision 2. 5econdary /ncision !. Third /ncision
2. 6ertical incision dapat digunakan pada satu atau kedua ujung sayatan horisontal, tergantung pada desain dan tujuan lap.
• •
Insisi vertikal di kedua ujung diperlukan jika flap yang akan apikal pengungsi. Sayatan vertikal harus melampaui garis mukogingival, mencapai mukosa alveolar, untuk memungkinkan pelepasan flap yang akan dipindahkan
* */*,
" "$'*-
/ncorrect (*) and correct (") locations o a vertical incision. This incision should be made at the line angles to prevent splitting o a papilla or incising directly over a radicular surace.
C The envelope lap, tidak memerlukan sayatan vertikal.
F/*P F/ *P $/ $/$0* $0*T T& &' '
Flap $levation Bhen a ullthickness lap is desired, 3etika lap ketebalan penuh yang diinginkan, releksi dari lap dilakukan dengan diseksi tumpul.
$ partialthickness lap membutuhkan diseksi tajam.
Flap $levation
$ combination o ullthickness and partial thickness laps dapat diindikasikan untuk mendapatkan keuntungan dari keduanya. +lap dimulai sebagai prosedur ketebalan penuh, maka lap parsialketebalan dibuat di bagian apikal. 0engan cara ini bagian koronal dari tulang, yang dapat dikenakan renovasi tulang, terkena sedangkan tulang yang tersisa dilindungi oleh periosteum.
*
Full thickness flap (mucoperiosteal flap)
*
Partial thickness flap (mucosal flap)
UTU-&'1
UTU-&'1
Tujuan dari penjahitan adalah untuk mempertahankan lap di posisi yang diinginkan sampai penyembuhan telah berkembang ke titik di mana jahitan tidak lagi diperlukan.
UTU-&'1 5etelah semua prosedur yang diperlukan selesai, daerah ini dikaji ulang, dibersihkan, dan lap ditempatkan di posisi yang diinginkan. +lap harus tetap dalam posisi ini tanpa ketegangan.
UTU-&'1 $da banyak jenis jahitan, jarum jahit, dan bahan. "ahan jahit dapat berupa nonresorbable atau resorbable dan dapat lebih dikategorikan sebagai dikepang atau monoilamen
The objectives o suturing • 9emberikan ketegangan yang memadai dari penutupan luka tanpa ruang mati tapi cukup longgar untuk menghindarkan iskemia jaringan dan nekrosis • menjaga hemostasis • /Din penyembuhan primerniat • 9emberikan dukungan untuk margin jaringan sampai mereka telah sembuh dan dukungan yang tidak lagi diperlukan • 9engurangi nyeri pascaoperasi • 9encegah terkena tulang mengakibatkan penyembuhan tertunda dan resorpsi yang tidak perlu • /Din posisi penutup yang tepat
eedle
eedle curvature
eedle shapes
5uturing Techni>ue
5uturing Techni>ue
5uturing Techni>ue
igation
-very techni>ue has its advantage and disadvantage
5uturing Techni>ue
5uturing Techni>ue
ontinuous, independent sling suture using a horiDontal mattress suture around diastemata or #ide interdental areas. 9any suturing techni>ues had been developed or every conditions
4ealing ater 5urgery •
5egera setelah menjahit %hingga 2( jam&, hubungan antara lap dan permukaan gigi atau tulang didirikan oleh gumpalan darah, yang terdiri dari retikulum ibrin dengan banyak leukosit polimoronuklear, eritrosit, puing puing sel terluka, dan kapiler di tepi luka.
•
5atu sampai ! hari setelah operasi lap, ruang antara lap dan gigi atau tulang lebih tipis dan selsel epitel bermigrasi melintasi perbatasan dari lap, biasanya menghubungi gigi saat ini. 3etika lap erat disesuaikan dengan proses alveolar, ada respon inlamasi minimal.
•
5atu minggu setelah operasi, lampiran epitel ke akar telah ditetapkan melalui hemidesmosom dan lamina basal. "ekuan darah digantikan oleh jaringan granulasi yang berasal dari jaringan gingiva ikat, sumsum tulang, dan ligamen periodontal.
4ealing ater 5urgery •
0ua minggu setelah operasi, serat kolagen mulai muncul sejajar dengan surace.7nion gigi lap untuk gigi masih lemah karena kehadiran serat kolagen yang belum matang, meskipun aspek klinis mungkin hampir normal.
•
5atu bulan setelah operasi, sebuah gingiva celah sepenuhnya epithelialiDed dengan lampiran epitel terdeinisi hadir. $da pengaturan ungsional mulai dari serat
4ealing ater 5urgery •
Full!thickness flaps yang menyimpulkan tulang, mengakibatkan nekrosis tulang dangkal pada 1 sampai ! hari. esorpsi osteoklastik berikut dan mencapai puncaknya pada ( sampai A hari, menurun setelahnya
•
steoplasty (penipisan tulang bukal) menggunakan burs berlian dimasukkan sebagai bagian dari teknik bedah hasil di daerah nekrosis tulang dengan pengurangan tinggi tulang yang kemudian direnovasi oleh pembentukan tulang baru. leh karena itu bentuk akhir dari puncak l ebih banyak ditentukan oleh renovasi tulang daripada pembentukan kembali bedah
4asil penuh ketebalan lap pada hilangnya tulang dari sekitar 1 mm! dan kehilangan tulang lebih besar jika tulang tipis
•
Operasi penutup periodontal adalah prosedur bedah yang paling banyak digunakan untuk mengurangi kedalaman poket dan untuk mengakses permukaan akar subgingiva untuk scaling dan root planing.
•
0iagnosis lesi periodontal dan tujuan dari operasi akan menentukan jenis prosedur lipatan yang akan digunakan untuk mendapatkan hasil terbaik.
•
5ayatan, jenis penutup dan pemilihan desain penjahitan harus direncanakan dan dilaksanakan sesuai masalah.
Teknik +lap
Tehnik +lap Periodontal. 5ebelum Operasi. $. 5isi asial. " 5isi palatinal. $
"
Tehnik +lap Periodontal. +asial insisi % internal bevel dan crevicular insisi &. 5isi asial. 0. 5isi palatinal
0
Tehnik +lap Periodontal. Pengangkatan lap dng elevator. 5isi asial. +. 5isi Palatinal -
+
Tehnik +lap Periodontal. Penjahitan lap ke posisi semula. 8 5isi asial. 4 . 5isi Palatinal 8
4
T$,'&2 F/*P P$-*& UT2 P$-*3*T*' P2$T +lap dipakai utk pera#atan poket dlm memenuhi : 1. Peningkatan luas pandang thdp deposit pd permukaan akar gigi 2. 9engurangi kedalaman poket dng membuang dinding poket !. 9embuka daerah tertentu untuk pelaksanakan metode regenerative
• 7tk mengeliminasi kedalaman poket : displaced lap * apically lap. • 7tk memperluas pandang dlm pera#atan, menghilangkan dinding poket yg beradang, juga menghilangkan poket : 7ndisplaced atau unrepositioned lap
%+&F&$+ 3&+%*' F/*P *T*U U'-$P&T&'$+ %UCP$-&T$*/ F/*P • untuk membuka permukaan akar, utk melakukan pera#atan dan menghilangkan lapisan poket. 0an mengharapkan terjadinya shrinkage
T*,*P*' %+&F&2& 3&+%*' F/*P tep 45 /nternal bevel insisi ke alveolar crest E,@ 1 mm dr margin gingiva mengikuti bentuk margin gingiva %scalloping& secara horisontal. Tidak diperlukan insisi vertical tep 65 Pembukaan gingiva dng alat periosteal elevator tep 75 /nsisi crevicular dilakukan dr dasar poket ke tulang . tep 85 5etelah pembukaan lap, insisi yg ketiga dilakukan pd interdental space kearah koronal dr tulang dng memakai alat kuret atau scalpel dan gingival colar diambil.
T*,*P*' T*,*P*' %+&F&2*& %+&F&2*& 3&+%*' F/*P tep 95
U'+&P/*C$+ F/*P < U'-$P&T&'$+ F/*P • $dalah lap yg telah dibuka, dikembalikan posisinya ke tempat semula %ke sebelum dilakukan bedah periodontal&. +lap ini dilakukan apabila diharapkan terjadinya regenerasi alveolar crest, krn tipe ini dpt menutup daerah crestal dng sempurna. • "erbeda dng modiied #idman lap yg mengambil dinding poket jaringan lunak pd insisi yg pertama . 0isebut juga dng internal bevel gingivectomy . 7ntuk undisplaced lap tidak untuk problem mucogingoval
T*,*P*' U'+&P/*C$+ F/*P < U'-$P&T&'$+ F/*P 5tep 1 : Poket diukur dng periodontal probe, dan buat bleeding point sebagai tanda dr dasar poket. 5tep 2 : )ang pertama buat insisi internal bevel sesuai dng line gingival margin %scalloping& diba#ah bleeding point pd gingiva. /nsisi ini lebih apical dr alveolar crest. 5tep ! : )ang kedua, insisi crevicular %sulcular& : scalpel masuk melalui sulcus %poket& buat insisi mulai dr dasar poket sampai ke tulang utk melepaskan jaringan ikat dr tulang 5tep ( : 0ng periosteal elevator, lap dipisahkan dr insisi internal bevel.
T*,*P*' U'+&P/*C$+ F/*P < U'-$P&T&'$+ F/*P 5tep @ : "uat insisi interdental utk memisahkan jaringan ikat dr tulang. 5tep A :
P*/*T*/ F/*P • "erbeda dng daerah lain krn karakteristik dan anatomi palatal area disebabkan : C 5emua jaringan palatal attached C "erkeratin C Tidak elastis C 5ehingga tidak bisa di reposisikan misal : tidak bisa di apically displaced
*P&C*//= +&P/*C$+ F/*P $dalah lap yg dibuka kemudian ditempatkan pd posisi apikal dr posisinya semula %sebelum dilakukan bedah periodontal&. Tidak dpt dilakukan pd palatum, krn tidak ada bagian dr gingiva yg tidak melekat.
T*,*P*' *P&C*//= +&P/*C$+ F/*P 5tep 1 : "uat insisi internal bevel untuk menjaga keratinisasi atau attached gingiva, tidak lebih dr 1mm dr crest gingiva dan langsung menembus masuk ke crest tulang. Tidak perlu bleeding point krn tidak ada hubungan dng kedalaman poket. 5tep 2 : "uat insisi crevicular dan langsung memisahkan lap dan buat insisi interdental, jaringan colar % berisi dinding poket yang beradang & diambil. 5tep ! : /nsisi vertical diperluas sampai mucogingival junction. C
T*,*P*' *P&C*//= +&P/*C$+ F/*P 5tep ( : 5etelah membuang jaringan granulasi, dilakukan scaling dan root planing dan bedah tulang, lap ditempatkan ke apical 5tep @ 5
Penjahitan. C
F/*P U'TU2 "$+*, -$1$'$-*& • 7ntuk pemberian bone grat, pemasangan membrane ataupun kombinasi • Terdiri dari dua disain : C Papilla preservation lap, bila space interdental lebar * besar C onventional lap, hanya dng insisi crevicular bila space interdental sempit
P*P&//* P-$$-0*T&' F/*P 5tep 1 : revicular insisi mengelilingi gigi dan tidak ada insisi yg menyilang pada interdental papil 5tep 2 : Preserve papilla dilanjutkan pd asial atau lingual * palatal lap 5tep ! : Pemisahan * pembukaan papilla dr sisi lingual * palatinal dan dilakukan diseksi sampai asial lap
