Lampiran : 11 Peraturan Bupati Katingan Nomor : 2 Tahun 2016 Tanggal : 2 Februari 2016
PEMERINTAH PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
UPTD KECAMATAN KATINGAN HILIR PUSKESMAS KERENG PANGI Jl. Pembangunan No.70 Desa Hampalit Email :
[email protected]
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS Lampiran SPD Nomor Perihal
: 094/ /UPTD-KES/KP/BOK/I /UPTD-KES/KP/BOK/II/2017 I/2017 : Melaksanakan Kegiatan Kunjungan rumah untuk follow up tata laksana kasus TB Paru Di Desa Hampalit
Tanggal
: 25 Februari 2017
No 1 1
PERINCIAN PERINCIAN BIAYA 2
JUMLAH 3
KETERANGAN KETERANGAN 4
Uang Harian / Lumpsum a. Golongan II
1 orang x Rp. 125.000 x 1 Hari
Rp. 125.000
b. Golongan III
2 orang x Rp. 150.000 x 1 Hari
Rp. 300.000
Jumlah
Rp. 425.000
Terbilang : # Empat Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah #
Telah dibayar sejumlah
Hampalit,
Rp. 425.000,-
Telah menerima jumlah uang sebesar Rp. 425.000,-
Bendahara BOK
Yang Menerima
UPTD Kec. Katingan Hilir
1.
dr. Nur Hamidah
2.
Bernanda A.P.,S.Kep.,Ners A.P.,S.Kep.,Ners
………
3.
Zurayidah, A.Md.Farm
……...
……...
Puskesmas Kereng Pangi
(Bernanda Andrilyus Pelafu, S.Kep.,Ners) NIP. 19901006 201402 1 002
PERHITUNGAN SPD RAMPUNG Ditetapkan Sejumlah
: Rp. 425.000,-
Yang Telah dibayar semula
: Rp. -
Sisa kurang/lebih
: Rp. 425.000,Mengetahui :
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
ASMAWI, A.Md.Kep NIP. 19680514 198812 1 002
DAFTAR RINCIAN PENERIMAAN PERORANGAN BIAYA PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH DALAM RANGKA MELAKSANAKAN KEGIATAN KUNJUNGAN RUMAH UNTUK FOLLOW UP TATA LAKSANA KASUS TB PARU DI DESA HAMPALIT Tanggal Berdasarkan SPT Nomor No
1
: 25 Februari 2017 : 090/ /UPTD-KES/KP/BOK/ II /2017
Nama / NIP
dr. Nur Hamidah
Uang Transportasi
Pangkat /Golongan
Uang Harian
Jumlah
Penata TK.I, III/d
Rp. 150.000,-
Rp. 150.000,-
Penata Muda, III/a
Rp. 150.000,-
Rp. 150.000,-
Pengatur TK.I, II/d
Rp. 125.000,-
Rp. 125.000,-
Tanda Tangan
NIP. 19750922 200904 2 001 2
Bernanda Andrilyus Pelafu, S.Kep.,Ners NIP. 19901006 201402 1 002
3
Zurayidah, A.Md.Farm NIP. 19901213 201402 2 009
Rp. 425.000,-
Jumlah
Terbilang : #Empat Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah#
Hampalit, Februari 2017 PPTK Perjalanan Dinas Dalam Daerah UPTD Kecamatan Katingan Hilir Puskesmas Kereng Pangi
ASNEDI NIP. 19670411 198911 1 002
Lampiran : 12 Peraturan Bupati Katingan Nomor : 2 Tahun 2016 Tanggal : 2 Februari 2016
PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
UPTD KECAMATAN KATINGAN HILIR PUSKESMAS KERENG PANGI Jl. Pembangunan No.70 Desa Hampalit Email :
[email protected]
SURAT PERINTAH TUGAS Nomor : 090/ /UPTD-KES/KP/BOK/II/2017
Dasar
: 1. Peraturan Bupati Katingan Nomor 13 Tahun 2011 tentang Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Katingan. 2. Peraturan Bupati Katingan Nomor 02 Tahun 2016 tanggal 02 Februari 2016 Tentang Pelaksanaan Perjalanan Dinas Dalam Negeri di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Katingan. MENUGASKAN :
Kepada
: 1. Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan
: dr. Nur Hamidah : 19750922 200904 2 001 : Penata TK.I, III/d : Dokter Muda
2. Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan
: Bernanda Andrilyus Pelafu, S.Kep.,Ners : 19901006 201402 1 002 : Penata Muda, III/a : Perawat Ahli Pertama
3. Nama
: Zurayidah, A.Md.Farm
Lampiran : 12 Peraturan Bupati Katingan Nomor : 2 Tahun 2016 Tanggal : 2 Februari 2016
PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
UPTD KECAMATAN KATINGAN HILIR PUSKESMAS KERENG PANGI Jl. Pembangunan No.70 Desa Hampalit Email :
[email protected]
SURAT PERINTAH TUGAS Nomor : 090/ /UPTD-KES/KP/BOK/II/2017
Dasar
: 1. Peraturan Bupati Katingan Nomor 13 Tahun 2011 tentang Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Katingan. 2. Peraturan Bupati Katingan Nomor 02 Tahun 2016 tanggal 02 Februari 2016 Tentang Pelaksanaan Perjalanan Dinas Dalam Negeri di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Katingan. MENUGASKAN :
Kepada
Untuk
: 1. Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan
: dr. Nur Hamidah : 19750922 200904 2 001 : Penata TK.I, III/d : Dokter Muda
2. Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan
: Bernanda Andrilyus Pelafu, S.Kep.,Ners : 19901006 201402 1 002 : Penata Muda, III/a : Perawat Ahli Pertama
3. Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan
: Zurayidah, A.Md.Farm : 19901213 201402 2 009 : Pengatur TK.I, II/d : Asisten Apoteker Pelaksana
: Melaksanakan Kegiatan Kunjungan rumah untuk follow up tata laksana kasus TB Paru di Desa Hampalit Dengan Ketentuan sebagai berikut : 1. Lama Penugasan 1 hari PP, tanggal 25 Februari 2017 2. Melapor hasil pelaksanaan tugas kepada Kepala UPTD Kecamatan Katingan Hilir Puskesmas Kereng Pangi 3. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab 4. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Dikeluarkan di : Hampalit Pada Tanggal, : Februari 2017 Kepala UPTD Kecamatan Katingan Hilir Puskesmas Kereng Pangi
ASMAWI, A.Md.Kep NIP. 19680514 198812 1 002
Lampiran : 13 Peraturan Bupati Katingan Nomor : 2 Tahun 2016 Tanggal : 2 Februari 2016
PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
UPTD KECAMATAN KATINGAN HILIR PUSKESMAS KERENG PANGI Jl. Pembangunan No.70 Desa Hampalit Email :
[email protected]
Nomor : 094/ Lembar ke : I, II
/UPTD-KES/KP/BOK/I/2017
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) 1. 2.
Pejabat berwenang memberi perintah Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas
Kepala UPTD Kec. Katingan Hilir Puskesmas Kereng Pangi 1. dr. Nur Hamidah / 19750922 200904 2 001 2. Bernanda A.Pelafu, S.Kep.,Ners / 19901006 201402 1 002 3. Zurayidah, A.Md.Farm / 19901213 201402 2 009
3.
a.
a.
Pangkat dan Golongan
b. Jabatan
c.
4.
Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
Maksud perjalanan dinas
5. 6.
1. Penata TK.I, III/d 2. Penata Muda, III/a 3. Pengatur Tk.I, II/d b. 1. Dokter Muda 2. Perawat Ahli Pertama 3. Asisten Apoteker Pelaksana c. 1. D 2. D 3. E
Melaksanakan Kegiatan Kunjungan rumah untuk follow up tata laksana kasus TB Paru di Desa Hampalit
Alat angkutan yang dipergunkan a. Tempat Berangkat b. Tempat Tujuan 7. a. Lama Perjalanan Dinas b. Tanggal Berangkat c. Tanggal Harus Kembali/Tiba di Tempat Baru 8. Pengikut : Nama 1. -
Angkutan Darat a. Puskesmas Kereng Pangi b. Desa Hampalit a. 1 (Satu) Hari b. 25 Februari 2017 c. 25 Februari 2017
9.
Bantuan Operasional kesehatan (BOK) bagi puskesmas, Puskesmas Pembantu, Di UPTD Kesehatan Kereng Pangi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Katingan b. 1.02.1.02.01.48.38 c. 5.2.2.15.01
10.
Pembebanan Anggaran a. Instansi b. Mata Anggaran c. Pasal Anggaran Keterangan Lain-lain
Tanggal lahir 1.
Keterangan 1. -
Dikeluarkan di : Hampalit Pada Tanggal : Februari 2017 Kepala UPTD Kecamatan Katingan Hilir Puskesmas Kereng Pangi
ASMAWI,A.Md.Kep NIP. 19680514 198812 1 002 TEMBUSAN : 1. 2. 3.
Yth. Kepala Bagian/Sub Bagian Umum Dinas Kesehatan Kab. Katingan Yth. Kepala Sub Bagian Keuangan / Pejabat Penatausahaan keuangan (PPK SKPD) Dinas Kesehatan Kabupaten Katingan Yth. Pemegang Kas / Bendahara Pengeluaran SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Katingan
Lampiran : 14 Peraturan Bupati Katingan Nomor : 2 Tahun 2016 Tanggal : 2 Februari 2016 I.
Berangkat dari
: Puskesmas Kereng Pangi
(Tempat Kedudukan)
: Hampalit
Ke
: Desa Hampalit
Pada Tanggal
: 25 Februari 2017
Kepala UPTD Kecamatan Katingan Hilir Puskesmas Kereng Pangi
ASMAWI,A.Md.Kep NIP. 19680514 198812 1 002
II.
Tiba di
: Desa Hampalit
Berangkat dari
: Desa Hampalit
Pada Tanggal
: 25 Februari 2017
Ke
: Puskesmas Kereng Pangi
Kepala
:
Pada Tanggal
: 25 Februari 2017
Kepala
:
(.............................................) III.
(.............................................)
Tiba di
:
Berangkat dari
:
Pada Tanggal
:
Ke
:
Kepala
:
Pada Tanggal
:
Kepala
:
(.............................................)
(.............................................)
NIP. IV.
NIP.
Tiba di
:
Berangkat dari
:
Pada Tanggal
:
Ke
:
Kepala
:
Pada Tanggal
:
Kepala
:
(.............................................)
(.............................................)
NIP. V.
NIP.
Tiba di
: Puskesmas Kereng Pangi
(Tempat Kedudukan)
: Hampalit
Pada Tanggal
: 27 Februari 2017
VI.
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat singkatnya
Kepala UPTD Kecamatan Katingan Hilir
Kepala UPTD Kecamatan Katingan Hilir
Puskesmas Kereng Pangi
Puskesmas Kereng Pangi
ASMAWI,A.Md.Kep
ASMAWI,A.Md.Kep
NIP. 19680514 198812 1 002
NIP. 19680514 198812 1 002
VII.
Catatatan lain-lain :
VIII.
PERHATIAN Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab secara b erjenjang berdasarkan peraturan keuangan Negara apabila Negara rugi akibat kesalahan, kelalain dan kealpaannya.
PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
UPTD KECAMATAN KATINGAN HILIR PUSKESMAS KERENG PANGI Jl. Pembangunan No.70 Desa Hampalit Email :
[email protected]
Kepada Yth.Kepala UPTD Kec. Katingan Hilir Puskesmas Kereng Pangi Di Tempat LAPORAN PERJALANAN DINAS I.
Dasar
: Surat Perintah Tugas Nomor : 090 /
/UPTD-KES/KP/BOK/II/2017
II.
Tujuan
: Melaksanakan Kegiatan Kunjungan rumah untuk follow up tata laksana kasus TB Paru di Desa Hampalit
III.
Pelaksanaan
: Tanggal, 25 Februari 2017
IV. Landasan Hukum
: 1. Peraturan Bupati Katingan Nomor 13 Tahun 2011 tentang Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Katingan. 2. Peraturan Bupati Katingan Nomor 02 Tahun 2016 tanggal 02 Februari 2016 Tentang Pelaksanaan Perjalanan Dinas Dalam Negeri di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Katingan.
V.
: ……………………………………………………………………...............
Hasil Pelaksanaan
……………………………………………………………………............... ……………………………………………………………………............... ……………………………………………………………………............... ……………………………………………………………………............... ……………………………………………………………………............... ……………………………………………………………………............... ……………………………………………………………………............... ……………………………………………………………………............... ……………………………………………………………………............... ……………………………………………………………………............... ……………………………………………………………………............... ……………………………………………………………………............... ……………………………………………………………………............... VI. Penutup
: Demikian Laporan Perjalanan Dinas ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Yang membuat laporan Perjalanan Dinas 1. dr. Nur Hamidah
...................
2. Bernanda A. Pelafu, S.Kep.,Ners
...................
…………… 3. Zurayidah, A.Md.Farm
FOTO KEGIATAN
