KUMPULAN DIAGNOSA KEPERAW KEPER AWA ATAN NANDA, NAND A, NIC, NI C, NOC N OC
Nyeri Kerusakan integritas kulit Bersihan jalan nafas tidak efektif Pola nafas tidak efektif Ketidaksimbangan nutrisi: Kurang dari kebutuhan tubuh Hipertermia Kurang pengetahuan Konstipasi Defisit volume cairan Risiko infeksi Risiko aspirasi PK: yok septic PK: !nemia PK: epsis
No
Diagnosa Kepera"atan
#ujuan dan criteria Hasil
$ntervensi %
Nyeri
Definisi : ensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan &!sosiasi tudi Nyeri $nternasional': serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari ( bulan)
Batasan karakteristik : *
+aporan secara verbal atau non verbal
*
,akta dari observasi
*
Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
*
-erakan melindungi
*
#ingkah #ingkah laku berhati*hati
*
.uka topeng
*
-angguan tidur &mata sayu/ tampak capek/ sulit atau gerakan kacau/ menyeringai'
*
#erfokus #erfokus pada diri sendiri
* ,okus menyempit &penurunan persepsi "aktu/ kerusakan proses berpikir/ penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan' l ingkungan' * #ingkah #ingkah laku distraksi/ contoh : jalan*jalan/ menemui orang lain dan0atau aktivitas/ aktivitas berulang*ulang' * Respon autonom &seperti diaphoresis/ perubahan tekanan darah/ perubahan nafas/ nadi dan dilatasi pupil'
*
Perubahan autonomic dalam tonus otot &mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku'
* #ingkah laku ekspresif &contoh : gelisah/ merintih/ menangis/ "aspada/ iritabel/ nafas panjang0berkeluh kesah' *
Perubahan dalam nafsu makan dan minum
,aktor yang berhubungan : !gen injuri &biologi/ kimia/ fisik/ psikologis'
N12 : v Pain +evel/ v Pain control/ v 2omfort level Kriteria Hasil : v .ampu mengontrol nyeri &tahu penyebab nyeri/ mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri/ mencari bantuan' v .elaporkan bah"a nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri v .ampu mengenali nyeri &skala/ intensitas/ frekuensi dan tanda nyeri' v .enyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang v #anda vital dalam rentang normal
N$2 : Pain .anagement 3 +akukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi/ karakteristik/ durasi/ frekuensi/ kualitas dan faktor presipitasi 3 1bservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan 3 -unakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
3 Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri 3 4valuasi pengalaman nyeri masa lampau 3 4valuasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau 3 Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan 3 Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan/ pencahayaan dan kebisingan 3 Kurangi faktor presipitasi nyeri 3 Pilih dan lakukan penanganan nyeri &farmakologi/ non farmakologi dan inter personal' 3 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi 3 !jarkan tentang teknik non farmakologi 3 Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri 3 4valuasi keefektifan kontrol nyeri 3 #ingkatkan istirahat 3 Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil 3 .onitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
!nalgesic !dministration 3 #entukan lokasi/ karakteristik/ kualitas/ dan derajat nyeri sebelum pemberian obat 3 2ek instruksi dokter tentang jenis obat/ dosis/ dan frekuensi 3 2ek ri"ayat alergi 3 Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu 3 #entukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri 3 #entukan analgesik pilihan/ rute pemberian/ dan dosis optimal
3 Pilih rute pemberian secara $5/ $. untuk pengobatan nyeri secara teratur 3 .onitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali 3 Berikan analgesik tepat "aktu terutama saat nyeri hebat 3 4valuasi efektivitas analgesik/ tanda dan gejala &efek samping'
6
Kerusakan integritas kulit
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis
Batasan karakteristik : *
-angguan pada bagian tubuh
*
Kerusakan lapisa kulit &dermis'
*
-angguan permukaan kulit &epidermis'
,aktor yang berhubungan : 4ksternal : *
Hipertermia atau hipotermia
*
ubstansi kimia
*
Kelembaban udara
*
,aktor mekanik &misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka/ tekanan/ restraint'
*
$mmobilitas fisik
*
Radiasi
*
7sia yang ekstrim
*
Kelembaban kulit
*
1bat*obatan
$nternal : *
Perubahan status metabolik
*
#ulang menonjol
*
Defisit imunologi
*
,aktor yang berhubungan dengan perkembangan
*
Perubahan sensasi
*
Perubahan status nutrisi &obesitas/ kekurusan'
*
Perubahan status cairan
*
Perubahan pigmentasi
*
Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor &elastisitas kulit'
N12 : #issue $ntegrity : kin and .ucous .embranes Kriteria Hasil : v $ntegritas kulit yang baik bisa dipertahankan &sensasi/ elastisitas/ temperatur/ hidrasi/ pigmentasi' v #idak ada luka0lesi pada kulit v Perfusi jaringan baik v .enunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang v .ampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan pera"atan alami
N$2 : Pressure .anagement !njurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Hindari kerutan padaa tempat tidur 8aga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering .obilisasi pasien &ubah posisi pasien' setiap dua jam sekali .onitor kulit akan adanya kemerahan
1leskan lotion atau minyak0baby oil pada derah yang tertekan .onitor aktivitas dan mobilisasi pasien .onitor status nutrisi pasien pasien dengan sabun dan air hangat 9
Bersihan 8alan Nafas tidak 4fektif
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas)
Batasan Karakteristik : *
Dispneu/ Penurunan suara nafas
*
1rthopneu
*
2yanosis
*
Kelainan suara nafas &rales/ "heeing'
*
Kesulitan berbicara
*
Batuk/ tidak efekotif atau tidak ada
*
.ata melebar
*
Produksi sputum
*
-elisah
*
Perubahan frekuensi dan irama nafas
,aktor*faktor yang berhubungan: *
+ingkungan : merokok/ menghirup asap rokok/ perokok pasif*P1K/ infeksi
* ,isiologis : disfungsi neuromuskular/ hiperplasia dinding bronkus/ alergi jalan nafas/ asma) * 1bstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas/ sekresi tertahan/ banyaknya mukus/ adanya jalan nafas buatan/ sekresi bronkus/ adanya eksudat di alveolus/ adanya benda asing di jalan
nafas)
N12 : v Respiratory status : 5entilation v Respiratory status : !ir"ay patency v !spiration 2ontrol
Kriteria Hasil : v .endemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih/ tidak ada sianosis dan dyspneu &mampu mengeluarkan sputum/ mampu bernafas dengan mudah/ tidak ada pursed lips' v .enunjukkan jalan nafas yang paten &klien tidak merasa tercekik/ irama nafas/ frekuensi pernafasan dalam rentang normal/ tidak ada suara nafas abnormal' v .ampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas
N$2 : !ir"ay suction 3 Pastikan kebutuhan oral 0 tracheal suctioning 3 !uskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning) 3 $nformasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning 3 .inta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan) 3 Berikan 16 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal 3 -unakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan 3 !njurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal 3 .onitor status oksigen pasien 3 !jarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
3 Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi/ peningkatan saturasi 16/ dll)
!ir"ay .anagement ;
Buka jalan nafas/ guanakan teknik chin lift atau ja" thrust bila perlu
;
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
;
$dentifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
;
Pasang mayo bila perlu
;
+akukan fisioterapi dada jika perlu
;
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
;
!uskultasi suara nafas/ catat adanya suara tambahan
;
+akukan suction pada mayo
;
Berikan bronkodilator bila perlu
;
Berikan pelembab udara Kassa basah Na2l +embab
;
!tur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan)
;
.onitor respirasi dan status 16
<
Pola Nafas tidak efektif
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan0atau ekspirasi tidak adekuat
Batasan karakteristik : *
Penurunan tekanan inspirasi0ekspirasi
*
Penurunan pertukaran udara per menit
*
.enggunakan otot pernafasan tambahan
*
Nasal flaring
*
Dyspnea
*
1rthopnea
*
Perubahan penyimpangan dada
*
Nafas pendek
*
!ssumption of 9*point position
*
Pernafasan pursed*lip
*
#ahap ekspirasi berlangsung sangat lama
*
Peningkatan diameter anterior*posterior
*
Pernafasan rata*rata0minimal
3 Bayi : = 6> atau ? (@ 3 7sia %*< : = 6@ atau ? 9@ 3 7sia >*%< : = %< atau ? 6> 3 7sia ? %< : = %% atau ? 6< *
Kedalaman pernafasan
3 De"asa volume tidalnya >@@ ml saat istirahat 3 Bayi volume tidalnya (*A ml0Kg *
#iming rasio
*
Penurunan kapasitas vital
,aktor yang berhubungan : *
Hiperventilasi
*
Deformitas tulang
*
Kelainan bentuk dinding dada
*
Penurunan energi0kelelahan
*
Perusakan0pelemahan muskulo*skeletal
*
1besitas
*
Posisi tubuh
*
Kelelahan otot pernafasan
*
Hipoventilasi sindrom
*
Nyeri
*
Kecemasan
*
Disfungsi Neuromuskuler
*
Kerusakan persepsi0kognitif
*
Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang
*
$maturitas Neurologis
N12 : v Respiratory status : 5entilation v Respiratory status : !ir"ay patency v 5ital sign tatus Kriteria Hasil : v .endemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih/ tidak ada sianosis dan dyspneu &mampu mengeluarkan sputum/ mampu bernafas dengan mudah/ tidak ada pursed lips' v .enunjukkan jalan nafas yang paten &klien tidak merasa tercekik/ irama nafas/ frekuensi pernafasan dalam rentang normal/ tidak ada suara nafas abnormal' v #anda #anda vital dalam rentang normal &tekanan darah/ nadi/ pernafasan'
N$2 : !ir"ay .anagement
;
Buka jalan nafas/ guanakan teknik chin lift atau ja" thrust bila perlu
;
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
;
$dentifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
;
Pasang mayo bila perlu
;
+akukan fisioterapi dada jika perlu
;
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
;
!uskultasi suara nafas/ catat adanya suara tambahan
;
+akukan suction pada mayo
;
Berikan bronkodilator bila perlu
;
Berikan pelembab udara Kassa basah Na2l +embab
;
!tur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan)
;
.onitor respirasi dan status 16
#erapi 1ksigen v Bersihkan mulut/ hidung dan secret trakea v Pertahankan jalan nafas yang paten v !tur peralatan oksigenasi v .onitor aliran oksigen v Pertahankan posisi pasien v 1nservasi adanya tanda tanda hipoventilasi v .onitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
5ital sign .onitoring .onitor #D/ nadi/ suhu/ dan RR 2atat adanya fluktuasi tekanan darah
.onitor 5 saat pasien berbaring/ duduk/ atau berdiri !uskultasi #D pada kedua lengan dan bandingkan .onitor #D/ nadi/ RR/ sebelum/ selama/ dan setelah aktivitas .onitor kualitas dari nadi .onitor frekuensi dan irama pernapasan .onitor suara paru .onitor pola pernapasan abnormal .onitor suhu/ "arna/ dan kelembaban kulit .onitor sianosis perifer .onitor adanya cushing triad &tekanan nadi yang melebar/ bradikardi/ peningkatan sistolik' $dentifikasi penyebab dari perubahan vital sign
>
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Definisi : $ntake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh)
Batasan karakteristik : *
Berat badan 6@ atau lebih di ba"ah ideal
* Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RD! &Recomended Daily !llo"ance' *
.embran mukosa dan konjungtiva pucat
*
Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan0mengunyah
*
+uka/ inflamasi pada rongga mulut
*
.udah merasa kenyang/ sesaat setelah mengunyah makanan
*
Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
*
Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
*
Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
*
.iskonsepsi
*
Kehilangan BB dengan makanan cukup
*
Keengganan untuk makan
*
Kram pada abdomen
*
#onus otot jelek
*
Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
*
Kurang berminat terhadap makanan
*
Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
*
Diare dan atau steatorrhea
*
Kehilangan rambut yang cukup banyak &rontok'
*
uara usus hiperaktif
*
Kurangnya informasi/ misinformasi
,aktor*faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi at*at gii berhubungan dengan faktor biologis/ psikologis atau ekonomi)
N12 : v Nutritional tatus : food and ,luid $ntake Kriteria Hasil : v !danya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan v Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan v .ampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi v #idak ada tanda tanda malnutrisi v #idak terjadi penurunan berat badan yang berarti
N$2 : Nutrition .anagement 3 Kaji adanya alergi makanan
3 Kolaborasi dengan ahli gii untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien) 3 !njurkan pasien untuk meningkatkan intake ,e 3 !njurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin 2 3 Berikan substansi gula 3 Cakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi 3 Berikan makanan yang terpilih & sudah dikonsultasikan dengan ahli gii' 3 !jarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian) 3 .onitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori 3 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi 3 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition .onitoring 3 BB pasien dalam batas normal 3 .onitor adanya penurunan berat badan 3 .onitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan 3 .onitor interaksi anak atau orangtua selama makan 3 .onitor lingkungan selama makan 3 8ad"alkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan 3 .onitor kulit kering dan perubahan pigmentasi 3 .onitor turgor kulit 3 .onitor kekeringan/ rambut kusam/ dan mudah patah 3 .onitor mual dan muntah 3 .onitor kadar albumin/ total protein/ Hb/ dan kadar Ht 3 .onitor makanan kesukaan
3 .onitor pertumbuhan dan perkembangan 3 .onitor pucat/ kemerahan/ dan kekeringan jaringan konjungtiva 3 .onitor kalori dan intake nuntrisi 3 2atat adanya edema/ hiperemik/ hipertonik papila lidah dan cavitas oral) 3 2atat jika lidah ber"arna magenta/ scarlet (
Hipertermia Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal
Batasan Karakteristik: ;
kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal
;
serangan atau konvulsi &kejang'
;
kulit kemerahan
;
pertambahan RR
;
takikardi
;
saat disentuh tangan terasa hangat
,aktor faktor yang berhubungan : *
penyakit0 trauma
*
peningkatan metabolisme
*
aktivitas yang berlebih
*
pengaruh medikasi0anastesi
*
ketidakmampuan0penurunan kemampuan untuk berkeringat
*
terpapar dilingkungan panas
*
dehidrasi
*
pakaian yang tidak tepat
N12 : #hermoregulation Kriteria Hasil : v uhu tubuh dalam rentang normal v Nadi dan RR dalam rentang normal v #idak ada perubahan "arna kulit dan tidak ada pusing/ merasa nyaman
N$2 : ,ever treatment 3 .onitor suhu sesering mungkin 3 .onitor $+ 3 .onitor "arna dan suhu kulit 3 .onitor tekanan darah/ nadi dan RR 3 .onitor penurunan tingkat kesadaran 3 .onitor B2/ Hb/ dan Hct 3 .onitor intake dan output 3 Berikan anti piretik 3 Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam 3 elimuti pasien 3 +akukan tapid sponge 3 Berikan cairan intravena 3 Kompres pasien pada lipat paha dan aksila 3 #ingkatkan sirkulasi udara 3 Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil
#emperature regulation 3 .onitor suhu minimal tiap 6 jam 3 Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu 3 .onitor #D/ nadi/ dan RR 3 .onitor "arna dan suhu kulit 3 .onitor tanda*tanda hipertermi dan hipotermi 3 #ingkatkan intake cairan dan nutrisi 3 elimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh 3 !jarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas 3 Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan 3 Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan 3 !jarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan 3 Berikan anti piretik jika perlu
5ital sign .onitoring .onitor #D/ nadi/ suhu/ dan RR 2atat adanya fluktuasi tekanan darah .onitor 5 saat pasien berbaring/ duduk/ atau berdiri !uskultasi #D pada kedua lengan dan bandingkan .onitor #D/ nadi/ RR/ sebelum/ selama/ dan setelah aktivitas .onitor kualitas dari nadi .onitor frekuensi dan irama pernapasan .onitor suara paru .onitor pola pernapasan abnormal .onitor suhu/ "arna/ dan kelembaban kulit .onitor sianosis perifer .onitor adanya cushing triad &tekanan nadi yang melebar/ bradikardi/ peningkatan sistolik' $dentifikasi penyebab dari perubahan vital sign E
Kurang Pengetahuan
Definisi : #idak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik)
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah/ ketidakakuratan mengikuti instruksi/ perilaku tidak sesuai)
,aktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif/ interpretasi terhadap informasi yang salah/ kurangnya keinginan untuk mencari informasi/ tidak mengetahui sumber*sumber informasi)
N12 : v Ko"l"dge : disease process v Ko"ledge : health Behavior Kriteria Hasil : v Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit/ kondisi/ prognosis dan program pengobatan v Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar v Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan pera"at0tim kesehatan lainnya
N$2 : #eaching : disease Process %) Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik 6) 8elaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi/ dengan cara yang tepat)
9)
-ambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit/ dengan cara yang tepat
<)
-ambarkan proses penyakit/ dengan cara yang tepat
>)
$dentifikasi kemungkinan penyebab/ dengna cara yang tepat
()
ediakan informasi pada pasien tentang kondisi/ dengan cara yang tepat
E)
Hindari harapan yang kosong
A)
ediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat
F) Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit %@) Diskusikan pilihan terapi atau penanganan %%) Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan %6)
4ksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan/ dengan cara yang tepat
%9)
Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal/ dengan cara yang tepat
%<) $nstruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi pera"atan kesehatan/ dengan cara yang tepat
A
Konstipasi
N12: v Bo"el elimination v Hydration Kriteria Hasil : v .empertahankan bentuk feses lunak setiap %*9 hari v Bebas dari ketidaknyamanan dan konstipasi v .engidentifikasi indicator untuk mencegah konstipasi
N$2: 2onstipation0 $mpaction .anagement 3 .onitor tanda dan gejala konstipasi 3 .onior bising usus 3 .onitor feses: frekuensi/ konsistensi dan volume 3 Konsultasi dengan dokter tentang penurunan dan peningkatan bising usus 3 .itor tanda dan gejala ruptur usus0peritonitis 3 8elaskan etiologi dan rasionalisasi tindakan terhadap pasien 3 $dentifikasi faktor penyebab dan kontribusi konstipasi 3 Dukung intake cairan 3 Kolaborasikan pemberian laksatif F
Defisit 5olume 2airan Definisi : Penurunan cairan intravaskuler/ interstisial/ dan0atau intrasellular) $ni mengarah ke dehidrasi/ kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium
Batasan Karakteristik : *
Kelemahan
*
Haus
*
Penurunan turgor kulit0lidah
*
.embran mukosa0kulit kering
*
Peningkatan denyut nadi/ penurunan tekanan darah/ penurunan volume0tekanan nadi
*
Pengisian vena menurun
*
Perubahan status mental
*
Konsentrasi urine meningkat
*
#emperatur tubuh meningkat
*
Hematokrit meninggi
*
Kehilangan berat badan seketika &kecuali pada third spacing'
,aktor*faktor yang berhubungan: *
Kehilangan volume cairan secara aktif
*
Kegagalan mekanisme pengaturan
N12: v ,luid balance v Hydration v Nutritional tatus : ,ood and ,luid $ntake Kriteria Hasil : v .empertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB/ B8 urine normal/ H# normal v #ekanan darah/ nadi/ suhu tubuh dalam batas normal v #idak ada tanda tanda dehidrasi/ 4lastisitas turgor kulit baik/ membran mukosa lembab/ tidak ada rasa haus yang berlebihan
N$2 : ,luid management ;
#imbang popok0pembalut jika diperlukan
;
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
; .onitor status hidrasi & kelembaban membran mukosa/ nadi adekuat/ tekanan darah ortostatik '/ jika diperlukan ;
.onitor hasil l!b yang sesuai dengan retensi cairan &B7N / Hmt / osmolalitas urin '
;
.onitor vital sign
;
.onitor masukan makanan 0 cairan dan hitung intake kalori harian
;
Kolaborasi pemberian cairan $5
;
.onitor status nutrisi
;
Berikan cairan
;
Berikan diuretik sesuai interuksi
;
Berikan cairan $5 pada suhu ruangan
;
Dorong masukan oral
;
Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
;
Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
;
#a"arkan snack & jus buah/ buah segar '
;
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
;
!tur kemungkinan tranfusi
;
Persiapan untuk tranfusi
%@
Resiko infeksi
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen
,aktor*faktor resiko : *
Prosedur $nfasif
*
Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen
*
#rauma
*
Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan
*
Ruptur membran amnion
*
!gen farmasi &imunosupresan'
*
.alnutrisi
*
Peningkatan paparan lingkungan patogen
*
$monusupresi
*
Ketidakadekuatan imum buatan
* #idak adekuat pertahanan sekunder &penurunan Hb/ +eukopenia/ penekanan respon inflamasi' * #idak adekuat pertahanan tubuh primer &kulit tidak utuh/ trauma jaringan/ penurunan kerja silia/ cairan tubuh statis/ perubahan sekresi pH/ perubahan peristaltik' *
Penyakit kronik
N12 : v $mmune tatus v Kno"ledge : $nfection control v Risk control Kriteria Hasil : v Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi v .endeskripsikan proses penularan penyakit/ factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya/ v .enunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi v 8umlah leukosit dalam batas normal v .enunjukkan perilaku hidup sehat
N$2 : $nfection 2ontrol &Kontrol infeksi'
;
Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
;
Pertahankan teknik isolasi
;
Batasi pengunjung bila perlu
; $nstruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien ;
-unakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
;
2uci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kpera"tan
;
-unakan baju/ sarung tangan sebagai alat pelindung
;
Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
;
-anti letak $5 perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum
;
-unakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing
;
#ingktkan intake nutrisi
;
Berikan terapi antibiotik bila perlu
$nfection Protection &proteksi terhadap infeksi' ;
.onitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
;
.onitor hitung granulosit/ B2
;
.onitor kerentanan terhadap infeksi
;
Batasi pengunjung
;
aring pengunjung terhadap penyakit menular
;
Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
;
Pertahankan teknik isolasi k0p
;
Berikan pera"atan kuliat pada area epidema
;
$nspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan/ panas/ drainase
;
$speksi kondisi luka 0 insisi bedah
;
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
;
Dorong masukan cairan
;
Dorong istirahat
;
$nstruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
;
!jarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
;
!jarkan cara menghindari infeksi
;
+aporkan kecurigaan infeksi
;
+aporkan kultur positif
%%
Resiko !spirasi
Definisi : Resiko masuknya sekret sekret gastrointestinal / oropharingeal/ benda*benda padat/ atau cairan kedalam tracheobronkhial
,aktor*faktor Resiko : *
peningkatan tekanan dalam lambung
*
selang makanan
*
situasi yang menghambat
*
elevasi tubuh bagian atas
*
penurunan tingkat kesadaran
*
adanya tracheostomy atau selang endotracheal
*
keperluan pengobatan
*
adanya ka"at pada rahang
*
peningkatan residu lambung
*
menurunnya fungsi sfingter esofagus
*
gangguan menelan
*
N-#
*
1perasi0trauma "ajah/ mulut/ leher
*
Batuk dan gag reflek
*
Penurunan motilitas gastrointestinal
*
+ambatnya pengosongan lambung
N12 : v Respiratory tatus : 5entilation v !spiration control v "allo"ing tatus Kriteria Hasil : v Klien dapat bernafas dengan mudah/ tidak irama/ frekuensi pernafasan normal v Pasien mampu menelan/ mengunyah tanpa terjadi aspirasi/ dan mampumelakukan oral hygiene v 8alan nafas paten/ mudah bernafas/ tidak merasa tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal
N$2: !spiration precaution v .onitor tingkat kesadaran/ reflek batuk dan kemampuan menelan v .onitor status paru v Pelihara jalan nafas v +akukan suction jika diperlukan
v 2ek nasogastrik sebelum makan v Hindari makan kalau residu masih banyak v Potong makanan kecil kecil v Haluskan obat sebelumpemberian v Naikkan kepala 9@*<> derajat setelah makan
%6
PK : yok eptik
#ujuan : setelah dilakukan tindakan kepera"atan diharapkan dapat meminimalkan terjadinya syok septik
a)
Pantau adanya tanda dan gejala syok septic
b) Kolaborasi pemberian antimikrobal/ suplemen intravena/ pemeriksaan laboratorium kultur0sputum0pe"arnaan gram/ hitung darah lengkap/ tes serologis/ laju sedimentasi/ elektrolit
%9
PK : !nemia
Pera"at dapat melakukan pencegahan untuk meminimalkan terjadinya anemia berkelanjutan
%)
Pantau tanda dan gejala anemia
3
!danya letargi
3
!danya kelemahan
3
Keletihan
3
Peningkatan pucat
3
Dyspneu saat melakukan aktivitas
6)
.onitor kadar Hb
9)
Kolaborasi perlunya pemberian transfusi
%<
PK : sepsis
#ujuan : Pera"atan akan menangani dan memantau komplikasi yaitu septikemi
%)
Pantau tanda dan gejala septicemia
;
uhu ? 9A 2 atau = 9( 2
;
,rekuensi jantung lebih dari F@ G0mnt
;
,rekuensi pernapasan lebih dari 6@ G0mnt atau Pa216 = 96 torr & =
; DP ? %6) @@@ sel0 mm6/ = <)@@@ sel0mm9 atau lebih dari %@ dalam bentuk imatur &pita') 6) Pantau lansia terhadap perubahan dalam mental/ kelemahan/ malaise/ normotermi atau hipertermia dan anoreksia) 9) esuai dengan program pengobatan dokter berikan obat anti infeksi/ pantau dan tangani pemberian oksigen serta pengirimannya/ imunomodulasi dan dukungan nutrisi) <)
8ika ada indikasi/ rujuk ke PK : syok Hipovolemik untuk informasi lebih lanjut)
