Kumpulan Diagnosa Keperawatan

RSUP. DR. SARDJITO REKAM DIAGNOSA DAN PERENCANAAN KEPERAWATAN TGL SHIF JAM

DIAGNOSA KEPERAWATAN/MASALAH KOLABORASI Cemas (00146) berhubungan dengan :  Krisis situasional

 Stres  Perubahan: status kesehatan, status ekonomi, lingkungan, pola interaksi, fungsi peran Ancaman kematian

  Perubahan konsep diri  Hospitalisasi Data subyektif  Kawatir,takut,sedih

 Nyeri perut  Anoreksia,mual, diare  Keinginan kencing.  ………………………. Data obyektif  Kontak mata kurang

 Kurang istirahat,gelisah  Berfokus pada diri sendiri  Kesulitan bemafas  Tampak tegang  Peningkatan TD, HR, RR:

RAWAT INAP

NO . RM :

Nama : Umur : Jenis Kelamin :

Kelas : Ruang : Instalasi : PERENCANAAN KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN

Kontrol kecemasan (1402) Koping (1302) Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama .....................kecemasan klien teratasi dengan kriteria hasil:  Klien mampu memonitor intensitas cemas.  Klien mampu menghilangkan faktor penyebab kecemasan.  Klien mampu mengenal dan mengungkapkan gejala cemas  Klien mampu menggunakan strategi koping yang efektif untuk mengontrol kecemasan.  Klien melaporkan tidur yang adekuat.  Vital sign klien dalam kisaran : TD : 120/80 mmHg, RR : 25-60x/mnt (bayi), 20-30 x/mnt (1-4 tahun), 14-25 x/mnt (5-14 tahun), 11-24x/mnt (>14 tahun),  Penampilan fisik, perilaku, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas klien menunjukkan berkurangnya kecemasan

Lantai

: EVALUASI HASIL DAN TANGGAL TERATASI

Penurunan kecemasan (5820)  Gunakan pendekatan teknik komunikasi terapeutik

 Bantu klien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap perilaku klien  Jelaskan semua prosedur pengobatan dan perawatan  Temani klien untuk memberikan keamanan dan mengurangi

Nama Paraf

takut Anjurkan keluarga untuk mendampingi klien

  Instruksikan pada klien untuk menggunakan tehnik relaksasi 

(misal mendengarkan musik). Dorong klien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi Identifikasi tingkat kecemasan klien

  Kolaborasi pemberian obat anti cemas

Nama Paraf

………………………………  Peningkatan perspirasi, reflek

1

Nama Paraf

 ………………………………

2


DIAGNOSA KEPERAWATAN /MASALAH KOLABORASI Bersihan Jalan Napas tidak Efektif (00031) berhubungan dengan :  Lingkungan : asap, asap rokok, inhalasi asap, perokok pasif.  Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, mucus banyak, sekresi yang tertahan, adanya jalan nafas buatan, bendaasing di jalan nafas, sekresi di bronkus, eksudat di alveoli.  Fisiologi : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkial, penyakit paru obstruksi kronis, infeksi, asma, alergi. Data subjektif :  Gelisah

 ………………………………………… Data objektif :  Dispnea.  Penurunan suara nafas.  Orthopnea.  Suara nafas tambahan : rales, ronkhi, crakles, wheezing.

 Batuk tidak efektif atau tidak dapat batuk.  Produksi sputum.

 Sianosis.  Kesulitan bicara.  Mata melebar.

RAWAT INAP Nama : Umur : Jenis Kelamin : TUJUAN DAN KRITERIA HASIL Status respiratori : kepatenan jalan nafas (0410) Status respiratori : pertukaran gas(0402) Status respiratori : ventilasi (0403) Setelah dilakukan perawatan selama ...................... bersihan jalan nafas tidak efektif teratasi dengan kriteria hasil:  klien tidak mengalami tersedak.  Klien mempunyai RR dalam kisaran : 25-60x/mnt (bayi), 20-30 x/mnt (1-4 tahun), 14-25 x/mnt(5-14tahun), 11-24x/mnt (>14 tahun),  Klien mampu mengeluarkan sputum dari jalan nafas.  Tidak ada suara nafas tambahan.  Klien mampu bernafas dengan mudah.  Klien tidak mengalami dispnea saat istirahat.  Tidak ada sianosis.

 

NO . RM : Kelas : Lantai : Ruang : Instalasi : PERENCANAAN KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN

EVALUASI HASIL DAN TANGGAL TERATASI

Manajemen jalan nafas (3140) Suktion jalan nafas (3160)  Buka jalan nafas.  Lakukan suktion endotrachel atau nasotracheal.  Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.  Berikan O2  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi dan mengurangi dispnea.  Lakukan fisioterapi dada jika perlu  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan  Berikan bronkodilator :  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.  Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekret  Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan : O2, Suction, Inhalasi.  Monitor status hemodinamik  Monitor respirasi dan oksigenasi  Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian antibiotik

Nama Nama

Pa O2 35-45 Pa CO2 90 80-100

3

Paraf

Paraf

 Perubahan ritme atau frekuensi nafas.



Perfusi ventilasi seimbang.

4


DIAGNOSA KEPERAWATAN/MASALAH KOLABORASI Diare (00013) berhubungan dengan  Psikologis : stres dan cemas tinggi

RAWAT INAP Nama : Umur : Jenis Kelamin :

NO . RM : Kelas : Ruang : Instalasi : PERENCANAAN KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN

Lantai

:

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL Eliminasi feses (0501) Manajemen diare (0460) Setelah dilakukan perawatan  Ajarkan klien atau keluarga untuk meminum obat diare dengan selama ... ....................... diare tepat klien teratasi dengan kriteria  Instruksikan pada klien dan keluarga untuk mencatat warna,  Situasional : efek dari medikasi, hasil volume, frekuensi dan konsistensi feses kontaminasi penyalahgunaan laksatif  Klien mampu BAB  Instruksikan keluarga untuk melaporkan setiap episode diare. penyalahgunaan alkohol radiasi, toksin, dengan warna feses khas  Lakukan pengambilan sampel untuk pemeriksaan kultur dan makanan per NGT dan pola sesuai kebiasaan, sensitivitas feses  Fisiologis: proses infeksi, inflamasi, mampu melakukan kontrol  Identifikasi faktor-faktor yang memungkinkan timbulnya diare iritasi, malabsorbsi parasit terhadap pergerakan feses.  Monitor hasil lab (elektrolit dan leukosit)  Klien mampu BAB  Monitor tanda dan gejala diare Data subyektif dengan konsistensi feses  Observasi kulit di area perianal terhadap iritasi dan ulserasi lunak dan berbentuk, serta  Nyeri perut  Observasi turgor kulit secara teratur, mukosa oral sebagai indikator sesuai dengan diit.  Kejang perut dehidrasi  Diare tidak terjadi, tidak  Urgensi .  Evaluasi pengobatan yang mempunyai efek samping pada ada kram perut. gastrointestinal  ……………………………  Evaluasi catatan asupan nutrisi  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian diit rendah serat, Data obyektif tinggi protein, dan tinggi kalori.  BAB lebih dari 3 x perhari  Kolaborasi jika tanda dan gejala diare menetap  Peristaltik hiperaktif.


Nama Paraf

 ………………………………

Nama

5

Paraf

Nama

Paraf

RSUP. DR. SARDJITO

RAWAT INAP

NO . RM :

6

REKAM DIAGNOSA DAN PERENCANAAN KEPERAWATAN TGL SHIF JAM


DIAGNOSA KEPERAWATAN/MASALAH TUJUAN DAN KRITERIA KOLABORASI HASIL Disfungsi Respon Penyapihan Ventilatori Status respiratori: ventilasi (00034) (0403) Berhubungan dengan:  Tidak ada kelelahan  Psikologi  RR dalam rentang normal - pasien merasakan tidak nyaman dalam  AGD dalam batas normal kemampuan penyapihan  Gerakan dada dan irama - tak berdaya nafas adekuat dan teratur - cemas: berat, sedang - kurang pengetahuan mengenai proses penyapihan, peran pasien - putus asa - takut - penurunan motivasi - penurunan harga diri - kepercayaan terhadap perawat tidak mencukupi  Situasional - masalah atau episodik kebutuhan energi tak terkontrol - riwayat usaha penyapihan multipel tak berhasil - lingkungan yang kurang baik (berisik, lingkungan aktif, kejadian negative di ruangan, rasio perawat-pasien kurang, tidak ada perawat ahli, staf perawat tidak bersahabat) - riwayat ketergantungan ventilator lebih dari 4hari-1minggu - selang dalam menurunkan dukungan ventilator tidak sesuai - dukungan sosial tidak adekuat  Fisiologis - Nutrisi tidak adekuat - Gangguan pola tidur - Nyeri tidak terkontrol - Bersihan jalan napas tidak efektif Data subyektif  mengekspresikan perasaan peningkatan kebutuhan oksigen  .................................................................. ...................................... Data obyektif  Berat - AGD memburuk dari batas normal

Kelas : Ruang : Instalasi : PERENCANAAN KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN

Lantai


Penyapihan ventilasi mekanik (3310)  Posisikan pasien untuk penggunaan terbaik otot-otot ventilasi dan untuk mengoptimalkan pengembangan diafragma.  Lakukan fisioterapi dada.  Lakukan penghisapan jalan nafas  Berikan obat-obatan untuk meningkatkan kepatenan jalan napas dan pertukaran gas.  Gunakan tehnik relaksasi  Cegah pemberian sedasi selama proses penyapihan.  Informasikan pasien bahwa akan ada perubahan energy dalam bernafas setelah dilakukan penyapihan.  Monitor shunt, akapsitas vital, dan FEV untuk mengetahui kesiapan penyapihan ventilasi berdasarkan protocol yang ada.  Monitor keoptimalan status cairan dan elektrolit.  Monitor tanda-tanda kelelahan otot-otot pernapasan.  Konsultasikan dengan profesi kesehatan yang lain mengenai metode penyapihan yang tepat. Lakukan penyapihan pada waktu yang tepat, pada saat pasien memiliki energi yang baik dan setelah istirahat.

Nama Paraf

7 Nama

Paraf

Nama

Paraf


DIAGNOSA KEPERAWATAN /MASALAH KOLABORASI Disfungsi Seksual (00059) berhubungan dengan :  Tidak adanya role model.

 Perubahan fungsi tubuh.  Perubahan struktur tubuh.  Perubahan biopsikososial dari seksualitas.  Tidak efektifnya role model.  Kurang privasi.  Kurangnya orang-oang yang berarti.  Misinformasi atau kurang pengetahuan.  Konflik nilai.  Kekerasan psikososial.  Kekerasan fisik.  Mudah terkena serang atau luka. Data subjektif :  Perubahan minat pada diri dan orang lain.

 Adanya konflik yang melibatkan nilai.  Tidak mampu mencapai kepuasan.  Mengungkapkan masalah.  Perubahan dengan orang yang berharga.  Perubahan dalam mencapai kepuasan seksual.  Mencari konfirmasi untuk disukai.  Perubahan dalam mencapai peran seks yang

RAWAT INAP

NO . RM :


Kelas : Lantai : Ruang : Instalasi : PERENCANAAN KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN

Fungsi Seksual (0119) Setelah dilakukan perawatan selama ......................disfungsi seksual teratasi dengan kriteria hasil:  Klien mencapai dorongan seksual.

 Klien didukung ereksi penis/klitoris selama orgasme.  Klien didukung dorongan saat orgasme.  Klien menunjukkan seksualitas dengan alat bantu.  Klien menunjukkan kenyamanan terhadap ekspresi seksualnya.  Klien menunjukkan kenyamanan terhadap tubuh.  Klien menunjukkan ketertarikan seksual.  Klien menunjukkan keinginan seksual.

 Klien mengekspresikan penerimaan pasangan.  Klien mengekpresikan rasa hormat terhadap pasangan.


Konseling Seksual (5248)  Bangun hubungan terapeutik.

 Sediakan privasi dan yakinkan kerahasiaan.  Informasikan tentang seksual sebagai bagian penting dari hidup, penyakit, medikasi, stress sering mempengaruhi fungsi seksual.  Sediakan informasi tentang fungsi seksual.

 Bantu klien dalam mengekspresikan duka dan marah berkaitan dengan perubahan fungsi tubuh Diskusikan efek sakit/kondisi kesehatan terhadap seksualitas.  Diskusikan efek medikasi terhadap seksualitas.  Diskusikan efek perubahan seksualitas terhadap orang-orang yang berarti.  Diskusikan modifikasi yang diperlukan dalam seksualitas.  Kenalkan klien dengan role model yang positif.  Diskusikan bentuk alternative dari ekspresi seksual.  Libatkan pasanganan saat diskusi.

Nama Nama

dapat diterima.  ………………………………………… Data objektif :

8

Paraf

Paraf

 Aktual atau batasan yang diterima karena sakit atau dalam terapi.

9


DIAGNOSA KEPERAWATAN /MASALAH KOLABORASI Gangguan Citra Tubuh (00118) berhubungan dengan :  Psikososial.

     

Biofisik. Persepsi/kognisi. Penyakit. Perubahan perkembangan. Trauma atau cedera. Pembedahan.

Data subyektif  Penolakan terhadap berbagai macam perubahan actual.  Tidak siap dengan perubahan atau kehilangan.  Perasaan negatif mengenai bagian tubuh.

 Secara verbal menyatakan adanya perubahan dalam kehidupan.

 Depersonalisasi bagian tubuh.  ......................................................... Data obyektif  Kehilangan bagian tubuh.

 Trauma terhadap bagian tubuh yang tidak berfungsi.  Perubahan aktual fungsi dan struktur tubuh.  Menyembunyikan atau memperlihatkan bagian tubuh secara berlebihan.

RAWAT INAP Nama : Umur : Jenis Kelamin : TUJUAN DAN KRITERIA HASIL Gambaran diri (1200) Setelah dilakukan perawatan selama ...................... gangguan citra tubuh teratasi dengan kriteria hasil:  Klien mampu menerima adanya perubahan dalam tubuhnya.  Klien menyatakan puas dengan gambaran tubuhnya.  Klien menyatakan puas dengan fungsi tubuhnya.  Klien mampu menyesuaikan diri dengan perubahan bentuk tubuhnya.  Klien mampu menyesuaikan diri dengan perubahan fungsi tubuhnya.  Klien menyatakan keinginannya untuk menggunakan strategi untuk meningkatkan penampilan dan fungsi tubuhnya.



Peningkatan citra tubuh (5220)  Tentukan gambaran tubuh yang diinginkan klien sesuai dengan tingkat perkembangannnya.  Gunakan penjelasan untuk mengantisipasi dan menyiapkan klien menerima perubahan citra tubuh yang diprediksikan.  Ajak klien untuk mendiskusikan perubahan yang terjadi karena proses proses penyakit atau pembedahan.  Bantu klien mengungkapkan perubahan citra tubuh atau fungsi tubuh saat ini.  Bantu klien untuk memisahkan antara perubahan citra tubuh dengan rasa tidak berharga.  Bantu klien mengungkapkan pengaruh pergaulan kelompok terhadap keadaan tubuh klien.  Dorong klien untuk mendiskusikan stressor yang mempengaruhi citra tubuh  Identifikasi kebudayaan, agama, ras, gender, dan usia klien yang mempengaruhi citra tubuh.  Tentukan apakah perubahan citra tubuh berkontribusi meningkatkan isolasi sosial.  Dorong klien untuk mengidentifikasi bagian tubuh yang disukai.

 Dorong klien untuk mengidentifikasi tindakan yang dapat meningkatkan penampilan.

 Monitor kalimat berulang yang mengkritik diri.  Monitor kalimat berulang mengidentifikasi persepsi gambaran tubuh.

Nama

10

Paraf

Nama

Paraf

 ...........................................................

11


DIAGNOSA KEPERAWATAN /MASALAH KOLABORASI Gangguan Eliminasi Urine (00016) Berhubungan dengan:  Obstruksi anatomis  Penyebab multiple  Kerusakan sensorimotorik  ISK Data subjektif:  ……………………………………… ………………………………… Data objektif :  Disuri  Frekuensi  Hesitansi  Inkontinensia  Nokturi  Retensi  Urgensi  ………………………………………

RAWAT INAP

NO . RM :



Eliminasi urine (0503) Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama ……..…gangguan eliminasi urine klien teratasi, dengan kriteria hasil :  Pola eliminasi klien sesuai range yang ditentukan  Bau, jumlah, warna urine khas  Urine bebas partikel dan jernih  Intake dan output 24 jam seimbang  Urine keluar tanpa nyeri/tanpa hesitancy/tanpa urgency  Pengosongan bladder sempurna  BUN 7-18 mEq/L, Creatinin 0,6-1,3 mEq/L  Analisa urine baik

Manajemen eliminasi urine (0590)  Ajarkan pada klien dan keluarga tentang tanda dan gejala infeksi saluran kencing  Instruksikan pada klien dan keluarganya untuk mencatat output urine  Dapatkan urine midstream untuk pemeriksaan urinalisis  Laporkan pada dokter jika terjadi tanda dan gejala ISK  Anjurkan minum 2 liter per hari jika tidak terdapat kontraindikasi  Instruksikan klien untuk memonitor tanda dan gejala ISK  Monitor eliminasi urine, termasuk frekuensi, konsistensi, bau, volume, dan warnanya  Monitor tanda dan gejala retensi urine

Nama

12


Paraf

Nama Paraf

Nama Paraf

RSUP. DR. SARDJITO

RAWAT INAP

NO . RM :

13

REKAM DIAGNOSA DAN PERENCANAAN KPERAWATAN TGL SHIF JAM

DIAGNOSA KEPERAWATAN /MASALAH KOLABORASI Gangguan Menelan (00103) berhubungan dengan  Defisit Kongenital : Anomali jalan nafas bagian atas Kegagalan perkembangan atau Protein Energy Malnutrisi (PEM) Kondisi dengan hypotoni (kekuatan tonus yang rendah) yang signifikan Gangguan respirasi Riwayat NGT Masalah berhubungan dengan perilaku makan Perilaku merusak diri Kelemahan neuromuskular (misal : Penurunan atau tidak adanya reflek menelan, penurunan kekuatan atau kesalahan dalam mengunyah, kesalahan perseptual, paralisis otot muka) Obstruksi mekanis (misal : oedema, trachesotomi, tumor) Penyakit jantung bawaan Kelemahan syaraf kranial  Masalah neurologi : Anomali jalan nafas bagian atas Ketidaknormalan laring Akalasia Data subyektif  ………………………………… Data obyektif  Kerusakan pada tahap pharyng : Perubahan pada posisi kepala Tidak adekuatnya elevasi laryng Makan tidak masuk Demam yang tidak jelas Keterlambatan menelan Kambuhnya infeksi paru Cegukan Reflux ke hidung Tercekik, batuk terus menerus atau tersumbat Multiple swallows



Status menelan(1010) sete lah dilakukan askep ... jam status menelan pasien dapat berfungsi Kriteria Hasil :  Menunjukkan kemampuan menelan dengan efektif tanpa tersedak atau batuk  Pasien terhindar dari aspirasi (misalnya paru-paru bersih, suhu dalam batas normal)


Mewaspadai aspirasi (3200)  posisikan 900 /semaksimal mungkin  berikan makan dalam jumlah sedikit  cek NGT sebelum memberikan makanan  hindari memberikan makan bila masih banyak  siapkan peralatan suksion k/p  tawarkan makanan atau cairan yang dapat dibentuk menjadi bolus sebelum ditelan  potong makanan kecil-kecil  gerus obat sebelum diberikan  atur posisi kepala 30-450 setelah makan  monitor tingkat kesadaran  monitor status paru-paru  monitor jalan nafas Terapi menelan (1860)  Berikan privasi  Hindari menggunakan sedotan minum  Instruksikan klien membuka dan menutup mulut untuk persiapan memasukkan makanan  Berikan perawatan mulut  Bantu untuk mempertahankan intake kalori dan cairan  Cek mulut adakah sisa makanan  Berikan makanan yang lunak.  Ajarkan klien dan keluarga cara memberikan makanan  Monitor tanda dan gejala aspirasi  Monitor BB  Monitor hidrasi tubuh  Kolaborasi dengan tim dalam merencanakan rehabilitasi klien

14 Nama

Paraf

Nama Paraf Nama


DIAGNOSA KEPERAWATAN /MASALAH KOLABORASI Gangguan Persepsi Sensori (00122) : Visual. berhubungan dengan :  Perubahan sensori persepsi.

 Stimulus lingkungan berlebih.  Stress psikologis.  Perubahan penerimaan sensori, transmisi dan atau integrasi. Data subyektif  Gelisah.

 Melaporkan perubahan sensori akut.  Perubahan perilaku.  Perubahan kemampuan pemecahan masalah.  Perubahan pola komunikasi.

 ……………………………… Data obyektif  Distorsi pendengaran.

 Perubahan respon terhadap stimulus.  Disorientasi waktu, tempat, orang.  Distorsi visual.  ...............................................

RAWAT INAP Nama : Umur : Jenis Kelamin : TUJUAN DAN KRITERIA HASIL Fungsi sensori : penglihatan (2404) Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama……….............. gangguan sensori persepsi visual teratasi dengan kriteria hasil:  Klien mampu mempertahankan fungsi optimal indera  Klien mampu membangun lingkungan yang aman  Klien mampu berkomunikasi efektif  Klien mampu memenuhi kebutuhan perawatan diri  Klien mampu menggunakan alat bantu penglihatan secara tepat.



Manajemen lingkungan (6480)  Ambulasi

    

Jangan tinggalkan klien sendiri di tempat asing

     

Jangan berteriak

Nama

Sediakan bel Objek penting letakkan dekat klien Pasang side rail

Pindahkan barang berbahaya Meningkatkan komunikasi: defisit visual (4978)  Dengarkan klien Gunakan pertanyaan pendek, mudah dan bahasa tubuh Beri klien waktu untuk memahami Jangan menekan atau memaksa Gunakan alat bantu untuk memperjelas Berhadapan dengan klien

Nama Nama

15

Paraf

Paraf

Paraf


DIAGNOSA KEPERAWATAN /MASALAH KOLABORASI Harga Diri Rendah Situasional (00120) berhubungan dengan :  Perubahan perkembangan.

 Gangguan gambaran diri.  Kerusakan fungsional.  Kehilangan.  Perubahan peran social.  Kurang pengakuan/penghargaan.  Perilaku tidak onsisten dengan nilai.  Gagal/penolakan. Data subjektif :  Mengungkapkan situasional yang sedang terjadi terhadap harga diri.  Mengungkapkan diri yang negatif.

 Bimbang, perilaku nonasertif.  Mengevaluasi diri tidak mampu mengatasi siruasi.

 Mengekspresikan tidak berdaya dan tidak berguna.  ………………………………………… ………………………………………… ………… Data objektif :  ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… ………………

RAWAT INAP

NO . RM :



Harga Diri (1205) Setelah dilakukan perawatan selama ...................... harga diri rendah situasional teratasi dengan kriteria hasil:  Klien mengungkapkan secara verbal tentang penerimaan diri.  Klien menerima keterbatasan diri.

 Klien mampu menjaga sikap ereksi.  Klien mampu menghargai orang lain.  Klien mampu berkomunikasi secara terbuka.  Klien mampu memnuhi peran signifikan personal.  Klien mampu menjaga kebersihan diri.  Klien mengalami peningkatan kepercayaan diri.  Klien mampu menerima kritik yang membangun.  Klien mempunyai keinginan untuk menghadapi orang lain.  Klien mendeskripsikan kesuksesan dalam pekerjaan atau sekolah atau kelompok sosial.  Klien mendeskripsikan kebanggan terhadap diri.


Peningkatan harga diri (5400)  Tentukan tingkat kepercayaan diri klien.

 Bantu klien untuk mengidentifikasi kelebihan yang dimiliki.

 Kuatkan kelebihan yang diidentifikasi klien.  Sediakan pengalaman yang meningkatkan otonomi klien.  Bantu klien untuk mengidentifikasi respon positif dari orang lain.  Bantu klien dalam menyusun tujuan yang realistis untuk mencapai peningkatan harga diri.  Berikan penghargaan dan pujian ketika klien mengalami perkembangan dalam mencapai tujuan yang ditetapkan.  Memfasilitasi lingkungan dan aktifitas yang akan meningkatkan harga diri.  Instruksikan tentang pentingnya ketertarikan dan dukungan mereka terhadap perkembangan anak mereka.  Monitor frekuensi verbalisasi pikiran negatif klien terhadap diri.  Monitor kalimat klien tentang nilai diri.

 Monitor tingkat harga diri Nama Nama

Paraf

16 Nama

Paraf

Paraf

17


DIAGNOSA KEPERAWATAN/MASALAH KOLABORASI Hipertermi (00007) berhubungan dengan:          

Penyakit/trauma Peningkatan metabolisme Aktivitas yang berlebih Dehidrasi Pengaruh anaestesi Pakaian yang tidak tepat Berkurangnya perspirasi Paparan lingkungan yang panas Penyakit/trauma Medikasi

Data subyektif  Merasa demam/menggigil  Pusing  ...................................................... .............................................. Data obyektif  Peningkatan suhu badan di atas kisaran normal:..... 0 C  Serangan atau konvulsi (kejang)  Kulit kemerahan  Pertambahan RR:…..x/’  Takikardi: …… x/’  Kulit terasa panas/ hangat  Saat disentuh terasa hangat  ………………………………

RAWAT INAP

NO . RM :



Termoregulasi (0800) Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ........................hipertermi klien teratasi, dengan kriteria hasil :  Suhu tubuh klien dalam kisaran 36,5 – 37 , 5° C  Nadi klien dalam kisaran : 0– 3 bln : 85 -200 x/mt 3 bl-2 th : 100–190x/mt 2 th-10 th : 60-140 x/mt Dewasa : 60-100 x/mnt  Respirasi Rate dalam kisaran: 25-60x/mnt (bayi), 20-30 x/mnt (1-4 tahun), 14-25 x/mnt (5-14 tahun), 11-24x/mnt (>14 tahun),  Tidak ada perubahan warna kulit  Tidak terjadi nyeri kepala dan otot  Tidak terjadi penurunan kesadaran  Hidrasi adekuat  Klien melaporkan kenyamanan


Penanganan Demam (3740)  Lakukan water tepid sponge  Dorong peningkatan intake cairan dan berikan cairan iv  Tingkatkan sirkulasi udara misalnya dengan kipas.  Berikan oksigen (jika perlu).  Monitor temperatur, warna kulit, suhu, dan IWL  Monitor tekanan darah, nadi, RR  Monitor penurunan tingkat kesadaraan, aktivitas kejang  Monitor nilai AL, Hb, dan Hmt serta abnormalitas elektrolit  Monitor intake dan output  Monitor ketidakseimbangan asam basa  Monitor adanya aritmia jantung  Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian medikasi antipiretik.  Kolaborasi dengan dokter tentang pengobatan penyebab demam.

Nama

18

Lantai

Paraf

Nama

Paraf


DIAGNOSA KEPERAWATAN /MASALAH KOLABORASI Hipotermi (00006) Berhubungan dengan:  Terpapar lingkungan dingin  Medikasi penyebab vasodilatasi  Malnutrisi  Pakaian minim  Penyakit atau trauma  Evapoprasi kulit di lingkungan dingin  Penurunan metabolik  Kerusakan hipotalamus  Konsumsi alkohol  Penuaan  Penurunan atau tidak mampu mengggigil  Tidak beraktivitas Data obyektif  Penurunan sushu tubuh di bawah rentang normal  Pucat  Menggigil  Kulit dingin  Kuku sianosis  Hipertensi  Piloreksi  Pengisian kapiler lambat  takikardi

RAWAT INAP

NO . RM :


Kelas : Lantai : Ruang : Instalasi : PERENCANAAN KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA RENCANA TINDAKAN HASIL

Termoregulasi (0800) Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ........................termoregulasi, dengan kriteria hasil :  Suhu tubuh klien dalam kisaran 36,5 – 37 , 5° C  Nadi klien dalam kisaran : 0– 3 bln : 85 -200 x/mt 3 bl-2 th : 100–190x/mt 2 th-10 th : 60-140 x/mt Dewasa : 60-100 x/mnt  Respirasi Rate dalam kisaran: 25-60x/mnt (bayi), 20-30 x/mnt (1-4 tahun), 14-25 x/mnt (5-14 tahun), 11-24x/mnt (>14 tahun),  Tidak ada perubahan warna kulit  Tidak terjadi nyeri kepala dan otot  Tidak terjadi penurunan kesadaran  Hidrasi adekuat  Klien melaporkan kenyamanan

19


Hipotermi treatment (3800)  Monitor warna dan temperatur kulit  Monitor vital sign  Monitor bradikardi  Monitor keseimbangan eletrolit  Monitor intake dan output  Monitor status nutrisi  Ajarkan pasien untuk mengkonsumsi intake kalori yang cuckup untuk memelihara temeparatur tubuh yang normal  Ajarkan peringatan dini tanda hipertermi kepada pasien  Berikan cairan IV jika perlu  Berikan oksigen  Monitor gejala yang berhubungan dengan hipotermi, kelemahan, bingung, apatis, gangguan koordinasi, menggigil, dan perubahan warna kulit  Jauhkan pasien dari dingin dan tempatkan pada lingkungan yang hangat  Jauhkan dingin, baju basah dan gannti dengan yang hangat baju kering

Nama

Paraf

Nama Paraf

Nama Paraf

RSUP. DR. SARDJITO

RAWAT INAP

NO . RM :

20


DIAGNOSA KEPERAWATAN /MASALAH KOLABORASI



Inkontinensia Bowel (00014)

Bowel Continence (0500) Bowel Elimination (0501) Setelah dilakukan tindakan keperawatan Faktor yang berhubungan selama……..Inkontinensia Bowel teratasi  Tekanan pada abdominal atas atau usus dengan Kriteria Hasil :  BAB teratur, mulai dari halus yang tidak normal setiap hari sampai 3-5 hari  Pengosongan usus tidak sempurna  Defekasi lunak, feses  Kehilangan kontrol sfingter rectal berbentuk  Ketidaknormalan sfingter rectal  Penurunan insiden inkontinensia usus Data Subyektif:  Ketidakmampuan untuk mengenali urgensi defekasi  Melaporkan ketidakmampuan untuk mengeluarkan feses yang terbentuk Obyektif


Bowel Inkontinence care (0410)        

Jelaskan penyebab masalah dan rasional dari tindakan pada keluarga Jelaskan tujuan dari managemen bowel pada pasien/keluarga Diskusikan prosedur dan kriteria hasil yang diharapkan bersamakeluarga pasien Instruksikan pasien/keluarga untuk mencatat keluaran feses Cuci area perianal dengan sabun dan air lalu keringkan Jaga kebersihan baju dan tempat tidur Lakukan program latihan BAB Monitor efek samping pengobatan.

Bowel Training (0440) 

 Mengeluarkan feses yang lunak terus menerus  Feses berbau  Ketidakmampuan untuk menunda defekasi  Kulit perianal merah

      

Konsul ke dokter jika pasien memerlukan suppositoria Ajarkan ke pasien/keluarga tentang prinsip latihan BAB Anjurkan pada keluarga pasien untuk memberikan pasien cukup minum Dorong pasien untuk cukup latihan Jaga privasi pasien Kolaborasi pemberian suppositoria jika memungkinkan Evaluasi status BAB secara rutin Modifikasi program BAB jika diperlukan

Nama Paraf

21

Nama

Paraf Nama

RSUP. DR. SARDJITO

RAWAT INAP

NO . RM :

22


DIAGNOSA KEPERAWATAN /MASALAH KOLABORASI Insomnia ( 00095 ) berhubungan dengan :  Pola aktifitas.  Kecemasan.  Depresi.  Faktor lingkungan (kebisingan, pencahayaan, gelap, perubahan suhu dan kelembaban).  Ketakutan.  Gender, terkait dengan perubahan hormonal.  Berduka.  Kebersihan tidur yang tidak adekuat.  Asupan stimulant.  Minum alcohol.  Perubahan dari pola tidur normal.  Medikasi.  Ketidaknyamanan fisik.  Stress.



Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama.....................insomnia klien teratasi, dengan kriteria hasil : Kontrol cemas (1402) Istirahat (0003) Tidur (0004)  Jumlah jam tidur ± 8 jam.  Pola tidur/istirahat dan kualitas tidur/istiraha klient normal.  Klien mampu merasakan kesegaran setelah tidur/istirahat.  Klien mampu mengidentifikasi hal-hal yang dapat meningkatkan tidur/istiahat.


Penurunan kecemasan (5820)  Identifikasi tingkat kecemasan klien

 Gunakan pendekatan teknik komunikasi terapeutik  Bantu klien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap perilaku klien

  Jelaskan semua prosedur pengobatan dan perawatan  Instruksikan pada klien untuk menggunakan tehnik relaksasi (misal mendengarkan musik).

 Temani klien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Anjurkan keluarga untuk mendampingi klien

  Dorong klien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi  Kolaborasi pemberian obat anti cemas Peningkatan tidur (1850)  Tentukan pola tidur/istirahat klien.  Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat.  Tentukan efek medikasi pada pola tidur klien.  Kaji faktor fisik dan psikologis yang mengganggu tidur klien.  Berikan lingkungan yang nyaman untuk medukung tidur.  Anjurkan klien untuk mengurangi makanan dan minuman yang dapat mengakibatkan sulit tidur.  Dorong peningkatan jumlah jam tidur.  Monitor pola tidur dan jumlah jam tidur klien  Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian obat tidur

Data subjektif :  Perubahan pada mood.  Penurunan status kesehatan.  Penurunan kualitas hidup.  Sulit untuk konsentrasi.  Sulit memulai tidur.  Sering terbangun.  Ketidakpuasan terhadap tidur.  Kurang enrgi.  Terbangun terlalu cepat.  ............................................................... Data objektif :  Terlihat kurang berenergi  ...............................................................

Nama

Paraf Nama

23

Nama Paraf


DIAGNOSA KEPERAWATAN/MASALAH KOLABORASI Intoleransi Aktivitas (00092) Berhubungan dengan :  Tirah baring atau imobilisasi  Kelemahan menyeluruh  Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dan kebutuhan Data subyektif  Melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan.  Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas.  ……………………………………… ………………………………… Data obyektif  Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas  Perubahan ECG : aritmia, iskemia  ……………………………………… …………………………………

RAWAT INAP

NO . RM :


Kelas : Ruang : Instalasi :

Lantai

PERENCANAAN KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama…….............intoleransi aktifitas klien teratasi, dengan kriteria hasil : Konservasi energy (0002)  Istirahat dan aktifitas klien seimbang

 Klien mengetahui keterbatasan 

energinya Klien mengubah gaya hidup sesuai tingkat energi Klien memelihara nutrisi yang adekuat

  Persediaan energi klien cukup untuk

beraktifitas Toleransi aktifitas (0005)  Saturasi oksigen dalam batas normal/dalam respon aktifitas  HR klien dalam kisaran : 0– 3 bln : 85 -200 x/mt 3 bl-2 th : 100–190x/mt 2 th-10 th : 60-140 x/mt  Respirasi Rate klien dalam kisaran : 25-60x/mnt (bayi), 20-30 x/mnt (1-4 tahun), 14-25 x/mnt (5-14 tahun), 11-24x/mnt (>14 tahun),  Tekanan darah dalam respon aktifitas


Terapi aktifitas (4310)  Tentukan penyebab intoleransi aktifitas

 Berikan periode istirahat saat beraktifitas  Pantau respon kerja kardiopulmonal sebelum dan setelah aktifitas

 Minimalkan kerja kardiopulmonal  Tingkatkan aktifitas secara bertahap  Ubah posisi pasien secara perlahan dan monitor gejala intoleransi aktifitas  Ajarkan klien teknik mengontrol pernafasan saat aktifitas.  Monitor dan catat kemampuan untuk mentoleransi aktifitas  Monitor intake nutrisi untuk memastian kecukupan sumber energi  Kolaborasi dengan fisioterapis untuk peningkatan level aktifitas

Nama Nama

24

:

Paraf

Paraf


DIAGNOSA KEPERAWATAN/MASALAH KOLABORASI Kekurangan Volume Cairan (00027) berhubungan dengan :  Kehilangan volume cairan secara aktif  Kegagalan mekanisme pengaturan  Diare


TUJUAN DAN KRITERIA HASIL Keseimbangan cairan (0601) Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama………….. kekurangan volume cairan teratasi, dengan kriteria hasil :  Tekanan darah klien Data subyektif dalam kisaran 120/80  Haus mmHg.  Demam  HMT 37-47 mEq/L  …………………………………………  Tekanan vena central ………………………… adekuat  Pulsasi periref teraba Data obyektif  Intake-output 24 jam  Penurunan turgor kulit seimbang  Membran mukosa/lidah, kulit, kering  Kehausan tidak ada  Peningkatan denyut nadi, penurunan  Turgor kulit baik tekanan darah, penurunan  Membrane mukosa volume/tekanan lembab  Pengisian vena menurun  Elektrolit serum normal.  Perubahan status mental  Kebingungan tidak  Konsentrasi urine meningkat terjadi  Temperatur tubuh meningkat  Berat badan turun  Penurunan urine output  HMT meningkat  Kelemahan  ………………………………...........


Lantai


Manajemen cairan (4120)  Anjurkan klien minum 2-3 ltr/24 jam,letakkan minum dekat klien

 Jelaskan tujuan meningkatkan jumlah cairan yang masuk untuk mencegah dehidrasi

 Catat intake dan output cairan dan laporkan bila urine kurang dari 30 ml/24 jam Timbang BB bila perlu

  Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan cairan  Observasi tanda dehidrasi turgor kulit jelek,membran mukosa mulut kering,rasa haus,nadi lemah cepat, BB turun ½ kg/hari Observasi turgor kulit secara teratur

  Kolaborasi pemberian terapi parenteral atau NGT bila perlu

Nama

25

Paraf

Nama

Paraf


DIAGNOSA KEPERAWATAN/MASALAH KOLABORASI Kelebihan Volume Cairan (00026) berhubungan dengan  Asupan cairan berlebih  Berkurangnya curah jantung  Hipertensi pulmonal  Mekanisme pengaturan melemah Data subyektif  Sesak nafas  Oliguri  Kecemasaan  ……………………………………… …. Data subyektif  Berat badan meningkat pada waktu yang singkat  Asupan berlebihan dibanding output  Distensi vena jugularis  Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal Rales atau crakles pleura effusien  Azotemia, perubahan status mental  ……………………………………… …..

RAWAT INAP

NO . RM :


Kelas : Lantai Ruang : Instalasi : PERENCANAAN KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN

Keseimbangan cairan (0601) Setelah perawatan selama .... ……….......................tercapai keseimbangan cairan & elektrolit, dengan kriteria hasil :  Te kanan darah dalam kisaran 120/80 mmHg  Ra ta – rata tekanan arteri normal  Te kanan vena sentral dan tekanan paru normal  Na di perifer teraba  Ti dak ada hipotensi ortostik  Ke seimbangan intake dan out dalam 24 jam  Ti dak ada suara nafas tambahan  Be rat badan stabil, tidak ada asites, tidak ada edema perifer.  Ti dak ada distensi vena jugularis  Ke lembaban kulit dan membran mukosa baik  Nil ai hematrokit dalam kisaran 37-47 mEq/L

26

:

Manajemen cairan (4120)  Catat intake dan output dengan akurat

  

Pasang urin kateter jika perlu Lakukan terapi IV dan deuretik

Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatremi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/I  Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit



Monitor status hidrasi (kelembaban mebran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah)  Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan ( BUN Hmt , osmolalitas urin  )

  

Monitor status hemodinarnik Monitor vital sign

Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP,edema, distensi vena leher, asites)  Monitor BB sebelum dan setelah dialisis



Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul atau memburuk Monitor cairan (4130)  Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminasi  Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidakseimbangan cairan (hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jan.tung, diaporesis, disfungsi hati, dll).  Monitor Berat Badan

 

Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum albumin dan protein total


Nama Paraf

 Be rat jenis urine dbn Keseimbangan elektrolit asam basa (0600)  HR klien dalam kisaran : (0– 3 bln : 85 -200 x/mt), (3 bl-2 th : 100–190x/mt), (2 th-10 th : 60-140 x/mt), dewasa 60-100 x/mnt  Respirasi Rate klien dalam kisaran : 25-60x/mnt (bayi), 20-30 x/mnt (1-4 tahun), 14-25 x/mnt (5-14 tahun), 1124x/mnt (>14 tahun),  Na 135-145 mEq/L, K 3,5-5 mEq/L, Cl 98-106 mEq/L, Ca 4,5-5,8 mEq/L, Mg 1,5-2,5 mEq/L, BUN 7-18 mEq/L, Creat 0,6-1,3 mEq/L.  Bi karbonat serum 24-28 mEq/L  pH urin DBN*)  Ke tegangan otot tidak ada  Irri tabilitas neuromuskular  Ti dak terdapat rasa geli pada ekstrimitas

27



Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung,  Catat dan monitor warna, jumlah dan karakteristik urine  Monitor adanya distensi leher, ronchi, oedem perifer dan penambahan BB  Kolaborasi tentang perlunya hemodialisis.

Nama

Paraf

Nama

Paraf

RSUP. DR. SARDJITO

RAWAT INAP

NO . RM :

28


DIAGNOSA KEPERAWATAN/MASALAH KOLABORASI Kelelahan (00093) berhubungan dengan :  Psikologis : kecemasan, gaya hidup yang membosankan, depresi, stress.  Lingkungan : kelembaban, cahaya, kebisingan, suhu.  Situasional : kejadian hidup yang negatif.  Fisiologis : anemia, status penyakit, malnutrisi, kondisi fisik yang buruk, gangguan tidur. Data subyektif  Gangguan konsentrasi.

 Tidak tertarik pada lingkungan.  Meningkatnya komplain fisik.  Kelelahan.  Secara verbal menyatakan kurang energi.  ............................................................. Data obyektif  Penurunan kemampuan.

 Ketidakmampuan mempertahankan rutinitas.  Ketidakmampuan mempertahankan rutinitas.  Ketidakmampuan mendapatkan energi sesudah tidur.  Kurang energi.

 Ketidakmampuan untuk mempertahankan aktifitas fisik. RSUP. DR. SARDJITO

Nama : Umur : Jenis Kelamin : TUJUAN DAN KRITERIA HASIL Toleransi aktifitas (0005) Konservasi energi (0002) Status nutrisional : energi (1007) Setelah dilakukan perawatan selama ............. kelelahan klien teratasi dengan kriteria hasil:  Klien mampu melakukan aktifitas secara adekuat.  Klien mampu mempertahankan nutrisi secara adekuat.  Klien mampu mempertahankan keseimbangan aktifitas dan istiirahat.  Klien mampu menggunakan teknik penghematan energi.  Klien mampu mempertahankan interaksi sosial.  Klien mampu mengidentifikasi faktorfaktor fisik dan psikologis yang menyebabkan kelelahan.  Klien mampu mempertahankan kemampuan untuk konsentrasi.

Kelas : Ruang : Instalasi : PERENCANAAN KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN

Lantai


Manajemen energi (0180)  Instruksikan pada klien untuk mencatat tanda-tanda dan gejala kelelahan.  Ajarkan teknik dan manajemen aktifitas untuk mencegah kelelahan.

 Jelaskan pada klien hubungan kelelahan dengan proses penyakit.  Dorong klien dan keluarga untuk mengekspresikan perasaannya.  Catat aktifitas yang dapat meningkatkan kelelahan.  Ajurkan klien untuk meningkatkan relaksasi (membaca, mendengarkan musik).

 Tingkatkan pembatasan dengan bedrest.  Batasi stimulasi lingkungan untuk memfasilitasi relaksasi.  Monitor respon kardiorespirasi terhadap aktifitas (takikardi, disritmia, dispneau, diaphoresis, pucat, tekanan hemodinamik, dan jumlah respirasi) Monitor dan catat pola dan lama tidur.

  Monitor lokasi ketidak nyamanan atau nyeri selama bergerak dan aktifitas. Monitor intake nutrisi.

  Monitor pemberian dan dan efek samping obat depresi.  Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan intake makanan tinggi serat

Nama Nama

RAWAT INAP

NO . RM :

29

Paraf

Paraf


DIAGNOSA KEPERAWATAN /MASALAH KOLABORASI Kerusakan Integritas Jaringan (00044) berhubungan dengan  Gangguan sirkulasi  Iritasi kimia (ekskresi sekresi tubuh, medikasi)  Defisit cairan  Kelebihan cairan  Kerusakan mobilitas fisik  Kurang pengetahuan  Perubahan status nutrisi  Faktor mekanik (tekanan, gesekan)  Radiasi  Temperature ekstrim Data subyektif ....................................................................... .....................................................................



Integritas jaringan: kulit dan membrane mukosa (1101) Penyembuhan luka: primer (1103) Penyembuhan luka: sekunder (1102) Setelah perawatan selama ............ kerusakan integritas jaringan teratasi kriteria hasil:  Perfusi jaringan normal  Tidak ada tanda-tanda infeksi  Ketebalan dan tekstur jaringan normal  Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cidera berulang  Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka

Data obyektif  Kerusakan jaringan (membran mukosa, integumen, subkutan)  Jaringan hancur

Perawatan Luka (3660)  Singkirkan plester dan debris  Cukur rambut di sekitar luka (jika perlu)  Catat karakteristik luka dan drainage  Bersihkan area luka dengan agen antibakterial  Basuh luka dengan cairan normal saline  Sediakan perawatan pada area incisi  Massase area di sekitar luka untuk meningkatkan sirkulasi  Berikan TENS (transcutaneous electrical nerve stimulation) untuk meningkatkan proses penyembuhan luka  Pertahankan kepatenan selang drainage  Berikan salap yang sesuai pada kulit/luka  Balut dengan tepat  Gunakan balut tertutup, sesuai indikasi  Lakukan dressing  Pertahankan teknik dressing steril saat perawatan luka  Bandingkan dan catat perubahan pada luka secara teratur  Posisikan untuk mengurangi tekanan pada luka  Monitor luka tiap kali dilakukan dressing  Ajarkan pada pasien dan keluarga tentang prosedur perawatan luka

Nama

30


Paraf

Nama

Paraf


DIAGNOSA KEPERAWATAN/MASALAH KOLABORASI Kerusakan Integritas Kulit (00046) berhubungan dengan Eksternal  Bahan kimia  Usia ekstrim  Kelembapan  Hipertermia  Hipotermia  Factor mekanik (tekanan, gesekan, restrain)  Pengobatan  Imobilisasi fisik  Radiasi Internal  Gangguan sirkulasi  Perubahan status cairan  Perubahan pigmentasi  Perubahan turgor  Factor perkembangan  Defisit imunologi  Gangguan status metabolic  Gangguan sensasi  Perubahan status nutrisi  Penonjolan tulang (skeletal prominence) Data subyektif .............................................................. Data obyektif  Kerusakan lapisan kulit (epidermis/dermis)  Invasi struktur tubuh  Kerusakan permukaan kulit/epidermis

RAWAT INAP

NO . RM :


Kelas : Lantai Ruang : Instalasi : PERENCANAAN KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN

Integritas jaringan:kulit dan membrane mukosa (1101) Penyembuhan luka: primer (1103) Penyembuhan luka: sekunder (1102) Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ................ kerusakan integritas kulit klien teratasi dengan kriteria hasil:  Integritas kulit klien yang baik bisa dipertahankan.  Perfusi jaringan baik.  Tidak ada luka/lesi pada kulit  Ketebalan dan tekstur jaringan normal  Klien menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cidera berulang  Klien mampu menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka  Klien mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dengan perawatan alami.

:

Perawatan Luka (3660)  Singkirkan plester dan debris  Cukur rambut di sekitar luka (jika perlu)  Catat karakteristik luka  Catat karakteristik drainage (keluaran)  Bersihkan area luka dengan agen antibakterial  Basuh luka dengan cairan normal saline  Lakukan perawatan pada daerah insersi iv line/cvc line  Sediakan perawatan pada area incisi  Lakukan perawatan luka di kulit  Massase area di sekitar luka untuk meningkatkan sirkulasi  Pertahankan kepatenan selang drainage  Berikan salep yang sesuai pada kulit/luka  Balut dengan tepat  Gunakan balut tertutup, sesuai indikasi  Lakukan dressing dengan teknik steril.  Bandingkan dan catat perubahan pada luka secara teratur  Posisikan untuk mengurangi tekanan pada luka  Monitor luka tiap kali dilakukan dressing  Ajarkan pada pasien dan keluarga tentang prosedur perawatan luka


Nama Paraf

Nama Nama

31

Paraf

Paraf

RSUP. DR. SARDJITO REKAM DIAGNOSA DAN PERENCANAAN KPERAWATAN TGL SHIF JAM

DIAGNOSA KEPERAWATAN /MASALAH KOLABORASI Kerusakan Komunikasi Verbal (00051) berhubungan dengan  Penurunan sirkulasi ke otak Data subyektif  ………………………………… Data obyektif

RAWAT INAP

NO . RM :



Kemampuan komunikasi (0902) Setelah dilakukan askep …. jam, kemamapuan komunitas verbal meningkat,dg criteria:  Penggunaan isyarat  nonverbal  Penggunaan bahasa tulisan, gambar  Peningkatan bahasa lisan  Kemampuan interprestasi meningkat


Mendengar aktif (4920)  Kaji kemampuan berkomunikasi  Jelaskan tujuan interaksi  Perhatikan tanda nonverbal klien  Klarifikasi pesan bertanya dan feedback.  Hindari barrier/ halangan komunikasi Peningkatan komunikasi: Defisit bicara (4876)  Libatkan keluarga utk memahami pesan klien  Sediakan petunjuk sederhana  Perhatikan bicara klien dg cermat  Gunakan kata sederhana dan pendek  Berdiri di depan klien saat bicara, gunakan isyarat tangan.  Beri reinforcement positif  Dorong keluarga utk selalu mengajak komunikasi denga klien

Nama Paraf 32

Nama

Paraf

Nama Paraf

33

RSUP. DR. SARDJITO

RAWAT INAP

NO . RM :

34


DIAGNOSA KEPERAWATAN /MASALAH KOLABORASI Kerusakan Membrane Mucus Oral (00045) berhubungan dengan  Kemoterapi

                

Iritan kimia Depresi Imunosepresi



Kesehatan mulut (1100) Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama ….........… kondisi mulut, gigi, lidah dalam kondisis baik ditandai dengan:  Kebersihan mulut  Kebersihan gigi  Kebersihan gusi  Kebersihan lidah

Penuaan berhubungan dengan kehilangan jaringan tulang, adipose dan penyokong Hambatan dalam perawatan Celah bibir atau palatum Efek samping obat Penurunan saliva Trauma Kondisi patologis : rongga mulut NPO lebih 24 jam


Restorasi Kesehatan Mulut (1730)  Menghilangkan /melepaskan gigi palsu pada kasus stomatitis berat  Gunakan sikat gigi lembut  Bantu pasien untuk memilih makanan lembut dan tidak asam  Instruksikan pasien untuk menghindari obat kumur yang dijual bebas  Memotivasi menghindari mengkonsumsi rokok dan alkohol  Monitor bibir, lidah, membran mukosa, gusi menggunakan pencahayaan yang baik dan tongue blade  Motivasi dan bantu pasien untuk melakukan oral hygiene setelah makan dan sesuai kebutuhan  Monitor tanda dan gejala glositis dan stomatitis  Tingkatkan perawatan mulut setiap 2 jam dan 2 x saat malam jika stomatitis tidak terkontrol  Monitor pasien setiap shift dari kekeringan mukosa oral

Pernapasan mulut Malnitrisi atau defisiensi vitamin Dehidrasi Infeksi Kebersihan mulut tidak efektif Mekanik9gigi palsu tidak pas, kawat gigi, pembedahan mulut) Penurunan platelet

  Imunokompromise  Terapi eadiasi  Hambatan dalam perawatan mulut secara mandiri

 Berkurangnya kadar hormone  Stress  Kehilangan struktur suportif Data subyektif  Melaporkan adanya gangguan sensasi rasa

35 Nama

Paraf

Nama Paraf Nama


DIAGNOSA KEPERAWATAN/MASALAH KOLABORASI Kerusakan Mobilitas Fisik (00085) berhubungan dengan :  Intoleransi aktivitas

   

Kecemasan

 

Penurunan kebugaran

Keterlambatan perkembangan Kurang support lingkungan

Kehilangan integritas struktur tulang  Terapi pembatasan gerak Keterbatasan kebugaran cardiovascular  Penurunan kontrol/massa/kekuatan otot  Kerusakan neuromuskuler

 

Kerusakan muskuloskeletal

      

Kontraktur, kekakuan sendi

RAWAT INAP

NO . RM :



Tingkat mobilitas (0208) Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama ………………… kerusakan mobilitas klien teratasi, dengan kriteria hasil : Klien mampu meningkatkan mobilitas mandiri berupa  Keseimbangan tubuh

 Memposisikan tubuh secara mandiri  Gerakan otot: mandiri/pasif  Gerakan sendi: aktif/pasif  Berpindah: dependen/bantuan alat/bantuan orang/independen (targetkan)

 Ambulasi berjalan: dependen/bantuan alat/bantuan orang/independen (targetkan)

 Ambulasi dengan kursi roda:

Positioning (0840)  Posisikan klien sesuai dengan body alignment  Imobilisasikan / support bagian yang luka  Dorong latihan ROM aktif  Instruksikan klien bagaimana penggunaan body mekanik yang benar saat beraktifitas  Ganti posisi tiap dua jam  Posisikan untuk meringankan dispneu (semifowler) Terapi Aktivitas : Mobilitas Sendi (0224)  Tentukan hambatan pergerakan sendi dan efeknya terhadap fungsi  Jelaskan kepada pasien atau keluarga tujuan dan rencana dari latihan sendi  Lindungi pasien dari trauma selama latihan.

 Berikan pasien posisi badan yang optimal untuk pergerakan pasif atau aktif

dependen/bantuan alat/bantuan orang/independen (targetkan)

 Berikan latihan ROM pasif atau ROM aktif jika memungkinkan  Latih pasien atau keluarga bagaimana cara, melakukan ROM aktif atau pasif.  Dukung pergerakan sendi secara teratur dengan membatasi nyeri, endurance dan mobilitas sendi.  Berikan reinforcement positif dalam melakukan latihan sendiri  Kolaborasi dengan fisioterapis dalam mengembangkan dan menentukan program latihan. Terapi latihan : ambulasi (0221)  Fasilitasi pakaian dan alas kaki yang nyaman

Kerusakan kognitif/sensoriperseptual  Status mood depresif Ketidaknyamanan Malnutrisi Medikasi Gangguan metabolisme Nyeri

 Atur tinggi tempat tidur  Dorong klien untuk duduk di tempat tidur,tepi

Kurangnya pengetahuan mengenai manfaat aktivitas fisik

36


Nama Paraf

tempat tidur atau kursi sesuai toleransi  Kaji kebutuhan alat bantu



Kurangnya integritas struktur tulang

 Bantu klien untuk berdiri dan beergerak sampai jarak

Data subyektif

yang sudah ditentukan



 Bantuklien menentukan pencapaian ambulasi yang

…………………………………

realistic  Dorong ambulasi mandiri dengan batas yang aman

Data obyektif  Postur tubuh tidak stabil selama melakukan aktifitas rutin.  Tidak ada koordinasi gerak atau gerak tak ritmis.  Kesulitan merubah posisi

 Kolaborasi dengan fisioterapis tentang rencana ambulasi Bantuan perawatan diri (1800)  Sediakan bantuan sampai klien mampu secara mandiri untuk melakukan pemenuhan perawatan diri.  Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktifitas sehari-hari.  Monitor kemampuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.  Monitor kebutuhan klien untuk alat bantu kebersihan diri . Promosi latihan (0200)  Buat rencana yang sesuai untuk latihan.



Perubahan gerakan (penurunan untuk berjalan, kecepatan, kesulitan memulai langkah pendek)  Usaha yang kuat unruk perubahan gerak.  Keterbatasan motorik kasar dan halus  Keterbatasan ROM

 

 Bantu klien untuk menetapkan tujuan yang akan

Sesak napas saat latihan

dicapai.

 Lakukan latihan secara rutin.  Lakukan latihan secara bertahap.  Hindari latihan dengan gerakan terlalu cepat dan

Gerakan disertai nafas pendek atau tremor  Perubahan gait



Gerakan sangat lambat dan tidak terkoordinasi  Penurunan waktu reaksi.

kuat untuk menghindari overstimulasi.  Lakukan gerakan dengan perlahan untuk mencapai peregangan yang optimal

Nama

37

Paraf

Nama

Paraf


DIAGNOSA KEPERAWATAN /MASALAH KOLABORASI Kerusakan Pertukaran Gas (00030) berhubungan dengan :  Ketidakseimbangan perfusi ventilasi

 Perubahan membrane kapiler-alveoli Data subjektif :  Dispnea

 Gangguan penglihatan  Sakit kepala ketika bangun Data objektif :  Penurunan karbondioksida

 Takikardi  Hiperkapnea  Kelelahan  Somnolen  Iritabilitas  Hipoksia  Kebingungan  AGD abnormal  Sianosis  Warna kulit abnormal(pucat, kehitam-

RAWAT INAP

NO . RM :



Respiratory status: gas exchange(0402) Keseimbangan asam basa, eletrolit(0600) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama... gangguan pertukaran gas pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Status mental dalam batas normal

 Tidakada sianosis  Tidak ada sesak nafas  Tidak somnolen  PaO2 dalam batas normal  PaCO2 dalam batas normal  Ph arteri dalam batas normal  Saturasi O2 dalam batas normal  Nadi dalam bats normal  Respirasi dalam bats normal  Sodium, potasium, calcium, magnesium, albumin,creatinin Bun, Ph urin dalam bats normal


Manajemen jalan nafas (3140)  buka jalan dengan nafas dengan teknik chin lift atau jaw thrusrt  Beri posisi ventilasi maksimal

 Identifikasi perlunya intubasi  Pasang nasoparingeal bila dibutuhkan  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction  Monitor status respirasi adekuat  Kolaborasi brokodilator  Kolaborasi nebulazier Manajemen asam basa (1910)  Pertahankan kepatenan jalan nafas

 Monitor AGD dan elektrolit  Monitor status hemodinamik  Beri posisi ventilasi adekuat  Monitor tanda gagl nafas  Beri oksigen  Monotor kepatenan respirasi  Monitor keseimbangan elektrolit Nama

hitamna)  Hipoksemia

Nama

 Hierkarbia  Abnormal frek, irama, kedalaman napas  Abnormal Ph arteri  Nafas cuping hidung 38

Paraf

Paraf

39



RAWAT INAP

NO . RM :



Kerusakan Ventilasi Spontan (00033) berhubungan dengan :  Kelelahan otot respiratori  Faktor metabolik

Ketahanan (0001) Fungsi Otot (0209) Status Neurologi: Kontrol Central Motor (0911) Status vital sign (0802)

Data subjektif :  ....................................................

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama......kerusakan ventilasi spontan pasien teratasi dengan kriteria hasil: Ketahanan (0001)  klien mampu beraktivitas  konsentrasi  ketahanan otot  energy kembali setelah istirahat  kelelahan tidak terjadi  tidak tampak letargi  oksigen dalam darah normal  Hb normal  Hematokrit normal  Gula darah normal  Elektrolit serum normal Fungsi Otot (0209)  Kontraksi otot kuat  Pergerakan otot yang terus menerus  Kecepatan gerakan  Kesiapan untuk bergerak  Kontrol gerakan Status Neurologi: Kontrol Central Motor (0911)  Keseimbangan  Gaya berjalan efektif  Reflex infatil (otomatis)  Reflex babinski

Data objektif : Dispnea  Peningkatan laju metabolik  Peningkatan pCO2  kegelisahan meningkat  irama jantung meningkat  tidal volume menurun  penurunan pCO 2  penurunan kooperatif  cemas  penurunan SaO2  peningkatan penggunaan otot bantu napas 

40

Manajemen jalan nafas (3140)  buka jalan dengan nafas dengan teknik chin lift atau jaw thrusrt  Beri posisi ventilasi maksimal

 Identifikasi perlunya intubasi  Pasang nasoparingeal bila dibutuhkan  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction  Monitor status respirasi adekuat  Kolaborasi brokodilator  Kolaborasi nebulazier Ventilasi mekanik (3300)  Memberikan posisi untuk memfasilitasi penggunaan ventilator  Monitor kelelahan otot repiratori  Monitor adanya gagal napas  Jelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentang rasional penggunaan ventilator mekanik  Monitor secara rutin setting ventilator mekanik  Monitor kemajuan pasien dengan penggunaan ventilator  Monitor secara rutin tekanan dan suara pernapasan  Monitor efek dari ventilator mekanik yaitu infeksi, barotraumas, dan menghasilkan cardiac output  Kolaborasi dengan dokter penggunaan mode ventilator


 Tidak terjadi nystagmus Status vital sign (0802)  Temperatur  Apical pulse rate  Radial pulse rate  RR  Tekanan darah systole dan diatole

Respiratory monitoring (3350)  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Pasang mayo bila perlu  Lakukan fisioterapi dada  Ajarkan bagaimana batuk efektif  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan  Berikan bronkodilator  Berikan pelembab udara  Atur intake cairan .  Monitor respirasi dan status 02  Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea  Pertahankan kepatenan jalan napas.  Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi  Monitor vital sign  Observasi adanya tanda hipoventilasi

Nama Nama

41

Paraf

Paraf

RSUP. DR. SARDJITO REKAM DIAGNOSA DAN PERENCAAN KEPERAWATAN TGL SHIF JAM

DIAGNOSA KEPERAWATAN/MASALAH KOLABORASI Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh (00002) berhubungan dengan ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis/psikologi/ekonomi Data subyektif  Nyeri abdomen  Muntah  Kejang perut  Rasa penuh tiba-tiba setelah makan  ............................................. ..... Data obyektif  Diare  Rontok rambut yang berlebih  Kurang nafsu makan  Bising usus berlebih  Konjungtiva pucat  Denyut nadi lemah  Angka albumin..........  BB ....... TB........IMT.......  ..........................................

RAWAT INAP

NO . RM :



Status nutrisional : keadekuatan nutrient (1009) Status nutrisional : asupan makanan dan cairan (1008) Kontrol berat badan (1612) Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama……...................ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi dengan kriteria hasil :  Albumin serum dalam kisaran 3,5-5 mEq/L hbdalam kisaran 12-16 mEq/L, hmt dalam kisaran 37-47 mEq/L.  Klien mampu menghabiskan diet tiap porsi.  BB klien naik 0,9 kg / Minggu  Konjungtiva klien berwarna merah muda  Klien tidak merasakan mual,nyeri perut,diare  Bising usus klien baik.

Lantai


Manajemen nutrient (1100)  Kaji adanya alergi makanan  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi  Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan  Kelola pemberan anti emetik sesuai order.  Pertahankan terapi IV line  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oval  Monitor turgor kulit  Monitor adanya penurunan BB dan gula darah  Monitor kekeringan kulit, rambut kusam, total protein, Hb  Monitor mual dan muntah  Monitor warna konjungtiva  Monitor intake nutrisi  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien  Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan

Nama Nama

42

Paraf

Paraf


DIAGNOSA KEPERAWATAN/MASALAH KOLABORASI Ketidakseimbangan Nutrisi Lebih dari Kebutuhan Tubuh (00001) berhubungan dengan intake berlebih dalam hibungan dengan metabolisme tubuh. Data subyektif  Konsentrasi intake makan pada menjelang malam  Tingkat aktivitas menetap  .................................................. Data obyektif  Tebal kulit trisep >25 mm pada wanita dan > 15mm pada laki-laki  BB ....... TB........IMT.......  BB 20 % diatas ideal  ..................................................

RAWAT INAP

NO . RM :



Lantai

PERENCANAAN KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN Kontrol berat badan (1612) Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama……...................ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi dengan kriteria hasil :  Klien mampu memonitor BB.  Klien mampu menjaga keseimbangan latihan dengan intake kalori.  Klien makan sebagai respon terhadap kelaparan.  Klien mampu menjaga pola makan yang direkomendasikan.  Klien menggunakan sistem dukungan personal untuk membantu mengubah pola makan.  Klien merncanakan strategi untuk situasi yang mempengaruhi pola makan.  Klien mengekspresikan gambaran diri yang realistis.


Membantu mengurangi berat badan (1280)  Tentukan motivasi klien untuk mengurangi BB.  Tentukan penurunan BB yang akan dicapai.  Buat tujuan per minggu untuk penurunan BB.  Timbang BB klien tiap minggu.  Berikan penghargaan kepada klien ketika tujuan dicapai.  Buat rencana yang realistis, meliputi pengurangan intake makanan.  Tentukan pola makan saat ini.  Bantu menyesuaikan diet dengan gaya hidup dan tingkat aktifitas.  Sediakan informasi tentang jumlah

Nama

43

:

Paraf

Nama

Paraf

RSUP. DR. SARDJITO

RAWAT INAP


DIAGNOSA KEPERAWATAN /MASALAH KOLABORASI Konstipasi (00011) berhubungan dengan :  Fungsi : kelemahan otot abdominal, aktivitas fisik tidak mencukupi.

    

Perilaku defekasi tidak teratur. Perubahan lingkungan. Toileting tidak adekuat : posisi defekasi, privasi. Psikologis : depresi, stress emosi, gangguan mental.

Farmakologi : antacid, antikolinergik, antikonvulsan, antidepresan, kalsium karbonat, diuretic, besi, overdosis laksatif, NSAID, opiate, sedatif. Data subyektif  Nyeri perut

 Ketegangan perut.  Anoreksia.  Perasaan tekanan pada rectum.  Nyeri kepala.  Peningkatan tekanan abdominal.  Mual.  Defekasi dengan nyeri. Data obyektif  Feses dengan darah segar.

 Perubahan pola BAB.  Feses berwarna gelap.  Penurunan frekuensi BAB.  Penurunan volume feses.  Distensi abdomen.  Feses keras.

NO . RM : Nama : Kelas : Lantai : Umur : Ruang : Jenis Kelamin : Instalasi : PERENCANAAN KEPERAWATAN EVALUASI HASIL DAN TANGGAL TUJUAN DAN RENCANA TINDAKAN TERATASI KRITERIA HASIL Setelah dilakukan tindakan Manajemen konstipasi (0450) keperawatan  Identifikasi faktor – faktor yang selama ............. menyebabkan konstipasi. konstipasi teratasi dengan  Jelaskan penyebab dan rasionalisasi kriteria hasil: tindakan pada klien. Eliminasi bowel (0501)  Jelaskan pada klien tentang manfaat  Klien mampu BAB diet (cairan dan serat ) terhadap dengan pola seperti eliminasi. kebiasaan. Nama  Klien mampu BAB  Jelaskan pada klien tentang dengan konstitensi konsekuensi penggunaan laksatif lunak, jumlah sesuai dalam waktu yang lama. diet, bau khas, tidak  Dorong peningkatan aktifitas yang berlemak, tidak optimal. mengandung darah dan  Sediakan privasi dan keamanan mukus. selama BAB  Klien mampu mengeluarkan feses  Monitor tanda – tanda ruptur dengan mudah tanpa bowel/peritonitis merasakan sakit.  Kolaborasi dengan ahli gizi tentang  Klien tidak diet tinggi serat dan cairan. mengalami konstipasi.  Kolaborasi dengan dokter tentang peningkatan dan penurunan bising usus.  Kolaborasi dengan dokter jika ada tanda dan gejala konstipasi yang menetap.

44

Paraf

 Bising usus hipo/hiperaktif.  Teraba massa abdomen atau rectum.  Perkusi tumpul.  Sering flatus

Nama

45

Paraf

Nama Paraf


DIAGNOSA KEPERAWATAN/MASALAH KOLABORASI Kurang Pengetahuan (00126) berhubungan dengan :  Keterbatasan paparan.

    

Mudah lupa. Misinterpretasi informasi. Keterbatasan kognisi. Keterbatasan ketertarikan belajar. Tidak familiar dengan sumber informasi.

Data subyektif  Mengungkapkan adanya masalah.

 ……………………………………… ………………… Data obyektif  Ketidakakuratan mengikuti instruksi.

 Perilaku berlebihan atau tidak sesuai.  ………………………………………

RAWAT INAP Nama : Umur : Jenis Kelamin : TUJUAN DAN KRITERIA HASIL Pengetahuan : proses penyakit (1803) Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama .............................. kurang pengetahuan teratasi dengan kriteria hasil:  Klien familier dengan nama penyakit.  Klien mampu menjelaskan proses penyakit, penyebab, faktor resiko, efek penyakit, tanda dan gejala, cara untuk meminimalkan perburukan penyakit, komplikasi, tanda dan gejala komplikasi, serta pencegahan komplikasi.


Lantai


Teaching : disease Process (5620)  Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat  Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat

Nama Paraf

 Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat  Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat

 Hindari harapan yang kosong  Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat

 Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit  Diskusikan pilihan terapi atau penanganan

 Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan

 Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat

 Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat  Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat Nama Paraf

46

Nama

Paraf

47


DIAGNOSA KEPERAWATAN/MASALAH KOLABORASI Kurang Perawatan Diri: Berpakaian/Berhias (00109) Berhubungan dengan:  Gangguan perceptual dan kognisi  Kelemahan  Kerusakan neuromuskuler  Kerusakan muskuloskeletal  Penurunan motivasi  Hambatan lingkungan  Ketidakmampuan mencapai bagian tubuh  Nyeri  Kecemasan berat  Ketidaknyamanan Data subyektif ....................................................................... Data obyektif Kerusakan kemampuan dalam:  Memakai atau melepas pakaian yang perlu  Berpakaian cepat  Menyediakan atau mengganti stok baju  Tidak mampu dalam:  Memakai pakaian atas dan bawah  Memilih pakaian  Menggunakan alat bantu  Mengancingkan baju  Mengganti baju  Mengenakan kaos kaki  Mempertahankan penampilan dalam tingkat memuaskan  Mengambil pakaian

RAWAT INAP Nama : Umur : Jenis Kelamin : TUJUAN DAN KRITERIA HASIL Perawatan diri: Berpakaian (0302) Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama……..................................k urang perawatan diri klien teratasi dengan kriteria hasil:  Klien mampu memilih baju yang akan digunakan  Dapat mengambil baju dari laci atau lemari  Dapat melipat pakaian  Dapat memakai baju atas dan bawah dengan rapi  Dapat melepaskan pakaian bawah Perawatan diri: berhias (0304)  Klien dapat berdadan seperti biasanya  Klien dapat menyisir rambut  Penampilan rapi


Lantai


Bantuan perawatan diri: Berpakaian/berhias (1630)  Pertimbangkan usia klien saat meningkatkan aktivitas perawatan diri  Susun rutinitas perawatan diri  Sediakan baju dekat dengan pasien  Bantu klien untuk berpakaian  Fasilitasi klien untuk mencuci rambut  Berikan bantuan sampai klien mandiri sepenuhnya.  Berikan privasi pada klien saat menggunakan baju  Beri reinforcement positif saat klien mampu menggunakan baju dna berhias.  Informasikan kepada klien baju yang akan digunakan  Monitor kemampuan klien dalam berpakaian dan berhias  Monitor kemampuan klien untuk perawatan diri secara mandiri  Monitor kebutuhan klien akan alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.  Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.  Dorong untuk melakukan aktifitas secara mandiri, tetapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.  Ajarkan keluarga untuk mendorong kemandirian klien, untuk memberikan bantuan hanya jika klien tidak mampu untuk melakukannya.

Nama

48

Paraf

Nama Paraf

Nama

Paraf

 Memakai sepatu RSUP. DR. SARDJITO REKAM DIAGNOSA DAN PERENCANAAN KEPERAWATAN TGL SHIF JAM

DIAGNOSA KEPERAWATAN/MASALAH KOLABORASI Kurang Perawatan Diri : Mandi (00108) Berhubungan dengan:  Gangguan perceptual dan kognisi  Kelemahan  Kerusakan neuromuskuler  Kerusakan muskuloskeletal  Penurunan motivasi  Hambatan lingkungan  Ketidakmampuan mencapai bagian tubuh  Nyeri  Kecemasan berat  Ketidaknyamanan Data subyektif ....................................................................... ................................. Data obyektif Tidak mampu dalam:  membasuh bagian atau seluruh tubuh  Menyediakan sumber air mandi  mendapatkan peralatan mandi,  mengeringkan tubuh,  masuk atau keluar kamar mandi  ............................................................ 

RAWAT INAP Nama : Umur : Jenis Kelamin : TUJUAN DAN KRITERIA HASIL Perawatan diri: ADL (0300) Perawatan diri: Mandi (0301) Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama……..................................k urang perawatan diri klien teratasi dengan kriteria hasil:  Klien mampu melakukan pemenuhan kebutuhan perawatan diri berkaitan dengan makan, berpakaian, toileting, mandi, kebersihan diri, dan ambulasi dengan bantuan minimal.  Klien terbebas dari bau badan  Klien menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs


Lantai


Bantuan perawatan diri: Mandi(1800)  Susun rutinitas perawatan diri  Bantu klien mencuci rambut  Bantu klien untuk mencuci tangan  Bantu klien untuk membersihkan area perineal  Bantu klien untuk memakai bedak atau minyak sesuai kebutuhan klien  Sediakan bantuan sampai klien mandiri sepenuhnya.  Pertimbangkan usia klien saat meningkatkan aktivitas perawatan diri  Monitor kemampuan klien untuk perawatan diri secara mandiri  Monitor kebutuhan klien akan alat-alat bantu untuk kebersihan diri  Monitor kemampuan klien dalam mandi  Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.  Dorong untuk melakukan aktifitas secara mandiri, tetapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.  Ajarkan keluarga untuk mendorong kemandirian klien, untuk memberikan bantuan hanya jika klien tidak mampu untuk melakukannya.

Nama

49

Paraf

Nama Paraf

Nama

Paraf


DIAGNOSA KEPERAWATAN/MASALAH KOLABORASI Kurang Perawatan Diri: Makan (00102) Berhubungan dengan:  Gangguan perceptual dan kognisi  Kelemahan  Kerusakan neurovaskuler  Kerusakan muskuloskeletal  Penurunan motivasi  Hambatan lingkungan  Ketidakmampuan mencapai bagian tubuh  Nyeri  Kecemasan berat  Ketidaknyamanan Data subyektif ........................................................... Data obyektif Tidak mampu dalam:  Menelam makanan  Menyuap makana  Memegang alat makan  Mengunyah makanan  Menggunakan alat bantu  Makan dengan alat  Membuka kaleng atau stoples  Memasukan makanan dengan aman  Manipulasi makanan dengan mulut  Melengkapi makanan  Mengambil gelas atau cangkir  Memasukan makanan  Mencukupi  .......................................................

RAWAT INAP Nama : Umur : Jenis Kelamin : TUJUAN DAN KRITERIA HASIL Perawatan diri: Makan (0303) Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama……..................................k urang perawatan diri klien teratasi dengan kriteria hasil:  Klien mampu menggunakan sendok untuk makan  Mengambil gelas atau cangkir  Dapat menghabiskan makan  Dapat mengunyah makanan  melakukan pemenuhan makan  dapat menelan makanan  minum dari cangkir atau gelas


Lantai


Bantuan perawatan diri : makan (1803)  Identifikasi diet klien  Fasilitasi oral care sebelum makan  Tempatkan klien pada posisi yang nyaman untuk makan  Dekatkan makanan ke pasien  Siapkan sedotan untuk minum jika diperlukan  Menyediakan alat makan untuk klien makan secara mandiri  Motivasi klien untuk menghabiskan makanan  Berikan reinforcement positif saat klien mampu makan  Monitor klien dalam makan  Ajarkan keluarga untuk mendorong kemandirian klien, untuk memberikan bantuan hanya jika klien tidak mampu untuk melakukannya. .

Nama

50

Paraf

Nama Paraf

Nama

Paraf


DIAGNOSA KEPERAWATAN/MASALAH KOLABORASI Kurang Perawatan Diri: Toileting (00110) Berhubungan dengan:  Gangguan perceptual dan kognisi  Kelemahan  Kerusakan neuromuskuler  Kerusakan muskuloskeletal  Penurunan motivasi  Hambatan lingkungan  Ketidakmampuan mencapai bagian tubuh  Nyeri  Kecemasan berat  Kerusakan status mobilitas  Kerusakan kemampuan transfer  Ketidaknyamanan Data subyektif ....................................................................... ................................. Data obyektif Tidak mampu dalam:  Pergi ketoilet atau menggunakan pispot  Duduk atau bangun dari toilet atau pispot  Mengenakan pakaian untuk toileting  Memenuhi kebersihan toileting  Menyiram toilet atau pispot ............................................................

RAWAT INAP Nama : Umur : Jenis Kelamin : TUJUAN DAN KRITERIA HASIL Perawatan diri: Toileting (0310) Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama…….................................. kurang perawatan diri klien teratasi dengan kriteria hasil:  Klien mampu merespon saat kandung kencing penuh  Klien dapat berespon saat ada dorongan untuk BAB  BAB dan BAK mandiri di toilet


Lantai


Bantuan perawatan diri :Toileting (1804)  Bantu pasien untuk BAB atau BAK menggunakan alat  Jaga privasi klien saat BAB atau BAK  Bantu klien untuk melepaskan pakaian dalam ketika membantu BAB atau BAK  Fasilitasi klien kebersihan klien setelah BAB dan BAK  Fasilitasi klien untuk ke kamar mandi secara rutin  Bersihkan alat-alat untuk eliminasi klien  Dorong untuk melakukan aktifitas secara mandiri

Nama Paraf

Nama Nama

51

Paraf

Paraf

RSUP. DR. SARDJITO

RAWAT INAP

NO . RM :

52


DIAGNOSA KEPERAWATAN /MASALAH KOLABORASI Manajemen Regimen Terapeutik Individu Tidak Efektif (00078) berhubungan dengan :  Hambatan yang dirasakan

 Kurang dukungan sosial  Kelemahan/tidak berdaya  Penerimaan dirasakan  Keuntungan dirasakan  Kehilangan kepercayaan terhadap regimen atau personel kesehatan

 Pola perawatan keluarga  Konflik keluarga  Permintaan berlebih dari individu atau keluarga  Kesulitan ekonomi

 Konflik dalam memutuskan  Kompleksitas regimen terapeutik  Kompleksitas sistem pelayanan  Ketegangan yang dirasakan  Petunjuk dalam melakukan aktivitas tidak adekuat Data subjektif :  Mengungkapkan tidak melakukan apapun untuk menurunkan faktor risiko untuk kesembuhan dan menghilangkan gejala sisa  Mengungkapakan keinginan untuk mengatur terapi dan pencegahan penyakit  Mengungkapkan kesulitan dalam mengatur atau mengintegrasikan satu atau lebih terapi yang diresepkan untuk pencegahan komplikasi dan terapi penyakit dan efeknya  Mengungkapkan tidak melakukan aktivitas terapi dalam kehidupan sehari  ………………………………………… Data objektif :

Nama : Umur : Jenis Kelamin : TUJUAN DAN KRITERIA HASIL Compliance Behavior (1601) Pengetahuan: treatment regiment (1813) Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama……….... manajemen regimen terapeutik klien menjadi efektif dengan kriteria hasil: Compliance Behavior (1601)  Mempercayakan pada tenaga kesehatan professional untuk memberikan informasi kesehatan  Meminta saran regimen  Merespon saran regimen  Mengikuti diagnosa dari tenaga kesehatan professional  Memodifikasi regimen sebagai pertimbangan dari tenaga kesehatan professional  Menunjukkan seleksi pribadi ketika mengambil keputusan Pengetahuan: treatment regiment (1813)  mendiskripsikan rasional regimen  mendiskripsikan tanggung jawab pribadi pada keputusan regimen  mendiskripsikan tanggung jawab pribadi terhadap situasi emergensi  mendiskripsikan efek regimen  mendiskripsikan pengobatan yang

Kelas : Lantai : Ruang : Instalasi : PERENCANAAN KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN


Modifikasi perilaku (4360)  Tentukan motivasi klien untuk berubah  Bantu klien untuk mengidentifikasi kekuatan dan memperkuatnya  Dorong penggantian pola yang tidak diinginkan dengan pola yang diinginkan  Kenalkan klien pada klien lain atau kelompok yang berhasil dalam pengalaman yang sama  Jaga konsisten perilaku staff  Kuatkan keputusan berfokus kesehatan yang diperlukan  Berikan feed back saat klien terbebas dari gejala dan terlihat relax  Dorong klien mengkaji perilaku kebiasaannya  Identifikasi masalah klien dalam pola perilakunya  Identifikasi perilaku yang bisa diubah/target perilaku  Gunakan waktu spesifik untuk mengukur keberhasilan perubahan perilaku  Bangun program perubahan perilaku  Bangun metode untuk merekam perilaku dan perubahan perilaku Bantuan modifikasi diri (4470)  Dorong klien untuk mengkaji nilai diri, kepercayaan dan kepuasannya  Bantu klien mengidentifikasi tujuan spesifik untuk berubah  Bantu klien mengidentifikasi target perilaku yang diperlukan untuk berubah untuk memenuhi tujuan  Eksplorasi dengan klien hambatan potensial untuk merubah perilaku  Identifikasi dengan klien strategi yang paling efektif untuk perubahan perilaku

53 Nama

Paraf

Nama Nama

Paraf Paraf


DIAGNOSA KEPERAWATAN /MASALAH KOLABORASI Nausea (00134) berhubungan dengan

RAWAT INAP

NO . RM :


Kelas : Ruang : Instalasi : PERENCANAAN

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL Setelah dilakukan tindakan keperawatan

 Pengobatan: iritasi gaster, distensi gaster, ……………...mual teratasi, dengan kriteri hasil:

Level kenyamanan (2100) obat kemoterapi, toksin  Klien melaporkan sehat  Biofisika: gangguan biokimia (KAD,  Klien menyatakan kepuasan pada Uremia), nyeri jantung, tumor intra kontrol gejala abdominal, penyakit oesofagus/pankreas,  Menunjukkan kepuasan iritasi gaster, distensi gaster, peningkatan dengan kontrol nyeri TIK, nyeri, tumor terlokalisir, penyakit Status nutrisi: asupan makanan dan minuman pankreas, toksin) (1008)  Situasional: nyeri, takut, cemas, baud an  Klien menunjukkan keadekuatan dalam rasa yang menyengat, stimulasi visual tak asupan nutrisis oral asupan nutrisi melalui menyenangkan, factor psikologis. selang,asupan cairan, dan parenteral Data subyektif  Hipersalivasi

   

Penigkatan reflek menelan Menyatakan mual / sakit perut

Lantai


RENCANA TINDAKAN Manajemen lingkungan: kenyamanan (6482)  Cegah interupsi yang tidak penting dan anjurkan pasien untuk beristirahat  Tentukan sumber ketidaknyamanan  Sediakan tempat tidur yang bersih  Posisikan pasien untuk memberikan kenyamanan Manajemen nutrisi (1100)  Kaji adanya alergi makanan  Tingkatkan konsumsi protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nuftisi yang dibutuhkan pasien.

Rasa hambar di mulut

Nama

……………………………….

Data obyektif  ………………………………

 ……………………………….

54

Paraf

Nama Paraf

Nama Paraf


DIAGNOSA KEPERAWATAN /MASALAH KOLABORASI Nyeri Akut (00132) berhubungan dengan Agen injuri fisik

   

Agen injuri biologi Agen injuri kimia Agen injuri psikologis

Data subyektif  Laporan secara verbal ………………………………………… …………………………………… Data obyektif  Posisi untuk menahan nyeri  Tingkah laku berhati-hati  Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, menyeringai)  Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)  Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah  Perubahan dalam nafsu makan/minum  Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, penurunan interaksi dengan lingkungan)  Tingkah laku distraksi Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubah  ................................................................

RAWAT INAP

NO . RM :



Kontrol nyeri (1605) Tingkat kenyamanan (2100) Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama ….........… klien dapat mengontrol nyeri dan mencapai tingkat kenyamanan, ditandai dengan:  Klien mengenali faktor penyebab nyeri  Klien mengenali lamanya (onset) nyeri  Klien mampu menggunakan metode nonfarmakologik untuk mengurangi nyeri  Klien menggunakan analgetik sesuai kebutuhan  Klien melaporkan nyeri terkontrol  Klien melaporkan skala nyeri berkurang  Klien melaporkan frekuensi nyeri berkurang  Ekspresi wajah postur tubuh rilek  Klien melaporkan kenyamanan  Klien mengekpresikan kepuasan dengan control nyeri


Manajemen nyeri (1400):  Lakukan pengkajian komprehensif terhadap nyeri (PQRST), observasi tanda nonverbal adanya ketidaknyamanan  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri  Kaji lstsr belakang budaya yang mempengaruhi respon nyeri  Tentukan dampak nyeri terhadap kualitas hidup (ex: tidur, selera makan, aktivitas, kognisi, mood, dll)  Sediakan informasi tentang nyeri, misalnya penyebab, onset dan durasi nyeri, antisipasi ketidaknyamanan karena prosedur tertentu  Kontrol factor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon klien terhadap ketidaknyamanan (ex: suhu ruang, kebisingan, cahaya)  Ajarkan teknik nonfarmakologi (ex: biofeedback, TENS, hypnosis, relaksasi, guided imagery, terapi music, distraksi, terapi bermain, terapi aktivitas, acupressure, aplikasi panas/dingin, dan massase).  Tingkatkan istirahat dan tidur.  Monitor kepuasan pasien dengan manajemen nyeri yang dilakukan  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau  Evaluasi efektivitas intervensi  Kolaborasikan pemberian analgetik Nama

55

Paraf

Nama Paraf

Nama Paraf


DIAGNOSA KEPERAWATAN /MASALAH KOLABORASI Nyeri Kronis(00133) berhubungan dengan ketidakmampuan fisik -psikososial kronis (metastase kanker, injuri neurologis, artritis) Data subyektif

    

Kelelahan Takut untuk injuri ulang Anoereksia Laporan nyeri

……………………………. …………………………….

Data obyektif

RAWAT INAP

NO . RM :



Tingkat kenyamanan (2100) Kontrol nyeri (1605) Tingkat nyeri (2102) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama........................ nyeri klien teratasi dengan kriteria hasil :  Klien tidak mengalami gangguan tidur akibat nyeri  Klien tidak mengalami gangguan konsentrasi akibat nyeri  Klien tidak mengalami gangguan hubungan interpersonal akibat nyeri  Klien tidak menunjukkan ekspresi menahan nyeri dan ungkapan nyeri secara verbal  Klien tidak mengalami tegangan otot akibat nyeri

 Atropi otot  Gangguan aktifitas  Perubahan pola tidur  Respon simpatis (suhu dingin perubahan posisi tubuh hipersensitif,BB turun )

 …………………………… ……………………………

Lantai : EVALUASI HASIL DAN TANGGAL TERATASI

Manajemen nyeri (1400):  Lakukan pengkajian komprehensif terhadap nyeri (PQRST), observasi tanda nonverbal adanya ketidaknyamanan  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri  Tentukan dampak nyeri terhadap kualitas hidup (ex: tidur, selera makan, aktivitas, kognisi, mood, dll)  Sediakan informasi tentang nyeri, misalnya penyebab, onset dan durasi nyeri, antisipasi ketidaknyamanan karena prosedur tertentu  Control factor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon klien terhadap ketidaknyamanan (ex: suhu ruang, kebisingan, cahaya)  Ajarkan teknik nonfarmakologi (ex: biofeedback, TENS, hypnosis, relaksasi, guided imagery, terapi music, distraksi, terapi bermain, terapi aktivitas, acupressure, aplikasi panas/dingin, dan massase)  Tingkatkan istirahat dan tidur  Monitor kepuasan pasien dengan manajemen nyeri yang  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan  Evaluasi efektivitas intervensi  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau  Kolaborasikan pemberian analgetik dilakukan

Nama

56

Paraf

Nama

Paraf


DIAGNOSA KEPERAWATAN /MASALAH KOLABORASI Penurunan Curah Jantung (00029) berhubungan dengan  Gangguan HR

 Gangguan irama jantung  Perubahan stroke volume  Gangguan preload/ afterload  Gangguan kontraktilitas

Data subyektif ………………………………. ……………………………………………… ……………………………………………… ……… Data obyektif  Aritmia,takikardia,bradikardi, Palpitasi,Kelelahan,oedem  Peningkatan/penurunan JVP Distrensi vena jugularis  Kulit dingin dan lembab Penurunan denyut nadi perifer Oliguria,kapilari refill lambat, Nafas pendek/ sesak nafas, Perubahan warna kulit  Batuk, bunyi jantung S3/S4  Kecemasan  ...........................................................

RAWAT INAP

NO . RM :



Pompa Jantung efektif (0400) Status sirkulasi (0401) Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama ……….. klien dapat mencapai pompa jantung efektif dan status sirkulasi dengan kriteria hasil:  HR klien dalam kisaran : 0– 3 bln : 85 -200 x/mt 3 bl-2 th : 100–190x/mt 2 th-10 th : 60-140 x/mt Dewasa : 60-100 x/mnt  Respirasi Rate klien dalam kisaran: 25-60x/mnt (bayi), 20-30 x/mnt (1-4 tahun), 14-25 x/mnt (5-14 tahun), 11-24x/mnt (>14 tahun),  Cardiac index normal  Toleransi aktifitas normal  Ukuran jantung normal  Warna kulit normal  Tidak terjadi disritmia  Tidak ada suara jantung yang abnormal  Tidak terdapat angina  Tidak terdapat edema perifer, edema pulmo  Tidak terdapat mual

57


Cardiac Care (4040)  Catat urine output  Pantau EKG 12 lead  Fasilitasi bedrest dan lingkungan yang tenang  Posisikan supinasi dengan elevasi kepala 30° dan elevasi kaki  Anjurkan mencegah valsava manufer atau mengejan  Berikan makanan dalam komposisi lunak  Berikan oksigenasi dan medikasi  Monitor tanda tanda vital,bunyi frekuensi dan irama jantung  Monitor parameter hemodinamik dan perfusi perifer

Nama Paraf

Circulation care (4060)  Monitor kulit dan ekstremitas  Monitor tanda tanda vital  Monitor pemenuhan cairan  Evaluasi nadi dan edem perifer

Nama

Paraf

Nama

Paraf


DIAGNOSA KEPERAWATAN/MASALAH KOLABORASI Perfusi Jaringan Cerebral tidak Efektif (00024) berhubungan dengan  Gangguan afinitas Hb  Penurunan konsentrasi Hb  Keracunan enzim  Ketidaksesuaian antara ventilasi dengan aliran darah  Kerusakan transport 02  Gangguan aliran darah  Hiperventilasi  Hipervolemi / Hipovolemi Data subyektif  Kesulitan menelan  ..................................... Data obyektif  Perubahan status mental (somnolen, apatis, soporus, disorientasi, delir)  Perubahan perilaku  Perubahan respon motorik  Pupil midriasis/mitosis  Kelemahan ekstremitas  Paralisis  Abnolmalitas wicara ………………………………..



TUJUAN DAN KRITERIA HASIL Status sirkulasi (0401) Status neurologis (0909) Perfusi jaringan serebral efektif (0406) Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …................ ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral teratasi dengan kriteria hasil:  Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan  Tidak ada ortostatik hipertensi  Komunikasi jelas  Klien menunjukkan konsentrasi dan orientasi  Pupil seimbang dan reaktif  Bebas dari aktivitas kejang  Tidak mengalami nyeri kepala  Fungsi neurologis (compromised)  TIK dalam batas normal  Tidak terjadi bising carotid  Gelisah dan kecemasan tidak terjadi  Tidak terjadi agitasi  Tidak terjadi muntah, cegukan, sinkop

Lantai


Peningkatan perfusi cerebral (2550) dan Monitoring TIK (2590):  Pertahankan parameter hemodinamik dan tekanan perfusi cerebral  Hindari fleksi ekstrim leher atau pinggul/lutut  Pertahankan level pCO2 >= 25 mmHg  Berikan dan monitor efek diuretic dan kortikosteroid  Batasi stimulus  Berikan jarak pada tindakan keperawatan untuk meminimalkan PTIK  Pertahankan hiperventilasi terkontrol  Monitor tanda perdarahan  Monitor status neurologic  Monitor TIK pasien dan respon neurologis terhadap aktivitas perawatan  Monitor status respirasi  Monitor intake dan output  Kolaborasi dengan dokter untuk menentukan optimal head of bed (00, 150, 300) dengan leher pada posisi netral  Kolaborasi pemberian medikasi nyeri sesuai program  Kolaborasi pemberian agen farmakologi untuk mempertahankan TIK dalam kisaran tertentu  Kolaborasi pemberian agen rheologik (ex: dosis rendah Mannitol, Dekstran dengan berat molekul rendah)  Kolaborasi pemberian medikasi untuk meningkatkan perfusi cerebral dan neuroprotektor  Kolaborasi dengan dokter untuk penentuan parameter hemodinamik

Nama Paraf

58

Nama Paraf


DIAGNOSA KEPERAWATAN/MASALAH KOLABORASI Perfusi Jaringan Gastrointestinal tidak Efektif (00024) berhubungan dengan  Gangguan afinitas Hb  Penurunan konsentrasi Hb  Keracunan enzim  Ketidaksesuaian antara ventilasi dengan aliran darah  Kerusakan transport 02  Gangguan aliran darah  Hiperventilasi  Hipervolemi / Hipovolemi Data subyektif  Kesulitan menelan  ..................................... Data obyektif  Perubahan status mental (somnolen, apatis, soporus, disorientasi, delir)  Perubahan perilaku  Perubahan respon motorik  Pupil midriasis/mitosis  Kelemahan ekstremitas  Paralisis  Abnolmalitas wicara ………………………………..



TUJUAN DAN KRITERIA HASIL Setelah dilakukan perawatan selama ... .................. ketidakefektifan perfusi jaringan gastrointestinal teratasi dengan kriteria hasil: Eliminasi feses (0501)  Klien mampu BAB dengan warna feses khas dan pola sesuai kebiasaan, mampu melakukan kontrol terhadap pergerakan feses.  Klien mampu BAB dengan konsistensi feses lunak dan berbentuk, serta sesuai dengan diit. Keseimbangan elektrolit asam basa (0600)  HR klien dalam kisaran : (0– 3 bln : 85 -200 x/mt), (3 bl-2 th : 100–190x/mt), (2 th-10 th : 60-140 x/mt), dewasa 60-100 x/mnt  Respirasi Rate klien dalam kisaran : 25-60x/mnt (bayi), 20-30 x/mnt (1-4 tahun), 14-25 x/mnt (5-14 tahun), 11-24x/mnt (>14 tahun),  Na 135-145 mEq/L, K 3,5-5 mEq/L, Cl 98-106 mEq/L, Ca 4,5-5,8 mEq/L, Mg 1,5-2,5 mEq/L, BUN 7-18 mEq/L, Creat 0,6-1,3 mEq/L.  Bikarbonat serum 24-28 mEq/L

Lantai

:

Manajemen cairan/elektrolit (2080)  Lakukan pemeriksaan laboratorium untuk monitoring gangguan cairan dan elektrolit (ex: Hmt, BUN, protein, Na, dan K)  Timbang BB tiap hari dan monitor trend-nya  Batasi intake cairan bila terdapat hiponatremi delusional dengan kadar serum <130 mEq/liter  Berikan cairan, sesuai indikasi  Atur tetesan infuse/produk darah  Lakukan pencatatan intake dan output  Pertahankan cairan intravena yang mengandung elektrollit dalam tetesan konstan  Monitor abnormalitas kadar elektrolit serum  Monitor hasil pemeriksaan lab yang relevan dengan keseimbangancairan (ex: Hmt, BUN, albumin, total protein, osmolalitas serum, dan urine specific gravity)  Monitor hasil lab yang relevan dengan retensi urine (ex: peningkatan specific gravity, peningkatan BUN, penurunan Hmt, dan penoingkatan osmolalitas urine)  Monitor status hemodinamik dan tanda vital  Monitor tanda dan gejala retensi cairan  Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit yang diberikan  Monitor manifestasi ketidakseimbangan elektrolit  Kolaborasi dengan ahli gizi dalam menyediakan diit untuk keadaan ketidakseoimbangan cairan dan elektrolit yang spesifik (ex: rendah Na, pembatasan cairan, diit renal, tanpa tambahan garam) Intubasi gastrointestinal (1080)  Seleksi tipe dan ukuran NGT untuk dimasukkan, perhatikan fungsi dan rasional untuk memasukkan.  Jelaskan pada klien dan keluarga rasional penggunaan NGT  Masukkan NGT sesuai protocol

59

EVALUASI HASIL TANGGAL TERATASI

 pH urin DBN*)  Ketegangan otot tidak ada  Irritabilitas neuromuskular  Tidak terdapat rasa geli pada ekstrimitas Keseimbangan cairan (0601) Setelah perawatan selama .... ……….......................tercapai keseimbangan cairan & elektrolit, dengan kriteria hasil :  Tekanan darah dalam kisaran 120/80 mmHg  Rata – rata tekanan arteri normal  Tekanan vena sentral dan tekanan paru normal  Nadi perifer teraba  Tidak ada hipotensi ortostik  Keseimbangan intake dan out dalam 24 jam  Tidak ada suara nafas tambahan  Berat badan stabil, tidak ada asites, tidak ada edema perifer.  Tidak ada distensi vena jugularis  Kelembaban kulit dan membran mukosa baik 

 Dukung klien dnegan segelas air atau es untuk ditelan selama pemasangan NGT,jika diperlukan  Posisikan klien pada sisi kanan untuk memfasilitasi pergerakan NGT ke duodenum, jika diperlukan  Kelola medikasi untuk meningkatkan peristaltic, jika diperlukan Manajemen nutrient (1100)  Kaji adanya alergi makanan  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi  Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan  Kelola pemberan anti emetik sesuai order.  Pertahankan terapi IV line  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oval  Monitor turgor kulit  Monitor adanya penurunan BB dan gula darah  Monitor kekeringan kulit, rambut kusam, total protein, Hb  Monitor mual dan muntah  Monitor warna konjungtiva  Monitor intake nutrisi  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien  Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan

60

Nilai hematrokit dalam kisaran 37-47 mEq/L  Berat jenis urine dbn Hidrasi (0602)  Intake - output seimbang  Tidak ada oedem perifer dan asites  Tdak ada rasa haus yang abnormal  Membran mukosa lembab  Hematokrit 37-47 mEq/L. Perfusi Jaringan: organ abdominal (0404)  Vital sign  Urin output  Keseimbangan asam basa  Keseimbangan cairan  Tidak terjadi nyeri abdominal  Tidak terjadi defisiensi malabsorbsi  Tidak terjadi kronik gastritis  Tidak terjadi distensi abdominal  Tidak terjadi asites  Tidak terjadi varices gastrointestinal  Tidak terjadi diare  Tidak terjadi konstipasi  BUN normal  Plasma kreatin normal  Tes fungsi hati normal  Enzim pancreas normal

Nama

61

Paraf

Nama Paraf

62



DIAGNOSA KEPERAWATAN/MASALAH TUJUAN DAN KRITERIA KOLABORASI HASIL Perfusi Jaringan Kardiopulmuner tidak Pain level (2102) Efektif (00024) Klien tidak menunjukkan berhubungan dengan ekspresi menahan nyeri dan  Gangguan afinitas Hb ungkapan nyeri secara verbal  Penurunan konsentrasi Hb Klien tidak mengalami tegangan otot akibat nyeri  Keracunan enzim  Ketidaksesuaian antara ventilasi Tissue perfusion: cardiac dengan aliran darah (0405)  Kerusakan transport 02  Fraksi ejksi dalam rentang  Gangguan aliran darah yang diharapkan  Hipervolemi / Hipovolemi  Tekanan paru dalam rentang  Hipoventilasi yang diharapkan  Aliran arteri terhambat  Tidak terjadi angina  Peningkatan masalah  Profuse diaphoresis tidak  Reduksi mekanis dari aliran darah vena terjadi dan atau arteri  Tidak terjadi mual Data subyektif  Tidak terjadi muntah  Kesulitan menelan  TTV dalam rentang yang  ..................................... diharapkan Data obyektif  Enzim cardiac dalam rentang Frekuensi napas berubah tidak dapat ditolerir yang diharapkan Penggunaan alat bantu nafas  Coronary angiogram dalam Pengisian kapiler lebih dari 3 detik rentang yang diharapkan AGD abnormal  Tes stress latihan dalam Nyeri dada rentang yang diharapkan Perasaan akan mati  Scan thallium dalam rentang Bronkospasme yang diharapkan Dyspnea Aritmia Tissue perfusion: pulmonary Nasal flaring (0408) Retraksi dada  Status respirasi pertukaran gas ………………………………..  Status respirasi ventilasi


Lantai

:

Cardiac Care: Akut (4044)  Auskultasi suara jantung  Catat urine output  Pantau EKG 12 lead  Fasilitasi bedrest dan lingkungan yang tenang  Posisikan supinasi dengan elevasi kepala 30° dan elevasi kaki  Anjurkan mencegah valsava manufer atau mengejan  Berikan makanan dalam komposisi lunak  Berikan oksigenasi dan medikasi  Monitor ritme jantung dan rate  Monitor tanda tanda vital,bunyi frekuensi dan irama jantung  Monitor parameter hemodinamik dan perfusi perifer  Monitor status neurologi  Evaluasi nyeri dada Circulation care (4060)  Monitor kulit dan ekstremitas  Monitor tanda tanda vital  Monitor pemenuhan cairan  Evaluasi nadi dan edem perifer Respiratory monitoring (3350)  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Pasang mayo bila perlu  Lakukan fisioterapi dada  Ajarkan bagaimana batuk efektif  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan  Berikan bronkodilator  Berikan pelembab udara  Atur intake cairan .

63

EVALUASI HASIL TANGGAL TERATASI

         

Pompa jantung efektif TTV Nyeri dada tidak terjadi Pleural friksi rub tidak terjadi Hemoptysis tidak terjadi Kecemasan tanpa sebab tidak terjadi AGD dalam rentang normal Scan perfusi ventilasi dalam rentang normal PAP dalam rentang normal EKG dalam rentang normal

Vital sign status (0802) HR klien dalam kisaran : 0– 3 bln : 85 -200 x/mt 3 bl-2 th : 100–190x/mt 2 th-10 th : 60-140 x/mt Dewasa : 60-100 x/mnt  Respirasi Rate klien dalam kisaran : 25-60x/mnt (bayi), 20-30 x/mnt (1-4 tahun), 14-25 x/mnt (5-14 tahun), 11-24x/mnt (>14 tahun),

      

Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea Pertahankan kepatenan jalan napas. Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Monitor vital sign Monitor respirasi dan status 02 Observasi adanya tanda hipoventilasi

Shock management cardiac (4254)  Auskultasi suara paru  Catat tanda dan gejala penurunan cardiac output  Pantau balance cairan  Kelola positif inotropik/kontraktil medikasi  Monitor tanda inadekuat perfusi arteri koroner  Monitor koagulasi, termasuk PT dan PTT, fibrinogen, degradasi fibrin/produk spilt, jumlah keeping darah, jika diperlukan

Nama Paraf

64

Nama Paraf


DIAGNOSA KEPERAWATAN/MASALAH KOLABORASI Perfusi Jaringan Perifer tidak Efektif 00024) berhubungan dengan  Hipervolemi / Hipovolemi  Aliran arteri terhambat  Peningkatan masalah  Reduksi mekanis dari aliran darah vena dan atau arteri  Hipoventilasi  Kerusakan transportasi oksigen melewati membrane kapiler dan atau alveolar  Tidak sebanding antara ventilasi dnegan aliran darah  Penurunan konsentrasi Hb darah  Keracunan enzim  Perubahan afinitas Hb-Oksigen Data subyektif  ..................................... Data obyektif  Edema  Tanda houmant positif  Perubahan karakteristik kulit (rambut, kuku, kelembaban  Lemah atau tidak ada nadi  Warna kulit menghilang  Perubahan tempratur kulit  Perubahan sensai  Kebiruan  Perubahan tekanan darah diekstrimitas  Bruits



Lantai

:

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL Status Perfusi jaringan perifer Perawatan Sirkulasi (4060) (0407)  Cek nadi perifer Status sirkulasi (0401)  Catat warna kulit dan temperature Setelah dilakukan asuhan  Cek capilery refill keperawatan selama …................  Catat persentase edema, terutama ekstremitas ketidakefektifan perfusi jaringan perifer teratasi dengan kriteria hasil:  Jangan mengelevasi tangan melebihi jantung  Jaga kehangatan klien  Pengisian capillary refill  Elevasi ekstremitas yang edema jika dianjurkan pastikan tidak  Kekuatan pulsasi perifer distal ada tekanan di tumit  Kekuatan pulsasi perifer  Monitor status cairan, masukan dan keluaran yang sesuai proksimal  Monitor lab Hb dan Hmt  Kesimetrisan pulsasi perifer  Monitor perdarahan proksimal  Monitor status hemodinamik, neurologis dan tanda vital  Tingkat sensasi normal  Warna kulit normal Monitor Status Neurologi (2620)  Suhu kulit hangat  Monitor tingkat kesadaran  Tidak ada edema perifer  Monitor tingkat orientasi  Tidak ada nyeri pada ekstremitas  Monitor GCS  Tekanan systole dan diastole  Monitor ukuran, bentuk, kesimetrisan dan reaksi pupil dalam rentang yang diharapkan  Monitor tanda vital  Kekuatan nadi dbn  Monitor respon pasien terhadap pengobatan  Rata-rata tekanan darah dbn  Tekanan vena sentral dbn  Tidak ada ortostatik hipertensi  Tidak ada bunyi jantung tambahan dan tidak ada angina  AGD dbn  Perbedaan o2 arteri dan vena dbn  Tidak ada suara napas tambahan  Kekuatan pulsasi perifer  Tidak ada perlebaran vena  Tidak ada edema perifer

65


Penyembuhan terhambat  Status kognitif Pulsasi arteri terhmabat Pulsasi arteri mulai menghilang Warna kulit pucat ketika elevasi, ketika posisi dikembalikan, warna tidak berubah  ………………………………..

   

Nama Paraf

66

Nama Paraf




TUJUAN DAN KRITERIA HASIL Perfusi Jaringan Renal tidak Efektif Status sirkulasi (0401) (00024) Keseimbangan asam-basa berhubungan dengan dan elektrolit (0600) Keseimbangan cairan  Gangguan afinitas Hb (0601)  Penurunan konsentrasi Hb Hidrasi (0602)  Keracunan enzim Eliminasi urin (0503)  Ketidaksesuaian antara ventilasi Setelah dilakukan asuhan dengan aliran darah selama.........  Kerusakan transport 02 ketidakefektifan perfusi  Gangguan aliran darah jaringan renal teratasi  Hiperventilasi dengan kriteri hasil :  Hipervolemi / Hipovolemi  Tekanan systole dan diastole dalam batas normal Data subyektif ......................................................................  Tidak ada gangguan .................................................... mental, odentasi kognitif dan Data obyektif  Na 135-145 mEq/L, K  Perubahan tekanan darah di luar 3,5-5 mEq/L, Cl 98106 mEq/L, Ca 4,5-5,8 kisaran normal:…….mmHg mEq/L, Mg 1,5-2,5  Penigkatan rasio ureum/kreatinin mEq/L, BUN 7-18  Hematuria mEq/L, Creat 0,6-1,3  Oliguria/anuria mEq/L.  Warna kulit usat  Tidak ada distensi vena  pulsasi arterial tidak teraba leher  Tidak ada bunyi paru tambahan  Intake - output seimbang  Tidak ada oedem perifer dan asites


Manajemen cairan (4120)  Catat intake dan output secara akurat  Monitor HMT, Ureum, albumin, total protein, serum osmoialitas dan urin  Monitor TTV  Observasi status hidrasi (kelembaban membran mukosa, TD ortostatik, dan keadekuatan Binding nadir  Observasi tanda-tanda cairan beriebih/ retensi (CVP menigkat, oedem, distensi vena leher dan asites) Terapi Hemodialisis (2100)  Timbang BB sebelum dan sesudah prosedur  Kaji status mental  Monitor TD  Monitor BUN, Creat, HMT dan elektrolit  Monitor CT  Observasi terhadap dehicirasi, kram otot dan aktivitas kejang  Observasi reaksi tranfusi Terapi Dialisis Peritoneal (2150)  Kaji temperatur, TD, denyut perifer, RR dan BB  Kaji BUN, Creat pH, HMT, elektrolit  Monitor adanya respiratory distress  Monitor banyaknya dan penampakan cairan Manajemen cairan/elektrolit (2080)  Lakukan pemeriksaan laboratorium untuk monitoring gangguan cairan dan elektrolit (ex: Hmt, BUN, protein, Na, dan K)  Timbang BB tiap hari dan monitor trend-nya  Batasi intake cairan bila terdapat hiponatremi delusional dengan kadar serum <130 mEq/liter  Berikan cairan, sesuai indikasi  Atur tetesan infuse/produk darah

67


 Tdak ada rasa haus yang abnormal  Membran mukosa lembab  Hematokrit 37-47 mEq/L.  Warna dan bau urin khas.

 Lakukan pencatatan intake dan output  Pertahankan cairan intravena yang mengandung elektrollit dalam tetesan konstan  Monitor abnormalitas kadar elektrolit serum  Monitor hasil pemeriksaan lab yang relevan dengan keseimbangancairan (ex: Hmt, BUN, albumin, total protein, osmolalitas serum, dan urine specific gravity)  Monitor hasil lab yang relevan dengan retensi urine (ex: peningkatan specific gravity, peningkatan BUN, penurunan Hmt, dan penoingkatan osmolalitas urine)  Monitor status hemodinamik dan tanda vital  Monitor tanda dan gejala retensi cairan  Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit yang diberikan  Monitor manifestasi ketidakseimbangan elektrolit  Kolaborasi dengan ahli gizi dalam menyediakan diit untuk keadaan ketidakseoimbangan cairan dan elektrolit yang spesifik (ex: rendah Na, pembatasan cairan, diit renal, tanpa tambahan garam)

Nama

68

Paraf

Nama Paraf


DIAGNOSA KEPERAWATAN /MASALAH KOLABORASI Pola Nafas tidak Efektif (00032) berhubungan dengan :  Hiperventilasi/ Hipoventilasi  Penurunan energi/kelelahan  kerusakan/kelemahan muskulo-skeletal  Kelelahan otot pernafasan  Nyeri,kecemasan,obesitas  Disfungsi neuromuskuler  Injuri tulang belakang Data subyektif  Dyspneu  . …………………………..  …………………………… Data obyektif  Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi  Penurunan pertukaran udara per menit  Menggunakan otot pernafasan tambahan  Orthopnea/dyspneu/bradypneu  Pernafasan pursed-lips  Ekspirasi berlangsung lama  Penurunan kapasitas vital Respirasi  .................................................

RAWAT INAP

NO . RM :



Setelah dilakukan tindakan keperawatan Respiratory monitoring (3350) selama ........... pola nafas efektif dengan  Posisikan pasien untuk memaksimalkan kriteria hasil: ventilasi Pasang mayo bila perlu Status respiratori ventilasi (0403)  Lakukan fisioterapi dada Status respirasi : kepatenan jalan napas  Ajarkan bagaimana batuk efektif (0410)  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Status tanda vital (0802)  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara  Klien mampu mendemonstrasikan batuk tambahan efektif dan suara nafas yang bersih, tidak  Berikan bronkodilator ada sianosis dan dyspneu (mampu  Berikan pelembab udara mengeluarkan sputum, mampu bernafas dg  Atur intake cairan . mudah, tidak ada pursed lips)  Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea  Klien menunjukkan kepatenan jalan nafas (klien tidak merasa tercekik, irama nafas,  Pertahankan kepatenan jalan napas. frekuensi pernafasan dalam rentang  Informasikan pada pasien dan keluarga tentang normal) tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.  Tidak ada suara nafas abnormal  Monitor adanya kecemasan pasien  HR klien dalam kisaran : terhadap oksigenasi 0– 3 bln : 85 -200 x/mt  Monitor vital sign 3 bl-2 th : 100–190x/mt  Monitor respirasi dan status 02 2 th-10 th : 60-140 x/mt  Observasi adanya tanda hipoventilasi Dewasa : 60-100 x/mnt  Respirasi Rate klien dalam kisaran : 25-60x/mnt (bayi), 20-30 x/mnt (1-4 tahun), 14-25 x/mnt (5-14 tahun), 11-24x/mnt (>14 tahun),

Nama

69

Paraf


Nama Paraf

Nama Paraf


DIAGNOSA KEPERAWATAN /MASALAH KOLABORASI Retensi Urin (00023) berhubungan dengan: Tekanan uretra tinggi,blockage, hambatan reflek, spingter kuat Data subyektif  Disuria

 Bladder terasa penuh  ……………………………………… ………………… Data obyektif  Distensi bladder

   

RAWAT INAP

NO . RM :



Eliminasi urin (0503) Kontinensia urin (0502) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama……………… retensi urin klien teratasi dengan kriteria hasil:  Kandung kemih kosong  Tidak ada residu urine >100-200 cc  Intake cairan klien dalam rentang normal  Klien bebas dari ISK  Tidak ada spasme bladder  Balance cairan seimbang

EVALUASI HASIL DAN TANGGAL TERATASI & TTD

Perawatan rentensi urin (0620)  Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat output urine  Sediakan privasi untuk eliminasi

Nama Paraf

 Stimulasi reflek bladder dengan kompres dingin pada abdomen.

 Kateterisasi jika perlu  Monitor tanda dan gejala ISK ( panas, hematuria,perubahan bau dan konsistensi urine)  Monitor intake dan output

 Monitor penggunaan obat antikolinergik  Monitor derajat distensi bladder

Terdapat urine residu Inkontinensia tipe luapan Urin output sedikit/tidak ada ……………………………………… …………………

Nama Paraf

70

Nama Paraf


DIAGNOSA KEPERAWATAN /MASALAH KOLABORASI Risiko Aspirasi (00039) Faktor risiko:  Peningkatan tekanan dalam lambung  Elevasi bagian tubuh atas  Penurunan tingkat kesadaran  Peningkatan residu lambung  Menurunnya fungsi spingter esophagus  Gangguan menelan  NGT  Penekanan rflek batuk dan gangguan refle  Operasi, trauma wajah, mulut, leher  Penurunan motilitas gastrointestinal

RAWAT INAP

NO . RM :



Kontrol Aspirasi (1918) Setelah dilakukan askep …. jam tidak terjadi aspirasi / Aspiration tercontrol Kriteria Hasil :  Dapat bernafas dengan mudah dan frekuensi normal (16-20x/mnt).  Pasien mampu menelan, mengunyah tanpa terjadi aspirasi, dan mampu melakukan oral hygien, serta posisi tegak selama M/M  Menghindari factor risiko  Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal


Pencegahan Aspirasi (3200)  Pelihara jalan nafas  Lakukan suction jika diperlukan  Cek nasogastrik sebelum makan  Hindari makan kalau residu masih banyak  Potong makanan kecil kecil  Haluskan obat sebelum pemberian  Naikkan kepala 30-450 pada saat dan setelah makan  Jika pasien menunjukkan gejala mual muntah, posisikan klien miring.  Jika perlu suapi klien perlahan dan berikan waktu cukup untuk mengunyah / menelan  Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan  Monitor status paru  Monitor v/s

Nama

Nama

71

Paraf

Paraf

Nama Paraf


DIAGNOSA KEPERAWATAN /MASALAH KOLABORASI Risiko Infeksi (00004) Factor risiko:  Penyakit kronik  Imunitas didapat tidak adekuat  Pertahanan primer tidak adekuat (kulit rusak, trauma jaringan, stasis cairan tubuh, perubahan sekresi pH, gangguan peristalsis)  Pertahanan sekunder tidak adekuat (penurunan Hb, leucopenia, respon inflamasi ditekan)  Peningkatan paparan lingkungan (pathogen)  Imunosupresi  Prosedur invasive  Kurangnya pengetahuan untuk menghindari paparan pathogen  Malnutrisi  Agen farmasetik (contoh: imunosupresan)  Rupture membrane amnion  Trauma  Kerusakan jaringan Data subyektif .......................................................... ............................ .............................. Data obyektif  Kerusakan jaringan:………  Tanda vital:………………..  AL:…, AE:…, AT: …, Hb:…, TP: ….., Alb:….,  Malnutrisi: BB/TB:..../…., IMT:….  Prosedur invasive:…..  Penyakit kronik  …………………………………………………..

RAWAT INAP

NO . RM :


Kelas : Lantai : Ruang : Instalasi : PERENCANAAN KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA RENCANA TINDAKAN HASIL

Status imun (0702) Pengetahuan : kontrol infeksi (1807) Kontrol resiko (1902) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama.....................risiko uinfeksi teratasi, dengan kriteria hasil:  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi  Klien menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi  Jumlah leukosit normal  Klien menunjukkan perilaku hidup sehat  Status imun, gastrointestinal, Genitourinaria normal

Kontrol infeksi (6540)  Terapkan unversal precaution  Batasi pengunjung bila perlu  Beri higiene yang baik  Monitor tanda dan gejala infeksi (local dan sistemik)  Ajarkan teknik cuci tangan  Ajarkan pada pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala infeksi dan kapan harus melaporkannya kepada petugas  Kolaborasi dokter bila ada tanda infeksi Proteksi infeksi (6550)  Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan prosedur.  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing  Tingkatkan cairan dan nutrisi  Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase  Pertahankan teknik aseptic dalam tiap tindakan  Ganti peralatan perawatan pasien per prosedur protocol  Lakukan pemeriksaan kultur bila suspek infeksi dan laporkan hasilnya pada petugas yang berwenang  Tingkatkan intake nutrisi dan cairan  Tingkatkan tidur dan istirahat  Kelola pemberian antibiotic  Ajarkan pada pasien dan keluarga cara menghindari infeksi  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal

Nama

72


Paraf

Nama Paraf

Nama Paraf




TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

Risiko Injury (00035) Factor risiko Eksternal  Biologis (tingkat imunitas, mikrorganisme)  Kimia (racun, polutan, obat-obatan, agen farmasetik, alcohol, nikotin, bahan pengawet, kosmetik, cat)  Manusia (agen nosokomial, pola staf, factor kognitif, afektif, psikomotor)  Mode transportasi  Nutrisi (vitamin, jenis makanan)  Fisik (struktur, desain, dan susunan bangunan di komunitas,peralatan) Internal  Profil darah abnormal (leukositosis/leucopenia, gangguan factor pembekuan, trombositopenia, sickle cell, thalassemia, penurunan kadar Hb)  Disfungsi biokimia  Usia perkembangan (fisiologis, psikososial)  Disfungsi efektor  Disfungsi imun-autoimun  Disfungsi integrative  Malnutrisi  Fisik (kulit yang rusak, gangguan mobilitas)  Psikologis (orientasi afektif)  Disfungsi sensori  Hipoksia jaringan

Kontrol risiko (1902) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…………….risiko injuri dapat teratasi dan terkontrol, dengan criteria hasil :  Pengetahuan: keselamatan personal  Status neurologis  Control risiko  Deteksi risiko  Perilaku aman: pencegahan jatuh  Perilaku amamn: lingkungn fisik  Perilaku aman: personal  Status keamanan: pencegahan jatuh berulang  Status keamanan: cedera fisik  Control symptom

Data subyektif ............................................................................


Lantai :

Pencegahan Perdarahan (4010) Pertahankan tirah baring selama perdarahan aktif Berikan produk darah (missal: trombosit, FFP) Lindungi pasien dari trauma, yang dapat menyebabkan perdarahan Hindari injeksi (iv, im, sc), bila perlu Hindari prosedur invasive, jika prosedur itu sangat penting, monitor perdarahan  Instruksikan pasien untuk menghindari aspirin atau antikoagulan yang lain  Instruksikan pasien untuk mengkonsumsi intake makanan yang kaya vit.K  Cegah konstipasi (tingkatkan intake dan beri laksansia)  Instruksikan pasien/ keluarganya tentang tanda perdarahan tindakan yang sesuai  Catat kadar Hb/Hmt sebelum dan sesudah perdarahan  Monitor perdarahan pasien  Monitor tanda dan gejala perdarahan yang menetap (cek semua sekresi atau perdarahan tersembunyi)  Monitor penanda koagulasi, termasuk Pt, PTT, fibrinogen, FDP, AT  Monitor tanda vital ortostatik, termasuk tekanan darah  Kolaborasi pengobatan     

Pengurangan Perdarahan (4020)  Identifikasi sebab perdarahan  Instruksikan pasien, keluarganya tentang tanda perdarahan / tindakan yang sesuai  Kelola ketersediaan transfusi produk darah  Pertahankan kepatenan akses intravena  Berikan produk darah sesuai kebutuhan  Catat kadar Hb/Hmt sebelum dan sesudah perdarahan  Monitor ketat perdarahan  Monitor jumlah dan asal perdarahan  Monitor tren tekanan darah dan parameter hemodinamik  Monitor status cairan (intake dan output)

73


............................................................................ ............................................................................ ............................................................................ ...... Data obyektif ............................................................................ ............................................................................ ............................................................................ ....................

 Monitor penanda koagulasi, termasuk Pt, PTT, fibrinogen, FDP, AT  Monitor penanda penyampaian oksigen ke jaringan (PaO2,SaO2,Hb,cardiac

output) Manajemen Shock (4250)  Inspeksi perdarahan dari membrane mukosa, lebam setelah trauma ringan, perdarahan dari tempat pungsi, dan adanya ptechiae  Monitor tren tekanan darah dan parameter hemodinamik  Tingkatkan istirahat dan batasi aktivitas  Catat takikardi, penurunan tekanan darah, atau tekanan arterial sistemik yang rendah, adanya pucat, penurunan WPK, diaphoresis  Observasi ekstremitas untuk warna, kehangatan, adanya bengkak, nadi, tekstur, edema, ulserasi  Monitor adanya iskemik cerebral  Monitor fungsi ginjal (BUN Creat)  Berikan medikasi vasoaktif  Pasang kateter  Monitor status cairan (intake dan output)  Monitor kadar GDS, koreksi bila ada abnormalitas  Monitor fungsi neurologis  Monitor pemeriksaan factor koagulasi dan hitung darah lengkap  Gambarkan analisa gas darah dan monitor oksigenasi jaringan  Sediakan terapi oksigen/ventilasi mekanik  Pasang NGT dan monitor sekresi  Pertahankan kepatenan akses intravena  Monitor penanda penyampaian oksigen ke jaringan (PaO2, SaO2, Hb, cardiac output)  Monitor tanda oksigenasi jaringan yang tidak adekuat (pucat, sianosis, WPK lambat)  Monitor tanda gagal napas (PaO2 rendah, PaCO2 tinggi, kelemahan otot pernapasan)  Berikan cairan untuk mempertahankan tekanan darah dan cardiac output  Evaluasi efek terapi cairan  Sediakan dukungan pada pasien dan keluarganya Pemberian Produk darah (4030)  Verifikasi order dari dokter  Dapatkan/verifikasi informed consent dari pasien  Verifikasi bahwa produk darah sudah disiapkan, tipe sesuai, dan sudah dicross-match-kan  Instruksikan pada pasien tentang tanda dan gejala reaksi transfuse  Dahului pemberian produk darah dengan normal saline dan berikan normal

74

saline sesudahnya  Hindari transfuse lebih dari satu unit darah/produk darah pada waktu yang sama, kecuali diperlukan bagi kondisis pasien  Monitor tanda vital  Monitor tanda kelebihan cairan dan reaksi transfuse  Monitor dan atur kecepatan tetesan infuse selama transfusi  Tahan pemberian medikasi intravena atau cairan ke dalam line transfuse darah  Dokumentasikan tindakan transfuse  Hentikan transfuse jika terjadfi reaksi  Cek darah dan urine setelah transfuse  Pertahankan universal precaution Nama

75

Paraf

Nama

Paraf


DIAGNOSA KEPERAWATAN/MASALAH KEPERAWATAN Risiko Kerusakan Integritas Kulit (00047) dengan Factor risiko: Eksternal  Bahan kimia  Ekskresi/sekresi  Usia ekstrim: … th  Kelembapan  Hipertermia  Hipotermia  Factor mekanik (tekanan, gesekan, restrain)  Imobilisasi fisik  Radiasi Internal  Gangguan sirkulasi  Perubahan pigmentasi  Perubahan turgor kulit  Factor perkembangan  Factor psikogenetik  Factor imunologi  Gangguan status metabolic  Gangguan sensasi  Perubahan status nutrisi  Penonjolan tulang (skeletal prominence)  Pengobatan

RAWAT INAP

NO . RM :

Nama : Umur : Jenis Kelamin : TUJUAN DAN KRITERIA HASIL


Lantai

PERENCANAAN KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN

Kontrol resiko (1902) Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama............. resiko kerusakan integritas kulit klien dapat dikontrol, dengan kriteria hasil :  Perawat dan klien mampu monitor faktor resiko dari perilaku personal yang dapat menimbulkan kerusakan integritas kulit.  Perawat dan klien mampu mengembangkan strategi kontrol resiko yang efektif untuk mencegah kerusakan integritas kulit.  Klien berpartisipasi dengan memodifikasi gaya hidup untuk mengurangi resiko kerusakan intergritas kulit. Integritas jaringan: kulit dan membrane mukosa (1101)  Temperatur jaringan baik.  Sensasi, elastisitas, hidrasi, pigmentasi, perspirasi, tekstur, dan ketebalan baik.  Perfusi jaringan terkompromi Kulit intak


Pencegahan luka tekan (3540)  Gunakan alat pengkajian risiko untuk memonitor factor risiko klien (misal: Braden Scale)  Dokumentasikan status kulit tiap hari

 Cegah kelembapan berlebih pada kulit akibat keringat, drainase luka, dan inkontinensia urine/fekal  Anjurkan klien memakai baju yang longgar

Nama Paraf

 Jaga kulit tetap bersih dan kering  Gunakan balutan transparan pada kulit yang berisiko untuk mencegah kulit dari basah  Ganti posisi klien tiap 1-2 jam secara teratur

 Ganti posisi secara hati-hati untuk mencegah cedera pada kulit yang rentan

 Susun jadwal pergantian posisi dan letakkan di sisi tempat tidur  Sangga dengan bantal untuk mencegah tekanan dari tempat tidur  Jaga linen tetap bersih, kering, dan tidak berkerut  Hindari melakukan massase pada titik tekanan  Beri pelembab pada kulit yang kering dan tidak terluka  Gunakan pelindung siku dan tumit  Pastikan keadekuatan nutrisi, terutama protein, vitamin B dan C, zat besi, kalori, dan gunakan suplemen bila perlu  Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan

 Inspeksi kulit di sekitar penonjolan tulang dan titik tekanan lain saat mengganti posisi pasien, minimal 1 hari  Monitor tanda kemerahan kulit

76

Nama

Paraf

Nama

Paraf

77


DIAGNOSA KEPERAWATAN/MASALAH KEPERAWATAN Risiko Ketidakseimbangan Temperatur Tubuh (00005) Faktor risiko:  Dehidrasi  Terpapar lingkungan dingin  Terpapar lingkungan panas  Umur ekstrem  Berat badan ekstrem  Inactivity  Sedasi  Pengobatan yang menyebabkan vasokontriksi  Pengobatan yang menyebabkan vasoldilatasi  Trauma yang disebabkan regulasi temperature.

RAWAT INAP

NO . RM :

Nama : Umur : Jenis Kelamin : TUJUAN DAN KRITERIA HASIL


Lantai

PERENCANAAN KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN

Termoregulasi (0800) Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama.............  Temperatur kulit sesuai yang diharapkan  Temperatur tubuh sesuai yang diharapkan  Tidak ada perubahan warna kulit  Denyut nadi sesuai yang diharapkan  Pernafasan sesuai yang diharapkan  Hidrasi adekuat


Regulasi Temperatur (3900)  Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi  Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh  Monitor TD, nadi, dan RR  Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi  Monitor suhu minimal tiap 2 jam  Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan  Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan  Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas  Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan

Nama

78

:

Paraf

Nama Paraf

Nama

Paraf


DIAGNOSA KEPERAWATAN /MASALAH KOLABORASI Resiko Ketidakstabilan Kadar Gula Darah (00179) Factor risiko:  Kurangnya pengetahuan tentang manajemen DM  Tingkat perkembangan  Intake diet  Monitoring gula darah yang tidak adekuat  Kurangnya penerimaan terhadapdiagnosis (denial)  Kurang komitmen untuk manajemen DM  Kurangnya manajemen DM  Manajemen medikasi  Status kesehatan mental  Tingkat aktivitas fisik  Status kesehatan fisik  Kehamilan  Periode pertumbuhan yang cepat  Stress  Penambahan berat badan  Penurunan berat badan

RAWAT INAP

NO . RM :



Kadar gula darah terkontrol (2300) Setelah perawatan ................. kadar gula darah stabil dengan kriteria hasil:  Kadar gula darah 70-300 mg/dL  Makan sesuai jumlah kalori  Episode hypoglikemi tidak terjadi  HbA1C dan fructosemine dbn

Manajemen hipoglikemi (2130):  Identifikasi risiko pasien untuk mengalami hipoglikemi  Pertahankan akses intravena dan berikan dekstrose iv  Berikan glucagon, k/p  Pertahankan jalan napas paten, cegah cedera  Identifikasi penyebab hipoglikemi yang mungkin  Rekomendasikan perubahan regimen untuk mencegah hipoglikemi (ex: pengurangan insulin saat NPO)  Instruksikan pada pasien dan keluarga tentang pencegahan, deteksi, dan penangannan hipoglikemi  Instruksikan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan dan pemberian glucagon  Dorong monitoring kadar gula darah secara mandiri  Monitor kadar gula darah  Monitor tanda dan gejala hipoglikemi: pucat, diaphoresis, takikardi, palpitasi, perasaan lapar, parasthesia, menggigil, ketidakmampuan berkonsentrasi, konfusi, bicara tidak jelas, perilaku irasional atau tak terkontrol, pandangan kabur, somnolen, ketidakmampuan bangun dari tidur, atau kejang  Kolaborasi pada dokter jika tanda hipoglikemi menetap atau memburuk

Data Subyektif :  Keluhan terkait tanda hipoglikemia: merasa mengantuk, bingung.  Pengetahuan tentang manajemen gula darah: ………………………………………… …………..  Stress

79


Nama

Paraf

Data Obyektif (hipoglikemia)  Kadar gula darah < 70 mg/Dl  Terlihat pucat, kulit lembab dan dingin.  Takikardia, diaphoresis.  Inkoordinasi.  Intake diet yang disajikan: ……….porsi.  Theraphi actrapid dosis  Medikasi kortikosteroid  Aktivitas fisik: ……………………………….  Tanda vital: ………………………………. Nama

80

Paraf

Nama Paraf


DIAGNOSA KEPERAWATAN /MASALAH KOLABORASI Risiko Konstipasi (00015) Data subyektif  Fungsional : kebiasaan abaikan BAB, perubahan lingkungan, toileting tidak adekuat, kebiasaan BAB tidak teratur, kelemahan otot abdomen.  Psikologis : stress emosional, kebingungan mental, depresi.  Fisiologis : kurang intake serat, kurang intake cairan, dehidrasi, kebersihan gigi dan mulut tidak adekuat, kebiasaan makan buruk, perubahan pola makan dan makanan, penurunan motilitas usus. Data obyektif  Farmakologis : antikonvulsan, antilipemik, laksatif overdosis, kalsium karbonat, antasid dengan aluminium, NSAID, opiat, antikolinergik, diuretik, garam besi, phenotiazid, sedasi, simpatomimetik, garam bismuth, antidepresan, penghambat kalsium.  Mekanik : abses rektum atau ulser, kehamilan, fisura anal rektal, tumor, megakolon, ketidakseimbangan elektrolit, prolaps rektal, pembesaran rektal, kelemahan neurologis, striktura anal rektal, rektocele, obstruksi post op, hemoroid, obesitas.

RAWAT INAP

NO . RM :



Kontrol resiko (1902) Setelah mendapatkan asuhan keperawatan selama ………………….… risiko konstipasi dapat dikendalikan, dengan kriteria hasil:  Perawat dan klien mampu memonitor faktor resiko dari perilaku personal yang dapat menimbulkan konstipasi.  Perawat dan klien mampu mengembangkan strategi kontrol resiko yang efektif untuk mencegah konstpasi.  Klien mampu memodifikasi gaya hidup untuk mengurangi resiko konstipasi.


Bowel management (0430)

 Catat kapan BAB terakhir.  Laporkan peningkatan frekuensi suara     

Nama

usus besar. Catat masalah dalam BAB, rutinitas BAB, dan penggunaan laksatif. Instruksikan klien/keluarga untuk mencatat warna, jumlah, frekuensi dan konsistensi feses. Instruksikan klien untuk makan makanan tinggi serat. Berikan minum air hangat setelah makan. Monitor pergerakan usus besar meliputi frekuensi, konsistensi, bentuk, jumlah, dan warna. Monitor suara usus besar.

  Monitor tanda konstipasi.  Evaluasi profil medikasi terhadap efek samping gastrointenstinal.

Nama Nama

81

Paraf

Paraf

Paraf


DIAGNOSA KEPERAWATAN /MASALAH KOLABORASI Risiko Trauma (00038) Faktor-faktor risiko  Internal : Kelemahan, penglihatan menurun, penurunan sensasi taktil, penurunan koordinasi otot, tangan, mata, kurangnya edukasi keamanan, keterbelakangan mental  Eksternal : Lingkungan

RAWAT INAP

NO . RM :



Knowledge : Personal Safety (1809) Safety Behavior : Fall Prevention (1909) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. klien tidak mengalami trauma dengan kriteria hasil :  pasien terbebas dari trauma fisik


Environmental Management: Safety (6486)  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)  Memasang side rail tempat tidur  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih  Menempatkan saklar lampu di tempat yang mudah dijangkau pasien  Membatasi pengunjung  Memberikan penerangan yang cukup  Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien  Mengontrol lingkungan dari kebisingan  Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan  Berikanlah penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.

Nama

Paraf

Nama

Paraf

Nama Paraf 82


DIAGNOSA KEPERAWATAN /MASALAH KOLABORASI Takut (00148) berhubungan dengan efek terhadap gaya hidup, kebutuhan injeksi secara mandiri, komplikasi DM, ditandai dengan

Data subjektif:  Peningkatan ketegangan, panic, penurunan kepercayaan diri, cemas  …………………………………………… ……… Data objektif :  Penurunan prodiktivitas, kemampuan belajar, kemampuan menyelesaikan masalah, mengidentifikasi objek ketakutan, peningkatan kewaspadaan, anoreksia, mulut kering, diare, mual, pucat, muntah, perubahan tanda-tanda vital ………………………………………… …………

RAWAT INAP

NO . RM :



Anxiety control (1402) Fear control (1404) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …………………. takut klien teratasi dengan kriteria hasil :  Memiliki informasi untuk mengurangi takut  Menggunakan teknik relaksasi  Mempertahankan hubungan sosial dan fungsi peran  Mengontrol respon takut


Coping Enhancement (5230)  Sediakan reinforcement positif ketika pasien melakukan perilaku untuk mengurangi takut  Sediakan perawatan yang berkesinambungan  Kurangi stimulasi lingkungan yang dapat menyebabkan misinterpretasi  Dorong mengungkapkan secara verbal perasaan, persepsi, dan rasa takutnya  Perkenalkan dengan orang yang mengalami penyakit yang sama  Dorong klien untuk mempraktekkan teknik relaksasi  Jelaskan pada pasien tentang proses penyakit  Jelaskan semua tes dan pengobatan pada pasien dan keluarga

Nama

Paraf

Nama Paraf

Nama Paraf

83


DIAGNOSA KEPERAWATAN /MASALAH KOLABORASI Termoregulasi tidak Aktif (00045) berhubungan dengan  Penuaan

 Temperature lingkungan fluktuatif  Imaturitas  Trauma atau penyakit Data subyektif  ………………………………… Data obyektif  Fluktuasi temperature tubuh di atas dan di bawah rentang normal  Kulit dingin  Kuku sianosis  Kulit kemerahan  Hipertensi  Frekuensi nafas meningkat  Pucat  Piloereksi  Penurunan suhu tubuh di bawah rentang normal  Kejang  Mengggigil  Pengisian kapiler lambat  Takikardi  Teraba hangat

RAWAT INAP

NO . RM :



Termoregulasi (0800) Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ........................hipertermi klien teratasi, dengan kriteria hasil :  Suhu tubuh klien dalam kisaran 36,5 – 37 , 5° C  Nadi klien dalam kisaran : 0– 3 bln : 85 -200 x/mt 3 bl-2 th : 100–190x/mt 2 th-10 th : 60-140 x/mt Dewasa : 60-100 x/mnt  Respirasi Rate dalam kisaran: 25-60x/mnt (bayi), 20-30 x/mnt (1-4 tahun), 14-25 x/mnt (5-14 tahun), 1124x/mnt (>14 tahun),  Tidak ada perubahan warna kulit  Tidak terjadi nyeri kepala dan otot  Tidak terjadi penurunan kesadaran  Hidrasi adekuat  Klien melaporkan kenyamanan


Regulasi Temperatur (3900)  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi adekuat  Berikan obat untuk mencegah pasien menggigil  Berikan obat antipiretik jika perlu  Mengatur temperatur lingkungan untuk kebutuhan pasien  Monitor temperatur paling sedikit 2 jam  Monitor tekanan darah, nadi, respirasi rate  Monitor warna dan temperatur kulit  Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipotermi dan hipertermi  Ajarkan indikasi hipotermi dan jika terjadi pelaksanaan gawat darurat

Nama

Paraf

Nama Paraf

Nama Paraf 84

85

Kumpulan Diagnosa Keperawatan

Recommend Documents