KUESIONER PHBS

KUESIONER PHBS DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SEKUPANG

1.  Nama Responden 2. Umur Responden

: :

tahun 10 pertanyaan mengenai indikator PHBS

1. Pertolongan persalinan dilakukan oleh tenaga kesehatan atau siapa? □  Nakes (bidan,dokter,dokter spesialis) □ Dukun beranak 2. Apakah setelah melahirkan si bayi diberikan AS I eksklusif selama 6 bulan? Ya □ *sejak lahir sampai 24 jam terakhir □ Tidak 3. Apakah bayi atau balita selalu ditimbang setiap bulan selama tiga bulan terakhir? Ya □ *Posyandu,puskelkel,puskesmas □ Tidak *Rumah 4. Apakah untuk kegiatan sehari-hari menggunakan air bersih? □ Ya *jika sumber dari PDAM,Penampungan air hujan yang berjarak 10 m dari pembuangan kotoran(observasi) Syarat(tidak berwarna,tidak bau,tidak kotor,tidak berasa) Tidak □ 5. Apakah sebelum makan dan setelah buang air besar,dan lain-lain selalu mencuci tangan dengan ari  bersih dan sabun? □ YA *termasuk menceboki anak,buang sampah,buang ingus. Tidak □ 6. Apakah tersedia (memiliki atau menggunakan) jamban di rumah?(observasi) Ya □ *jamban dengan tempat penampungan akhir □ Tidak *jika tidak ada,jika dibuang disungai,laut, 7. Apakah dilakukan upaya untuk memberantas jentik nyamuk di lingkungan rumah? □ Ya *Tabur Abate atau 3M(Menguras,Mengubur,Menutup) □ Tidak 8. Apakah ada anggota rumah tangga yang menkonsumsi sayur dan buah tiap hari selama satu minggu terkahir? □ Ya Tidak □ 9. Apakah ada anggota rumah tangga yang melakukan aktifitas fisik / olah raga secara teratur tiap hari ? □ Ya Aktifitas fisik minimal 30 menit sehari. Tidak □ 10. Apakah ada anggota rumah tangga yang merokok dalam rumah? Ya □ Tidak □