KUESIONER PHBS (1)
1. Rokok · Berapa lama sudah merokok : …… · Rokok sa!a" #er#aha$a #a!% keseha"a kes eha"a : &ahu'&%dak &ahu'&%dak "ahu )
. *am#a · &erdapa" +uam#a d%rumah : ,da'&%dak ,da ) · Bua! a%r #esar'ke-%l d%maa : ……………….
. /u-% "a!a paka% sa#u · Se#elum maka : 0a'&%dak 0a'&%dak ) · Sesudah Bua! ,%r Besar'Ke-%l : 0a'&%dak 0a'&%dak )
. 2osok !%!% · Berapa kal% sehar% !osok !%!% : ………… kal% · Kapa me!!osok !%!% : ……………3 ……………3 …………….
4. ,%r #ers%h · 5ar% maa sum#er a%r #ers%h $a! d%!uaka : …………………………………… · U"uk apa sa+a a%r #ers%h $a! d%!uaka : ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
6. &empa" sampah · ,da'&%dak ada ) · *arak "empa" sampah dar% rumah : ……….. me"er · 7odel pem#ua!a : Pem#akara'Pe%m#uaa )
8. He9a pel%haraa · ,da'&%dak ada ) · *%ka ada he9a apa $a! d% pel%hara : …………………………………………….. · *arak kada! dar% rumah : ………….. me"er
. ;e"%las% (+edela) · ,da'&%dak ,da) · *umlah
=. >a"a% · *e%s >a"a% rumah : "aah'seme'keram%k'…………………)
1?. Kesadara Pos$adu · *%ka mem%l%k% #al%"a sesua% +ad9al Pos$adu a"au "%dak (m%!!u per"ama 1@3
m%!!u kedua 1@3 m%!!u ke"%!a @) · *%ka mem%l%k% keluar!a us%la sesua% +ad9al Pos$adu a"au "%dak (1@ se#ula)
11. *amkesmas'*amkesda · Pu$a ' &%dak pu$a · *%ka $a3 apakah perah d%!uaka : 0a'&%dak )
1. Pe$ak%" $a! perah d%der%"a · Nama : …………………………………. · Umur : ………………. &ahu · Kod%s% saa" %% : Sem#uh'Belum sem#uh )
1. Pe$ak%" $a! seda! d%der%"a · ,da'&%dak ada · *%ka ada3 Nama : …………………………………. Umur : ………………. &ahu · Pe$ak%" apa $a! seda! d%der%"a : ………………………………………………. · *%ka "%dak "ahu pe$ak%" apa $a! d%der%"a3 apa !e+ala$a : ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………
KUESIONER PHBS () 5%adops% dar%: KUESIONER HUBUNGAN ANTARA PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) DAN SARANA AIR BERSIH (SAB) DENGAN KEJADIAN PENYAKIT DIARE PADA BALITA DI DESA SEUAT WILAYAH KERJA PUSKESMAS PETIR KECAMATAN PETIR KABUPATEN SERANG TAHUN 2012 Petunu! "en#$%$&n !ue%$'ne D&t& De'#&*$ e%"'n+en 1. P%l%hlah salah sa"u +a9a#a $a! "elah d%sed%aka sesua% de!a pedapa" Bapak'%#u'saudara'% . Semua per"a$aa moho d%%s% sesua% de!a pedapa" Bapak'%#u'sdr'% . B%la Bapak'%#u'sdr'% %!% memper#a%k% +a9a#a $a! salah3 #er%lah "ada (A) Pada +a9a#a $a! salah "erse#u" da #er% "ada chek list () pada kolom +a9a#a $a! Bapak'%#u'sdr'% a!!ap #ear Nama pe9a9a-ara &a!!al Pe9a9a-ara Nomor Respode Nama Bal%"a Umur Bal%"a *e%s Kelam%
:…………………. :……… 7e% ?1 :……... :…………………. :……. &ahu : 1.>ak%Clak% . Perempua
,lama" 5esa : Kp. ……………………..…………………… R"……..R9……. 5esa Seua" Ke-ama"a Pe"%r Ka#upa"e Sera! Nama %#u Umur %#u
:………………………….. :…….. &ahu
Peker+aa %#u
:1. Pe!a9a% Ne!er% . Kar$a9a ' #uruh . Pe"a% . D%ras9as"a 4. I#u Rumah &a!!a 6. la%$a3 se#u"ka:………. : 1. &%dak sekolah . &%dak &ama" S5 . &ama" S5 . S7P'Sedera+a" 4. S7U' sedera+a" 6. 5'Sar+aa
Ped%d%ka &erakh%r
Ke&+$&n D$&e "&+& ,&-$t& 1.,pakah #al%"a %#u meder%"a d%are dalam 1 #ula "erakh%r 1. $a . &%dak .*%ka $a3 Berapa lama aak #al%"a %#u meder%"a pe$ak%" d%are 1.Kura! dar% har% .>e#%h dar% har%
Kete%e+$&&n A$ Be%$. 1. 5ar% maakah %#u memperoleh a%r #ers%h u"uk keperlua sehar%Char% 1. P,7 1. 0a . &%dak . Sumur 2al% 1. 0a . &%dak . Sumur Pompa 1. 0a . &%dak . Su!a% 1. 0a . &%dak 4. ,%r Hu+a 1. 0a . &%dak 6. 7a"a ,%r 1. 0a . &%dak 8. >ede! 1. 0a . &%dak . >a%$a3 se#u"ka:…………….. . ,pakah a%r #ers%h "erse#u" d%paka% #ersamaCsama de!a ora! la% 1. &%dak . Kada!Ckada! . 0a . Se#elum d%!uaka d%maakah #%asa$a %#u me$%mpa a%r #ers%h "erse#u": 1. Selalu dalam 9adah "er"u"up . Kada!Ckada! dalam 9adah "er"u"up . Selalu dalam 9adah "er#uka . ,pakah a%r #ers%h $a! d%!uaka u"uk keperlua #al%"a d%masak h%!!a med%d%h 1. 0a3 selalu . Kada!Ckada! . &%dak PERILAKU 1. ,pakah %#u me-u-% "a!a se#elum mem#er% maka kepada #al%"a 1. 0a . &%dak . ,pakah %#u me!!uaka sa#u saa" me-u-% "a!a se#elum mem#er% maka pada #al%"a 1. 0a . &%dak . ,pakah %#u me-u-% "a!a se"elah #ua! a%r #esar 1. 0a . &%dak . ,pakah %#u me!!uaka sa#u saa" me-u-% "a!a se"elah #ua! a%r #esar 1. 0a . &%dak 4. ,pakah %#u mem#er%ka susu Formula kepada #al%"a 1. 0a . &%dak 6. 7e!!uaka apa %#u mem#er%ka susu Formula kepada #al%"a 1. Bo"ol . 2elas G (la+u" ke o. =) . >a%$a3 se#u"ka : …………………. (la+u" ke o. =) 8. ,pa sa+a $a! %#u !uaka u"uk me-u-% #o"ol 1. ,%r 7e!al%r 1. 0a . &%dak . Sa#u 1. 0a . &%dak . >a%$a3 se#u"ka:…………………… . Se"elah d%-u-%3 se#elum d%%s% de!a susu "erle#%h dahulu d%lakuka apa "erhadap #o"ol 1. 5%#%las de!a a%r paas 1. 0a . &%dak . 5%re#us sampa% med%d%h 1. 0a . &%dak . >a%$a3 se#u"ka:……………………
=. ,pa sa+a $a! %#u !uaka u"uk me-u-% perala"a maka 1. ,%r me!al%r 1. 0a . &%dak . Sa#u -u-% p%r%! 1. 0a . &%dak . >a%$a3 se#u"ka:……………………
