LAPORAN KASUS PRURIGO NODULARIS
Oleh :
IRMA PRYUNI AINANDA I11109008
SMF KULIT DAN KELAMIN RSUD DR. SOEDARSO FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TANJUNGPURA 2014
BAB I PENDAHULUAN
Prurigo ialah erupsi papular kronik atau rekurens. Terdapat berbagai macam prurigo, yang tersering muncul ialah prurigo Hebra disusul oleh prurigo nodularis. Prurigo nodularis merupakan penyakit kronik pada orang dewasa ditandai oleh adanya nodus kutan yang gatal, terutama terdapat di bagian ekstensor. Kausa dari penyakit ini masih belum diketahui dengan jelas, namun serangan-serangan gatal timbul bila terdapat atau mengalami ketegangan emosional. Penyakit ini dianggap sebagai neurodermatitis sirkumskripta bentuk nodular atipik. Penyakit ini biasanya muncul pada orang dewasa meskipun dapat juga terjadi pada usia berapapun, umunya mulai mumcul pada usia 40 sampai 60 tahun. Pria dan wanita memiliki kecenderungan yang sama untuk mendapatkan penyakit ini meskipun ada literatur yang menyebutkan bahwa wanita lebih sering terkena. Pasien dengan dermatitis atopik umumnya memiliki onset yang lebih muda (rata-rata 19 tahun) dibandingkan dengan pasien tanpa dermatitis atopik (rata-rata 48 tahun). Beberapa faktor yang mempengaruhi timbulnya prurigo nodularis diantaranya yaitu musim panas; kebersihan atau higiene yang kurang; makanan seperti ikan asin, makanan laut, dan alkohol sering menyebabkan penyakit bertambah berat; selain itu faktor emosi atau ketegangan emosi menyebabkan penyakit semakin gatal dan hebat. Perjalanan penyakit termasuk keluhan utama dan keluhan tambahan berupa kelainan kulit dimulai dengan papula-papula miliar pada bagian ekstensor ekstremitas yang makin membesar membentuk nodus-nodus lentikular. Terasa sangat gatal dan kadang-kadang terjadi infeksi sekunder. Jika ada infeksi timbul limfadenopati. Pada pemeriksaan kulit pasien prurigo numular akan ditemukan lesi dengan lokalisasi umumnya di ekstremitas bagian ekstensor dengan gambaran efloresensi nodula lentikular berwarna hitam tersebar sepanjang tungkai bagian ekstensor. Nodula dikelilingi daerah hiperpigmentasi. Lesi dapat tunggal atau
multipel. Bila perkembangannya sudah lengkap, maka lesi akan berubah menjadi verukosa atau mengalami fisurasi. Gambaran histtopatologik akan memperlihatkan (1) penebalan epidermis, sehingga tampak hiperkeratosis, hipergranulosis, akantosis yang tak teratur atau disebut juga sebagai hiperplasi psoriasiformis yang tak teratur; (2) penebalan stratum papilaris dermis, yang terdiri atas kumpulan serat kolagen kasar yang arahnya tegak lurus terhadap permukaan kulit (disebut sebagai collagen in vertical streaks); serta (3) sebukan sel-sel radang sekitar pembuluh darah yang melebar di dermis bagian atas, sel-sel tersebut terutama terdiri atas limfosit dan histiosit. Selain dengan anamnesis dan pemeriksaan lesi pada kulit pasien, penegakan diagnosis juga dapat dilakukan dengan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan darah, elektrolit, kimia darah dan laju endap darah. Diagnosis banding untuk penyakit prurigo nodularis adalah dermatitis atopik tipe dewasa dan liken simpleks kronis. Penatalaksanaan dapat diberikan berupa terapi sistemik antihistamin H 1 golongan terbaru seperti loratadin, terfenadin atau sitresin diberikan 1 kali sehari atau dapat pula diberikan sintikan kortikosteroid intralesi terutama larutan triamsinolon asetonida 5-10mg/ml. Dosis 0,1-0,2 ml pada tiap tempat suntikan dengan jarak suntikan 1 kali seminggu. Prognosis umumnya baik.
BAB II PENYAJIAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. AS
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Umur
:72 tahun
Agama
: Islam
Suku
: Melayu
Alamat
: Jl. Adisucipto BTN Teluk mulus E51
Pekerjaan
: Pensiunan pemerintah daerah
ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan pada tanggal : 20 Januari 2014
pukul : 10.25 wib
Keluhan utama : Gatal di tangan, tengkuk, kepala dan bokong. Riwayat penyakit sekarang : Pasien mengaku bahwa keluhan gatal ini sudah sejak lama namun lupa kapan pastinya yaitu sekitar tahun 1990an (sekitar 10 tahun yang lalu). Awalnya gatal muncul pada lengan bawah tangan kanan dan kiri, semakin lama dan semakin sering digaruk gatal semakin tambah hebat dan lesi kulit menjadi semakin besar. Lesi yang awalnya berupa bintik-bintik merah berubah menjadi benjolan-benjolan yang berwarna gelap. Karena sering digaruk, lesi terkadang menjadi lebih merah dan berdarah. Keluhan ini pernah hilang dan sembuh namun sering kambuh kembali. Selain di tangan,
gatal juga dirasakan di tengkuk dengan gambaran lesi yang sama seperti di tangan namun tidak separah seperti di tangan, gatal di kepala hanya berupa sensasi gatal tanpa ada perubahan gambaran kulit serta gatal di bokong dengan perubahan kulit menjadi lebih gelap.
20 Jan 2014 datang ke RSDS dengan keluhan gatal di tangan, tengkuk dan bokong. gatal sejak ± 10 tahun yang lalu.
keluhan (gatal) muncul sejak tahun 1990an.
berobat ke dokter, pernah sembuh dan sering kambuh kembali.
Riwayat penyakit dahulu : - Penyakit kulit lainnya disangkal - Diabetes melitus disangkal - Penyakit jantung (+) - Asma, alergi makanan dan alergi obat disangkal Riwayat penyakit keluarga : Anggota keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa. Riwayat kebiasaan/lingkungan : Pasien mengaku mandi 2 sampai 3 kali sehari, menggunakan air PDAM dan sabun bayi. Kegiatan sehari-hari lebih banyak dirumah dan pasien lebih senang di kebun, selama berkebun pasien mengaku selalu menggunakan sarung tangan dan sepatu boot.
Riwayat sosial ekonomi : Pasien memiliki 5 orang anak dan semuanya sudah menikah. Dirumah tinggal bersama istri (64 tahun), 2 orang anak dan 2 orang menantu serta 4 orang cucu (rumah memiliki 6 kamar tidur). Pasien merupakan seorang pensiunan pemerintah yaitu mantan dosen APDN di Bandung selama 4 tahun, serta pernah menjabat sebagai kepala camat di beberapa wilayah di Kalimantan Barat (Mempawah, Putussibau, dll). Pendapatan saat ini diperolah dari gaji pensiun ± 2-3 juta per bulan. Resume anamnesis : Pasien datang dengan keluhan gatal yang sering kambuh. Gatal sejak ± 10 tahun yang lalu, sering berobat ke dokter, sembuh dan sering kambuh kembali. Gatal dirasakan di tangan, tengkuk dan bokong. Gatal sering digaruk dan terkadang menjadi berdarah. Riwayat DM (-), alergi atau asma (-).
PEMERIKSAAN DERMATOLOGI
Lokasi dan Ujud Kelainan Kulit : 1. Regio antebrachii anterior dan posterior dekstra : nodul lentikular diskrit, hipopigmentasi dan hiperpigmentasi.
2. Regio dorsum manus dekstra dan sinistra : nodul lentikular sampai numular diskrit sirkumskripta hiperpigmentasi. Nodul lentikular hipopigmentasi.
3. Regio cubitalis posterior dekstra : nodul lentikular konfluens hiperpigmentasi dan hipopigmentasi.
4. Regio cervicalis posterior : nodul lentikular diskrit hiperpigmentasi.
5. Regio capitalis : erosi lentikular soliter.
6. Regio sakralis : likenifikasi, hiperpigmentasi.
DIAGNOSIS
Diagnosis Kerja : Prurigo nodularis
Diagnosis banding : 1. Likenifikasi simpleks kronis 2. Dermatitis atopik 3. Psoriasis
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Bila diperlukan, lakukan pemeriksaan darah.
TATA LAKSANA
A. NON MEDIKAMENTOSA Kendalikan faktor yang dapat memperburuk atau meningkatkan kekambuhan penyakit ini, seperti faktor emosional dan garukan menjadikan lesi kulit semakin parah. B. MEDIKAMENTOSA Terapi topikal (salep), cetirizin, metil prednisolon dan eritromisin.
R/ Asam salicylat 5% LCD 5% Inerson 15 Fuson 10 Zalf S1ddue R/ Cetirizin X S2dd tab 1 R/ MetilPred X S2ddtabs ½ R/ Eritromisin XX S4ddtab1
PROGNOSIS
Ad vitam
: dubia et bonam
Ad functionam
: bonam
Ad sanactionam
: dubia et bonam
BAB III PEMBAHASAN
Hasil yang didapat dari anamnesis, keluhan utama pasien adalah gatal di tangan, tengkuk, kepala dan bokong. Keluhan tersebut sudah sejaka tahun 1990an atau sekitar ± 10 tahun yang lalu. Hal ini menggambarkan bahwa kelainan kulit yang terjadi pada pasien merupakan suatu penyakit kronis. Pasien mengaku bahwa keluhan tersebut hilang timbul, pernah sembuh dan sering kambuh lagi. Keluhan tersebut pertama kali muncul saat ia bertugas sebagai kepala camat di Mempawah. Berdasarkan data tersebut kita dapat memperkirakan bahwa kelainan kulit ini merupakan suatu kelompok neurodermatitis yang salah satu khasnya adalah
keluhan
yang
sering
kambuh
dan
dipengaruhi
oleh
faktor
psikologis/emosional. Seperti yang diketahui bahwa bila melihat runtutan anamnesis pasien yang dulunya seorang pejabat daerah maka berdasarkan hal tersebut juga dapat diperkirakan adanya suatu stress atau faktor psikologik yang mempengaruhi penyakit. Pasien menjelaskan perjalanannya menuju tempat tugas yang jauh serta berbagai konflik daerah yang dipimpinnya saat itu. Pada status dermatologis dinyatakan bahwa lesi terdapat pada tangan, tenggkuk, kepala dan bokong dengan gambaran nodular yang berukuran lentikular sampai numular dengan
gambaran
hipopigmentasi
maupun
hiperpigmentasi
serta
adanya
likenifikasi serta erosi. Berdasarkan data tersebut kita dapat memperkirakan diagnosis kerja prurigo nodularis dengan diagnosis banding likenifikasi simpleks kronis, dermatitis atopik dan psoriasis. Diagnosis prurigo nodularis ditegakkan atas dasar anamnesis perdapat lesi kulit kronis sejak bertahun-tahun yang lalu serta gatal yang sering berulang sehingga
menimbulkan
gambaran
lesi
berupa
hiperpigmentasi
maupun
hipopigmentasi serta adanya likenifikasi dan erosi yang merupakan tanda bekas adanya garukan kuat dan berulang. Lesi didapatkan pada tempat-tempat yang mudah terjangkau tangan (mudah digaruk) yang merupakan salahsatu pemicu kambuhnya lesi kulit pada prurigo nodularis. Lesi pada prurigo nodularis biasanya berupa nodul lentikular hiperpigmentasi yang gambarannya serupa dengan
gambaran lesi kulit pada pasien. Pasien ini merupakan laki-laki berusia 72 tahun dimana epidemiologi prurigo nodularis biasanya muncul pada usia dewasa, meskipun ada sumber yang menyatakan bahwa rentang usia pada prurigo nodularis adalah 40-60 tahun namun penyakit ini sebenarnya bisa muncul pada usia berapa saja dan umumnya usia yang lebih tua. Diagnosis liken simpleks kronis dapat disingkirkan dengan melihat gambaran lesi dan predileksi yang tidak khas. Lesi pada liken simpleks kronis biasanya tunggal berupa plak eritematosa yang semakin lama mengalami likenifikasi serta predileksi yang paling sering yaitu pada punggung kaki dan pergelangan kaki. Hal tersebut tidak ditemukan pada gambaran lesi pasien ini.
Gambar. Liken Simpleks Kronis
Diagnosis dermatitis atopik kronik dapat disingkirkan karena berdasarkan 5 kriteria mayor yang disusun oleh Hanifin dan Rajka hanya memenuhi 2 kriteria, yaitu pruritus dan dermatitis kronis atau residif, sedangkan tidak ada riwayat sebelumnya saat bayi atau anak, tidak di bagian fleksura, dan tidak ada riwayat atopi pada pasien atau keluarganya.
Gambar. Dermatitis Atopi
Diagnosis psoriasis yang juga merupakan suatu penyakit neurodermatitis disingkirkan dengan melihat gambaran lesi yang tidak khas. Gambaran khas skuama kasar kering putih berlapis yang umumnya muncul pada psoriasis tidak terlihat pada lesi ini. Selain itu, meskipun psoriasis juga menimbulkan rasa gatal
namun psoriasis tidak memunculkan keluhan gatal yang hebat seperti yang digambarkan pada pasien ini.
Gambar. Psoriasis
Tata laksana yang diberikan pada pasien ini dibagi 2, yaitu non medikamentosa dan medikamentosa. Tata laksana non medikamentosa adalah
edukasi untuk menghindari menggaruk pada bagian yang gatal untuk menghindari lesi kulit yang semakin parah dan dapat menjadi predisposisi terjadinya infeksi sekunder serta mengendalikan faktor emosional/psikologik agar dapat mengurangi frekuensi kekambuhan penyakit. Tata laksana medikamentosa yang diberikan bertujuan untuk mengatasi keluhan gatal sehingga lesi kulit tidak semakin memberat. Pasien diberikan terapi medikamentosa topikal berupa salep; cetirizin sebagai antihistamin AH 1 golongan kedua yang merupakan kelompok antihistamin AH 1 golongan terbaru yang paling sering dipakai karena lebih selektif dan afinitasnya yang lebih kuat berikatan dengan reseptor histamin sehingga efek yang diharapkan lebih lama serta tidak bersifat sedatif (tidak menimbulkan sefek samping berupa rasa ngantuk); metilprednisolon merupakan kortikosteroid golongan VII (potensi lemah) yang diberikan sebagai antiinflamasi untuk memperbaiki lesi kulit; serta eritromisin yang merupakan antibiotik spektrum luas diberikan sebagai indikasi adanya infeksi sekunder yang terdapat pada lesi pasien dengan gambaran erosif (adanya lesi yang berdarah).
BAB IV KESIMPULAN DAN SARAN
Kesimpulan Pasien didiagnosis prurigo nodularis dan diberi tata laksana berupa terapi topikal dan sistemik yaitu antihistamin (cetirizin), kortikosteroid (metil prednisolon) dan antibiotik (eritromisin). Prognosis umumnya baik.
Saran Sebaiknya pasien dapat menghindari menggaruk pada bagian yang gatal untuk menghindari lesi kulit yang semakin parah dan dapat menjadi predisposisi terjadinya infeksi sekunder serta mengendalikan faktor emosional/psikologik agar dapat mengurangi frekuensi kekambuhan penyakit.
DAFTAR PUSTAKA
Djuanda, Adhi, 2007, Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, Jakarta, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. McPhee, Stephen J., et al , 2011, Current Medical Diagnosis & Treatment, New York, McGraw Hill. Siregar, R.S., 2004, Atlas Berwarna Saripati Kulit, Jakarta, EGC. Wolf, Klauss, et al , 2008, Fitzpatrick’s Dermatology in Gener al Medicine, New York, McGraw Hill. Wolf, Klauss, et al , 2009, Fitzpatrick’s Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology, New York, McGraw Hill.
