Kuesioner PHBS (RT)

Kuesioner Survei Cepat: PRILAKU HIDUP BERSIH & SEHAT (PHBS) Di Kota Tangerang Tangerang Tatanan Rumah Tangga 2. Umur, Pendidikan, dan Pekerjaan responden 1. Berapa umur responden? _____ tahun 2. Apa jenjang pendidikan tertinggi ter tinggi yang responden responde n pernah diselesaikan ? 1. Tidak sekolah 4. Tamat SLTP/sederajat 2. Tidak tamat SD 5. Tamat SLTA/sederajat 3. Tamat SD/sederajat 6. Akademi/Universitas 3. Apa Jenis kelamin responden responde n ? 1. Laki 2. Pere erempuan 4. Apa Hubungan responden respon den dengan kepala rumah tangga? 1. Kepa Kepala la ruma rumah h tang tangga ga 2. Ibu Ibu rum rumah ah tang tangga ga 3. Anak Anak/an /anggo ggota ta rum rumah ah tangg tanggaa 3. Kepala rumah tangga 1. Berapa umur kepala rumah tangga ? _____ tahun 2. Apakah jenjang pendidikan tertinggi tert inggi kepala rumah tangga? 1. Tidak sekolah 4. Tamat SLTP/sederajat 2. Tidak tamat SD 5. Tamat SLTA/sederajat 3. Tamat SD/sederajat 6. Akademi/Universitas 3. Apakah lapangan usaha (pekerjaan) (pekerj aan) utama kepala rumah tangga ? 1. Tidak/belum bekerja 2. Buruh/kuli bangunan/tukang becak (penghasilan tidak tetap) 3. Nelayan/Tani 4. PNS/TNI/Polri/BUMN 5. Pedagang/Wiraswasta Pedagang/Wiraswasta 6. Karyawan swasta 7. Pensiunan 9. Lain-lain, sebutkan: ______________________  4. Prilaku hidup bersih & sehat KHUSUS YANG MEMILIKI BALITA (Jika balita lebih dari satu, tanyakan hanya pada balita paling muda saja)

1. Umur Umur bali balita ta (pal (paling ing muda) muda) ………… ………… bula bulan n 2. Saat ibuny ibunyaa mengandu mengandung ng apakah memeriksa memeriksakan kan kehamil kehamilan anny nyaa pada tenaga tenaga kesehatan kesehatan (dokter, bidan, perawat) ? 1. Y a 2. Tidak   3. Saat Saat ibun ibunya ya mela melah hirka irkan n apak apakah ah dito ditolo long ng oleh oleh tenag tenagaa kese keseha hata tan n (dokte (dokter, r, bida bidan, n,  perawat) ? 1. Y a  PHBS hal. 1 dari 3

2. Tidak   4. Apakah balita (paling muda) ditimbang secara rutin selama 6 bulan terakhir? 1. Ya 2. Tidak   5. Immunisasi yang sudah didapatkan balita (paling muda) LIHAT DI KMS 1. BCG 1. Sudah 2. Belum 2. DPT/Polio1 1. Sudah 2. Belum 3. DPT/Polio2 1. Sudah 2. Belum 4. DPT/Polio3 1. Sudah 2. Belum 5. Polio4 1. Sudah 2. Belum 6. Campak 1. Sudah 2. Belum 7. Hepatitis 1. Sudah 2. Belum KHUSUS WANITA PUS (PASANGAN USIA SUBUR) 6. Apakah wanita PUS (atau ibu dari balita) saat ini menggunakan alat kontrasepsi? 1. Ya, sebutkan metodenya ___________________________  2. Tidak, sebutkan alasannya _________________________  PRILAKU KELUARGA 7. Bagaimana Kebiasaan makan anggota keluarga sehari-harinya? 1. Beraneka ragam 2. Tidak beraneka ragam 8. Apakah anggota keluarga ada yang merokok? 1. Ada 2. Tidak   9. Apakah keluarga ikut dana sehat/JPKM/JKN? 1. Ya 2. Tidak   10. Apakah anggota keluarga pernah mendengar/mengetahui/mengikuti penanggulangan AIDS? 1. Ya 2. Tidak   LAKUKAN OBSERVASI/PENGAMATAN 11. Keadaan kuku anggota keluarga? 1. Kuku Pendek  2. Kuku Panjang 12. Kebersihan kuku anggota keluarga? 1. Bersih 2. Kotor  13. Apakah keluarga ini memiliki tempat pembuangan sampah? 1. Ya 2. Tidak   14. Apakah ada sampah berserakan sekeliling rumah? 1. Ya 2. Tidak  15. Sumber air bersih 1. Fisik (Tidak berbau, tidak berasa, tidak berwarna) 1. Ya 2. Tidak  2. Sumur (Ada cincin & bibir sumur) 1. Ya 2. Tidak   3. Jarak sumur dengan sumber pencemar > 10 meter 1. Ya 2. Tidak   PHBS hal. 2 dari 3

16. Jamban keluarga 1. Memiliki jamban? 2. Jamban tertutup & lantainya kuat 3. Tersedia air pembersih 4. Tersedia sabun pembersih

1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya

2. Tidak (stop) 2. Tidak   2. Tidak   2. Tidak  

Pewawancara

(________________________)

 PHBS hal. 3 dari 3