BAB 1 PENDAHULUAN Prurigo ialah erupsi papular kronik dan rekurens.Terdapat berbagai macam prurigo, yang tersering terlihat ialah prurigo Hebra.Disusul oleh prurigo nodularis. Sedangkan yang lain jarang dijumpai. Istilah prurigo menunjuk pada suatu lesi kulit sangat gatal yang sampai kini belum diketahui penyebab pastinya.Penyakit ini biasanya dianggap sebagai salah satu penyakit kulit yang paling gatal dan lesinya dapat diikuti dengan timbulnya penebalan dan hiperpigmentasi pada kulit tersebut.. 1 Prurigo hebra yaitu penyakit kulit kronik residif yang dimulai sejak bayi atau anak. Kelainan kulit berupa papul-papul miliar berbentuk kubah sangat gatal, lebih mudah diraba dari pada dilihat.(1,2,3,4,5) Prurigo hebra sering terjadi pada sosial ekonomi dan hygiene yang rendah. Penderita wanita lebih banyak dari pada pria, umumnya terdapat pada anakanak.(1,3,4,5) Penyebab pasti prurigo hebra belum diketahui. Ada yang berpendapat sebagai penyakit herediter. Sebagian para ahli berpendapat bahwa penderita peka terhadap gigitan serangga, misalnya nyamuk. Mungkin antigen atau toksin yang ada dalam ludah menyebabkan alergi. Disamping itu juga terdapat beberapa faktor yang berperan antara lain sinar matahari, suhu, infeksi parasit (misalnya askaris atau oxyuris). Juga infeksi fokal misalnya pada tonsil atau saluran cerna,endokrin, alergi makanan. Pendapat lain mengatakan penyakit ini didasari faktor atopi. (1,4,5)
1
BAB 2 LAPORAN KASUS 2.1 IDENTITAS PASIEN Nama
: Nn. E
Usia
: 19 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
: Ds. Matang Teungoh
Pekerjaan
: Mahasiswi
Tanggal Pemeriksaan
: 22 April 2014
No. MR
: 25.34.78
2.2 ANAMNESIS 1. Keluhan Utama : Bintil-bintil kemerahan dan kehitaman disertai rasa gatal di lengan dan tungkai 2. Riwayat Perjalanan Penyakit : Pasien datang ke Poliklinik Kulit dan Kelamin BLU RSUD dr. Fauziah dengan keluhan yaitu terdapat bintil-bintil merah dan kehitaman disertai rasa gatal di lengan kanan dan kiri, tungkai kanan dan kiri yang dirasakan sejak 4 bulan yang lalu. Sebenarnya keluhan sudah dirasakan sejak lama saat os masih kecil namun sifatnya hilang timbul dan sering kambuh dan sembuh sendiri. Keadaan ini awalnya timbul ketika os digigit nyamuk/serangga sehingga timbul bintil-bintil kemerahan kecil pada daerah tungkai, kemudian
2
karena gatal os menggaruknya sehingga luka dan menghitam. Kelainan kulit kemudian menyebar sampai ke lengan sebelah kiri dan kanan. Gatal dirasakan tidak bertambah pada saat berkeringat ataupun pada malam hari. Os mengaku memiliki riwayat gatal saat mengkonsumsi makanan tertentu yaitu udang dan ikan tongkol. 3. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit seperti ini sejak os masih kecil
Riwayat alergi makanan yaitu udang dan ikan tongkol
Tidak ada riwayat Asma dan Rhinitis Alergi
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan serupa seperti pasien
Tidak ada anggota keluarga yang mengidap Asma dan Rhinitis Alergi
5. Riwayat Pengobatan
Os mengaku sebelumnya pernah mengoleskan salap PKS yang dibeli dari apotik.
2.3 Pemeriksaan Fisik A. Status Present : KU
: Baik
Kesadaran
: Compos mentis
Status Gizi
: Gizi Baik
TD
: 110/70 mmHg
3
Nadi
: 80 x/menit
Pernapasan
: 20 x/menit
Suhu
: 36,50 C
BB
: 45 kg
TB
: 155 cm
B. Status Generalis : 1. Kepala : normochepali 2. Mata
: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), radang (-/-), pupil
isokor , refleks cahaya (+/+) 3. Hidung : simetris, deformitas (-), sekret (-), darah (-) 4. Mulut
: tidak ada gangguan dalam membuka rahang, tampak arkus faring,
uvula dan palatum molle, Tonsil T1/T1, darah (-), susunan gigi baik, gigi palsu (-) 5. Telinga : nyeri tekan tragus (-), serumen (-) 6.
Leher : Simetris, deviasi trakea(-), pembesaran KGB (-)
7. Thoraks a.
Pulmo Inspeksi
: Gerakan dinding dada simetris kiri kanan
Palpasi
: stem fremitus kanan = kiri
Perkusi
: sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi
: vesikuler (+) normal, suara tambahan (-)
4
b. Jantung Inspeksi
: iktus kordis tidak terlihat
Palpasi
: Iktus kordis teraba di SIC V linea midclavicula sinistra
Perkusi
: batas jantung dalam batas normal
Auskultasi
: S1-S2 reguler, bising (-)
8. Abdomen Inspeksi
: tampak datar
Palpasi
: Soepel, nyeri tekan (-), pembesaran hepar dan/lien (-)
Perkusi
: timpani
Auskultasi
: peristaltik (+) normal
9. Ekstremitas Superior : tanda trauma (-/-), deformitas (-/-), oedem (+/+) sianosis (-/-) Inferior : tanda trauma (-/-), deformitas (-/-), oedem (+/+) sianosis (-/-) C. Status Dermatologis Lokasi : Regio Ekstremitas Superior dan Inferior dextra/ sinistra Efloresensi Primer: Papul-papul yang eritema Efloresensi Sekunder: makula hiperpigmentasi, erosi, ekskoriasi dan krusta Ukuran : milier sampai lentikular Bentuk : bulat, berbatas tegas Distribusi : bilateral dan multipel
5
Gambar 2.1 Lesi pada Ekstremitas Inferior dekstra dan sinistra
Gambar 2.2 Lesi pada Ekstremitas Superior dekstra dan sinistra
6
2.4 Resume Nn. E, seorang perempuan 19 tahun datang ke BLU RSUD dr. Fauziah dengan dengan keluhan bintil-bintil merah dan kehitaman disertai rasa gatal dilengan kanan dan kiri, tungkai kanan dan kiri yang dirasakan sejak 4 bulan yang lalu. sifatnya hilang timbul dan sering kambuh dan sembuh sendiri. Keadaan ini awalnya timbul ketika os digigit nyamuk/serangga sehingga timbul bintil-bintil kemerahan kecil pada daerah tungkai, kemudian karena gatal os menggaruknya sehingga luka dan menghitam. Lesi pertama muncul pada daerah tungkai, lalu timbul pada daerah lengan. Riwayat alergi makanan (+), riwayat asma ataupun rhinitis alergi (-). Tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal serupa. Pada pemeriksaan fisik tanda vital dan staus generalis tidak ditemukan kelainan. Pada status dermatologis ditemukan ruam pada regio ekstremitas superior dan inferior dextra et sinistra, dengan efloresensi primer berupa papul eritema ukuran milier sampai lentikular, berbentuk bulat, berbatas tegas, distribusi bilateral dengan jumlah multiple. Efloresensi sekunder yaitu macula hiperpigmentasi, erosi, ekskoriasi dengan sedikit krusta. 2.5 Usulan Pemeriksaan Penunjang Skin prick test atau patch test berbagai allergen, parasit dan serangga Pemeriksaan histopatologi Pemeriksaan imunologis darah
7
2.6 Diagnosis Banding 1. Prurigo Hebra 2. Skabies 3. Insect bite 4. Dermatitis herpetiformis 2.7 Diagnosis Kerja Prurigo Hebra 2.8 Penatalaksanaan A. Non Medikamentosa 1. Menjaga kebersihan badan, pakaian dan lingkungan 2. Hindari faktor pencetus seperti gigitan serangga dengan memakai kelambu saat tidur. 3. Hindari trauma mekanis (menggaruk) yang dapat menyebabkan luka 4. Meminum dan menggunakan obat dengan teratur dan sesuai petunjuk dokter B. Medikamentosa 1. Sistemik
Cetirizine 1 x 10 mg
Erytromicin 2 x 500 mg
2. Topikal
Kortikosteroid potensi tinggi seperti Bethamethasone Propionat 0,05%
Bedak Salycil talk
8
2.9 Prognosis Quo ad vitam
: bonam
Quo ad fungsionam
: bonam
Quo ad sanationam
: dubia ad bonam
Quo ad kosmeticam
: dubia ad bonam
9
DISKUSI Prurigo hebra penegakan diagnosisnya berdasarkan anamnesis dan gejala klinis adanya bintil-bintil kemerahan (papul eritema) disertai rasa gatal yang terdapat pada tangan dan kaki, berbentuk kubah dan vesikel pada puncaknya. Vesikel terdapat pada waktu yang singkat dan lebih mudah diraba dari pada dilihat. Karena garukan yang terus menerus sehingga menimbulkan erosi, ekskoriasi, sikatrik, krusta, dan hipopigmentasi. Pada pasien ini juga dijumpai hal-hal diatas dan ini sesuai dengan kepustakaan tentang gambaran prurigo hebra. Predileksi lesi terdapat di ektremitas bagian ekstensor dan simetris, dapat meluas ke bokong, perut, muka, leher, dan biasanya bagian distal lengan lebih parah dari pada bagian proksimal. Demikian pula umumnya tungkai lebih parah dari pada lengan. Sebagian para ahli berpendapat bahwa kulit penderita peka terhadap gigitan serangga, misalnya nyamuk. Pasien ini juga mengeluh alergi terhadap gigitan serangga, dan terdapat lesi pada kedua kaki. Hal ini juga sesuai dengan kepustakaan. Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik, maka diagnosis banding pada pasien ini adalah prurigo hebra, skabies, dermatitis herpetiformis, dan insect bite. Hal ini sesuai dengan kepustakaan yang mengatakan bahwa diagnosis banding dari Prurigo Hebra adalah skabies dan insect bite. Diagnosis sementara pada pasien ini adalah Prurigo Hebra.
10
Penatalaksanaan pada pasien ini secara umum adalah menghindari garukan untuk mencegah infeksi sekunder, menghindari hal-hal yang ada kaitannya dengan prurigo, yakni gigitan nyamuk atau serangga, memperbaiki hygiene perorangan maupun lingkungan. Menurut kepustakaan, penatalaksanaan secara khusus dibagi menjadi dua yaitu terapi topikal diberi Bethametasone propionate 0,05 % cream dioleskan 2 x/hari, dan terapi sistemik diberi antihistamin generasi II seperti cetirizine 1 x 10 mg dan juga pemberian antibiotika jika terdapat sekunder infeksi.
11
BAB 3 TINJAUAN PUSTAKA PRURIGO HEBRA Di antara berbagai bentuk, prurigo Hebra merupakan bentuk yang tersering terdapat. 1,3,4,5 3.1 DEFINISI Prurigo Hebra ialah penyakit kulit kronik dimulai sejak bayi atau anak. Kelainan kulit terdiri atas papul-papul miliar berbentuk kubah sangat gatal, lebih mudah diraba daripada dilihat, terutama di daerah ekstremitas bagian ekstensor.1,4,5 3.2 EPIDEMIOLOGI Penyakit ini sering terdapat pada keadaan sosial-ekonomi dan higiene yang rendah. Di Jakarta penderita wanita lebih banyak daripada laki-laki. Umumnya terdapat pada anak. Di Eropa dan Amerika Serikat penyakit ini jarang. 1,4,5 3.3 ETIOLOGI DAN PATOGENESIS Penyebabnya yang pasti belum diketahui. Umumnya ada saudara yang juga menderita penyakit ini, karena itu ada yang menganggap penyakit ini herediter. Sebagian para ahli berpendapat bahwa kulit penderita peka terhadap gigitan serangga, misalnya nyamuk. Mungkin antigen atau toksin yang ada dalam ludah serangga menyebabkan alergi. Di samping itu juga terdapat beberapa faktor yang berperan, antara lain : suhu, investasi parasit (misalnya Ascaris atau Oxyruris). Juga infeksi fokal,
12
misalnya tonsil atau saluran cerna, endokrin, alergi makanan. Pendapat lain mengatakan penyakit ini didasari faktor atopi. 1,4,5 3.4 GEJALA KLINIS Mulainya penyakit sering pada anak berumur di atas satu tahun. Kelainan yang khas ialah adanya papul-papul miliar tidak berwarna, berbentuk kubah, lebih mudah diraba daripada dilihat. Garukan yang terus menerus menimbulkan erosi, ekskoriasi, krusta, hiperpigmentasi dan likenifikasi. Sering pula terjadi infeksi sekunder. Jika telah kronik tampak kulit yang sakit lebih gelap kecotdatan dan berlikenifikasi. 1,4,5 Tempat predileksi di ekstremitas bagian ekstensor dan simetrik, dapat meluas ke bokong dan perut, muka dapat pula terkena. Biasanya bagian distal lengan dan tungkai lebih parah dibandingkan bagian proksimal. Demikian pula umumnya tungkai lebih parah daripada lengan. 1,4,5 Kelenjar getah bening regional biasanya membesar, meskipun tidak disertai infeksi, tidak nyeri, tidak bersupurasi, pada perabaan teraba lebih lunak. Pembesaran tersebut disebut bubo prurigo. Keadaan umum penderita biasanya pemurung atau pemarah akibat kurang tidur, kadang-kadang nafsu makan berkurang sehingga timbul anemia dan malnutrisi. 1,4,5 Untuk menyatakan berat-ringannya penyakit dipakai istilah prurigo mitis, jika ringan, bila berat disebut prurigo feroks (agria). Prurigo mitis hanya terbatas di ekstremitas bagian ekstensor serta sembuh sebelum akil balik. Sebaliknya prurigo feroks, lokasi lesi lebih luas dan berlanjut sampai dewasa. 1,4,5 13
Prurigo Hebra
3.5 HISTOPATOLOGI Gambaran
histopatologik
tidak
khas,
sering
ditemukan
akantosis,
hiperkeratosis, edema pada epidermis bagian bawah, dan dermis bagian atas. Pada papul yang masih baru terdapat pelebaran pembuluh darah, infiltrasi ringan sel radang seki-tar papul dan dermis bagian atas.
1,4,5
Bila telah kronik infiltrat kronis
ditemukan di sekitar pembuluh darah serta deposit pigmen di bagian basal. 1,4,5
3.6 DIAGNOSIS BANDING Diagnosis prurigo Hebra terutama berdasarkan gambaran klinis ialah adanya papul-papul miliar, berbentuk kubah terutama terdapat di ekstremitas bagian ekstensor. Keluhannya ialah sangat gatal, biasanya pada anak. Sebagai diagnosis
14
banding ialah skabies. Pada penyakit tersebut gatal terutama pada malam hari, orangorang yang berdekatan juga terkena. Kelainan kulit berupa banyak vesikel dan papul pada lipatan-lipatan kulit.1,4,5 3.7 PENATALAKSANAAN a. Penatalaksanaan secara umum : 1. Menghindari gigitan nyamuk atau serangga 2. Mencari dan mengobati infeksi fokal 3. Memperbaiki hygienis perseorangan maupun lingkungan b. Penatalaksanaan secara khusus : Pengobatan hanya berupa simptomatik, yaitu : 1. Pengobatan topikal
Sulfur 5-10 % dapat diberi dalam bentuk bedak kocok atau salep. Untuk mengurangi gatal dapat diberikan mentol 0,25–1 % atau kamper 2-3 % (4,5)
Kortikosteroid krim/salep sangat menolong untuk mencegah atau menghilangkan cacat jaringan atau parut, bila kelainan tidak begitu luas.(3,4)
2. Pengobatan sistemik
Anti histamin, untuk mengurangi gatal seperti :
15
-
Klorfeniramin dosisnya: Dewasa: 4 mg tiap 4-8 jam sekali, maksimum 24 mg / 24 jam. Anak usia 2-5 tahun : 1 mg (1/4 tablet) tiap 4-6 jam sekali Anak usia 6-12 tahun: 2 mg (1/2 tablet) tiap 4-6 jam sekali.
-
Siproheptadin dosisnya: 4 mg / tablet. Dewasa : Dosisnya tidak boleh lebih dari 0,5 mg/kgBB/hari. Dosis maksimum nya: 4-20 mg / hari. Disarankan agar pemberian dimulai dengan dosis 1 tablet 3x sehari dan disesuaikan dengan respon pasien.
Antibiotik bila terdapat infeksi sekunder. (1,3,4,5)
3.8 PROGNOSIS Sebagian besar akan sembuh spontan pada usia akil balik. 1,4,5
16
BAB 4 KESIMPULAN
Prurigo hebra yaitu penyakit kulit kronik residif yang dimulai sejak bayi atau anak. Kelainan kulit berupa papul-papul miliar berbentuk kubah sangat gatal, lebih mudah diraba dari pada dilihat.(1,2,3,4,5) Prurigo hebra sering terjadi pada sosial ekonomi dan hygiene yang rendah. Penderita wanita lebih banyak dari pada pria, umumnya terdapat pada anak-anak.(1,3,4,5) Penyebab pasti prurigo hebra belum diketahui. Ada yang berpendapat sebagai penyakit herediter. Sebagian para ahli berpendapat bahwa penderita peka terhadap gigitan serangga, misalnya nyamuk. Mungkin antigen atau toksin yang ada dalam ludah menyebabkan alergi. Disamping itu juga terdapat beberapa faktor yang berperan antara lain sinar matahari, suhu, infeksi parasit (misalnya askaris atau oxyuris). Juga infeksi fokal misalnya pada tonsil atau saluran cerna,endokrin, alergi makanan. Pendapat lain mengatakan penyakit ini didasari faktor atopi. (1,4,5) Gejala subjektif yaitu keluhan gatal, terkadang bersifat kronis, akibatnya kulit menjadi hitam dan menebal. Pada gejala objektif adanya papul-papul miliar tidak berwarna, berbentuk kubah dengan vesikula pada puncaknya, vesikula hanya terdapat pada waktu yang sangat singkat, lebih mudah diraba dari pada dilihat. Karena garukan yang terus menerus akan menimbulkan erosi, ekskoriasi, krusta hiperpigmentasi, dan likenifikasi. Sering pula terjadi infeksi sekunder. Tempat
17
predileksi di ekstremitas bagian ekstensor dan simetris, dapat meluas ke bokong, perut, muka, dan biasanya tungkai lebih parah dari pada lengan. (4) Untuk menyatakan berat ringannya penyakit dipakai istilah prurigo mitis jika ringan, jika berat disebut prurigo feroks (agria).(1,3,4,5) Gambaran histopatologi prurigo hebra tidak khas, sering ditemukan akantosis, hiperkeratosis, edema pada epidermis bagian bawah, dan dermis bagian atas. Pada papul yang masih baru terdapat pelebaran pembuluh darah, infiltrasi ringan disekitar papul dan dermis bagian atas.(1,2,3,4,5) Diagnosis prurigo hebra dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis dan gejala klinis yang khas.(4) Diagnosis banding prurigo hebra adalah : Skabies, Insect bite, Dermatitis herpetiformis Penatalaksanaan pada penyakit prurigo hebra dapat dilakukan dengan 2 cara yaitu umum dan khusus. Karena penyebab prurigo belum diketahui, maka tidak ada pengobatan yang tepat. Penatalaksanaannya ialah menghindari hal-hal yang ada kaitannya dengan prurigo, yakni menghindari gigitan nyamuk atau serangga, mencari dan mengobati infeksi fokal, memperbaiki higiene perseorangan maupun lingkungan. Pengobatan berupa simtomatik, yakni mengurangi gatal dengan pemberian sedativa. Bila terdapat infeksi sekunder diobati. 1,4,5 Contoh pengobatan topikal ialah sulfur 5-10% dapat diberikan dalam bentuk bedak kocok atau salap. Untuk mengurangi gatalnya dapat diberikan mentol 0,25 -
18
1% atau kamper 2 - 3%. Bila terdapat infeksi sekunder diberikan antibiotik topikal. Kadang- kadang dapat diberikan steroid topikal untuk menekan inflamasi bila kelainan tidak begitu luas. 1,4,5 Secara umum prognosis dari penyakit ini adalah baik apabila menjaga hygiene personal dan lingkungan serta mendapatkan terapi yang tepat.(4)
19
DAFTAR PUSTAKA
1. Wiryadi, Benny. Prurigo. dalam: Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Djuanda A. dkk. (Ed.). Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta.2007: 272275. 2. Prurigo. Februari 14, 2011 (cited March 24, 2011) Available at http://dermnetnz/Prurigo.html 3. Principles of Pediatric Dermatology chapter 36. Prurigo. (cited March 24, 2011) Available at http://prurigo/chapter36/Prurigo.htm 4. Prurigo. 2010 (cited March 24, 2011) Available at http://dinar’ssite/Prurigo.htm 5. Prurigo. August 10, 2011 (cited March 24, 2011) Available at http://medicaljournal/Prurigo.htm 6. Siregar R.S. Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit. Edisi 2. EGC. Jakarta. 2005: 16-17. 7. Actinic Prurigo. January 15, 2009 (cited March 24, 2011) Available at http://webmd/Prurigo.htm 8. Actinic Prurigo. April 21, 2010 (cited March 24, 2011) Available at http://wikipedia/Prurigo.htm 9. American Journal of Dermatopathology. (cited March 24,2011) Available at http://histopathology/Prurigo.htm
20
