1. Apakah Apakah adik-adik adik-adik mempunyai mempunyai perkumpula perkumpulan n perawat/d perawat/dokter okter kecil? kecil? a. Ada b. Tidak Ada 2. Bagaim Bagaimana ana statu statuss perkemb perkembang angan an anak anak anda anda ? a. BB : kg b. TB : cm c. !eme !emerik riksaa saan n "isik "isik #$e #$ead ad to to toe% toe% &istribusi 'ambut 'ambut : (arna arna 'amb 'ambut ut : )on*ungti+a : ,ukosa Bi Bibir : igi : )ebersihan )ebersihan )uku : Tekstu stur )ulit : Turgor )ulit :
P!$ila"# K!s!'a%an . Apakah Apakah adik-ad adik-adik ik saat saat ini ini sedang sedang sakit sakit ? a. a a b. Tidak 0. ika ika iya iya *eni *enisn snya ya ? a. 34!A # batuk. !ilek% d. dema emam b. &iare e. kulit c. 5ampak ". la lain 6 lain sebutkan 7. ika ika ya kemana kemanakah kah adik adik-adi -adik k berob berobat at ? a. &ibiarkan e. )e !uskesmas b. &iobati 4endiri ". )e 'umah 4akit c. )e &ukun g. )e &okter d. )e Bidan h. 8ain 6 lain sebutkan 9. Bagaim Bagaimana ana pola makan makan adik-ad adik-adik ik dalam 1 hari berapa berapa piring piring yang yang adik-adi adik-adik k
habiskan ? a. 1 piring c. piring b. 2 piring d. piring lebih berapa . Adakah Adakah *a*an *a*an yang yang di di makan makan selain selain makanan makanan dirumah dirumah ? a. a sebutk sebutkan an . ... b. Tidak ;. Apakah Apakah adik-adik adik-adik membeli membeli makan makan yang yang tidak tidak di kemas kemas ? a. a sebutk sebutkan an . ... b. Tidak
<. Apakah adik-adik sebelum membeli makanan yang tidak di kemas melihat cara menya*ian makanannya #ditutup% ? a. a b. Tidak 1=. Apakah adik-adik sering membeli *a*anan kemasan ? a. a sebutkan.. b. Tidak 11. Apakah adik-adik sebelum membeli *a*anan kemasan melihat komposisi bahan makanan > tanggal kadaluarsanya ? a. a b. Tidak 12. Apakah adik-adik mencuci tangan setelah buang air besar ? a. a b. Tidak 1. Apakah adik-adik mencuci tangan sebelum dan sesudah makan ? a. a b. Tidak 10. Apakah adik-adik mencuci tangan menggunakan sabun? a. a b. Tidak 17. Berapa kali adik-adik gosok gigi dalam sehari ? a. Tidak !ernah c. kali b. 1 kali d. lebih berapa c. 2 kali 19. !ermainan apakah yang adik-adik senangi ? a. b. c. d. e. ".
Bersepada 4epak bola Bermain menggunakan tanah Bermain menggunakan air ,obil 6 mobilan atau boneka 8ainnya
Tin"a% P!n!%a'#an 1. Apakah adik-adik tahu tentang makan yang sehat ? a. a sebutkan b. Tidak 1;. Apakah adik 6 adik tahu makanan yang tidak sehat ? a. Tahu sebutkan b. Tidak tahu 1<. Apakah adik-adik tahu cara menggosok gigi yang benar ? a. Tahu b. tidak tahu 2=. Apakah adik-adik tahu cara mencuci tangan dengan benar ? a. Tahu b. tidak tahu 21. Apakah adik-adik pernah mengalami diare #mencret% ? a. !ernah b. tidak pernah 22. Tahukah adik-adik apa yang menyebabkan diare ? a. Tahu sebutkan b. Tidak tahu 2. Apakah adik-adik pernah mengalami sakit gigi ? a. !ernah b. tidak pernah 20. Tahukah adik-adik penyebab sakit sakit gigi ?
a. Tahusebutkan penyebabnya b. Tidak tahu 27. Apakah adik-adik pernah mengalami sakit demam #panas% ? a. Tidak b. a bagaimana mengatasinya
