Format Pengkajian Usia Sekolah

FORMAT PENGKAJIAN USIA SEKOLAH

USIA SEKOLAH

1. Berapa

usia

anak

anda

yang

sekolah

di

Sekolah

Dasar  

(SD) ?................................ 2. Apa jeni jeniss kela kelami min n anak anak anda anda?? a.Laki-laki

b. Perempuan

3. Sekar Sekaran ang g duduk duduk di kelas kelas bera berapa pa?? a.

1 SD

c.

3 SD

e.

5 SD

 b.

2 SD

d.

4 SD

f.

6 SD

4.

Bagaima Bagaimana na statu statuss pertu pertumbu mbuhan han anak anak anda? anda?

a.

BB

:

 b.

TB

:

c.

Lila

:

d.

Pemeriksaan fisik (head to toe) toe) :............................................................ 5. Pola ma makan a. Teratur

b. Ti T idak teratur  

6. Apakah Apakah ada ada kebia kebiasaa saan n makan makan yang yang sala salah h? a. Y a

b. Tidak

 

7. Jika Jika ya, ya, sebut sebutkan kan jenisn jenisnya ya menur menurut ut a. Kuantitas……..

Proporsi ………...

Komposisi..............

8. Apakah keluarga keluarga mengetahui mengetahui jenis makanan yang baik baik bagi anaknya? anaknya? a.

Ya

Tidak

 

9. Berapa Berapa uang uang jajan jajan yang yang diberi diberikan kan kepada kepada anak anak anda? anda? a.

< 500 rupiah

 b.

500-1000 rupiah

> 1000 rupiah

10. Apakah anak anak anda suka jajan ? a.

Ya

Tidak

 

11. Jika ya, apa jenisnya? Sebutkan................... ................................. .................... 12. Apakah sudah sudah mendapat imunisasi imunisasi ulangan ulangan a. Ya

b. Tidak  

13. Jika ya, berapa berapa kali kali a. Satu kali

b. Dua kali

14. Apakah ada ada anak sakit sakit saat ini ini ? a. Y a

b. Tidak

 

15. Jika ya, jenisnya a. ISPA ( batuk, pilek )

d. Kulit

 b. Diare

e. Lain – lain, sebutkan…

c. Campak   16. Jika ya penanganannya

17.

a. Dibiarkan

e. Ke Puskesmas

 b. Diobati sendiri

f.

c. Ke dukun

g. Ke dokter 

d. Ke bidan

h. Lain-lain, sebutkan…………..

Ke Rumah Sakit

Bagaimana sifat anak anda?

a.

Mudah diatur  

 b.

Sulit diatur 

Lain-lain, sebutkan……..

18.

Jika anak anda sulit di atur apa yang anda lakukan?…………………………..

19.

Bagaimana cara anak anda belajar?

a.

Les keluar rumah (sekolah, tempat les, dll)

 b.

Les di rumah (privat)

c.

Diajari orang tua

d.

Belajar sendiri

e.

Lain-lain, sebutkan……………….. 20.

a.

Apakah anak anda senang bermain? Ya

21.

Tidak

 

Jika ya, sebutkan jenis permainannya?

a.

 Play Station (PS)

Bermain kartu

 b.

Lompat tali

Lain-lain, sebutkan…………

c.

Monopoli 22.

Dengan siapa anak bermain?

a.

Teman laki-laki

 b.

Teman perempuan

c.

Orang tua

d.

Teman sebaya

e.

Teman lebih tua

f.

Teman lebih muda

g.

Lain-lain, sebutkan…….