Imunisasi saat bayi Imunisasi kelas 1 Imunisasi kelas 2 Imunisasi kelas 3 IV
Ya (Y) Ya (Y) Ya (Y) Ya (Y)
Tidak (T) Tidak (T) Tidak (T) Tidak (T)
Tidak ada (T)
Ada (Y)
KESEHATAN INTELEGENSIA
Potensi kesulitan belajar
Kecil Sedang Cukup kuat V
KESEHATAN MENTAL
Masalah kesehatan mental
VI
VII
Tidak ada masalah (T)
Ada masalah (Y) perlu dirujuk ke puskesmas/RS
KESEHATAN REPRODUKSI
Masalah kesehatan reproduksi
Tidak ada (T)
Ada (Y)
Kematangan organ reproduksi
Normal (N)
Tidak normal (TN)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan Hb
= ……………..
Anemia Hasil pemeriksaan feses : Cacingan
gr %
Tidak (T)
Ya (Y)
Tidak (T)
Ya (Y)
VIII KEBUGARAN JASMANI
Hasil
Penilaian Lari cepat Gantung siku tekuk (Pr) gantung angkat tubuh (Lk) Baring duduk Loncat tegak : - Tinggi rayan (a) - Loncatan tertinggi (b) Selisih (b-a) Lari jarak sedang
Nilai detik detik kali kali Kesimpulan :
menit Total nilai
cm cm cm detik
Baik sekali (BS) Baik (B) Sedang (S) Kurang (K) Kurang sekali (KS)
………………., ……………. Mengetahui : Kepala Puskesmas ………….