KUMPULAN Diagnosa Keperawatan

DIAGNOSA KEPERAWATAN RSUD Dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA TAHUN 2007

1

RSUD Dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA

Ruangan : …………….

DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA

: …………………

No. RM

CEMAS /ANSIETAS

Hari/Tgl

: …………………

Diagnosa Medis :

DATA SUBYEKTIF DAN DATA OBYEKTI Kecemasan berhubungan dengan : Kehilangan/perpisahan Perubahan lingkungan Perubahan status sosial Hasil tindakan yang tidak dapat diperhitungkan Tindakan Medis-keperawatan tidak jelas Tidak mengetahui diagnosis Ancaman terhadap jabatan / kedudukan Kaadaan kritis Konsep diri terancam Menopause Post power syndrome Data subyektif : Mengatakan semakin tegang Merasa tak aman Mengatakan rasa tak tentu Mengatakan tak berdaya Merasa ambivalen Merasa kehilangan control Merasa menyesal Tidak dapat melupakan peristiwa masa lalu

Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan TUJUAN Setelah intervensi selama ………… (menit, jam, hari) : Cemas berkurang atau hilang dengan kriteria :  Koping adaptif/efektif  Fisik dan psikologis nyaman  Mengatakan cemas berkurang/hilang  Melakukan usaha mengurangi cemas  Melakukan aktivitas positif mengurangi cemas

:

INTERVENSI /IMPLEMENTASI o

Kaji tingkat cemas : ringan, sedang, berat, panic

o

Temani pasien

o

Dengar keluhan pasien dengan rasa empati.

o

Beri dukungan hal positif yang dilakukan pasien

o

Berikan lingkungan yang tenang

o

Alihkan perhatian pasien dengan bacaan ringan (majalah, koran ), nonton TV dan hiburan lain

o

Jelaskan Prosedur /tindakan yang akan dilakukan pada pasien

Data Obyektif : Peningkatan HR, TD, RR Pucat Berkeringat banyak Insomnia Tremor Muntah dan mual Sering berkemih Diare Marah Menangis Menarik diri

2




NAMA

: …………………….

No. RM

:

Intoleransi terhadap aktivitas

Hari/Tgl

: …………………….

Diagnosa Medis :

Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan

DATA SUBYEKTIF DAN

TUJUAN

INTERVENSI/IMPLEMENTASI

DATA OBYEKTIF Tidak toleransi beraktifitas

Setelah intervensi selama

berhubungan dengan ;

waktu………… (menit, jam,

Sesak nafas

hari) : diharapkan toleransi pada

Kelemahan / kelelahan

aktivitas meningkat dengan

Obesitas/malnutrisi

kriteria :

Anemia

 Gejala intoleransi aktivitas berkurang

Data Subyektif : Tidak berdaya Sakit/ Neyeri Mata berkunang kunang Mengeluh sesek

Data Obyektif : Keringat dingin

 Kemajuan tingkat mobilitas  Vital sign tidak meningkat setelah aktivitas

1. Kaji respon pasien terhadap aktivitas 2. Ukur virtual sign istirahat, sebelum & sesudah aktivitas 3. Hentikan aktivitas bila pasien ada keluhan 4. Tingkatkan aktivitas secara bertahap 5. Berikan penghargaan pada setiap kemajuan aktifitas 6. Kolaborasi : - Fisiotherapy untuk terapi fisik yang lama.

Sianosis Nadi ………x/mnt Respirasi ……….x/mnt Tekanan darah ……..mmHg Hb ………. Gr %

3




NAMA

: ……………………. No. RM

Bersihkan jalan nafas tidak efektif

Hari/Tgl

: …………………….

DATA SUBYEKTIF DAN

:

Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan Diagnosa Medis : TUJUAN


DATA OBYEKTIF Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan : • Sekret kental & berlebihan • Sekresi statis • Imobilitas • Batuk tak efektif anasthesi • Penurunan tenaga utk batuk • Penurun o2 Insprasi • Pembedahan/trauma

Setelah intervensi selama ………… (menit, jam, hari) Diharapkan jalan nafas pasien efektif atau pasien dapat mempertahankan kepatenan jalan nafas dengan kriteria :  Sekret encer dan mudah dibersihkan  Dapat batuk efektif dan latihan nafas dalam

1. Ajarkan batuk efektif dan nafas dalam 2. Pertahankan hidrasi yang adekuat ( 3040cc/kg.bb/hr) • Tingkatkan masukan cairan jika tidak ada kontra indikasi • Beri air hangat 3. Auskultasi suara nafas tiap 2 -4 jam, kaji fungsi/frekwnsi pernafasan

• Nyeri,ketakutan,ansitas

 Pertukaran udara paru paru meningkat

• Keletihan

 Suara nafas bersih

4. Anjurkan /rencanakan istirahat yang cukup

 Tidak terjadi aspirasi.

5. Tinggikan kepala T.T

• Proses penyakit Data Obyektif  Reflek batuk menurun/hilang  Batuk tidak efektif

6. Pertahankan kelembaban udara inspirasi adekuat 7. Bila perlu lakukan suction

 Secret sulit keluar/tidak mampu dikeluarkan  Bunyi nafas abnormal  Frekuensi,irama kedalaman pernafasan abnormal

8. Catat Sputum /skret : jumlah, warna, konsitesi 9. Kalobarasi : • Fisioteraphy dada • Kultur sensitivitas sputum • Obat-obatan : o Bron kodilator o Ster oid o Hum idifikasi ( missal Nebulizer • Inkubasi atau 4

trakvostomi RSUD Dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA



NAMA

: ……………………. No. RM

Pola nafas tidak efektif (Inefektifitas pola nafas )

Hari/Tgl

: …………………….

DATA SUBYEKTIF DAN

Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan Diagnosa Medis : TUJUAN INTERVENSI/IMPLEMENTAS

DATA OBYEKTIF Pola nafas tidak efektif


berhubungan dengan :

………… (menit, jam, hari) :

Obstruksi tracheobronchial

Pola nafas efektif dengan

Proses infeksi / inflamasi

kriteria :

Penurunan ekspansi paru

 Frekmensi nafas normal

Kelemahan otot pernafasan

I

( 12-20 X /menit)

Nyeri untuk bernafas

 Keadaan nafas normal

Anxietas

 Batuk efektif

Kerusakan/ Kelemahan

 Bunyi paru paru jelas /

neorovaskuler Trachea oedem Data Subyektif : Nyeri Kepala Sesak, Sakit untuk nafas Dahak tak bisa keluar Data Obyektif : Respirasi …… x /menit tak teratur Suara nafas mengi, krekers ronchi Sianosis Bekuan darah, muntahan tak bisa keluar Penggunaan alat alat Bantu pernafasan

:

bersih  Dyspnoe kurang / hilang  GDA dalam rentang normal ( PCO2 = 35 -45 mmHg )

1. Kaji frekwensi, kedalaman pernafasan dan ekspansi dada 2. Auskultasi bunyi nafas 3. Bantu atur posisi (kepala ditinggikan +/30 derajat) 4. Observasi batuk, catat karakteristik sputum/ skret 5. Observasi warna kulit = adanya syanosis 6. Ajarkan dan bantu klien bernafas dalam & latihan batuk efektif 7. Lakukan penghisapan (suctioning ) oral atau nasotrakeal bila diindikasikan ( jangan lebih dari 10- 20 dt) 8. Pasang NGT ( k/p) untuk menurunkan distensi gastar / abdomen 9. Siapkan peralatan resusitasi Kolaborasi:  Pemberian O2 camula / masker sesuia indikasi  Humidifikasi tambahan ( mis. Nebulizer)  Fisioteraphy dada  Pemeriksaan Lab. GDA  Rongent thorax 5

AGD RSUD Dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA



NAMA

: ……………………. No. RM

Gangguan / perubahan perfusi jaringan perifer

Hari/Tgl

: …………………….

:

Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan Diagnosa Medis :

DATA SUBYEKTIF DAN

TUJUAN


DATA OBYEKTIF

Gangguan perfusi jaringan perifer B/D Trombosis arteri/ vena Anemia Hipovolemik DM


o

Kaji adanya : nyeri. Ertema, edema

o

Kaji pengisian kapiler, rata nadi kapiler

o

Kaji kulit : pucat, sianusis, dingin, lembab

o

Kaji rasa nyeri : nyeri tekan, nyeri abdomen, nyeri ekstrimitas, nyeri dada

o

Dorong latihan kaki aktif/ pasif

o

Ubah posisi secara teratur

………… (menit, jam, hari) Pasien diharapkan menunjuk perbaikan perfusi dengan kriteria : Vital sign dalam rentang normal

Cancer CRF Penyakit Vaskuler Conpartemen syndrome

Data Subyektif : Nyeri

Nadi ferifer teraba Kulit : warna dan suhu normal Tak ada edema Penurunan nyeri

Parastenia

Haluara urine adekuat

Data Obyektif :

Menujukan perilaku memperbaiki/ mempertahankan sirkulasi

Warna kulit : Sianosis, pucat

istirahat

Capilary refiil > 3 detik Tidak teraba denyut nadi bagian distal Suhu akral dingin

Tingkatkan

o

Ukur Vital

o sign o

Tinggikan kaki / telapak kaki bila tidur / kursi, cegah menyilangkan kaki

o

Monitor pemasukan cairan

o

Monitor dan catat keluaran urine

o

Kolaborasi : O2

Hyperemia



6

Antik

 oagulan (heparin)

Anti

 Trombosis 

RSUD Dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA

Resiko terhadap perubahan Hari/Tgl suhu tubuh ( hypertemia ) DATA SUBYEKTIF DAN

Peme riksaan Lab = darah rutin


: ……………………. No. RM

:

: …………………….



DATA OBYEKTIF Hypertemi berhubungan dengan :


Penyakit ( infeksi)

………… (menit, jam, hari)

Trauma

diharapka suhu tubuh dalam

Dehidrasi

batas normal dengan kriteria :

Meningkatkan status

 Suhu 36º C – 37,5 º C

metabolic

 Bebas dari rasa panas

Lingkungan yang panas

 Bebas dari rasa dingin

Pakaian yang menahan panas

Intervensi Hypertermia  Pantau suhu ( derajat dan pola )  Perhatikan menggigil/ diaforesis  Monitur suhu lingkungan  Batasi penggunaan pakaian tebal, selimut

Aktivitas berlebihan

 Beri kompres hangat

Data Subyektif :

 Anjurkan minum 8 – 10 gelas/hari ( 30 -40 cc/kg BB/hr) bila tidak ada kontra indikasi

Demam Pusing Haus

Data Obyektif : Suhu lebih ……derajat Celsius

 Monitur masukan (intakes) & keluar ( Output)  Kolaborasi : - Pemberian antipiretik - Pemberian Asetaminofen

Kulit kemerahan Kulit teraba hangat Pernafasan meningkat Nadi …….X/mnt Konvulsi 7

Menggigil



NAMA

: ……………………. No. RM

Resiko terhadap perubahan

Hari/Tgl

: …………………….

suhu tubuh ( hypotermia )


DATA SUBYEKTIF DAN

TUJUAN

DATA OBYEKTIF Hypotermi berhubungan

:

INTERVENSI/IMPLEMENTASI Intervesi Hipotermia

dengan :


Iklim


Pakaian tidak sesuai

diharapka suhu tubuh dalam

Penurunan BB ekstrim

batas normal dengan kriteria :

Dehidrasi

 Suhu 36º C – 37,5 º C

Regulasi suhu tidak efektif

 Bebas dari rasa dingin

Pantau suhu

o

tubuh ( derajat & pola) o

Anjurkan/ beri baju hangat, selimut & linen tambahan Monitur suhu

o lingkungan

Data Subyektif :

o

Mengeluh kedinginan

Anjurkan minum air hangat 8 -10 gelas/hari Beri buli-buli

o

Data Obyektif :

panas

Suhu ……derajat Celsius Kulit dingin Pucat Pernafasan : …….x/mt Nadi …….X/mnt Mengantuk Menggigil Gelisah

8




NAMA

: …………………….

Gangguan rasa nyaman, nyeri

Hari/Tgl

: …………………….

DATA SUBYEKTIF DAN

Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan

Gangguan rasa nyaman,


nyeri berkurang/ hilang

Fraktur

setelah dilakukan tindakan

Kontraksi

keperawatan ……….

Operasi

( menit, jam, hari) dengan

Inflamasi

kriteria :

Data Subyektif :

 Pasien menyatakan rasa nyeri berkurang / berkurang

Skala nyeri ……….

Data obyektif : Tekanan darah :……..mmHg Nadi …………x/mnt Pernafasan ……….. x/mnt Diaforesis Pupil dilatasi Posisi berhati hati Raut wajah kesakitan Menangis, merintih

:

Diagnosa Medis :

TUJUAN

DATA OBYEKTIF Nyeri

Mengeluh nyeri

No. RM

INTERVENSI/ IMPLEMENTASI

 Score nyeri 2 – 4 (ringan)  Ekpresi wajah ceria  Tidak ada peningkatan/ penurunan tanda tanda vital.

o

Kaji rasa nyeri, lokasi, intensitas dan skala nyeri

o

Ajarkan metode distraksi selam nyeri akut

o

Ajarkan tehnik relaksi

o

Kaji klien da keluarga tentang konsep nyeri dan pebanganannya

o

Beri kompres hangat ( panas ) /dingin

 Berikan analgesic  Kaji setelah 30 menit pemberian analgesic  Beri kesempatan untuk mengungkapkan perasaannya  Berikan kesempatan kepada klien untuk istirahat  Kaji pengaruh nyeri kronis pada kehidupan individu, melalui individu dan 9

keluarga  Jelaskan hubungan antara nyeri kronis dan depresi

RSUD Dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan atau perubahan pola eliminasi : BAB Konstipasi Diare Inkontinesia DATA SUBYEKTIF DAN

NAMA

: ……………………. No. RM

Hari/Tgl

: …………………….

TUJUAN Eliminasi ; BAB

Inflamasi

normal/sesuai pola

Iritasi

kebiasaan Pasien

Malabsorbsi


Toksin

dengan kriteria :

Radiasi

 Konsisten feses lembek berbentuk  Frekuensi BAB sesuai

Data Subyektif : BAB lebih ……..x/hr, encer Tidak BAB ……. hari Lendir/darah Nyeri perut, kram perut Data Obyektif : BAB lebih ………..x/hr. encer Feses cair, berlendir/ darah, Lembek Peristaltik meningkat Warna feses berubah

:


DATA OBYEKTIF berhubungan dengan :

Terkontaminasi


kebiasaan pasien  Tidak terjadi kran/nyeri abdomen  Peristaltik usus normal ( 4 – 35 x/mnt )

INTERVENSI/IMPLEMENTASI Konstipasi Kaji factor penyebab konstipasi :  Dit  Latihan  Efek samping obat  Perubahan lingkungan  Stress o Kaji kebiasaan penggunaan laksatif/ enema  Observasi area kulit sekitarnya  Anjurkan rendam duduk setelah defekasi  Beri Pelumas pelindung o Beri penyuluham kesehatan :  Metode untuk mencegah rectal yang menyebakan hemorrhoid  Hindari duduk terlalu lama dan menahan defe kasi  Diet tinggi serat o

10

Kembung BB …………..kg

 

TB …………. cm

Banyak minum Aktifitas yang seimbang

Diare o Kaji factor penyebat/yang mempengaruhi o Kurangi diare o Hentikan makanan padat  Mecum cairan bening (jus buah, air daging)  Lanjutan menyusui,hentikan pemberian susu formula  Hindari produk susu, lemak, tepung beras, buah-buahan segar, sayur-sayuran  Secara bertahap beri makanan semi padat o Tingkat masukan oral o Perbanyak cairan tinggi kalium o Jelaskan cara untuk mencegah penyebaran infeksi :  Cuci tangan  Penyimpanan yang tepat  Memasak  Menangani makanan Inkontinensia o Kaji pola eliminasi usus, diet, gaya hidup o Rencana waktu eliminasi yang konsisten tepat o Pertahankan catatan eliminasi waktuk, bentuk feses, metode-metode yang digunakan o Ajurkan pentingnya diet serta dan masukan cairan yang optimal o Bersihkan kulit setelah setiap kali defekasi o Lindungan kulit yang utuh dengan salep 11

o Lakukan aktifitas dan latihan yang sesuai o


Ruangan : ……………


NAMA

: ……………………. No. RM

Perubahan / gangguan pola

Hari/Tgl

: …………………….

Eliminasi, BAK


•

Retensi urine

•

Inkontensia DATA SUBYEKTIF DAN

TUJUAN

:


DATA OBYEKTIF Berhubungan dengan :

Eliminasi : BAK pasien normal

Penyumbatan sfingter akibat …………………………. Kerusakan syaraf akibat …………………………. Obstruksi kandung akibat ……………………….. Efek pembedahan …………. Penurunan kapasitas kandung kemih akibat ……………… Penurunan tonus otot kandung kemih Kelemahan otot dasar panggul akibat …………… Pengaruh obat ……………. Stress

sesuai kebiasaan pasien setelah

Data Subyektif : Tidak dapat berkemih Banyak /sering berkemih Kemih tidak terasa Kemih menetes

dilaksanakan tindakan selama

o

Pertahankan hidrasi yang optimal

o

Pertahankan nutrisi yang adekuat untuk menjamin eliminasi usus

………… (menit, jam, hari) dengan kriteria :  Frekwensi BAK sesuai

o

berkemih :  Pastikan privasi dan rasa nyaman  Gunakan fasilitas toilet

kebiasaan pasien  Tidak ada distensi kandung kemih  Tidak ada kesulitan BAK

Tingkatkan

o

o

Beri motivasi untuk meningkatkan control kandung kemih Tingkatkan intregitas kulit

o

Kaji pola berkemih • Waktu dan jumlah masukan cairan 12

• • Data Obyektif :

o

Observasi intake dan output

o

Ajarkan pencegahan ISK • Motivasi pengosongan kandung kemih yang teratur • Masukan cairan yang adekuat

Berkemih malam ……x/mt Distensia kandung kemih

Tipe cairan Jumlah Urine

Sisa/residu kemih …. ml

• •

o

Jaga keasaman urine Pantau pH urine

Ajarkan tanda tanda dan gejala ISK • Hematuria • Peningkatan suhu, menggigil, gemetar • Perubahan sikap urine • Nyeri saat BAK • Dorongan BAK • Peningkatan pH urine • Mual – muntah • Nyeri punggung bawah/nyeri panggul

o Ajarkan teknik/manuver Valsava

13


Gangguan / perubahan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

NAMA

:

Ruangan : …………… No. RM

:

……………………. Hari/Tgl

:

Diagnosa Medis :

……………………. Jenis Kelamin : Laki-

DATA SUBYEKTIF DAN

laki/Perempuan TUJUAN


DATA OBYEKTIF Perubahan Nutrisi : Kurang Dari kebutuhan berhubungan dengan : Anoreksia Mual dan muntah Pembedahan Terapi radiasi Peningkatan kebutuhan kalori Disfagia/ketidakmampuan menelan

Data Subyektif : Tidak nafsu makan Berat Badan menurun

Kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ………… (menit, jam, hari) dengan kriteria :

o

Kaji pola / kebiasaan makan klien setiap hari

o

Tentukan kebutuhan kalori yang adekuat gizi

 BB normal / ideal  Kenaikan BB …… kg

o

 Lipatan kulit sesuai  Tidak ada kelemahan

Monitor balance cairan

o

Jelaskan pentingnya nutrisi yang adekuat

o

Beri dorongan untuk

 Peka terhadap rangsang  Albumin serum normal

Timbang BB setiap hari, pantau hasil pemeriksaan lab.

o

otot  Tidak ada nyeri tekan

Konsul dengan ahli

o

14

Sakit untuk menelan Mual dan muntah

Data Obyektif : TB …………Cm

tidak ada edema

o

Berikan suasana makan yang rileks dan menyenangkan

o

Ajarkan / Bantu individu untuk istirahat sebelum makan

o

Pertahankan kebersihan mulut

o

Berikan makan porsi kecil tapi sering

 Tekstur kulit tidak menegang

BB …………kg

 Masukan seimbang

Turgor tak elastis

dengan haluaran

Mata cekung

makan dengan orang lain

 Penurunan edema /

 Tidak sesak napas

Makan : ……… Hasil Laboratorium : Haemoglobin …….Gr% GDS …………..mg/dl Prot.Total ……Gr/dl Albumin ………Gr/dl Turgor tidak elastis.


Gangguan / perubahan kebutuhan nutrisi ; kurang dari kebutuhan tubuh DATA SUBYEKTIF DAN


NAMA

: ……………………. No. RM

Hari/Tgl

: …………………….


UJUAN

DATA OBYEKTIF Perubahan Nutrisi : Kurang Dari kebutuhan berhubungan dengan : Anoreksia Mual dan muntah

Kebutuhan nutrisi klien tetap sesuai dengan kebutuhan tubuh setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ………… (menit, jam, hari) dengan kriteria :  Penurunan edema / tidak ada edema

Data Subyektif : Tidak nafsu makan Berat Badan menurun Sakit untuk menelan

INTERVENSI/ IMPLEMENTASI

Pembedahan Terapi radiasi

:

 Tekstur kulit tidak menegang  Masukan seimbang dengan haluaran  Tidak sesak napas kenaikan

1. Kaji masukan diit

2. Anjurkan untuk mengurang garam 3. Kaji adanya vena stasis 4. Monitor balance cairan 5. Untuk drainase limfatik yang tidak adekwat : 

Monitor tekanan darah



Lindungi lengan yang sakit dari cedera

6. Lindungi kulit yang edema dari cedera 15

Mual dan muntah

BB

Data Obyektif : TB …………Cm BB …………kg Turgor tak elastis Mata cekung Makan : ……… Hasil Laboratorium : Haemoglobin …….Gr% GDS …………..mg/dl Prot.Total ……Gr/dl Albumin ………Gr/dl Turgor tidak elastis. RSUD Dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA



NAMA

: ……………………. No. RM

Resiko Infeksi

Hari/Tgl

: …………………….

DATA SUBYEKTIF DAN

:

Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan Diagnosa Medis : TUJUAN INTERVENSI/

DATA OBYEKTIF

IMPLEMENTASI

Resiko Infeksi yang

Infeksi tidak terjadi setelah


dilakukan tindakan

• Melemahnya daya tahan

keperawatan selama

1.

Kaji predictor infeksi prabedah instrumentasi (ventilator, kateter, suction nebulizer, trakheostomi) anestesi

2.

Kurangi organisme yang masuk : cuci tangan, tehnik antispetik isolasi, prosedur terapeutik

3.

Lindung ps yang mengalami deficit imun dari infeksi :  Batasi pengunjung  Batasi alat-alat invasive  Informasikan ps dan keluargan tanda dan gejala infeksi


tubuh • Melemahnya sirkulasi

dengan kriteria :

• Tempat masuknya

 Tidak ditemukan tanda-

organisme : 

Pembedahan



Dialisis



Saluran/tindaka

n invasive

tanda infeksi

16



Intubasi



Trauma



………………

4.

Kurangi kerentanan ps terhadap infeksi  Motivasi dan pertahanan nutrisi  Monitor penggunaan yang berlebihan terapi antimikra\oba  Berikan antimikroba sesuai dengan program

……… Data Subyektif : Mengatakan badan lemah 5. Data Obyektif :

Amati manifestasi klinis infeksi

Penyakit Kronis ……………. Penurunan Daya tahan tubuh Kerusakan system integument Terpasang alat invasive …………………………… ……………………………


Gangguan Integritas Jaringan DATA SUBYEKTIF DAN DATA OBYEKTIF Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan : Lingkungan / eksternal Benda panas / dingin Faktor mekanis Tekanan Restrain / ikatan Radiasi Kelembaban Trauma Internal


NAMA

: ……………………. No. RM

Hari/Tgl

: …………………….

:


INTERVENSI/IMPLEMENTA SI

Gangguan intergritas jaringan dapat teratasi/berkurang setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ………… (menit, jam, hari) dengan kriteria :

1.

Anjurkan mobilitas pada tingkat yang paling tinggi

2.

Untuk kerusakan neuromuskuler : a. Ajarkan tindakan mencegah tekanan, robekan b. Ajarkan tanda-tanda awal kerusakan jaringan c. Ubah posisi tiap 2 jam

3.

Jaga kulit tetap bersih dan kering

Tidak ada :  Gangguan kornea  Gangguan integumen  Ulkus  Lesi

Obat-obat

 Edema

KKP atau obesitas

 Eritema

17

Gangguan metabolisme,

 Lidah kotor

Sirkulasi

 Membrane mukosa tidak

Menurunnya imunologi

kering

4.

Hindari pengelupasan epidemis

5.

Anjurkan menggunakan sabun ringan yang tidak yang tidak merupah PH kulit

Edema Data Subyektif : Bagian tertekan Panas Nyer Data Obyektif : Adanya tanda-tanda radang Rusaknya permukaan kulit RSUD Dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA DIAGNOSA KEPERAWATAN

Gangguan Integritas Kulit DATA SUBYEKTIF DAN DATA OBYEKTIF Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan : Lingkungan / eksternal Benda panas / dingin Faktor mekanis

NAMA

: ……………………. No. RM

Hari/Tgl

: …………………….

/IMPLEMENTASI Gangguan integritas kulit dapat teratasi/berkurang setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ………… (menit, jam, hari) dengan kriteria :

Restrain / ikatan

 Tidak ada lesi

Radiasi

 Tidak ada tanda-tanda kerusakan integritas kuli

Trauma Internal Obat-obat

:

Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan Diagnosa Medis : TUJUAN INTERVENSI

Tekanan

Kelembaban


 Integritas kulit bebas dari luka tekan

1. Identifikasi ulkus dekubitus 2. Bersihkan area dekubitusdan kering 3. Masase dengan lembut disekitar area yang tertekan 4. Tingkatkan asupan protein dan KH 5. Prinsip penatalaksanaan penyembuhan luka a. Kaji status luka (warna,baud an jumlah drainase)

KKP atau obesitas Gangguan metabolisme,

b. Bersih jaringan nekrokit dokter)

Sirkulasi Menurunnya imunologi

c. Tutup luka teka dengan balutan steril

Edema d. Monitor tanda-tanda 18

Data Subyektif :

vital

Bagian tertekan Panas Nyeri Data Obyektif : Adanya tanda-tanda radang Rusaknya permukaan kulit


NAMA

: …………………


:

Perubahan Membran Mukosal Oral DATA SUBYEKTIF DAN

Hari/Tgl : ………………… TUJUAN

Diagnosa Medis : INTERVENSI/IMPLEMENTASI

DATA OBYEKTIF Perubahan membrane mukosa oral dapat teratasi

1.

Diskusikan pentingnya oral hygiene

2.

Evaluasi kemampuan oral hygiene

3.

Ajarkan perawatan mulut yang benar

4.

Lakukan oral hygiene pada pasien yang sadar

5.

Kolaborasi dokter untuk terapi

setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ………… (menit, jam, hari) dengan kriteria :  Tidak ada stomatitis  Lebih tidak kotor  Lesi oral tidak ada gingivitas

19


NAMA

: …………………


:

Sindroma Kurang Perawatan diri DATA SUBYEKTIF DAN



DATA OBYEKTIF Sindroma kurang perawatan diri dapat teratasi setelah

1.

Kaji factor penyebab atau yang berperan :

dilakukan tindakan a. Kemunduran penglihatan

keperawatan selama ………… (menit, jam, hari) dengan kriteria :

b. Kegagalan proses berpikir

 Dapat memeenuhi kebutuhan makan

c. Penurunan motivasi

 Dapat mandi sendiri

d. Kegagalan mobilisasi

 Dapat mengganti pakaian

e. Kurang pengetahuan

 Dapat melaksanakan kebersihan yang benar

2.

Tingkatkan partisipasi yang optimal

3.

Evaluasi kemampuan untuk berpartipasi

20


NAMA

: …………………


:

Kurang Perawatan Diri, Makan DATA SUBYEKTIF DAN



DATA OBYEKTIF Kurang perawatan diri Berhubungan dengan :

makan dapat teratasi

Gangguan neuromuskuler


Kelemahan otot

keperawatan selama

Kelainan visual


Kehilangan anggota gerak

dengan kriteria :

Pemasangan alat ………….

 Kemampuan makan sendiri meningkat

Penurunan kesadaran Gangguan mental Nyeri Keletihan

1. Kaji kebutuhan dan keinginan makan pasien 2. Ciptakan lingkungan yang nyaman untuk makan dantidak mengganggu 3. Pertahankan suhu makanan 4. Berikan kebersihan oral sebelum makan 5. Atur posisi pasien sesuai kemampuan fisiknya 6. Bantu pasien dalam makan

Data Subyektif : Kurang kemampuan makan sendiri Data Obyektif : Tidak dapat makan sendiri Skala ketergantungan : …. Terpasang alat : ……..

21




NAMA

: ……………………. No. RM

Kurang Perawatan Diri, Mandi / Hygiene

Hari/Tgl

: …………………….

DATA SUBYEKTIF DAN

:

Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan Diagnosa Medis : TUJUAN INTERVENSI

DATA OBYEKTIF

/IMPLEMENTASI Kurang perewatan ; mandi / hygiene dapat teratasi

Kurang mandiri dalam


merawat diri berhubungan

keperawatan selama

dengan :


Kelemahan fisik

dengan kriteria :

Kelemahan neuromus kuloskeletal,imobilisasi

 Mampu mandi pada tingkat optimal

Data Subyektif : Klien mengatakan tidak beraktifitas Data Obyektif :

1. Pastikan suhu sesuai keinginan 2. Berikan privasi selama mandi rutin 3. Berikan kelengkapan mandi dalam batas yang mudah dicapai

 Ada keinginan mandi

4. Berikan keamanan dalam kamar mandi (lantai tidak licin, ada pegangan)

 Tersedia sumber air yang dibutuhkan mampu menerima kebutuhan tekhnik kebersihan

5. Berikan perlengkapan jika dibutuhkan

Disorientasi Inmobilisasi Confuse Tidak bertenaga Kelemahan anggota gerak Paralise Terpasang traksi 22



NAMA

: …………………


No. RM

:

Kurang Perawatan Diri, Berpakaian /

Hari/Tgl : …………………

Diagnosa Medis :

Berhias DATA SUBYEKTIF DAN

TUJUAN


DATA OBYEKTIF Kurang perewatan ; 1. Tingkatkan kemandirian dalam mengenakan pakian

Berhubungan dengan :

berpakaian dapat teratasi



Kelemahan otot

keperawatan selama

Kelainan visual



dengan kriteria :

3. Susun pakaian sesuai dengan yang diperlukan


 Mampu mengenakan atau melepas pakaian

4. Bantu dalam berpakaian

 Dapat merapikan diri secara memuaskan

5. Berikan privasi selama mengenakan pakaian

Penurunan kesadaran Gangguan mental Nyeri

2. Pilih pakian yang sesuai

Keletihan Data Subyektif : Kurang kemampuan berpakaian/berhias sendiri Data Obyektif : Tidak dapat melakukan Skala ketergantungan : …. Terpasang alat : …….. 23


NAMA

: …………………


:

Kurang Perawatan Diri, Toileting DATA SUBYEKTIF DAN



DATA OBYEKTIF Kurang perewatan ; 1. Kaji kemampuan dalam perawatan diri / toileting

Berhubungan dengan :

toileting dapat teratasi



Kelemahan otot

keperawatan selama

Kelainan visual



dengan kriteria :


 Dapat kekamar mandi

3. Bantu ps dalam menyiran toilet

 Dapat melaksanakan kebersihan yang sesuai

4. selesaikan bel untuk memanggil perawat

Penurunan kesadaran Gangguan mental Nyeri Keletihan

2. Kaji defekasi & berkemis untuk menentukan pola toileting

 Dapat menyiram toilet

Data Subyektif : Kurang kemampuan BAB/BAK ke toilet Data Obyektif : Tidak dapat BAB/BAK ke Toilet Skala ketergantungan : …. Terpasang alat : ……..

24

RSUD Dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA DIAGNOSA KEPERAWATAN KELEBIHAN VOLUME CAIRAN DATA SUBYEKTIF DAN DATA OBYEKTIF Yang Berhubungan dengan : 1. Gangg,mekanisme regulator sekunder terhadap,gagal ginjal akut/kronis 2. Peningkatan preload,penurunan krontraktilitas dan penurunan curah jantung sekuder terhadap :  Infark miokard  Gagal jantung kongestif  Gagal ventrikel kiri  Penyakit katup  Takhikardi/artitmia 3. Hipertensi porta ,tek osmostik koloid plasma rendah dan retensi Na sekuder,penyakit hepar,sirosis,asites 4. Kerusakan arus balik vena sekuder terhadap  Penyakit vaskuler  Thrombus  Flebitis kronis  immobilitas 5. Retensi na dan air sekuder terapi kontikosteroid 6. Kelebihan intake Na/air 7. Rendahnya masukan protein 8. Pengumpulan venosa sekunder,immobilitas,bidai/b alutan yang kuat 9. Kompresi vena oleh uterus pada bumil 10. Drainase limfatik yang tidak adekwat sekunder mastektomi


NAMA : ……………………. Hari/Tgl : ……………………. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan TUJUAN

Kekurangan volumen cairan dapat teratasi setelah dilakukan tidakan keperawatan selama…….. (menit/jam/hari) dengan criteria :  Penurunan edema/tidak ada edema  Tekstur kulit tidak menegang  Masukan seimbang dengan haluara  Tidak sesak napas tidak ada kenaikan BB

No. RM

:

Diagnosa Medis : INTERVENSI /IMPLEMENTASI 1. Kaji masukan diit 2. Anjurkan untuk mengurangi garam 3. Kaji adanya vena stasis 4. Monitor balance cairan 5. Untuk drainase limfatik yang tidak adekwat  Ekstremitas ditinggikan  Monitor tekanan darah  Lindungi lengan yang sakit dari cedera 6. Lindungi kulit yang edema dari cedera

Data Obyektif :  Edema  Kulit menegan  Kulit mengkilat

25

 Masukan lebih banyak dari haluara  Sesak napas  Kenaikan BB


KEKURANGAN VOLUMEN CAIRAN DATA SUBYEKTIF DAN DATA OBYEKTIF Yang berhubungan dengan : 1. Haluaran urin yang berlebihan Diabetes tak terkontrol Diabetes Insipidus 2. Peningkatan permeabilitas kapiler kehilangan secara evaporaratif karena luka baker 3. Kehilingan-kehilangan sekuder terhadap ; Demam/peningkatan laju metabolic Drainase abnormal Peritonitis Diare 4. Muntah Mual 5. Menurunnya motivasi minum cairan sekunder, depresi keletihan 6. Diet 7. Makanan melalui selang 8. Kesulitan menelan atau makan sendiri 9. Panas yang berlebihan 10. Kehilangan melalui kateter/drain 11. Penggunaan berlebihan dari diuretic Data Abyektif :  Cairan yang masuk tidak cupuk  Balance cairan negatif  Penurunan BB  Kulit/membrane mukosa kering  Peningkatan Nutrium serum

NAMA

: …………………

Hari/Tgl : ………………… TUJUAN Perubahan membrane mukosa oral dapat teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ………… (menit, jam, hari) dengan kriteria :  Masukan cairan minimal 2000 ml (kecuali ada kontra indikasi )  Balance cairan 0  Tidak terjadi penurunan BB  Kulit/membrane mukosa lembab  Natrium serum normal  BJ urin dalam batas normal  Tidak ada tanda-tanda dehidrasi


:

Diagnosa Medis : INTERVENSI/IMPLEMENTASI 1. Kaji kebutuhan cairan 2. Berikan cairan sesuai dengan batasan diit 3. Monitor masukan selama 24 jam 4. Monitor penurunan BJ urin 5. Timang BB setiap hari 6. Monitor hasil px labotorium 7. Untuk drainase luka { a. Monitor yang cermat ttg jumlah dan jenis drainase b. Balut luka utk meminimalkan kehilangan cairan

26

      

Penurunan haluaran urine Urine pekat Sering berkemis Peurunan turgor kulit Haus Mual anoreksia Palangka Raya, Agustus 2007

Kepala Bidang Keperawatan,

YUNA KORNELIS, S.KM NIP. 140 163 694

Kepala Seksi Profesi dan Asuhan Keperawatan AGUSTINA NUGRAHINI, S.Kep., Ns NIP. 140 318 577

27

KUMPULAN Diagnosa Keperawatan

Recommend Documents