Identit titas pasie sien Nama : Umur : Agama : Pendidikan : Peker ekerja jaan an : Alamat : Biod Biodat ata a Kelua eluarrga Nama KK : Umur : Peker ekerja jaan an : Anggota Keluarga
II. II.
N o
Nama Anggota Keluarga
III. III.
Umu r
Pendidi kan
Pekerj aan
HB
Status Imunisasi P$%I BC DP $ G !"# !"#
CA &P AK
Pengk ngkajia ajian n !. Kondisi 'uma( ) Apa jenis jenis ruma( ruma( * ) Berapa Berapa jumla( jumla( kamar kamar * ) Apaka( Apaka( setiap setiap kamar kamar memiliki memiliki jendela jendela dan +entilasi +entilasi * ) Berapa Berapa jumla( jumla( tempat tempat tidur * ) Apaka( tiap anggota keluarga keluarga memeilki tempat tidurn,a masing)masing * ". %ingkungan ) Apaka( Apaka( memil memiliki iki tempat tempat pem-u pem-uangan angan sampa( * ) Apaka( Apaka( memiliki memiliki jam-an jam-an * ) Apaka( Apaka( memil memiliki iki tempat tempat pem-u pem-ungan ngan lim-a( lim-a( * ) Apa sum-er sum-er air minum minum * #. Ke-iasaan (idup se(ari)(ari ) Apaka( Apaka( pasien pasien dan anggota anggota keluar keluarga ga ada ,ang memiliki memiliki ke-iasaan merokok * ) Apaka( Apaka( pasien pasien dan anggota anggota keluar keluarga ga ada ,ang memiliki memiliki ke-iasaan meminum minuman -eralko(ol * . Pengeta(uan anggota keluarga ) Ap Apa a itu itu BC* BC* ) Apaka( Apaka( BC BC itu menular menular * se-utkan se-utkan tanda tanda dan gejala gejala BC * ) Apaka( Apaka( keluar keluarga ga menget mengeta(ui a(ui /ara mengo-atin mengo-atin,a ,a * ) Berapa Berapa lama lama pasien pasien (arus (arus minum minum o-at o-at jika jika -enar -enar mender menderita ita pen,ekit BC *
0. 'i1at pen,akit
)
Apaka( ada anggota keluarga selain pasien ,ang perna( mengalami pen,akit ,ang sama * ) Apaka( anggota keluarga terse-ut suda( mendapat pengo-atan * ) Apaka( pengo-atan sampai tuntas * ) Apaka( pasien B melakukan kontrol ulang ke puskesmas * ) Bagimana kondisi pasien saat di kunjungi * ) Apaka( pasien dan keluarga -ersedia diam-il da(ak untuk pemeriksaan da(ak * 2. Permasala(an ) ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... .......................................................................... 3. Solusi4 Implementasi ) ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................
&engeta(ui Ke/il............................. Kepala Keluarga
