BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Latar Belakan Belakang g
Oklu Oklusi si adal adalah ah hubu hubung ngan an kont kontak ak anta antara ra gigi gigi geli geligi gi bawa bawah h dengan gigi atas waktu mulut ditutup. Oklusi dikatakan normal, jika susuna sus unan n gigi gigi dalam dalam lengku lengkung ng geligi geligi teratu teraturr baik baik serta serta terdap terdapat at hubu hubung ngan an yang yang harm harmon onis is anta antara ra gigi gigi atas atas deng dengan an gigi gigi bawa bawah, h, hubung hubungan an seimb seimbang ang antara antara gigi, gigi, tulang tulang rahang rahang terhad terhadap ap tulang tulang tengkorak
dan
otot
sekitarnya
yang
dapat
memberikan
keseimbangan fungsional sehingga memberikan estetika yang baik. Malokl Maloklusi usi adalah adalah bentuk bentuk oklusi oklusi gigi gigi yang yang menyi menyimp mpang ang dari dari normal. Maloklusi dapat disebabkan karena tidak ada keseimbangan dentofasial. Keseimbanga Keseimbangan n dentofasial dentofasial ini tidak disebabkan disebabkan oleh satu faktor saja, tetapi beberapa faktor faktor saling mempengaruhi. mempengaruhi. Beberapa faktor yang mempengaruhi mempengaruhi antara lain adalah keturu keturunan nan,, lingku lingkunga ngan, n, pertum pertumbuh buhan an dan perkem perkemban bangan gan,, etnik, etnik, fungsi fungsiona onal, l, dan patologi. Maloklu Maloklusi si dapat dapat mengak mengakiba ibatka tkan n terjad terjadiny inyaa ganggu gangguan an pada pada pengun pengunyah yahan, an, bicara serta estetik. Gangguan pengunyahan yang terjadi yaitu dapat berupa rasa tidak nyaman saat mengunyah, terjadinya rasa nyeri pada TMJ dan juga mengakibatkan nyeri kepala dan leher. Pada gigi yang berjejal dapat mengakibatka mengakibatkan n kesulitan kesulitan dalam pembersihan. Tanggalnya gigi-gigi akan mempengaruhi pola pengunyahan misalnya pengunyahan pada satu sisi, dan pengunyahan pada satu sisi ini juga dapat mengakibatkan rasa sakit pada TMJ. Disamping itu maloklusi juga dapat mempengaruhi kejelasan bicara seseorang serta mempengaruhi estetis dari penampilan seseorang. Penampilan wajah yang tidak mena menarik rik memp mempun unya yaii damp dampak ak yang yang tida tidak k meng mengun untu tung ngka kan n pada pada perk perkem emba bang ngan an psikologis seseorang, apalagi pada saat usia masa remaja Seiring dengan perkembangan zaman dan keinginan untuk tampil lebih baik, saat ini penggunaan piranti ortodonti ini bukan lagi hanya untuk memperbaiki fungsi 1
gigi, tetapi sudah menjadi aksesoris. Piranti orthodonti boleh jadi disebut sebagai tind tindak akan an kosm kosmet etik ikaa gigi gigi yang yang pali paling ng popu popule lerr dan dan menj menjad adii tren trend. d. Tida Tidak k dapa dapatt dipu dipung ngki kiri ri,, bela belaka kang ngan an ini ini peng penggu guna naan an piran piranti ti orth orthod odon onti ti semak semakin in bany banyak ak di masyarakat, apalagi di kalangan anak anak dan remaja. Hal ini disebabkan karena masy masyar arak akat at mula mulaii meny menyad adari ari bahw bahwaa gigi gigi memp mempun unya yaii peran peranan an pent pentin ing g dalam dalam penampilan Dengan meningkatnya keperluan di bidang orthodonti maka diperlukan suatu pedoman baku bagi para dokter gigi dalam menentukan kompleksitas perawatan ortodonti, tingkat keinginan terhadap perawatan ortodonti dan tingkat estetis yang dikenal sebagai indeks maloklusi. Melalui Melalui indeks indeks maloklusi maloklusi diharapkan diharapkan dapat menurunkan menurunkan derajat derajat subjektivit subjektivitas as penilaian suatu maloklusi. Dengan menggunakan suatu indeks, dapat dinilai beberapa hal menyan menyangku gkutt malokl maloklusi usi,, misaln misalnya ya preval prevalens ensi, i, keparah keparahan an malokl maloklusi usi,, dan hasil hasil perawatan. Indeks maloklusi mencatat keadaan maloklusi dalam suatu format kategori atau numerik sehingga penilaian suatu maloklusi bisa objektif. Oleh karena itu penting bagi mahasiswa untuk mengetahui serta memahami pengertian, tujuan, syarat serta berbagai macam dari indeks maloklusi. 1.2 Rumusan Rumusan Masalah Masalah
1. Apa defini definisi si dari dari indeks indeks malo maloklu klusi? si? 2. Apa saja syarat syarat indeks indeks malokl maloklusi usi?? 3. Apa saja saja tujua tujuan n dan manf manfaat aat indek indekss maloklu maloklusi? si? 4. Apa saja macam-m macam-maca acam m indeks indeks malo maloklu klusi? si?
1.3 Tuju Tujuan an Penulisa Penulisan n
1. Untuk Untuk menget mengetahu ahuii tentang tentang indeks indeks malok maloklus lusi. i. 2. Untuk Untuk mengetahui mengetahui syarat-syarat syarat-syarat indeks indeks maloklusi. maloklusi. 3. Untuk Untuk mengetahu mengetahuii dan memaham memahamii tujuan tujuan dan manfaat manfaat indeks indeks malokl maloklusi. usi. 4. Untuk Untuk mengetah mengetahui ui dan memahami memahami macam-mac macam-macam am indeks indeks maloklu maloklusi. si.
2
gigi, tetapi sudah menjadi aksesoris. Piranti orthodonti boleh jadi disebut sebagai tind tindak akan an kosm kosmet etik ikaa gigi gigi yang yang pali paling ng popu popule lerr dan dan menj menjad adii tren trend. d. Tida Tidak k dapa dapatt dipu dipung ngki kiri ri,, bela belaka kang ngan an ini ini peng penggu guna naan an piran piranti ti orth orthod odon onti ti semak semakin in bany banyak ak di masyarakat, apalagi di kalangan anak anak dan remaja. Hal ini disebabkan karena masy masyar arak akat at mula mulaii meny menyad adari ari bahw bahwaa gigi gigi memp mempun unya yaii peran peranan an pent pentin ing g dalam dalam penampilan Dengan meningkatnya keperluan di bidang orthodonti maka diperlukan suatu pedoman baku bagi para dokter gigi dalam menentukan kompleksitas perawatan ortodonti, tingkat keinginan terhadap perawatan ortodonti dan tingkat estetis yang dikenal sebagai indeks maloklusi. Melalui Melalui indeks indeks maloklusi maloklusi diharapkan diharapkan dapat menurunkan menurunkan derajat derajat subjektivit subjektivitas as penilaian suatu maloklusi. Dengan menggunakan suatu indeks, dapat dinilai beberapa hal menyan menyangku gkutt malokl maloklusi usi,, misaln misalnya ya preval prevalens ensi, i, keparah keparahan an malokl maloklusi usi,, dan hasil hasil perawatan. Indeks maloklusi mencatat keadaan maloklusi dalam suatu format kategori atau numerik sehingga penilaian suatu maloklusi bisa objektif. Oleh karena itu penting bagi mahasiswa untuk mengetahui serta memahami pengertian, tujuan, syarat serta berbagai macam dari indeks maloklusi. 1.2 Rumusan Rumusan Masalah Masalah
1. Apa defini definisi si dari dari indeks indeks malo maloklu klusi? si? 2. Apa saja syarat syarat indeks indeks malokl maloklusi usi?? 3. Apa saja saja tujua tujuan n dan manf manfaat aat indek indekss maloklu maloklusi? si? 4. Apa saja macam-m macam-maca acam m indeks indeks malo maloklu klusi? si?
1.3 Tuju Tujuan an Penulisa Penulisan n
1. Untuk Untuk menget mengetahu ahuii tentang tentang indeks indeks malok maloklus lusi. i. 2. Untuk Untuk mengetahui mengetahui syarat-syarat syarat-syarat indeks indeks maloklusi. maloklusi. 3. Untuk Untuk mengetahu mengetahuii dan memaham memahamii tujuan tujuan dan manfaat manfaat indeks indeks malokl maloklusi. usi. 4. Untuk Untuk mengetah mengetahui ui dan memahami memahami macam-mac macam-macam am indeks indeks maloklu maloklusi. si.
2
1.4 MAPING MAPING
MALOKLUSI
PENELITIAN MENGGUNAKAN INDEKS MALOKLUSI
SYARAT, TUJUAN DAN MACAM
Skor pengukuran KEPARA
TINGKAT KEPARAHA N
Kebutuhan Perawatan Orthodonti
3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
Pengertian oklusi menurut Dewanto (1993) adalah berkontaknya permukaan oklusal gigi geligi di rahang atas dengan permukaan oklusal gigi geligi di rahang bawah pada saat rahang atas dan rahang bawah menutup. Oklusi adalah perubahan hubungan permukaan gigi geligi pada rahang atas (maksila) dan rahang bawah (mandibula) yang terjadi selama pergerakan mandibula dan berakhir dengan kontak penuh dari gigi geligi pada kedua rahang. Oklusi terjadi karena adanya interaksi antara dental system, skeletal system dan muscular system. Oklusi Oklusi gigi gigi bukan bukan merupa merupakan kan keadaa keadaan n yang yang statis statis selama selama mandib mandibula ula berger bergerak, ak, sehingga ada bermacam macam bentuk oklusi misalnya : centrik, excentrix, habitual, supra-infra, mesial, distal, lingual (Daniel, 2000) Malo Malokl klus usii adal adalah ah kead keadaa aan n gigi gigi yang yang tidak tidak harm harmon onis is secar secaraa
estet estetik ik
mempengaru mempengaruhi hi penampilan penampilan seseorang dan mengganggu mengganggu keseimbanga keseimbangan n fungsi baik fungsi pengunyahan maupun bicara. Maloklusi Maloklusi umumnya bukan merupakan proses patologis tetapi proses penyimpangan dari perkembangan normal (Proffit & Fields, 2007). Maloklusi Maloklusi adalah adalah suatu kondisi kondisi yang menyimpan menyimpang g dari relasi normal normal
gigi
terhadap gigi gigi lainnya dalam satu lengkung dan terhadap terhadap gigi pada lengkung lengkung rahang lawannya. lawannya. Maloklusi Maloklusi merupakan merupakan keadaan keadaan yang tidak menguntungkan menguntungkan dan meliputi meliputi ketidakteraturan lokal dari gigi geligi seperti gigi berjejal, protrusif, malposisi atau hubungan yang tidak harmonis dengan gigi lawannya (Zenab, 2010).
Klasifikasi maloklusi menurut Edward Angle dibagi dalam tiga kelas, yaitu : A. Klas I Angle (Netroklusi) (Netroklusi)
4
Menurut Angle, oklusi Klas I terjadi apabila tonjol mesio bukal molar pertama permanen rahang atas beroklusi dengan groove bukal dari molar pertama permanen rahang bawah.
Menurut Devey, klas I ini dibagi menjadi 5 tipe : a. Klas I tipe 1 : tonjol mesiobukal cusp molar pertama rahang atas terletak pada garis bukal molar pertama rahang bawah dimana gigi anterior dalam keadaan berjejal (crowding dan kaninus terletak lebih ke labial) b. Klas I tipe 2 : hubungan molar molar pertama rahang atas dan rahang bawah normal dan gigi anterior dalam keadaan protusif. c. Klas I tipe 3 : hubungan pertama molar pertama rahang atas dan rahang bawah normal tetapi terjadi gigitan bersilang anterior. d. Klas I tipe 4 : hubungan pertama molar rahang atas dan rahang bawah normal tetapi terjadi gigitan bersilang posterior. e. Klas I tipe 5 : hubungan molar pertama normal, kemudian pada gigi posterior terjadi migrasi kearah mesial.
5
B. Klas II Angle (Distoklusi)
Tonjol mesiobukal cusp molar pertama rahang atas lebih ke anterior dari garis bukal molar pertama bawah.
Menurut dewey, Klas II Angle ini dibagi dalam dua divisi, yaitu: a. Divisi 1 :
hubungan antara molar pertama bawah dan molar pertama atas disoklusi
dan
gigi
anterior
adalah
protusif.
Kadang-kadang
disebabkan karena kecilnya rahang bawah sehingga profil pasien terlihat seperti paruh burung. Tanda – tanda maloklusi ini dapat berupa keadaan – keadaan berikut -
Insisivi rahang atas proklinasi
-
Jarak gigit bertambah
-
Insisiv bawah retroklinasi yang bisa terjadi bila ada kebiasaan menghisap jari, atau kadang – kadang insisivi bawah proklinasi yang merupakan kompensasi kelainan skeletalnya sehingga pada keadaan ini jarak gigit bias tidak terlalu besar.
-
Tumpang gigit sangat bervariasi yang kemungkinan dipengaruhi relasi skeletnya tetapi kebanyakan menunjukkan pertambahan.
6
Maloklusi Kelas II Divisi 1
a. Divisi 2 : hubungan antara molar pertama rahang bawah dan molar pertama rahang atas distoklusi dan gigi anterior seolah-olah normal tetapi terjadi deep bite dan profil pasien seolah-olah normal. Tanda – tanda maloklusi ini dapat berupa keadaan-keadaan berikut : -
Gambaran khas maloklusi ini adalah insisivi sentral atas retroklinasi sedangkan insisivi lateral bias juga retroklinasi atau kadang – kadang proklinasi terutama apabila terdapat gigi – gigi yang berdesakan dirahang atas.
-
Insisivi bawah yang dalam keadaan retroklinasi menyesuaikan letak dengan insisivi atas sehingga kadang – kadang terjadi letak gigi berdesakan diregio insisivi.
-
Jarak gigit biasanya hanya sedikit bertambah karena letak mandibula lebih posterior dikompensasi dengan insisivi sentral atas yang retroklinasi.
7
Maloklusi Kelas II Divisi 2
C. Klas III Angle (Mesioklusi)
Tonjol mesiobukal cusp molar pertama rahang atas berada lebih ke distal atau melewati tonjol distal molar pertama rahang bawah.
Menurut dewey, klas III Angle ini dibagi dalam tiga tipe, yaitu: a. Klas III tipe 1 : hubungan molar pertama atas dan bawah mesioklusi sedang hubungan anterior insisal dengan insisal (edge to edge). b. Klas III tipe 2 : hubungan molar pertama atas dan bawah mesioklusi, sedang gigi anterior hubungannya normal. c. Klas III tipe 3 : hubungan gigi anterior seluruhnya bersilang (cross bite) sehingga dagu penderita menonjol kedepan. Maloklusi tidak disebabkan oleh satu faktor saja, ada beberapa faktor berbeda yang merupakan penyebabnya yaitu, genetik dan lingkungan. Menurut Proffit, secara umum maloklusi disebabkan karena 2 faktor yaitu : a. Faktor keadaan diluar gigi itu sendiri (ekstrinsik factor ) :
1. Herediter 2. Kelainan kongenital 3. Perkembangan dan pertumbuhan yang salah pada waktu prenatal dan postnatal
8
4. Penyakit-penyakit sistemik yang menyebabkan adanya kecenderungan kear ah maloklusi seperti: ketidakseimbangan kelenjar endokrin, gangguan metabolisme, penyakit-penyakit infeksi, malnutrisi. 5. Kebiasaan jelek, sikap tubuh yang salah dan trauma. b. Faktor-faktor pada gigi (intrinsik / lokal factor) :
1. Anomali jumlah gigi, terdiri dari adanya gigi berlebih (dens supernumerary teeth) dan tidak adanya gigi (anondontia). 2. Anomali ukuran gigi. 3. Anomali bentuk gigi. 4. Frenulum labii yang tidak normal. 5. Kehilangan dini gigi desidui. 6. Persistensi gigi desidui. 7. Terlambatnya erupsi gigi permanen. 8. Jalan erupsi yang abnormal. 9. Ankilosis. 10. Karies gigi. 11. Restorasi yang tidak baik
Menurut Daniel (2000), maloklusi dapat menyebabkan beberapa gangguan pada penderitanya yaitu : a. Masalah psikososial yang disebabkan karena gangguan estetis wajah. b. Masalah dengan fungsi rongga mulut termasuk kesulitan dalam menggerakkan rahang (gangguan otot dan nyeri), gangguan sendi temporomandibular, gangguan pengunyahan, menelan dan berbicara. c. Kemungkinan mendapatkan trauma yang lebih mudah, masalah penyakit periodontal atau kehilangan gigi.
9
Gangguan yang berasal dari maloklusi primer adalah sebagai berikut (Thomson, 2007 ): 1.
Gigi-gigi sangat berjejal mengakibatkan rotasi gigi-gigi individual atau berkembangnya gigi dalam atau di luar lengkung. Gangguan ini mengakibatkan interferensi tonjol dan aktivitas pergeseran mandibula, walaupun pada gigi-geligi yang sedang berkembang adaptasi dari pergerakan gigi umumnya bisa mencegah timbulnya gangguan tersebut. Gangguan lain yang diakibatkannya adalah relasi oklusal yang kurangstabil (tonjol terhadap tonjol ketimbang tonjol terhadap fossa) dan kelainan gingival karena tidak memadainya ruang untuk tempat epithelium interdental.
2.
Meningkat atau berkurangnya overlap vertikal atau horizontal yang bisa mengakibatkan fungsi insisivus yang tidak stabil atau perlunya seal bibir yang adaptif.
3.
Penyimpangan garis median atas dan bawah yang menandai adanya interferensi insisivus atau interferensi tonjol pada segmen posterior
4.
Kurangnya perkembangan jaringan dentoalveolar pada segmen posterior, unilateral atau bilateral, dan mengakibatkan overclosure mandibula, jika bilateral, dan kurangnya oklsi fungsional unilateral jika terbatas pada satu sisi dan menimbulkan open bite.
5.
Pertumbuhan tulang yang terlalu besar pada regio kedua kondilus yang sedang berkembang akan menghasilkan gigitan terbuka anterior.
6.
Celah palatum dan defek terkait
Maloklusi sekunder : 1.
Fungsi unilateral dan fungsi yang berkurang
2.
Supra- dan infrakontak
3.
Hilangnya kurva oklusal
4.
Relasi tonjol yang tidak stabil
5.
Interferensi tonjol
6.
Perubahan posisi interkuspa
7.
Overclosure mandibula
8.
Parafungsi (bruksisme) 10
9.
Atrisi permukaan oklusal
10.
Impaksi makanan dan plunger cusp
11.
Gangguan gigi tiruan
Tingkatan perawatan ortodonti dapat dibagi dalam tiga tingkat, yaitu : -
Ortodonti Preventif Tingkat perawatan untuk mencegah terjadinya maloklusi, seperti : memelihara kebersihan gigi dan mulut untuk mencegah terjadinya karies gigi, pemberian fluor pada gigi sulung agar tidak mudah karies, penambalan gigi sulung harus baik dan tidak mengubah ukuran mesio-distal gigi dan titik kontaknya, menghilangkan kebiasaan buruk : bernafas melalui mulut, menghisap jari, mendorong lidah, menggigit bibir, pemakaian space maintainer pada kasus premature loss gigi sulung untuk mencegah terjadinya pergeseran gigi
-
Ortodonti Interseptik Perawatan ortodonti yang dilakukan jika sudah terjadi maloklusi ringan dan sudah dapat terlihat maloklusi yang berkembang akibat adanya faktor keturunan, intrinsik dan ekstrinsik, seperti : pemakaian space regainer untuk mengembalikan gigi molar yang mengalami mesial drifting, serial ekstraksi.
-
Ortodonti korektif Perawatan terhadap maloklusi yang terjadi sudah cukup parah bahkan sudah menyebabkan cacat wajah. Diperlukan tindakan perawatan ortodonti yang kompleks. Menurut Young dan Striffler, indeks maloklusi adalah nilai numerik yang
menjelaskan status relatif suatu populasi pada suatu skala bertingkat dengan batas atas dan batas bawah yang jelas. Hal ini dirancang agar mampu memberi kesempatan dan fasilitas untuk dibandingkan dengan populasi lain yang telah dikelompokkan dengan kriteria dan metode yang sama (Agusni, 1998) Indeks maloklusi yang diperlukan adalah penilaian kuantitatif dan objektif yang dapat memberikan batasan adanya penyimpangan dari oklusi ideal yang masih
11
dianggap normal, dan dapat memisahkan kasus- kasus abnormal menurut tingkat keparahan dan kebutuhan masyarakat (Dewi, 2008) Syarat indeks menurut Jamison H.D dan Mc Millan R.S (Agusni, 1998) antara lain adalah : a. Indeks sebaiknya sederhana, akurat, dapat dipercaya dan dapat ditiru b. Indeks harus objektif dalam pengukuran dan menghasilkan data kuantitatif sehingga dapat dianalisi dengan metode statistik tertentu c. Indeks harus di design untuk membedakan maloklusi yang merugikan dan tidak merugikan d. Pemeriksaan yang dibutuhkan dapat dilakukan dengan cepat oleh pemeriksa walaupun tanpa instruksi khusus dalam diagnosis ortodonti e. Indeks sebaiknya dapat dimodifikasi untuk sekelompok data epidemiologi tentang maloklusi dari segi prevalensi, insiden dan keparahan, contohnya frekuensi malposisi dari masing- masing gigi f.
Indeks sebaiknya dapat digunakan pada pasien atau model studi
g. Indeks sebaiknya mengukur derajat keparahan maloklusi. BAB III PEMBAHASAN
3.1 Definisi Indeks Maloklusi
Indeks adalah angka / bilangan yang memiliki batasan atau standart tertentu.
Maloklusi adalah bentuk oklusi gigi yang menyimpang dari normal.
12
Indeks maloklusi adalah suatu standart yang memiliki batasan untuk memisahkan suatu kasus dengan keadaan normal dan menentukan derajat keparahan guna menentukan hasil perawatan. Pengertian indeks maloklusi menurut para ahli : •
Istilah indeks menurut Young dan Striffler ialah nilai numerik yang menjelaskan status relatif suatu populasi pada suatu skala bertingkat dengan batas atas dan batas bawah yang jelas.
•
Suatu
standart
yang
dirancang
agar
mampu
memberi
kesempatan dan fasilitas untuk dibandingkan dengan populasi lain yang telah dikelompokkan dengan kriteria dan metode yang sama (Agusni, 1998). •
Indeks maloklusi yang diperlukan adalah penilaian kuantitatif dan objektif yang dapat memberikan batasan adanya penyimpangan dari oklusi ideal yang masih dianggap normal, dan dapat memisahkan kasus- kasus abnormal menurut tingkat keparahan dan kebutuhan masyarakat (Dewi, 2008)
3.2 Tujuan dan Manfaat dari Indeks Maloklusi
Penialaian maloklusi dalam kesehatan masyarakat mempunyai 3 tujuan utama yaitu: a) Menilai keadaan/status dan penyebaran maloklusi masyarakat b) Mendapatkan informasi tentang kebutuhan masyarakat akan perawatan orthodonti c) Mendapatkan informasi untuk merencanakan sumber dan fasilitas bagi perawatan orthodonti dalam masyarakat yang berupa tenaga dan dana.
Indeks maloklusi telah banyak ditemukan dan indeks itu dibuat untuk suatu tujuan atau manfaat tertentu. Manfaat inilah yang membedakan indeks yang satu dengan yang lain, diantaranya: 13
- Untuk menentukan klasifikasi maloklusi menggunakan klasifikasi Angle. - Untuk keperluan epidemiologi digunakan Indeks oleh WHO. - Mengukur kebutuhan perawatan yaitu, Handicapping labio-lingual deviations (HLD) index, Handicapping Malocclusion Assesment Record (HMAR), dan Index of Orthodontic Treatment Need (IOTN). - Estetik dento-fasial yaitu Dental Aesthetic Index (DAI) - Menentukan keberhasilan perawatan yaitu Peer Assesment Rating (PAR Index) - Menentukan keberhasilan perawatan dan kebutuhan perawatan yaitu Index of Complexity, Outcome and Need (ICON) -
Indeks maloklusi dengan penilaian kuantitatif dan objektif adanya penyimpangan oklusi dan memisahkan kasus-kasus abnormal
menurut
tingkat
keparahan
dan
kebutuhan
masayarakat. -
Dalam
bidang ortodonsi
suatu
indeks
digunakan
untuk
menyatakan suatu nilai keparahan maloklusi atau sistem kategorisasi yang menggunakan skor numerik pada oklusi seseorang. -
Suatu indeks dibuat untuk tujuan tertentu
membedakan
indeks satu dengan yang lain dan bukan atas dasar isinya. -
Dirancang agar mampu memberikan kesempatan dan fasilitas untuk
dibandingkan
dengan
populasi
lain
yang
telah
dikelompokkan dengan kriteria dan metode yang sama. -
Ada yang lebih menyukai istilah Indeks maloklusi karena secara
epidemiologis
dapat
menggambarkan
tingkat
keparahan suatu populasi -
Adanya indeks penilaian secara subyektif dapat dikurangi sehingga hasil akhir dapat cukup menggambarkan keadaan yang sebenarnya
14
3.3 Syarat Indeks Maloklusi
Menurut Jamison dan McMillan (1960), indeks maloklusi hendaknya memenuhi beberapa persyaratan yaitu: a. Sederhana, akurat, dapat dipercaya dan dapat diulang. b. Bersifat objektif dan menunjukkan data kuantitatif yang dapat dianalisis dengan metode statistik yang digunakan pada saat itu. c. Direncanakan sedemikian rupa sehingga dapat membedakan antara maloklusi yang memerlukan perawatan dan yang tidak memerlukan. d. Dapat dilakukan untuk menilai maloklusi dengan cepat, meskipun oleh petugas yang tidak diberi instruksi khusus mengenai diagnosis orthodonti. e. Dapat memodifikasi untuk koneksi data epidemiologi maloklusi yang berbeda dengan prevalensi, insidensi dan keparahan maloklusi seperti frekuensi malposisi gigi individual.
Indeks yang memenuhi persyaratan tersebut dalam butir-butir di atas akan lebih praktis dan berbobot bila juga memenuhi persyaratan sebagai berikut: f. Dapat digunakan dengan baik pada pasien ataupun pada model gigi. g. Dapat untuk mengukur derajat keparahan maloklusi tanpa mengelompokkan atau mengklasifikasikan maloklusi.
Menurut Rahardjo (2009), syarat suatu indeks maloklusi adalah sebagai berikut : 1.
Valid artinya indeks harus dapat mengukur apa yang akan diukur
2.
Dapat dipercaya (reliable) artinya indeks dapat mengukur secara konsisten pada saat yang berbeda dan dalam kondisi yang bermacammacam, serta pengguna yang berbeda-beda. Kadang-kadang ada yang menyebut reliable sebagai reproducible
3.
Mudah digunakan
4.
Diterima oleh kelompok pengguna indeks
15
Menurut WHO (1996) syarat utama sebuah indeks maloklusi ialah: 1. Dapat dipercaya (reliable) artinya bila orang lain menggunakan indeks tersebut akan mendapatkan hasil yang sama. 2. Sahih (valid) artinya indeks tersebut harus merupakan alat ukur yang sesuai dengan apa yang akan diukur. 3. Valid
sepanjang
waktu
(validity
during
time)
artinya
indeks
tersebut
mempertimbangkan perkembangan normal dari oklusi.
3.4
Macam-Macam Indeks Maloklusi
a. Occlusion Feature Index (OFI) b. Handicapping Labio-lingual Deviation Index (HLD Index) c. Dental Aesthetic Index (Dai) d. Malalignment Index (Mal I) e. Peer Assesment Rating Index (PAR) f. Occlusal Index (OI) g. Treatment Priority Index (TPI) h. Index Of Orthodontic Treatment Need (Iotn) i. Handicapping Malocclusion Assessment Index (HMA Index)
a. OCCLUSAL FEATURE INDEX (OFI)
Ciri oklusi yang dinilai adalah letak gigi berjejal, kelainan integritas tonjol gigi posterior, tumpang gigit, dan jarak gigit. Skor total didapat dengan menjumlahkan skor keempat macam maloklusi tersebut. Metode ini tidak memerlukan peralatan diagnostik yang rumit seperti model, gnathostatik dan alat sefalometri. Pengukuran bersifat kuantitatif sehingga memungkinkan untuk dilakukan penelilian secara terukur (objektif) dan lebih cepat. Kriteria penilaiannya dengan memberi skor sebagai berikut: OFI (1) Gigi berjejal depan bawah 0
:
susunan letak gigi rapi 16
1
:
2
:
letak gigi berjejal sama dengan ½ lebar gigi insisivus
satu kanan bawah 3
:
letak gigi berjejal sama dengan lebar gigi insisivus satu
bawah
OFI (2) Interdigitasi tonjol gigi dilihat pada regio gigi premolar dan molar sebelah kanan dari arah bukal dalam keadaan oklusi
2
0
:
hubungan tonjol lawan lekuk
1
:
hubungan
antara
:
hubungan
antara
tonjol tonjol
dan lawan
lekuk tonjol
17
OFI (3) Tumpang gigit, ukuran panjang bagian insisal gigi insisivus bawah yang
tertutup
0
:
1
:
2
:
gigi
1/3
insisivus
bagian 2/3
1/3
insisal
bagian bagian
atas
insisal gingival
pada gigi
keadaaan insisivus
gigi gigi
oklusi bawah
insisivus
bawah
insisivus
bawah
OFI (4) Jarak gigit, jarak dari tepi labio-insisal gigi insisivus atas ke permukaan labial gigi insisivus atas ke permukaan labial gigi insisivus bawah pada
keadaan
oklusi
0
:
0-1,5
mm
1
:
1,5-3
mm
2
:
3
mm
atau
lebih
18
Skor total didapat dengan menjumlahkan skor keempat macam ciri utama maloklusi tersebut di atas. Skor OFI setiap individu berkisar antara 0-9 karena pada OFI (1) nilai maksimumnya 3 dan OFI (2), (3), (4) masingmasing nilai maksimumnya Penilaian dapat dilakukan pada model gigi atau langsung dalam mulut. Waktu yang diperlukan untuk menilai hanya kurang lebih 1-1½ menit bagi setiap individu. Keuntungan metode ini adalah sederhana dan obyektif serta tidak memerlukan peralatan diagnostik yang rumit seperti model gnathostatik dan alat sefalometri. Selain itu apabila peneliti telah terlatih hanya memerlukan waktu penilaian yang singkat Kerugiannya
adalah
dalam
menilai
interdigitasi
tonjol
hanya
memeriksa hubungan gigi posterior atas dan bawah sebelah kanan saja, sebelah kiri tidak dinilai. Selain itu penilaian gigi berjejal depan bawah memerlukan latihan terlebih dahulu karena untuk menentukan besarnya skor membutuhkan waktu untuk mengukur lebar mesio-distal gigi-gigi anterior bawah dan mengukur panjang lengkung gigi depan bawah. Jadi metode ini kurang praktis. Poulton dan Aaranson (1960) telah mengevaluasi metode ini dan dari hasil penelitiannya terbukti bahwa penilaian keparahan maloklusi oleh ahli ortodonti secara subyektif dan penilaian oleh dokter ahli kesehatan masyarakat 19
memakai
OFI
hasilnya
sangat
mendekati
(hampir
sama).
Kriteria penilaian maloklusi oleh ahli ortodonti sebagai berikut: Skor 0-1
:
Maloklusi
ringan
sekali
( slight )
Tidak
memerlukan perawatan ortodonti Skor 1-3
:
Maloklusi ringan (mild ) Ada sedikit variasi dari
oklusi ideal yang tidak perlu dirawat Skor 4-5
:
Maloklusi sedang (moderate) Indikasi perawatan
:
Maloklusi
ortodonti Skor 6-9
berat/parah
( severe)
Sangat
memerlukan perawatan ortodonti
Penilaian ini yang berdasarkan atas perlunya perawatan, tidak dapat diterapkan pada kelompok populasi yang lebih besar, tetapi meskipun demikian ternyata erat hubungannya dengan skor OFI.
20
b. HANDICAPPING
LABIO-LINGUAL
DEVIATION
INDEKS
(HLD
INDEKS)
HLD Indeks disusun oleh para Draker pada tahun 1960, dengan maksud untuk diajukan sebagai cara penilaian yang obyektif bagi epidemiologi maloklusi. Ciri-ciri maloklusi yang dinilai pada metode ini ialah meliputi 9 macam ciri maloklusi dimana 2 diantaranya merupakan ciri khas yang dapat menentukan adanya cacat muka (phisical handicap). Macam ciri maloklusi yang dinilai dan cara member skor sebagai berikut: Macam ciri maloklusi
Skor HLD
1. Celah langit (“cleft palate”)
skor 15
2. Penyimpangan traumatik yang berat
skor 15
3. Jarak gigit (dalam mm) 4. Tumpang gigit (dalam mm) 5. Protusi mandibula
x5
6. Gigitan terbuka (dalam mm)
x4
7. Erupsi ectopic, hanya gigi depan, tiap gigi
x3
8. Gigi berjejal anterior: Maksila, Mandibula, tiap rahang
skor 5
Penjumlahan skor menunjukkan Skor Penyimpangan Labio-lingual (dalam mm) Menurut draker (1960), skor 13 atau lebih sudah termasuk phisical handicap. Draker menyatakan bahwa metode ini sederhana, obyektif dan reproducible, penilaian maloklusi dapat dilakukan langsung pada subyek yang diteliti atau pada model gigi tanpa menggunakan alat khusus, dan dapat dipakai untuk menentukan cut off point bagi program kesehatan yang telah ditentukan, sehingga dapat disesuaikan dengan perubahan dana yang tersedia tanpa mengesampingkan objektivitas penelitian.
21
Apabila indeks ini diterapkan dengan sempurna, secara epidemiologi akan dapat memisahkan kelainan handicapping labio-lingual deviation dari sampel yang diteliti. Dengan demikian akan memudahkan tim pelayanan kesehatan gigi dalam melaksanakan programnya. Menurut Draker handicapping malocclusion adalah satu-satunya faktor yang sangat menarik bagi kesehatan masyarakat. Definisi yang spesifik dan tepat bagi handicapping malocclusion sukar ditentukan sebab ada sejumlah kemungkinan variasi yang tidak terbatas dari maloklusi terutama variasi individual tentang handicap. Untuk menilai handicapping malocclusion dibutuhkan suatu alat penilai semacam indeks yang dapat menunjukkan ada atau tidak adanya handicap dan untuk mengukur keparahannya. Jadi bukan suatu pengetahuan spesialisasi. Presentase yang tinggi dari orang-orang yang menderita maloklusi, yang menurut ahli Orthodonti memerlukan perawatan, ternyata kasusnya tidak merupakan masalah dalam kesehatan masyarakat. Sebaliknya panilaian maloklusi oleh ahli Kesehatan Masyarakat. Sebaliknya penilaian oleh ahli Kesehatan Masyarakat (petugas lapangan) tidak perlu memuaskan bagi dokter gigi ahli Orthodontia tau dokter gigi yang bekerja di klinik (petugas klinik). Handicap ialah suatu keadaan yang dapat diamati. Jadi indeks untuk menilai
handicap semacam
DLD
indeks sebaiknya
berdasarkan
pada
penggunaan oleh dokter gigi Kesehatan Masyarakat bukan oleh spesialis Orthodonti.
c. DENTAL AESTHETIC INDEX (DAI)
DAI dapat membantu
untuk menentukan apakah pasien perlu untuk
dirujuk ke dokter spesialis, hal ini dapat mengurangi jumlah pasien yang melakukan konsultasi awal ke dokter gigi atau ortodontis (Hamamci, et al ., 2009).
22
DAI digunakan untuk mengevaluasi komponen estetika dan anatomi maloklusi, tetapi DAI tidak memberikan informasi apapun tentang bagaimana maloklusi mempengaruhi citra diri dan kualitas hidup pasien dari segi fungsi kesejahteraan subjektif dan harian. Dental Aesthetics Index (DAI), yang diadopsi oleh Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), mengevaluasi 10 karakteristik oklusal, yaitu overjet, negatif overjet, kehilangan gigi, diastema, anterior open bite, crowding anterior, diastema anterior, lebar penyimpangan anterior (mandibula dan maksila) dan hubungan anterior-posterior. Dental Aesthetic Index (DAI) adalah suatu indeks ortodonti yang berasaskan definisi standar sosial yang
berguna dalam survey epidemiologi
untuk menemukan kebutuhan perawatan ortodonti di kalangan masyarakat dan juga sebagai alat screening untuk mendeterminasikan prioritas subsidi terhadap perawatan ortodonti
Cara Pengukuran Dental Aesthetics Index (DAI)
Dalam DAI ada 10 komponen yang perlu diukur, yaitu: 1.
Gigi hilang (Insisif, Kaninus, dan Premolar). Rongak pada gigi
yang hilang tersebut masih terlihat. Perhitungan dimulai dari premolar kedua kanan sampai premolar kedua kiri. Dalam satu rahang harus ada sepuluh gigi. Gigi hilang dihitung per gigi, misalnya yang hilang satu gigi, diberi skor 1, yang hilang 2 gigi diberi skor 2, dan seterusnya. Jika kurang dari sepuluh harus dicatat sebagai gigi hilang, kecuali jika ruang antar gigi sudah menutup, masih ada gigi sulung, ada gigi hilang yang sudah diganti dengan protesa 2.
Berdesakan pada gigi anterior termasuk gigi yang rotasi dan
gigi yang terletak tidak sesuai lengkung (Gambar 1). Bila tidak ada berdesakan maka diberi skor 0; bila pada salah satu rahang ada berdesakan diberi skor 1; bila pada kedua rahang ada berdesakan diberi skor 2
23
3.
Ruang antar gigi (rongak) pada gigi anterior. Dilihat dari
kaninus kanan sampai kaninus kiri. Jika tidak ada ruang antar gigi atau setiap gigi kontak dengan baik diberi skor 0; jika dalam satu rahang ada ruang antar gigi diberi skor 1; jika pada kedua rahang ada ruang antar gigi diberi skor 2 4.
Diastema sentral. Dicatat jika ada diastema sentral pada rahang
atas dan diukur dengan ukuran millimeter kemudian dicatat sesuai jarak yang ada (mm). Jika tidak ada diastema sentral diberi skor 0 5.
Ketidakteraturan terparah pada maksila. Diukur pada salah satu
gigi yang paling tidak teratur (termasuk rotasi) dengan menggunakan jangka sorong, dengan ukuran millimeter. Jika gigi terletak rapi dan tidak ada berdesakan atau rotasi diberi skor 0; 6.
Ketidakteraturan terparah pada mandibula (Gambar 2). Diukur
pada salah satu gigi yang paling tidak teratur (termasuk rotasi) dengan menggunakan jangka sorong, dengan ukuran millimeter. Jika gigi terletak rapi dan tidak ada berdesakan diberi skor 0;
Gambar 2. Pengukuran ketidakteraturan gigi dengan menggunakan jangka sorong
7.
Jarak gigit anterior pada maksila (Gambar 3). Pengukuran ini
dilakukan pada posisi oklusi sentries. Yang dicatat hanya pada bagian yang jarak gigitnya besar (lebih dari normal (> 2mm)). Jika semua gigi insisif bawah
24
hilang dan terdapat gigitan terbalik, tidak perlu dicatat. Bila jarak gigit normal diberi skor 0 (Jarak gigit normal= ±2mm);
Gambar 3. Jarak gigit anterior pada maksila
8.
Jarak gigit anterior pada mandibula (protrusi mandibula)
(Gambar 4). Dicatat jika ada protrusi mandibula yang paling parah, tapi jika ada gigitan terbalik satu gigi karena gigi tersebut rotasi tidak perlu dicatat;
Gambar 4. Jarak gigit anterior pada mandibula
9.
Gigitan terbuka anterior (Gambar 5). Yang dicatat hanya
gigitan terbuka terbesar dalam ukuran millimeter. Jika tidak ada gigitan terbuka diberi skor 0;
Gambar 5. Gigitan terbuka vertikal anterior
10.
Relasi molar anteroposterior dan deviasi terbesar dari normal
baik kanan maupun kiri. Penilaian berdasarkan relasi molar pertama permanen 25
atas dan bawah. Nilai 0 untuk relasi molar yang normal, nilai 1 jika molar pertama bawah kanan atau kiri setengah tonjol distal atau mesial dari molar pertama atas dan nilai 2 jika molar pertama bawah kanan atau kiri satu tonjol penuh atau lebih atau distal dari molar pertama atas (Azman, et al . 2010).
Gambar 6. Relasi molar anteroposterior (Mulyana, 2010)
Skor DAI diciptakan dari jumlah total sepuluh komponen yang telah dikalikan dengan bobot masing-masing kemudian hasil penilaian ditambahn dengan konstanta (13) (Azman, et al . 2010).
Tabel 1. Koefisien Regresi (Mulyana, 2010)
26
Hasil skor tiap kasus dikelompokkan sesuai dengan keparahan maloklusinya. Pengelompokan maloklusi berdasarkan skor DAI:
<25 maloklusi ringan
26-30 maloklusi sedang
31-35 maloklusi parah
>36 maloklusi yang sangat parah (Azman, et al . 2010).
DAI memiliki empat tahapan keparahan maloklusi, yaitu :
Skor ≤ 25
:
kebutuhan perawatan tidak ada atau sedikit
Skor 26-30
:
perawatan elektif
Skor 31-35
:
sangat menginginkan perawatan
Skor > 36
:
wajib melakukan perawatan
(Cardoso, et al ., 2011).
d. MALALIGMANT INDEX (MAL-I)
Indeks ini diajukan oleh van kirk dan Pannell tahun 1959. Van Kirk dan Pennell memilih penilaian maloklusi berdasarkan ketidakteraturan letak gigi karena seringnya ciri maloklusi ini terjadi dan ciri erat hubungannya dengan ciri-ciri maloklusi yang lain. Ciri maloklusi yang dinilai adalah letak gigi yang tidak teratur (Malalignment teeth). Kriteria penilaian dengan skor berikut : Skor 0 = ideal alignment = letak gigi teratur dalam deretan normal Skor 1 = Minor malalignment = letak gigi tak teratur ringan. 27
Tipe 1 Rotasi <45 derajat Tipe 2 Penyimpangan (displacement)< 1,5mm Skor 2 = Major Malalignment = letak gigi tak teratur berat Tipe 1 Rotasi >45 derajat Tipe 2 Penyimpangan >1,5 mm Pada penilaian ini gigi geligi dibagi menjadi 6 segmen yaitu : segmen depan atas, kanan atas, kiri atas, depan bawah, kanan bawah dan kiri bawah. Skor tiap segmen didapat dengan menjumlahkan skor tiap gigi, dan skor Mal I tiap individu didapat dengan menjumlahkan skor tiap segmen. Jadi untuk 32 gigi skor Mal I berkisar antara 0-64. Tetapi dalam praktek hanya sedikit individu yang skornya 0 dan di atas 18. Alat ukur yang dipakai adalah penggaris plastik kecil dengan ukuran 1x4 inci, ujung penggaris miring 45 derajat dan di atas ujung lain diberi garis mendatar dan tegak pada jarak 1,5mm dari tepi penggaris. Penilaian dapat dilakukan di model gigi atau langsung pada mulut. Metode ini sederhana, objektif dan praktis untuk program lapangan sangat cocok. Indeks ini tidak hanya menilai kuantitas maloklusi tetapi juga dapat untuk mengelompokkan tingkat keparahan maloklusi dalam masyarakat. Metode ini berbeda dengan pemeriksaan klinik secara rutin yang dilakukan oleh ahli Orthodontia atau dokter gigi umum lainnya. Metode penilaian tersebut tidak memerlukan kursi gigi dan alat pemeriksaan gigi yang lain seperti sonde, pinset atau lampu penerang. Cukup kaca mulut, alat penggaris plastik kecil dan penerangan alam.
e. THE PEER ASSESMENT RATING INDEX ( PAR INDEX)
28
The Peer Assesment Rating Index ( Par Index) dikembangkan oleh Richmond Dkk (1992). Digunakan untun membandingkan maloklusi sebelum dan sesudah perawatan dalam melakukan evaluasi standart kualitas hasil perawatan. Indeks PAR menguji reliabilitas. Cara pengukuran dilakukan dengan dua cara, yaitu menghitung pengurangan bobot indeks PAR sebelum dan sesudah perawatan dan menghitung persentase pengurangan bobot indeks PAR sebelum dan sesudah perawatan.
Penilaian
antara
kasus
sebelum
dan
sesudah
perawatan
menggunakan Indeks PAR memiliki komponen, masing-masing komponen memiliki beberapa skor yang dinilai dengan kriteria tertentu berdasarkan keparahannya. Dari 11 komponen tabel 1, beberapa komponen individual tidak dimasukkan dalam bobot indeks PAR karena tidak memiliki nilai yang bermakna dalam memprediksi keberhasilan perawatan ortodonti. Segmen bukal (berjarak, berjejal dan impaksi) merupakan salah satu komponen yang dikeluarkan dari bobot indeks PAR. Salah satu alasan yang mungkin dijelaskan adalah titik kontak antara gigi bukal sangat bervariasi. Jika perubahan letak (displacement) gigi parah, akan menghasilkan oklusi crossbite dan skornya dicatat pada oklusi bukal kanan atau kiri (tidak lagi pada penilaian titik kontak). Adanya premolar impaksi juga tidak dimasukkan dalam bobot indeks PAR. Selain karena prevalensinya sangat sedikit, pencabutan premolar juga sering dilakukan pada kasus yang membutuhkan ruang sehingga tidak memberikan pengaruh dalam menilai keberhasilan perawatan
Tabel 1 : Komponen-komponen Indeks PAR No. 1.
Komponen Segmen bukal rahang atas kanan
2.
Segmen anterior rahang atas
3.
Segmen bukal rahang atas kiri
4.
Segmen bukal rahang bawah kanan
5.
Segmen anterior rahang bawah
6.
Segmen bukal rahang bawah kiri 29
7.
Oklusi bukal kanan
8.
Overjet
9.
Overbite
10.
Garis median
11
Oklusi bukal kiri
Dari 11 komponen pada tabel diatas, terdapat 5 komponen utama dalam pemeriksaannya, masing-masing komponen tersebut dinilai dan diberi bobot bedasarkan
besaran
yang
telah
ditentukan.
Setiap
skor
komponen
diakumulasikan dan dikalikan bobotnya masing-masing, sehingga menghasilkan jumlah skor akhir dari 5 komponen utama yang digunakan. Lima komponen utama yang diperiksa beserta bobotnya adalah :
1.
Penilaian skor segmen anterior, bobotnya 1 (Tabel 2)
Penilaian skor segmen anterior. Pengukuran pergeseran titik kontak dimuali dari mesial gigi kaninus kiri ke titik kontak mesial gigi kaninus kanan. Penilaian skor pada kasus ini yaitu mengukur gigi berjejal (crowded), berjarak (spacing), dan impaksi gigi (impacted teeth). Gigi kaninus yang impaksi dicatat pada segmen anterior rahang atas dan rahang bawah
Penilaian skor segmen anterior. Penilaian titik kontak antar gigi pada bagian proksimal gigi anterior rahang atas dan juga rahang bawah
30
2.
Penilaian skor oklusi bukal, bobotnya 1 ( Tabel 3)
Penilaian skor oklusi bukal. Penilaian skor ini dicatat dalam keadaan oklusi gigi posterior di sisi kiri dan kanan mulai dari gigi kaninus ke molar terakhir dengan cara melihat dalam tiga arah yaitu anterioroposterior, vartikal dan transversal.
Tabel 2 : Penilaian Skor Pergeseran Titik Kontak Skor 0.
Kelainan 0-1 mm
1.
1,1-2 mm
2.
2,1-4 mm
3.
4,1-8mm
4.
>8 mm
5.
Gigi impaksi
Tabel 3 : Penilaian Skor Oklusi Bukal No. 1.
Skor
Komponen Antero-Posterior
0
Interdigitasi baik kelas I,II,III
1
Kelainan kurang dari setengah unit
2
Kelainan pada setengah unit (cusp to cusp) Vertikal
0
Tidak ada kelainan
1
Gigitan terbuka sedikitnya pada dua gigi, dengan jarak >
2.
2 mm Transversal
3. 0
Tidak ada crossbite
1
Kecenderungan crossbite
2
Crossbite pada salah satu gigi
3
Crossbite lebih dari satu gigi
4
Lebih dari satu gigi scissor bite 31
3. Penilaian skor overjet, bobotnya 6 (Tabel 4) Penilaian skor ini untuk semua gigi insisivus Penilaian dilakukan
dengan menempatkan penggaris indeks PAR sejajar dataran oklusal dan radial dengan lengkung gigi (Gambar 3). Jika terdapat dua insisivus yang crossbite dan memiliki overjet 4 mm, skornya adalah 3 (untuk crossbite) ditambah 1 (untuk overjet 4 mm), sehingga total skornya adalah 4. Tabel penilaian skor overjet dapat dilihat pada tabel 4
Tabel 4 : Penilaian Skor Overjet No. Skor Komponen Overjet 1. 0
0-3 mm
1
3,1-5mm
2
5,1-7mm
3
7,1-9mm
4
>9 mm 32
2.
Cossbite Anterior
0
Tidak ada kelainan
1
Satu atau lebih gigi edge to edge
2
Crossbite pada salah satu gigi
3
Crossbite lebih dari satu gigi
4
Crossbite lebih dari dua gigi
4. Penilaian skor overbite, bobotnya 2 (Tabel 5) Penilaian skor ini untuk semua gigi insisivus yang dinilai dari jarak
tumpang tindih dalam arah vertikal gigi insisivus atas terhadap panjang mahkota klinis gigi insisivus bawah dan dinilai berdasarkan besarnya gigitan terbuka. Skor yang dicatat adalah nilai overbite yang terbesar diantara gigi insisivus Tabel 5 : Penilaian Skor Overbite No. 1.
Skor
Komponen Gigitan Terbuka
0
Tidak ada gigitan terbuka
1
Gigitan terbuka kurang dari atu sama dengan 1 mm
2
Gigitan terbuka 1,1-2mm
3
Gigitan terbuka 2,1-3mm
4 2. 0
Gigitan terbuka sama dengan atau lebih dari 4mm Overbite Besarnya penutupan kurang dari atau sama dengan 1/3 tinggi mahkota gigi insisivus bawah
1
Besarnya penutupan lebih dari 1/3, tetapi kurang dari 2/3 tinggi mahkota gigi insisivus bawah
2
Besarnya penutupan lebih dari 2/3 tinggi mahkota gigi insisivus bawah
3
Besarnya penutupan sama dengan atau lebih tinggi mahkota gigi insisivus bawah
5.
Penilaian skor garis median, bobotnya 4 (Tabel 6) 33
Penilaian skor ini dinilai dari hubungan garis tengah lengkung gigi atas terhadap lengkung gigi bawah. Garis tengah lengkung gigi diwakili oleh garis pertemuan kedua gigi insisivus pertama atas terhadap garis pertemuan kedua gigi insisivus bawah. Jika gigi insisivus bawah sudah dicabut penilain skor garis median tidak dicatat. Tabel 6. Penilaian Skor Garis Media Skor 0 1 2
Komponen Tidak ada pergeseran garis median – ¼ lebar gigi insisivus bawah Lebih dari ¼ - ½ lebar gigi insisivus bawah Lebih dari setengah lebar gigi insisivus bawah
Penilaian Keparahan Maloklusi Melalui indeks PAR, keparahan maloklusi diukur berdasarkan jumlah skor akhir yang ditentukan berdasarkan kriteria dibawah ini : 1. Skor 0 kriteria oklusi ideal 2. Skor 1-16 kriteria maloklusi ringan 34
3. Skor 17-32 kriteria maloklusi sedang 4. Skor 33-48 kriteria maloklusi parah 5.Skor >48 kriteria maloklusi sangat parah
Keberhasilan perawatan diukur berdasarkan selisih jumlah skor akhir antara sebelum perawatan dan sesudah perawatan yang ditentukan menurut kriteria dibawah ini: 1.
Pengurangan persentase skor <30% menunjukkan perawatan
tidak mengalami perbaikan/ lebih buruk. 2.
Pengurangan skor <22 dan persentase skor 30% – 70%
menunjukkan perawatan mengalami perubahan. Pengurangan skor >22 dan persentase skor >70% menunjukkan perawatan mengalami perubahan sangat banyak.
f.OCCLUSAL INDEX
Pada metode ini ada 9 ciri khas oklusi yang dinilai yaitu : (1) umur gigi, (2) hubungan gigi molar, (3) tumpang gigit, (4) jarak gigit, (5) gigitan silang posterior, (6) penyimpangan letak gigi, (7) hubungan garis tengah, (8) gigitan terbuka posterior, (9) gigi permanen yang absen.
Cara memberi skor/nilai 9 ciri khas maloklusi untuk menentukan OI adalah sebagai berikut : 1. Umur gigi (dental age) Dengan mengklasifikasikan oklusi berdasarkan tingkat perkembangan oklusi, perbedaan umur kronologis, jenis kelamin, dan erupsi dapat diatasi. a. Umur gigi 0 mulai pada waktu lahir dan berakhir dengan erupsinya (mahkota klinis sebagian) gigi sulung. Jadi umur gigi ini ditandai dengan erupsinya gigi sulung. b. Umur gigi I mulai dengan erupsonya gigi sulung yang pertama dan berakhir bila semua gigi geligi sulung atas dan bawah dalam keadaan oklusi. Ini ditandai dengan perkembangan gigi geligi sulung.
35
c. Umur gigi II mulai bila semua gigi geligi sulung dalam keadaan oklusi dan berakhir dengan erupsinya gigi permanen yang pertama. Umur gigi II ini ditandai dengan lengkapnya gigi gelegi sulung. d. Umur gigi III mulai dengan erupsinya gigi pertama permanen dan berakhir bila semua gigi insisiv sentral dan lateral permanen serta gigi molar pertama permanen dalam keadaan oklusi. Umur ini ditandai dengan tahap pertama dari gigi geligi bercampur, yang lebih tepat disebut periode gigi geligi bercampur tahap awal (early mixed dentition). e. Umur gigi IV mulai bila semua gigi insisiv sentral dan lateral serta gigi molar pertama permanen dalam keadaan oklusi dan berakhir dengan erupsinya gigi caninus permanen atau gigi premolar. Umur gigi ini yang ditandai dengan periode tidur atau istirahat (dormant periode) saat tidak ada gigi permanen satu pun yang erupsi, disebut periode gigi bercampur tahap pertengahan. f. Umur gigi V mulai dengan erupsinya gigi kaninus permanen atau premolar dan berakhir apabila semua gigi dalam keadaan oklusi. Umur ini ditandai dengan tahap akhir dari gigi geligi bercampur dan disebut periode gigi geligi bercampur tahap akhir. g. Umur gigi VI mulai bila semua gigi kaninus dan gigi premolar dalam oklusi. Umur gigi ini ditandai dengan lengkapnya gigi geligi permanen (gigi molar kedua permanen sudah atau belum erupsi). 2. Hubungan molar atau relasi molar (molar relasion). Pemberian skor/nilai pada hubungan molar atau relasi molar sebagai berikut : a. Menentukan cut-off point yaitu pada saat satu tipe relasi molar berakhir dan yang dimulai. b. Tidak ada klasifikasi klas I, II, II menurut angle. Tetapi mungkin klasifikasi angle berasal dari pengukuran ini. c. Relasi gigi molar sulung kedua dan gigi molar permanen pertama pada kedua sisi rahang diperhatikan. 3. Tumpang gigit. Tumpang gigit diskor sebagai jarak vertical dari tepi insisal gigi insisivus sentral atas ke tepi insisal gigi insisiv sentral bawah bila dalam keadaan oklusi 36
sentris. Tumpang gigit diskor positif bila jarak tersebut 1/3 panjang mahkota klinis gigi insisivus bawah. Tumpang gigit negative (gigitan terbuka) diskor sebagai jarak dari tepi insisal gigi insisiv sentral atas ke tepi insisal gigi insisivus sentral rahang bawah dalam milimeter. 4. Jarak gigit Jarak gigit di skor sebagai jarak horizontal dari permukaan labial gigi insisivus atas permukaan labial gigi insisivus sentral bawah dalam milimeter. Besarnya skor bias positif, nol, negatif.
g. TREATMENT PRIORITY INDEX (TPI)
Indeks
ini
diperkenalkan
oleh
Grainger
pada
tahun
1967
penyusunannya didasarkan atas konsep bahwa maloklusi itu tidak merupakan suatu keadaan yang sederhana tetapi lebih merupakan suatu seri kelainan yang berbeda-beda walaupun satu sama lain saling berhubungan. Indeks tersebut didapatkan dari hasil penilaian 10 ciri-ciri maloklusi yang saling berhubungan dan 1 ciri maloklusi yang merupakan kelainan dentofasial yang berat. Macam ciri-ciri maloklusi yang dinilai meliputi: (1) jarak gigit (2) gigitan terbalik (3) tumapng gigit (4) gigitan terbuka anterior (5) gigi insisivus agenese (6) disto-oklusi (7) mesio-oklusi (8) gigitan silang posterior dengan segmen gigi atas bukoversi (9) gigitan silang posterior dengan segmen gigi atas linguoversi
37
(10) malposisi gigi individual, dan kelainan dentofasial berat yaitu : (11) celah langit-langit, kondisi traumatik dan lain-lain anomaly dentofasial yang berat. Pemakaian TPI bisa diandalkan karena Sciever dkk. (1974) telah membuktikan dengan penilaian bahwa cara penilaian dengan TPI merupakan metode yang objektif dan reliable untuk menilai derajat keparahan maloklusi bagi tujuan epidemiologi. Penilaian maloklusi dengan cara ini ternyata tidak menilai ciri-ciri maloklusi tertentu seperti renggang, diastema sentral, dan asimetris garis tengah (midline asimetry). Hal ini karena Grainger berpendapat bahwa ciri-ciri maloklusi tersebut dipandang dari segi kesehatan masyarakat tidak penting. Demikian pula kebiasaan-kebiasaan mulut (oral habits) dan morphologi jaringan lunak dianggap tidak merupakan faktor penyebab intrinsic terjadinya maloklusi. Cara menilai dan member skor ciri-ciri maloklusi dengan TPI sebagai berikut: a.
Hubungan gigi insisivus atas bawah dalam arah horizontal.
o
Jarak gigit. Cara mengukur sebagai berikut: ukur jarak dari tepi
labio-insisal gigi insisivus sentral atas ke permukaan labial gigi insisivus sentral bawah dalam mm. Dengan penggaris yang diletakkan di tengah-tengah kedua gigi insisivus sentral atas. Jika kedua gigi tersebut posisinya tidak sama, jaraknya diambil rata-rata. o
Underjet (mandibular overjet = gigitan terbalik atau gigitan
silang anterior). b.
Hubungan gigi insisivus atas dan bawah dalam arah vertikal.
o
Tumpang gigit.
o
Gigitan terbuka.
Yang termasuk kelainan hubungan gigi insisivus atas dan bawah ialah palatal bite, tumpang gigit dalam yang berupa penutupan gigi insisivus atas
38
terhadap gigi insisivus bawah sampai tepi gingival, gigitan silang anterior dan gigitan terbuka. Setiap kelainan overbite ini diberi skor sesuai dengan tingkatan keparahannya. c.
Gigi insisivus permanen agenese (congenital missing).
o
Ini tidak dapat ditentukan tanpa pengambilan foto Rontgen.
Tetapi pada cara penilaian ini, jika pada umur 12 tahun gigi tersebut tidak ada maka jumlah gigi yang tidak ada maka jumlah gigi yang tidak ada tersebut dicatat. d.
Hubungan antero posterior gigi-gigi segmen bukal.
o
Disto-oklusi
o
Mesio-oklusi
Kedua hal tersebut dinilai dengan melihat hubungan gigi molar permanen pertama atas dan bawah, dan apabila masih ada gigi molar susu kedua, juga dicatat hubungannya. Hubungan antero-posterior segmen bukal gigi-gigi permanen dan gigigigi bercampur. Untuk setiap sisi diperiksa derajat penyimpangannya terhadap neutrooklusi. Jika penyimpangan pada satu sisi, hubungan tonjol gigi molar pertama bawah beroklusi pada lekuk gigi molar pertama atas lebih posterior dari posisi normal (disto-oklusi) ini diberi skor 2. Bila lebih ke anterior (mesio-oklusi) skor juga 2. Tetapi bila hubungan gigi molar pertama sisi lain tonjol lawan tonjol, skor hanya 1. Skor kedua sisi dijumlahkan, kalau satu sisi diskor mesio-oklusi maka skor dicatat terpisah. e.
Gigitan silang posterior (posterior cross-bite)
Gigi-gigi yang posisinya di luar hubungan normal dicatat kemudian dijumlah.
39
o
Gigitan silang posterior yang disebabkan oleh gigi atas
bukoversi. o
Gigitan silang posterior yang disebabkan oleh gigi atas
linguoversi. f.
Penyimpangan letak gigi (tooth displacement).
Jumlah gigi yang letaknya menyimpang diskor dengan menggunakan metode Van Krik dan Pennel (1959). Gigi-gigi yang malposisi (letaknya menyimpang) ringan atau rotasi berat diskor 2. Selanjutnya skor setiap gigi dijumlah untuk mendapatkan skor total.
40
h. INDEX OF ORTHODONTIC TREATMENT NEED (IOTN)
IOTN berfungsi sebagai indeks untuk mengukur kebutuhan perawatan, dapat juga dipakai untuk mengukur keberhasilan perawatan (Agusni, 2001) Indeks ini terdiri dari dua buah komponen yaitu : -
Dental Health Component (DHC) Dalam penggunaannya, Dental Health Component dipergunakan terlebih dahulu, baru kemudian Aesthetic Component . DHC diajukan untuk mengatasi subyektifitas pengukuran dengan batas ambang yang jelas, tingkatan derajat DHC menunjukkan berapa besar prioritas untuk perawatan, dengan perincian sebagai berikut : skor 1-2
:
tidak perlu perawatan/perawatan ringan,
skor 3
:
perawatan borderline/sedang,
skor 4-5
:
sangat memerlukan perawatan.
Untuk membantu pengukuran DHC digunakan penggaris plastik yang transparan dimana pada penggaris tersebut berisi semua informasi yang diperlukan. -
Aesthetic Component (AC) Terdiri dari 10 foto berwarna yang menunjukkan tingkatan derajat yang berbeda dari penampilan estetik susunan geligi. Dengan mengacu pada gambar ini, derajat penampilan estetik gigi dari pasien dapat dinilai dalam salah satu tingkatan derajat tertentu. Tingkat 1 menunjukkan susunan gigi yang paling menarik dari sudut estetik geligi, sedangkan tingkat 10 menunjukkan susunan geligi yang paling tidak tidak menarik.
41
42
Dengan demikian skor ini merupakan refleksi dari kelainan estetik susunan geligi. Tingkatan derajat keparahan dari Aesthetic Component adalah sebagai berikut: Skor 1-4
:
tidak perlu perawatan/perawatan ringan
Skor 5-7
:
perawatan borderline/sedang
Skor 8-10
:
sangat memerlukan perawatan
43
i. HANDICAPPING MALOCCLUSION ASSESSMENT INDEX (HMA-I)
Penilaian
maloklusi
pada
metode
ini
dengan
menggunakan
HMAR
(Handicapping Malocclusion Assesment Record) yaitu suatu lembar isian yang dirancang oleh Salzmann pada tahun 1967 dan digunakan untuk melengkapi cara menentukan priorotas perawatan orthodontik menurut keparahan maloklusi yang dapat dilihat pada besarnya skor yang tercatat pada lembar isian tersebut. Ciri-ciri maloklusi yang dicatat dan diskor terdaftar dalam HMAR sebagai berikut : 1. Penyimpangan gigi dalam satu rahang (Intra Arch Deviation) :
a.
Gigi absen (missing)
b.
Gigi berjejal (crowded)
c.
Gigi rotasi (rotation)
d. Gigi renggang (spacing) Skor untuk setiap gigi anterior rahang atas (4 gigi insisivus) yang terkena = 2. Skor untuk setiap gigi posterior dan setiap gigi anterior dan posterior rahang bawah = 1. 2. Kelainan hubungan gigi kedua rahang dalam keadaan oklusi (Inter Arch deviation) :
1.
Segmen Anterior a.
Jarak gigit (over jet)
b.
Tumpang gigit (over bite)
c.
Gigitang silang (cross bite)
d. Gigitang terbuka (open bite) 2.
Segmen Posterior
44
a.
Kelainan antero-posterior
Penilaian dapat dilakukan pada model gigi atau di dalam mulut. Di samping pengisian HMAR juga dilakukan pada lembar
SOAR (Suplementary Oral
Assesmment Record). Jika penilaian dilakukan dalam mulut, sebelum mencatat ciriciri maloklusi yang ada pada SOAR, HMAR dilengkapi terlebih dahulu. Untuk mengetahui seberapa besar keinginan seseorang untuk dirawat (treatment diserability), dicatat pula kebutuhan perawatan, keinginan untuk dirawat, dan tidak adanya permintaan untuk dirawat. Hal ini semua ditanyakan pada pasien, orang tua dan guru. Keuntungan HMA : -
Mempunyai taraf kepercayaan yang tinggi dan peka terhadap semua tingkatan maloklusi. Untuk penilaian maloklusi tidak memerlukan alat khusus. Kalau dibandingkan dengan indeks yang lain penilaian subjektif tidak begitu kritis karena hanya mencatat perbedaan “full cusp”. Kalau ada error tidak serius sebab sistem penilaiannya hanya di bagian anterior dan lebih kearah penilaian estetik.
-
Adanya penilaian renggang dan absensi gigi posterior yang dicatat, sedang pada lain-lain metode hal tersebut diabaikan. Keuntungan terbesar adalah bahwa sekali metode tersebut dipelajari dengan baik, tidak diperlukan catatan lain dan skor keparahan maloklusi dapat dikalkulasi dengan cepat. Jadi cara penilaian maloklusi dengan HMAR lebih menyerupai penilaian status kesehatan dengan indeks DMF. Kerugian
-
Metode ini hanya memeiliki sedikit kerugian. Terutama ialah bahwa cara ini memerlukan latihan untuk memberi pelajaran kepada para petugas pelayanan kesehatan gigi agar memahami bagaimana menggunakan HMAR tersebut. Tetapi sekali mereka mempelajari dan memahami, kemungkinan membuat
45
kesalahan tidak sebanyak metode-metode yang lain dan setiap orang yang telah mempelajari cara ini menjadi berpengalaman dalam melihat oklusi. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menggunakan HMAR untuk menilai maloklusi pada gigi geligi bercampur ialah : a.
Penilaian absen gigi molar kedua susu, bila tidak ada penyempitan ruang
sebaiknya tidak diberi skor. b.
Renggang antara gigi insisivus lateral dan kaninus atau yang disertai
renggang antara gigi kaninus dan premolar tidak dinilai sebagai renggang terbuka anterior. c.
Penilaian overbite termasuk bila seluruh mahkota gigi insisivus bawah
tertutup oleh gigi insisivus atas pada keadaan oklusi. d.
Bila posisi gigi premolar dan kaninus normal, tetapi belum erupsi penuh,
sebaiknya tidak dinilai sebagai gigitan terbuka posterior. Cara penilaian : a.
Penyimpangan gigi dalam satu rahang (Intra arch deviation) 1). Segmen Anterior
Setiap gigi anterior rahang atas yang terlibat diberi skor 2, dan setiap gigi anterior rahang bawah diberi skor 1. a). Gigi absen Gigi yang tidak terdapat dalam mulut, termasuk jika tinggal akar (radix) b). Gigi berjejal (crowded) Gigi yang berjejal karena kurang tempat sehingga untuk mengatur perlu menggeser gigi lain yang ada dalam rahang. Gigi yang sudah dinilai rotasi tidak boleh dinilai berjejal.
46
c). Gigi rotasi (rotation) Gigi yang letaknya berputar tetapi cukup tempat untuk mengaturnya dalam lengkung rahang. Gigi yang sudah diberi skor rotasi tidak boleh diberi skor berjejal atau renggang d). Gigi renggang (spacing), yaitu : (1). Renggang terbuka (open spacing), yaitu celah yang terdapat diantara gigi sehingga terlihat papil interdental. Pemberian skor adalah jumlah papila yang nampak, bukan giginya. (2). Renggang tertutup (closed spacing), yaitu penutupan ruang sebagian sehingga tidak memungkinkan gigi untuk erupsi penuh tanpa menggeser gigi lainnya dalam lengkung rahang yang sama, yang diberi skor adalah giginya. 2). Segmen posterior
Setiap gigi yang terlibat diberi skor 1. a). Absen: cara penilaian seperti segmen anterior. Dicatat jumlah gigi yang tidak ada dalam rongga mulut, termasuk radiks. b). Berjejal: penilaian seperti pada segmen anterior. c). Rotasi: penilaian seperti pada segmen anterior. d). Renggang yaitu : (1).
Renggang
terbuka,
yaitu
celah
interproksimal
yang
menampakan papila disebelah mesial dan distal sebuah gigi. (2). Renggang tertutup: penilaian seperti pada segmen anterior. b. Kelainan hubungan gigi kedua rahang dalam keadaan oklusi (inter arch deviation)
47
Penilaian dilakukan dengan cara menengadahkan kepala kebelakang sejauh mungkin dan mulut terbuka lebar untuk mendapat oklusi terminal. Lidah digerakkan keatas dan ke belakang mengenai palatum dan dengan cepat gigi-gigi dioklusikan sebelum kepala tertunduk kembali. Untuk melihat dengan jelas oklusi gigi dalam mulut digunakan kaca mulut. 1) Segmen Anterior
Untuk setiap gigi rahang atas yang terlibat diberi skor 2 a). Jarak gigit, penilaian jarak gigit ialah bila gigi insisivus atas labioversi sehingga gigi insisivus bawah pada waktu oklusi mengenai mukosa palatum. Apabila gigi insisivus atas tidal labioversi maka kelainan itu hanya diskor sebagai kelainan tumpang gigit. b). Tumpang gigit, penilaian tumpang gigit ialah apabila pada waktu oklusi, gigi insisivus atas mengenai mukosa gingiva gigi insisivus bawah, sedang gigi bawah tersebut mengenai mukosa palatum. Jika insisivus atas labioversi maka kelainan tumpang gigit juga jarak gigit. c). Gigitan silang, yaitu apabila gigi insisivus atas pada waktu oklusi disebelah lingual gigi insisivus bawah. d). Gigitan terbuka, yaitu apabila waktu oklusi gigi depan atas dan bawah tidak berkontak. 2). Segmen Posterior
Untuk setiap gigi yang terlibat diberi skor 1. a). Kelainan anteroposterior, yaitu kelainan oklusi dimana pada waktu oklusi gigi kaninus, premolar pertama dan premolar kedua serta gigi molar pertama bawah berada disebelah distal atau mesial gigi antagonisnya. Kelainan tersebut diskor bila terdapat satu tonjol atau lebih dari gigi molar, premolar dan kaninus beroklusi di daerah interproksimal lebih ke mesial atau ke distal dari posisi normal.
48
b). Gigitan silang, yaitu bila pada waktu oklusi terdapat gigi pada segmen bukal yang posisinya lebih ke lingual atau bukal diluar kontak oklusi terhadap gigi antagonisnya. c). Gigitan terbuka, yaitu bila pada waktu oklusi terdapat celah antara gigi posterior atas dan bawah. Hubungan tonjol lawan tonjol tidak termasuk gigitan terbuka. Setiap ciri maloklusi yang berupa kelainan dentofasial diberi skor 8. Ciri-ciri tersebut yaitu: celah bibir dan celah mulut, bibir bawah terletak di palatal gigi insisivus atas, gangguan oklusal (oklusal interference), gangguan fungsi rahang (functional
jaw
limitation),
asimetri muka/wajah,
gangguan bicara
(speech
impairment). Indikator kebutuhan perawatan berdasarkan kriteria tingkat keparahan maloklusi menunjukan keparaham maloklusi berkisar antara : a. Skor 0 – 4
:
variasi oklusi normal
b. Skor 5 – 9
:
maloklusi ringan, tidak perlu perawatan
c. Skor 10-14
:
maloklusi ringan, kasus tertentu memerlukan perawatan
d. Skor 15 – 19
:
maloklusi berat, memerlukan perawatan
e. Skor = 20
:
maloklusi berat, sangat memerlukan perawatan
49
BAB IV PENUTUP
4.1 Kesimpulan •
Indeks maloklusi yang diperlukan adalah penilaian kuantitatif dan objektif yang dapat memberikan batasan adanya penyimpangan dari oklusi ideal yang masih dianggap normal, dan dapat memisahkan kasus- kasus abnormal menurut tingkat keparahan dan kebutuhan masyarakat
•
Macam-macam indeks maloklusi adalah : 1. Occlusion Feature Index (OFI) 2. Handicapping Labio-lingual Deviation Index (HLD Index) 3. Dental Aesthetic Index (Dai) 4. Malalignment Index (Mal I) 5. Peer Assesment Rating Index (PAR) 6. Occlusal Index (OI) 7. Treatment Priority Index (TPI) 8. Index Of Orthodontic Treatment Need (Iotn) 9. Handicapping Malocclusion Assessment Index (HMA Index)
•
Manfaat indeks maloklusi dalam perawatan orthodontik antara lain adalah:
-
Untuk keperluan klasifikasi maloklusi
-
Untuk keperluan epidemiologi
-
Mengukur kebutuhan perawatan
-
Estetik dento-fasial
-
Menentukan keberhasilan
-
Menentukan keberhasilan perawatan dan kebutuhan perawatan
50
DAFTAR PUSTAKA
Agusni T. 1998. Index Of Orthodontic Treatment Need (IOTN) Untuk Mengukur Kebutuhan Perawatan Ortodonti Pada Anak Indonesia Di Surabaya . Maj Ked Gigi 1998; 31:119-23 Azman, A.A.M., Sjafei, A., dan Winoto, E.R. 2010. Malocclusion Severity Representation Using Dental Aesthetic Index Among Ethnic Malays in Johor Bahru Malaysia. Orthodontic Dental Journal Vol. 1 No. 1 Januari-Juni 2010; 47 Daniel, C., Richmond, S., 2000. The Development of The Index of Complexity Outcome and Need (ICON) . British Journal of Orthodontic Society. Dewanto, Harkati . 1993. Aspek-Aspek Epidemiologi Maloklusi . Gajah Mada University Press: Yogyakarta Dewi, Oktavia. 2008 . Tesis Analisis Hubungan Maloklusi Dengan Kualitas Hidup Remaja Smu Kota Medan Tahun 2007 . USU e-Repository. Desmar, Deddy. Penggunaan Index Of Orthodontic Treatment Need (IOTN) Sebagai Evaluasi Hasil Perawatan Dengan Peranti Lepasan . Orthodontic Dental Journal vol 2 no. 1 Jan- Juni 2011: 45-48 Jenny, J. dan Cons, N.C. 1996. Establishing Malocclusion Severity Levels On Dental Aesthetic Index (DAI) Scale. Australian Dental Journal; 41 (1): 43. Mulyana, DH. 2010 . The Use Of Index Of Orthodontic Treatment Need And Dental Aesthestic Index . Orthodontic Dental Journal, Vol. 1 No.2 Mundiyah, Moktar. 1998. Dasar – Dasar Ortodonti Perkembangan dan Pertumbuhan Kraniodentofasial. Bagian I Ruang Lingkup Ortodonti. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan . Ikatan Dokter Gigi Indonesia. Persatuan Dokter Gigi Indonesia. p. 3-15. Proffit, W.R. dan Fields, H.W. 2007. Contemporary Orthodontics.4 th Edition. Mosby Inc., St. Louis. h Rahardjo, Pambudi. 2009. Ortodonti Dasar . Surabaya: Airlangga University Press Thomson, Hamish. 2007. Oklusi Edisi 2. Jakarta : EGC 51
