PRURIGO NODULARIS
Wulandari Rostyanti Kepaniteraan Klinik FK UPH/Rumkital UPH/Rumkital Marinir Cilandak Jl. Raya Cilandak KKO, Kelurahan Kelurahan Cilandak Timur, Kecamatan Pasar Minu Jakarta !elatan "#$%&
ABSTRAK
Prurigo ialah erupsi popular kronik dan rekurens. Prurigo merupakan salah satu kondis kondisii perada peradanga ngan n kronis kronis pada pada kulit kulit yang yang ditand ditandai ai dengan dengan gatal gatal parah parah dan papula kecil multiple berbentuk kubah yang dibatasi oleh vesikel kecil. Kemudian, krusta dan lichenfikasi dapat terjadi sebagai akibat dari menggaruk diulang. Prurigo dibagi menjadi 2 kelompok yaitu prurigo simpleks dan dermatosis pruriginosa. Selain itu ada prurig prurigo o lain lain yang yang sebena sebenarny rnyaa tergol tergolong ong salah salah satu neurod neuroderm ermatit atitis, is, yaitu yaitu prurigo nodularis. aporan kasus ini membahas seorang laki!laki berusia " tahun yang datang mengeluhkan luka pada kedua lengan dan tungkai yang disertai dengan rasa gatal. #itemukan adanya gambaran lesi berbentuk nodus multiple berbentuk ka$ah dengan ukuran bervariasi antara %!2 cm, terjadi krusta dan hiperpigmentasi. Pasien didiagnosa dengan prurigo nodularis. Pengobatan yang diberikan yaitu amo&icillin, chl'rpheniramine maleat, entamicin cream. Kata kunci ( pruri', pen')atan pen')atan ABSTRACT
Pruri' is a chr'nic and recurrent papular erupti'n. Pruri' is a chr'nic in*lammat'ry c'nditi'n '* the skin characteri+ed )y seere itchin and multiple small d'me-shaped d'me-shaped papules papules are limited limited )y small esicles. esicles. Then, Then, crustin crustin and lichen*ikasi lichen*ikasi may 'ccur as a result '* repeated repeated scratchin. scratchin. Pruri' ere diided int' # r'ups( pruri' simple and pruriin'sa dermat'sis. 0dditi'nally there are actually 'ther classi* classi*ied ied pruri pruri' ' 'ne neur'd neur'derm ermati atitis tis,, pruri pruri' ' n'dula n'dularis ris ie. This This case case rep'rt rep'rt discusses discusses a man % years 'ld h' came t' the in1uries in1uries c'mplained c'mplained '* )'th arms and les les acc'mp acc'mpani anied ed )y itchin itchin. . F'und F'und a pictur picturee '* multip multiple le n'dal n'dal lesi'ns lesi'ns shaped shaped shaped crater ith si+es s i+es aryin )eteen "-# cm, a crustin cr ustin and hyperpimentati'n. Patients dian'sed ith pruri' n'dularis. Treatment ien, namely am'icillin, chl'rpheniramine maleate, entamicin cream. Key'rds ( pruri', treatments 1
PENDAHULUAN
Prurit Pruritus us adalah adalah istilah istilah medis medis untuk untuk gatal!g gatal!gatal atal.. Sedang Sedangkan kan prurig prurigo o adalah adalah keadaan yang menggambarkan perubahan yang terlihat pada kulit setelah gatal dan telah di garuk dalam jangka $aktu yang lama. #alam prurigo nodularis, perubahan ini a$alnya merupakan benjolan 'nodul( yang sangat gatal pada permukaan kulit. % )ejala yang yang diti ditimb mbul ulka kan n oleh oleh prur prurig igo o adal adalah ah rasa rasa gata gatall pada pada lesi lesi kuli kulitt yang ang sanga sangatt mengganggu. Rasa gatal yang cukup mengganggu tidur di malam hari dan siang pada saat kegiatan. *al ini menyebabkan sangat sulit untuk tidak menggaruk benjolan kulit tersebut yang mungkin akan berdarah dan menjadi infeksi. % Sampai saat ini tidak diketahui apa yang menyebabkan prurigo nodularis. +amun, setelah kulit menjadi gatal, di garuk dan di gosok, akan menyebabkan ujung syaraf kulit menjadi tebal dan akan akan menye menyebab babkan kan lebih lebih gatal, gatal, dan membua membuatt keadaa keadaan n menjadi menjadi buruk. buruk.% Prurigo nodularis mungkin disebabkan oleh gigitan serangga pada beberapa orang. ebih dari - orang dengan prurigo nodularis adalah atopik, yaitu memiliki asma atau ec+ema.%
LAPORAN KASUS
Seoran Seorang g laki!la laki!laki ki berini berinisial sial / berusi berusiaa " tahun, tahun, bertem bertempat pat tingga tinggall di Pasar Pasar minggu, datang ke Poliklinik Kulit dan Kelamin Rumah Sakit 0arinir 1ilandak 1ilandak pada hari Selasa 2" +ovember 2-%. 3namnesa dilakukan secara autoanamnesa dari pasien dan alloanamnesa alloanamnesa dari ibu pasien. Keluhan utama pasien yaitu luka!luka luka!luka pada kedua kedua lengan dan kedua tungkai yang disertai rasa gatal sejak 2 minggu yang lalu. 4bu pasien mengatakan bah$a a$alnya pada 2 minggu yang lalu pasien bermain di luar rumah pada saat hujan turun. Setelah itu, malam harinya pada lengan pasien timbul bercak kemerahan. Keesokan harinya 4bu pasien mengatakan muncul gelembung! gelemb gelembung ung kecil kecil yang yang berisik berisikan an cairan cairan bening bening pada pada bercak bercak kemerah kemerahan an terseb tersebut. ut. Pasien merasa sangat gatal dan pasien menggaruk luka tersebut yang kemudian pecah. uka tersebut ketika sudah pecah tidak terasa gatal lagi. 4bu pasien menyatakan a$alnya lukanya hanya sedikit namun lama kelamaan luka tersebut mejadi bertambah banyak. 4bu pasien menyangkal adanya demam. Pasien menyangkal adanya ri$ayat berpergian ke hutan atau lingkungan lain yang banyak serangga. Pasien belum meminum atau menggunakan obat apapun untuk keluhannya saat ini. Pasien belum berobat ke dokter sebelumnya. Pasien belum pernah mengalami keluhan yang serupa sebelumnya. Pasien menyangkal adanya ri$ayat alergi. 5idak ada anggota keluarga atau orang dekat yang mempunyai keluhan yang sama. Ri$ayat sosial ekonomi pasien 2
yaitu ayah pasien adalah seorang karya$an karya$an dan ibu pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Pada pemeriksaan pemeriksaan fisik, status generalis generalis pasien memiliki memiliki keadaan keadaan umum baik dan kesadaran pasien kompos mentis. Pemeriksaan tanda!tanda vital tidak dilakukan. 6ntuk status dermatologikus, pada regio ekstremitas superior dan inferior ditemukan adany adanyaa gambara gambaran n lesi nodus nodus multip multiple le berben berbentuk tuk ka$ah ka$ah dengan dengan ukuran ukuran diamet diameter er bervariasi antara %!2 cm, terjadi krusta dan hiperpigmentasi. *asil pemeriksaan fisik menunjukan gambaran khas penyakit prurigo nodularis. Pemeriksaan Pemeriksaan penunjang tidak dilakukan. dilakukan. #iagnosis #iagnosis kerja pasien ini adalah prurigo nodularis. 5erapi sistemik yang diberikan adalah am'icillin #2& m 3 " dan chl'rpheniramine maleat # m 3 ". 5erapi topikal pada pasien ini adalah entamicin cream -,% cream -,% dioleskan 2 & sehari. Prog Progno nosis sis baik baik kare karena na ini ini baru baru terjad terjadii perta pertama ma kali kali dan dan apab apabil ilaa pasi pasien en memberikan pengobatan dengan baik. +amun ada kemungkinan residif 'berulang(. 3njuran kepada pasien adalah tidak terlalu sering menggaruk. 0enghindari gigi gigitan tan nyam nyamuk uk atau atau seran serangg ggaa dan dan memp memper erbai baiki ki hyiene perseorangan perseorangan maupun lingkungan. /ika berpergian pada sore dan malam hari harus memakai baju lengan panjang dan celana panjang. Pasien harus kontrol seminggu seminggu kemudian.
)ambar %. esi pada regio femoralis dekstra
3
)ambar 2. esi pada regio kruris sinistra
)ambar . esi pada regio ekstremitas inferior
PEMBAHASAN KASUS
4
Prur Prurig igo o iala ialah h erups erupsii popu popula larr kron kronik ik dan dan rekur rekuren ens. s. 2 Pada Pada tahu tahun n %7"2 %7"2,, K81S3R K81S3R# # mendef mendefini inisik sikan an prurig prurigo o papul papul sebaga sebagaii papul papul yang yang berben berbentuk tuk kubah kubah dengan vesikel pada puncaknya. 9esikel hanya terdapat dalam $aktu yang singkat saja, karena segera menghilang akibat garukan, sehingga yang tertinggal hanya papul yang berkrusta. ikenfikasi hanya terjadi sekunder akibat proses kronik. 4a membagi prurigo menjadi 2 kelompok, yaitu prurigo simpleks dan dermatosis pruriginosa. #an masih ada prurigo lain yang sebenarnya tergolong salah satu bentuk neurodermatitis, yaitu prurigo nodularis. 2 Prurigo nodularis merupakan penyakit kronik yang ditandai oleh adanya nodus kutan yang gatal, terutama terutama terdapat terdapat di ekstremitas bagian ekstensor.2 Sampai saat ini tidak tidak diketa diketahui hui apa yang yang menye menyebab babkan kan prurig prurigo o nodula nodularis. ris. +amun, +amun, setelah setelah kulit kulit menjadi menjadi gatal, di garuk dan di gosok, gosok, akan menyebabka menyebabkan n ujung syaraf syaraf kulit menebal menebal dan akan menyebabkan lebih gatal, dan membuat keadaan menjadi buruk. ebih dari - orang dengan prurigo nodularis adalah atopik, yaitu memiliki asma atau ec+ema. Prurigo nodularis mungkin disebabkan oleh reaksi alergi akibat racun:toksin serangga. atau gigita gigitan n serangg seranggaa adalah adalah kelain kelainan an pada pada kulit kulit akibat akibat gigita gigitan n atau 4nsect 5ite atau tusukan serangga yang disebabkan karena reaksi terhadap toksin atau alergen yang dikeluarkan artropoda penyerang. Kebanyakan gigitan dan sengatan digunakan untuk pertahanan. )igitan serangga biasanya digunakan untuk melindungi sarang mereka. Sebuah gigitan atau sengatan dapat menyuntikkan bisa 'racun( yang tersusun dari protein dan substansi lain yang mungkin memicu reaksi alergi kepada penderita. )igi )igita tan n seran serangg ggaa juga juga meng mengak akib ibat atka kan n keme kemerah rahan an dan dan beng bengka kak k di loka lokasi si yang yang tersengat. ;anyak jenis spesies serangga yang menggigit dan menyengat manusia, yang memberikan respon yang berbeda pada masing!masing individu. Reaksi yang timbul dapat berupa lokal atau generalisata. Reaksi lokal yang biasanya muncul dapat berupa papular urtikaria. Papular urtikaria dapat langsung hilang atau juga akan meneta menetap, p, biasa biasa disert disertai ai dengan dengan rasa gatal, gatal, dan lesi nampak nampak seperti seperti berkel berkelom ompok pok maupun menyebar pada kulit. Papular urtikaria dapat muncul pada semua bagian tubuh tubuh atau atau hanya hanya muncu muncull terbat terbatas as disekit disekitar ar area gigita gigitan. n. Pada Pada a$alny a$alnya, a, muncu muncull perasaan yang sangat gatal disekitar area gigitan dan kemudian muncul papul!papul. Papul yang mengalami ekskoriasi dapat muncul dan akan menjadi prurigo nodularis. 0ekani 0ekanisme sme:pa :patof tofisio isiolog logii terjadi terjadiny nyaa prurig prurigo o adalah adalah reaksi reaksi alergi alergi terhad terhadap ap gigitan gigitan serangga. serangga. #imana #imana toksin:sekr toksin:sekret et yang dikeluarkan:y dikeluarkan:yang ang berada pada saliva serangga akan masuk dan menginduksi reaksi sensitivitas tipe cepat yang diperantarai 5
oleh 4g<. Ketika terjadi gigitan oleh serangga tertentu maka saat itu protein tertentu dilepaskan dilepaskan sebagai neuroto&in neuroto&in serangga. serangga. +euroto&in +euroto&in ini, pada individu yang sensitif sensitif akan ditangkap oleh eosinofil. Selain eosinofil, neuroto&in protein juga ditangkap oleh sel angerhans dan sel dendritik dalam epidermis. Ketiga sel ini mengekspresikan =c>R4, yang nantinya akan berikatan dengan 4g< yang terikat antigen. Kompleks 4gR =c>R44 ini ini akan akan meng mengin indu duks ksii seran serangk gkai aian an reaks reaksii intr intrase aselu lular lar yang bert bertuj ujua uan n mensekresi berbagai mediator inflamasi. 0ediator inflamasi yang dilepaskan antara lain histamin, heparin, faktor kemotaktik eosinofil '<1=(, faktor kemotaktik neutrofil '+1=(, faktor aktovasi platelet 'P3=( dan mediator!mediato mediator!mediatorr baru yang berperan berperan dalam slo$ reaction subtance of anaphila&ys 'SRS3( yang bersifat spasmodik dan vasodil vasodilato atorr 'leuko 'leukotri trin, n, tromb tromboks oksan an dan prosta prostagla glandi ndin(. n(. Selain Selain itu, itu, aktifa aktifasi si 3P1 melalui kompleks 4gR4 juga akan menginduksi produksi sel 5h2 yang nantinya akan menyebabkan 4g sitchin 4g sitchin pada pada sel ;, dan diproduksi lebih banyak 4g<. *al ini menyebabkan reaksi inflamasi meningkat dan berlebih. 2,?,@ 3kibat sekresi berbagai mediator tadi, hal pertama yang terjadi adalah pruritis 'rasa gatal( akibat dari perangsangan berbagai mediator inflamasi. 3dapun stimulus untuk reseptor gatal dapat diinduksi oleh berbagai rangsangan baik mekanik maupun kimia$ kimia$i. i. Stimu Stimulus lus yang yang bisa bisa mencetu mencetuska skan n rasa gatal gatal dianta diantaran ranya ya adalah adalah panas, panas, sentuhan, sentuhan, vibrasi vibrasi 'getaran(, 'getaran(, vasodilatasi, vasodilatasi, mediator inflamasi inflamasi 'histamin, 'histamin, bradikinin, bradikinin, substansi P( dan prostaglandin. 0eningkatnya mediator inflamasi yang merangsang pruritis ditambah dengan terjadi hiperplasia neural yang disebabkan peningkatan eksp ekspre resi si fakt faktor or pert pertum umbu buha han n sara saraff pA@ pA@ oleh oleh mem membran bran sel! sel!Sc Sch$ h$an ann n dan dan sel sel perineurium, meningkatkan kejadian pruritus.?,@," Sela Selain in itu, itu, infl inflam amas asii
yang ang
terj terjad adii
pad pada
derm ermis akan akan meny enyebab ebabka kan n
berkumpulnya sel!sel radang, debris dan sel!sel jaringan nekrotik pada lapisan dermis. Pus pada dermis akan diakumulasi dan berpindah ke lapisan diatasnya. Pada proses perpindahan ini terjadi pemadatan pus sehingga dipermukaan kulit muncul sebagai papul!papul dengan massa padat. 3danya papul disertai pruritis merangsang refleks menggaruk menggaruk yang nantinya nantinya akan menyebabkan menyebabkan terjadinya terjadinya erosi, eskoriasi, eskoriasi, skuama skuama hingga likenifikasi pada daerah lesi.2,?,@," Prurigo +odularis adalah suatu nodul pada tempat di mana terjadi garukan yang terus!menerus. esinya berupa nodul yang berbentuk kubah atau ka$ah, dimana permukaannya sering mengalami erosi dengan skuama dan krusta. 6kurannya bervariasi mulai dari B 2- milimeter. esi multipel tersebar pada ekstremitas. Kulit 6
dianta diantaran ranya ya dapat dapat normal normal atau menunj menunjukk ukkan an peruba perubahan han berupa berupa eritema eritema,, skuama skuama,, ekskoriasi, likenifikasi serta perubahan pigmen post inflamasi. Pada prurigo nodularis, pasien akan merasa gatal yang hebat pada tempat yang beda pada tubuh dan tidak dapat dapat mengon mengontro troll keingi keinginan nan untuk untuk mengga menggaruk ruk atau atau menggo menggosok sok daerah daerah tersebu tersebutt sehingga pada kulit sering nampak bekas garukan. Pruritus kadang datang dalam beberapa menit sampai beberapa jam dan kemudian akan berhenti secara spontan.%,2,?,@,",A #iagno #iagnosis sis prurig prurigo o nodula nodularis ris berdasa berdasarka rkan n dari dari anamne anamnesis sis dan pemerik pemeriksaan saan fisik. )ejala gatal dan lesi kulit yang khas seperti yang dijelaskan di atas, biasanya cukup untuk membuat diagnosis prurigo nodularis. /ika ada keraguan maka dokter dapat melakukan biopsi kulit, hal ini dapat membantu mengkonfirmasi diagnosis. )ambaran histopatologi akan memperlihatkan C 2 %. Penebalan Penebalan epidermis, epidermis, sehingga sehingga tampak hyperkeratosis hyperkeratosis,, hipergranu hipergranulosis, losis, akantosis akantosis yang yang tak teratur teratur atau disebu disebutt juga juga sebagai sebagai hiperp hiperplas lasii psoria psoriasifo siformi rmiss yang yang tak teratur. 2. penebalan penebalan stratum papilaris papilaris dermis, dermis, yang terdiri terdiri atas kumpulan kumpulan serat kolagen kasar, kasar, yang arahnya tegak lurus terhadap permukaan kulit 'disebut juga sebagai c'llaen in ertical streaks6. . Sebuka Sebukan n sel!sel sel!sel radang radang sekitar sekitar pembulu pembuluh h darah darah yang yang meleba melebarr di dermis dermis bagian bagian atas. Sel!sel tersebut terutama terdiri atas limfosit dan histiosit.
Pengobatan untuk prurigo yang ditujukan untuk menghentikan gatal!gatal kulit C %,2,?,A %. Sebuah Sebuah krim steroid steroid atau salep salep biasan biasanya ya akan akan disara disaranka nkan n sebaga sebagaii upaya upaya untuk mengurangi peradangan pada kulit. 4ni harus diterapkan sekali atau dua kali sehari. kekuatan steroid yang digunakan akan tergantung pada usia, letak nodul dan pada tingkat tingkat keparahan keparahan masalah. 0enyuntik 0enyuntikkan kan sejumlah kecil steroid ke dalam nodul yang yang sangat sangat gatal gatal akan akan member memberika ikan n respons respons cepat. cepat. ;iasany ;iasanyaa dipaka dipakaii suspen suspense se triamsinolon asetonid 2,@ sampai %2,@ mg per ml. #osisnya -,@, sampai % ml per cm2 dengan dengan maksim maksimum um @ ml untuk untuk sekali sekali pengob pengobata atan. n. 1ara 1ara pengob pengobatan atan lain lain dengan dengan talido talidomid mid,, dosisn dosisnya ya 2 & %-- mg per hari hari dan pengob pengobata atan n dilanju dilanjutka tkan n sampai bulan. 2. Sebuah Sebuah tablet atau sirup sirup antihi antihistam stamin in dapat dapat memban membantu tu mengur mengurang angii rasa gatal. gatal. 3ntihistamin dapat menyebabkan kantuk, sehingga jangan di minum apabila akan 7
mengemudi. . ;ila terdapat terdapat infeksi sekunder sekunder diberikan diberikan antibiotik antibiotik oral maupun maupun topikal.
Dang paling penting, tetapi yang paling sulit untuk dilakukan adalah berhenti menggaruk. menggaruk. Pasien diharuskan untuk mengurangi mengurangi atau menghentik menghentikan an menggaruk menggaruk.. Pasien prurigo nodularis biasanya memiliki kulit yang kering, karena itu pelembab dapat membantu untuk melembabkan kulit yang kering. /ika berpergian pada sore dan malam hari harus memakai baju lengan panjang dan celana panjang agar terhindar dari gigitan serangga. 0enjaga kebersihan diri sendiri maupun lingkungan. Prognosis pada pasien prurigo nodularis adalah baik apabila pasien memberikan pengobatan dengan baik. +amun ada kemungkinan residif 'berulang(.
8
DAFTAR PUSTAKA
1.
;ritish 3ssosiation 3ssosiation of #ermatologi #ermatologist. st. Prurigo Prurigo +odularis. +odularis. ;ad.org.uk ;ad.org.uk.. ast updateC
0ay
2-%.
3vailable
fromC
6RC
httpC::$$$.bad.org.uk:site:"2:default.asp& 2. *and *andok oko o RP. RP. Skab Skabie ies, s, dala dalam m 3dhi 3dhi #jua #juand nda, a, 4lm 4lmu Peny Penyak akit it Kuli Kulitt dan dan Kelamin.
0aranu, 0aranu, 1harlie. 1harlie. 4nsect 4nsect bite. bite. ast ast updat updateC eC 2% 0ei 2-%2. 2-%2. 3vaila 3vailable ble fromC fromC httpC::charlie!maranu.blogspot.com:2-%2:-@:insect!bite.html
4.
*ogan *ogan #. Prurig Prurigo o +odula +odularis. ris.
@. +e$ Eealan Eealand d #ermat #ermatolo ologic gical al Society Society 4ncorpor 4ncorporate ated d '+E#S( '+E#S(.. #ermnet #ermnetnF. nF.org org.. ast
updateC
27
/uni
2-%.
3vailabe
fromC
httpC::$$$.dermnetnF.org:dermatitis:prurigo!nodularis.html ". 1lark 1lark R3=, *opki *opkins ns 55. 5he 5he other ecFemas ecFemas.. 4nC 0oschell 0oschellaa S, *urley *urley */, edit editor ors. s. #erm #ermato atolo logy gy..
rd rd
ed. ed. Phil Philad adel elph phiaC iaC W.;. W.;.Sa Saun unde ders rs comp company anyGG
%772.P.?A"!7. A. =reed =reedbe berg rg 40,
9
