SKIN FLAP PENDAHULUAN Penggunaan flap merupakan teknik yang penting dalam menangani luka berat. Pada Pada umumny umumnya, a, flap flap jaring jaringan an kutan kutan yang yang diguna digunakan kan dalam dalam bidang bidang bedah bedah plasti plastik k terdir terdirii atas atas kulit kulit dan jaring jaringanan-jar jaring ingan an pada pada tubuh tubuh yang yang dihubun dihubungi gi oleh oleh pedikel pedikel vaskuler atau kulit. Flap yang baik akan membantu dalam penyembuhan luka dengan baik serta memperbaiki aspek fungsional dan estetika dari kulit. Rekonstruksi defek kulit merupakan suatu tantangan berat bagi setiap dokter bedah, dimana hasilnya yang diamati oleh semua orang yang melihat pasien itu. Hasil yang kurang baik dapat merugik merugikan an dalam dalam hal fungsi fungsional onal maupun maupun esteti estetik. k. Oleh Oleh karena karena itu, itu, keberha keberhasi silan lan rekonstruksi memerlukan suatu pemahaman ilmu faal dan anatomi kulit, analisa yang seksama, pertimbangan yang tepat terhadap berbagai pilihan untuk jaringan donor, serta ketelitian dan kemahiran dalam melakukan teknik pengendalian jaringan.1,,!
DEFENISI Flap adalah "angkok jaringan kulit beserta jaringan lunak di ba#ahnya yang diangkat dari tempat asalnya tetapi tetap mempunyai hubungan vaskularisasi dengan tempat asal. Flap yang dipindahkan akan membentuk vaskularisasi baru di tempat resipi resipien. en. Flap Flap sering sering juga juga berupa berupa muskul muskulokut okutan, an, fasiok fasiokuta utan, n, bahkan bahkan dapat dapat pula pula mengandung tulang. $tas dasar vaskularisasinya, dibedakan flap a"ak %random flap& yang mengandalkan kapiler pembuluh darah disekitarnya, dan flap bersumbu %a'ial flap& yang mengandung arteri nutrisi di dalamnya. ,!
1
ANATOMI
Gambar 1. Anatomi Kulit. Dikutip ari K!pu"takaan 1#
Pembagian kulit se"ara garis besar tersusun atas tiga lapisan utama yaitu ( 1. )apisan epidermis atau kutikel dimana terdiri atas ( stratum korneum, stratum lusidum, stratum granulosum, stratum spinosum, dan stratum basale.
. )apisan dermis %korium, kutis vera, true skin& adalah lapisan di ba#ah epidermis yang jauh lebih tebal daripada epidermis dimana se"ara garis besar dibagi menjadi dua bagian yakni pars papilare dan pars retikulare. !. )apisan subkutis %hipodermis& adalah kelanjutan dermis, terdiri atas jaringan ikat longgar berisi sel-sel lemak didalamnya.
KLASIFIKASI *erdapat berma"am sistem klasifikasi yang digunakan untuk menggolongkan flap. +e"ara garis besar klasifikasi flap dapat dibagi menjadi tiga kategori yaitu berdasarkan tipe vaskularisasi, tipe jaringan yang dipindahkan, dan lokasi donor. , erikut adalah penjelasan dari klasifikasi berdasarkan kategori tersebut ( 1.
$!ra"arkan %a"kulari"a"i
/ntuk dapat bertahan, flap juga seperti jaringan lain yang membutuhkan suplai darah yang adekuat. *erdapat dua "ara untuk men"ukupi suplai darah pada flap, yaitu (
Flap Random 0ika vaskularisasi flap tidak berasal dari arteri yang dikenal tetapi berasal dari
arteri-arteri ke"il yang belum memiliki nama se"ara anatomis, maka flap ini disebut flap random. Flap kutaneus termasuk dalam kategori ini. ,
!
Gambar #. Flap &anom an Flap Ak"ial. Dikutip ari K!pu"takaan '
Flap Aksial 0ika vaskularisasi flap berasal dari arteri yang dikenal maka disebut sebagai
flap a'ial. +ebagian besar flap otot termasuk k ategori ini.
Gambar (. Flap Ak"ial. Dikutip ari K!pu"takaan '
Flap bersumbu atau flap aksial dibuat pada kulit yang dilayani oleh suatu pembuluh darah arteri dan vena. )uas flap bersumbu bergantung pada besar ke"ilnya arteri, dan masih bisa diperluas dengan menambah daerah vaskularisasi dengan flap a"ak.
Flap bersumbu yang laim digunakan ialah flap dahi, flap deltopektoral, dan flap inguinal. Flap dari daerah dahi yang dilayani oleh arteri temporalis superfisial dan arteri supraorbitalis laim dipakai untuk memperbaiki defek pada hidung dan pipi.
Gambar ). Flap Da*i. Dikutip ari K!pu"takaan '
Flap deltopektoral merupakan flap yang dilayani oleh arteri perforator dari arteri mammaria interna. Flap ini dipakai untuk mengoreksi defek di dinding torak, misalnya setelah pembedahan payudara atau #ajah. Flap ini juga dapat digunakan bersama-sama flap dahi untuk menutup defek pipi dengan dua lapisan2 %1& sebagai lapisan yang berepitel dalam mulut, %& sebagai lapisan berepitel luar. Pada flap inguinal, arteri dan vena sirkumfleksa superfisialis bertindak sebagai tangkai penunjang vaskularisasi. Flap jenis ini dapat dipakai untuk menutup defek pada tangan, lengan ba#ah, bahkan se"ara bertahap untuk daerah kepala atau leher melalui perantaraan tangan atau lengan ba#ah.
Gambar +. Flap In,uinal. Dikutip ari K!pu"takaan '
3arena banyaknya variasi yang ada pada vaskularisasi aksial maka 4athes dan 5ahai telah membuat subklasifikasi terbaru %*ipe aksial 6-7& untuk menjelaskan bebagai ma"am tipe flap otot.
Gambar '. Pola ari -lap otot "!"uai anatomi %a"kul!r )
Tab!l 1. Kla"i-ika"i -lap b!ra"arkan %a"kulari"a"i 1. 2.
)
Flap a"ak %pembuluh darah tidak memiliki nama anatomis& $'ial %pembuluh darah memiliki nama anatomis&
8
Kla"i-ika"i Mat*!" an Na*ai
6. 66. 666. 67. 7.
#.
+atu tangkai pembuluh darah %misalnya, tensor fas"ia lata& *angkai dominan dan tangkai minor %misalnya, gra"ilis& 9ua tangkai dominan %misalnya, gluteus ma'imus& *angkai vaskular segmental %misalnya, sartorius& +atu tangkai dominan dan tangkai segmental sekunder %misalnya, latissimus dorsi&
$!ra"arkan arin,an /an, i,unakan
Pada umumnya, flap dapat berasal dari bagian tubuh manusia manapun sepanjang suplai darah yang adekuat pada flap dapat dipastikan saat jaringan tersebut digunakan. Flap dapat terdiri dari satu tipe jaringan %misalnya jaringan kulit pada flap kutaneus& atau beberapa tipe jaringan %misalnya, kulit dan fasia pada flap fasiokutaneus&.
:
Gambar 0. Flap In,uinal. Dikutip ari K!pu"takaan '
Tab!l #. Kla"i-ika"i -lap b!ra"arkan arin,an /an, i,unakan
1. . !. . . 8.
)
3ulit %kutaneus& Fasia Otot *ulang 7iseral %misalnya, kolon, usus halus, omentum& ;abungan Fasiokutaneus %misalnya, flap lengan radial& 4iokutaneus %%misalnya, flap *R$4& Osseokutaneus %misalnya, flap fibula& *endokutaneus %misalnya, flap dorsalis pedis& Flap yang dipersarafi %misalnya, flap pedis dorsalis dengan nervus peroneal dalam&
#.
$!ra"arkan loka"i onor
erdasarkan lokasi donor, flap dapat dibagi menjadi dua, yaitu (
Flap lokal 0aringan dapat dipindahkan dari daerah yang berdekatan ke daerah yang
memiliki defek. Flap ini dikenal sebagai Flap lokal. Flap lokal dapat dibagi menjadi, yaitu , ( •
Pivotal %geometrik&
Flap pivotal merupakan flap yang dipindahkan dari titik penting pada donor ke defek. Flap pivotal termasuk rotasi, transposisi dan interpolasi. ,8 o
Rotasi
Pada flap rotasi, defek yang akan ditutup dibentuk menjadi segi tiga dengan sisi terpendek sebagai dasar segitiga yang juga merupakan sisi dari lingkaran
<
pergeseran flap. ila terjadi peregangan keadaan ini dapat diatasi dengan suatu sayatan pendukung di arah yang berla#anan.
Gambar . Flap &ota"i. Dikutip ari K!pu"takaan '
Gambar 2. Flap rota"i. P!mina*an ilakukan paa ara* m!lin,kar /an, m!n,!lilin,i titik /an, t!la* it!tapan t!rutama alam "atu a!ra*. Flap ini b!rb!ntuk "!mi"irkul!r o
*ransposisi
Flap transposisi dipindahkan dengan tangkainya dan ditransposisikan pada jaringan resipien. Flap transposisi memberikan pilihan flap dengan #arna dan tekstur yang mirip dari donir yang berbeda. +ehingga flap ini paling sering digunakan untuk defek pada kepala dan leher.
=
Gambar 13. Flap Tran"po"i"i. Dikutip ari K!pu"takaan '
Gambar 11. Flap tan"po"i"i. Flap "!,i!mpat iputar ari "atu titik utama. S!makin ban/ak putaran4 "!makin p!n!k -lap /an, t!rai. )
Plastik > adalah "ontoh flap transposisi kembar yang saling mengisi. +ayatan plastik > dibuat dengan satu kaki tengah dan dua kaki lateral yang sama panjang. +udut yang sering dipakai adalah 8?? karena akan diperoleh perpanjangan yang optimal, terutama pada daerah berparut. 6ndikasi plastik > terutama untuk memperbaiki kontraktur akibat parut yang berbentuk garis %kontraktur linear&.
1?
Gambar 1#. Flap 5 Pla"tik. Dikutip ari K!pu"takaan ' o
6nterpolasi
Flap interpolasi mirip dengan flap transposisional dimana flap dipindahkan dengan tangkainya dan ditransposisikan ke jaringan seberang. Pada tahap ke dua, tangkai flap
harus dipisahkan dan disisipkan setelah terjadi
neovaskularisasi. Flap pada dahi merupakan "ontoh flap interpolasi yang paling sering digunakan.
Gambar 1(. Flap int!rpola"i. Da!ra* onor ipi"a*kan ari r!"!pi!n an tan,kai -lap *aru" m!l!6ati ata" atau ba6a* arin,an untuk m!n7apai ar!a r!"!pi!n. 8A9. Flap itanai an ian,kat. 8$9 a!ra* onor itutup. 8:9 tan,kai ipi"a*kan k!tika t!la* t!rai r!%a"kulari"a"i -lap. 8D9. P!n/i"ipan -lap t!la* l!n,kap )
11
•
Flap 4aju
Pada flap maju jaringan kulit ditarik maju untuk menutup defek kulit atau menghilangkan tukak. Pada penutupan defek yang berbentuk segi empat, setelah flap ditarik, kulit di sudut pangkal sayatan akan terlipat membentuk apa yang disebut @telinga anjing@. )ipatan kulit ini dapat dieksisi. 4obilisasi jaringan lokal dalam bentuk flap maju atau rotasi sering adekuat untuk menutup "a"at ke"il dalam rongga mulut dan orofaring.:
Gambar 1). Flap mau. Flap mau ipina*kan t!rutama paa "!bua* ,ari" luru" ari onor k! r!"!pi!n. Tiak ilakukan p!mina*an "!7ara b!rputar atau lat!ral. )
Flap maju dapat dibagi menjadi tiga, yakni ( o
Pedikel tunggal
Flap ini dibuat dengan membuat dua insisi paralel dari defek, idealnya sepanjang garis regangan kulit. Flap dan tangkainya kemudian dimajukan ke arah defek. Pengikisan daerah sekitar defek akan mengurangi tegangan dan menghasilkan parut yang lebih baik sepanjang insisi.,< o
Bipedikel
1
Flap ini umumnya digunakan untuk menutup defek pada area yang terlihat jelas dengan memindahkan defek ke daerah yang kurang terlihat %misalnya dari dahi ke kulit kepala&.
Gambar 1+ . Flap bip!ik!l !n,an in"i"i parall!l /an, imaukan ) o
V-Y
Pada plastik 7-A ini dibuat sayatan berbentuk huruf 7 yang setelah digeser untuk menutup defek akan berbentuk huruf A.
Gambar 1'. Flap ;<= )
Flap jauh
1!
0aringan yang dipindahkan dari daerah yang berjauhan atau dengan kata lain berasal dari bagian tubuh disebut sebagai flap Bjauh@. Flap jauh dapat disertai pedikel atau bebas. Flap bebas dilepaskan dari vaskularisasi asalnya dan direkatkan pada pembuluh darah resepien. $nastomosis ini dilakukan dengan menggunakan bantuan mikroskop, dan dikenal sebagai “microsurgical anastomosis” .
Gambar 10. Flap >au*. Dikutip ari K!pu"takaan '
Tab!l (. Kla"i-ika"i Flap $!ra"arkan Loka"i Donor )
1. )okal %misalnya flap kutaneus& Pivotal %geometrik& • o Rotasi o *ransposisi o 6nterpolasi $dvan"ement • o Pedikel tunggal o ipedikel o 7-A . 0auh Pedikel %misalnya flap groin& ebas %misalnya, *R$4 bebas&
TEHNIK PEM$UATAN FLAP
1
9alam pembuatan flap peren"anaan akan lebih mudah jika anda membuat suatu pola pakaian, dan gunakan untuk menjalankan prosedur dari operasi yang sebenaranya pada urutan yang terbalik.= +terilkan pen tinta biasa, dan beberapa tinta biasa atau tinta biru onney. 3enakan pada kulit pasien setelah anda mempersiapkan untuk pembedahan. Pindahkan pola dari defek ke satu lapis kain, lebih baik ja"onet. Pastikan bah#a anda memotong pola meliputi dasar flap. /sahakan po la ini sekali lagi, dan pastikan bah#a setiap kali anda menggerakkannya maka anda memegang bagian dasar pada posisi yang terfiksasi, tanpa menggerakkannya dengan flap. Flap yang terakhir harus lebih besar daripada yang diperlukan, terutama panjangnya. $nda dapat merapikan flap yang terlalu besar dengan mudah, tetapi anda tidak dapat memperpanjang flap yang terlalu ke"il.=
PEMANTAUAN SKIN FLAP +etelah ran"angan dan prosedur flap yang sukses, pemantauan flap untuk viabilitas sebagai deteksi a#al iskemik sangat penting untuk men"egah nekrosis flap, yang dapat mengakibatkan kegagalan flap. Observasi klinik adalah metode yang terbaik untuk menilai flap. Flap yang terlalu pu"at mungkin menandakan insufisiensi arteri dan flap yang ber#arna kebiruan mungkin merupakan kegagalan sekunder dari aliran vena. 9ua tes tambahan yang sering digunakan untuk menilai viabilitas adalah "apillary refill dan suhu. Penilaian perdarahan dari flap setelah penusukan dengan jarum yang ke"il diper"aya sebagai salah satu metode yang dapat diandalkan untuk
1
penilaian se"ara klinis. +ebagai tambahan untuk penilaian klinis, tes objektif seperti monitoring PH dan monitoring PO transkutaneus dapat membantu untuk mendeteksi se"ara dini iskemia flap. 9oppler sering digunakan, sedangkan laser 9oppler makin meningkat penggunaannya. *eknik yang lain yaitu dengan menga#asi temperatur permukaan. Pe#arnaan fluoresen dan iluminasi dengan lampu Cood juga berguna, meskipun terdapat laporan mengenai efek samping pe#arnaan.=
KOMPLIKASI Faktor-faktor yang menyebabkan kegagalan flap, yaitu (1? 1. Pre operasi Ran"angan flap yang buruk merupakan salah satu penyebab kegagalan flap terbanyak. /kuran flap yang tidak adekuat, terganggunya suplai darah ke flap, atau ran"angan flap pada jaringan yang mengalami trauma sering mengakibatkan masalah a#al pada prosedur bedah. +ebagai tambahan, faktor yang terkait pasien seperti merokok, hipertensi, dan kesehatan umum yang buruk dapat ikut menyebabkan komplikasi flap. . 6ntra Operasi *eknik yang salah seperti merusak suplai darah pada saat diseksi, mengakibatkan flap menjadi terlalu tegang, serta menekuk atau memutar pedikel flap dapat mengakibatkan flap menjadi iskemik dan nekrosis. !. Post Operasi
18
hematoma dapat mengakibatkan penekanan pada flap dan mengakibatkan nekrosis. +isi donor adalah salah satu sumber potensial d ari berbagai komplikasi. Potong flap dalam lapisan yang dimana anda harus meninggalkan lemak di ba#ah kulit pasien. 0ika anda memotong kulitnya saja, maka flap tentu akan rusak. Aang perlu diperhatikan dalam pembuatan flap %1& uatkan insisi yang bersih dengan pisau tajam pada sudut berbentuk siku-siku terhadap permukaan kulit, %& *angani semua flap, terutama pada sudut. $ngkat dengan pengait, atau benang jahitan sutera. 0angan menggunakan forsep ibu jari. %!& Potong sudut setumpul mungkin, lebih baik dengan sudut kurang dari ?. ;unakan jarum dan benang jahitan yang halus. %& Pastikan bah#a flap tidak kisut, terputar, tegang, tertekan , dan tidak terdapat hematoma di ba#ahnya.= 0ika terdapat daerah yang kosong ketika anda menyelesaikan flap, maka tutupi dengan split skin graft. iarkan flap dalam keadaan terbuka pada tingkat dini, sehingga abnda dapat melakukan inspeksi dan menguji vaskularisasinya.=,11
PENANGANAN KOMPLIKASI 6nfeksi tidak umum terjadi, namun biasanya ditandai dengan adanya nyeri pada hari ke- hingga <. 9apat ditangani dengan pemberian antibiotik dan pera#atan luka. Hematoma dan seroma dapat terjadi dan bisa meningkatkan terjadinya nekrosis flap. 0ika kita memperkirakan bah#a pasien "enderung untuk mengalami hal tersebut, sebaiknya menempatkan drain untuk sementara #aktu.1?
1:
DAFTA& PUSTAKA
1. *aylor , ayat $, Basic Plastic Surgery echni!ues And Principles" Flap Surgery# 7olume 11. Ddisi . . +jamsuhidajat R, de 0ong C. 9alam( Buku Ajar $lmu Bedah. Ddisi . 0akarta( D;E, ???. hal. !1!-1:. !. +"h#art 6. +eymour. Principles %& Surgery. 7olume . :th ed. 4";ra#-Hill. 5e# Aork. . Ehrysopoulo H*. Flaps 'lassi&ication. OnlineG. ?? 0une 8 "ited ??: O"t G2 $vailable from( /R)( http(###.emedi"ine."om. . 9o#ns C. Skin Flaps (esign. OnlineG. ??8 $ugust !? "ited ??: O"t G2 $vailable from( /R)( http(###.emedi"ine."om. 8. Robinson. 30, dkk. Surgery %& he Skin Procedural (ermatology, Philadelphia. ?? :. +abiston, 9avid E. Buku Ajar Bedah )ssential %& Surgery. 0akarta ( D;E, 1== <. *horne HE, *uscle Flaps and heir 6n( 4athes. 0+, )evine 0amie. ;rabb I +mith Plasti" +urgery, 8th ed. P. =-1 =. $#ori 5elson. Skin +ra&t dan Flap 6n( 5elson $#ori et al. edah Primer( *rauma. 0akarta ( Penerbit uku 3edokteran. D;E. ???. p.:- 1?. Coodberry 34. Flaps, random skin &laps. OnlineG. ??8 4ay ! "ited ??: O"t G2 $vailable from( /R)( http(###.emedi"ine."om.
1<
11. Rothro"k.E0, dkk. Aleanders 'are %& he Patient $n Surgery# Plastic and Reconstructi.e Surgery. 1 th ed. 1. $vailable. 6mage ank ( +kin Flap# serial onlineG??:. "itied ?1? +ept 8G, avalaible from( /R) ( http(id.#ikipedia.org#iki3ulit
1=
