DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANGLI Kecamatan Desa/Kelurahan Banjar
: : :
No. Nama pewawancara Tanggal
: : :
................................................................ ………………………………………… …………………………………………
IDENTITAS KELUARGA DAN INDIKATOR RUMAH TANGGA SEHAT
No
1
Nama
2
Jenis Kela min
Umur Tahun/Bulan
Hub. Dengan Kepala Rumah Tangga
Apakah Bekerja
3
4
5
6
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Skor Rumah Tangga
Indikator Perilaku Sehat
Tingkat Penghasilan Pendidikan Sebulan (Rp.)
7
8
Persalinan 9
ASI Ekslusif 10
Tidak Merokok
Aktifitas Fisik
Diet Sayur dan Buah
Jentik
Jamban
11
12
13
14
15
Air Bersih 16
Cuci Tangan
Timbang Balita
17
18
Klasifikasi PHBS
19
DEFINISI OPERASIONAL KUESIONER PHBS 1.
Persalinan di tolong oleh tenaga kesehatan adalah pertolongan pertama pada persalinan balita termuda dalam rumah tangga dilakukan oleh tenaga kesehatan (dokter, bidan dan paramedis lainnya)
2.
Memberi bayi ASI Ekslusif adalah bayi termuda usia 0-6 bulan mendapat ASI saja sejak lahir sampai usia 6 bulan
3.
Menimbang balita setiap bulan adalah balita (umur 0-60 bulan) ditimbang setiap bulan dan berat badan balita tercatat di KMS atau buku KIA
4.
Menggunakan air bersih adalah rumah tangga yang memiliki akses terhadap air bersih dan menggunakannya menggunakannya untu untuk k kebu kebutu tuha han n seha sehari ri-h -har arii yang yang bera berasa sall dari dari : air air dala dalam m kemasan, air ledeng, air pompa, sumur terlindung, mata air terlindung dan penampungan air hujan
5.
Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun adalah anggota rumah tangga selalu mencuci tangan dengan air bersih yang mengalir dan sabun .
6.
Menggunakan jamban sehat adalah rumah tangga yang memiliki atau menggunakan dengan tangki septik septik atau lubang penampungan penampungan kotoran kotoran sebagai jamban leher angsa dengan pembuangan akhir.
7.
Memberantas jentik di rumah adalah rumah tangga yang melakukan pemberantasan sarang nyamuk di rumah satu kali dalam seminggu agar rumah bebas jentik.
8.
Makan sayur dan buah setiap hari adalah anggota rumah tangga umur 10 tahun ke atas yang mengkonsumsi minimal 2 porsi sayuran dan 3 porsi buah atau sebaliknya setiap hari dalam 1 minggu terakhir
9.
Melakukan aktivitas fisik setiap hari adalah penduduk/anggota keluarga umur 10 tahun keatas keatas dalam dalam 1 minggu minggu ter terakhi akhirr melakukan melakukan aktivitas aktivitas fisik (sedang (sedang maupun berat) minimal 30 menit setiap hari.
10.
Tidak merokok di dalam rumah adalah penduduk/anggota rumah tangga umur 10 tahun ke atas tidak merokok di dalam rumah selama ketika berada bersama anggota keluarga lainnya selama 1 bulan terakhir
CARA PENGISIAN KUESIONER
a.
KOLOM 1
: Menunjukkan no nomor urut anggota ru rumah ta tangga Kalau anggota rumah tangga lebih dari sembilan orang dapat menggunakan
b. c. d.
KOLOM 2
lembar tambahan : Untuk nama anggota rumah tangga
KOLOM 3
Penulisan dimulai dari Kepala Keluarga : Untuk laki laki kode : 1
KOLOM 4
Untuk perempuan kode : 2 : Untuk ko kolom ta tahun da dan bu bulan is isi se sesuai us usia re responden Untuk bayi dibawah 1 tahun isi pada kolom bulan saja
e.
KOLOM 5
Kalau ada anggota rumah tangga berusia diatas 100 tahun isi 99 saja : Isi sesuai kode - 1 jika KK - 2 jika Istri/suami - 3 jika Anak - 4 jika Cucu - 5 jika Menantu - 6 jika Ortu/Mertua
f.
KOLOM 6
- 7 jika Famili lain, Pembantu RT dan lain-lainnya : Isi sesuai kode - 1 jika tidak bekerja - 2 jika buruh/kuli bangunan/tukang becak/penghasilan tidak tetap - 3 jika nelayan - 4 jika petani pemilik - 5 jika pedagang/wiraswasta - 6 jika PNS/TNI/POLRI/BUMN/Pensiunan
g.
KOLOM 7
- 7 jika Karyawan Swasta : Isi sesuai kode - 1 jika tidak sekolah - 2 jika tidak/blm tamat SD - 3 jika tamat SD/MI - 4 jika tamat SMP/MTs - 5 jika tamat SMA/MA
h. i.
KOLOM 8 KOLOM 9
- 6 jika tamat Perguruan Tinggi : Isikan be besarnya pe penghasilan da dalam sebulan : Tanyakan pa pada wa wanita ya yang pe pernah menikah Isikan pada kolom persalinan baris anak yang dilahirkan dengan kode : - 1 jika persalinan dilakukan oleh tenaga kesehatan
j.
KOLOM 10
- 2 jika persalinan tidak dilakukan oleh tenaga kesehatan : Tanyakan pada wanita yang pernah menikah Isikan pada kolom ASI Eksklusif baris anak yang diberi ASI d engan kode : - 1 jika memberi ASI Eksklusif
k.
KOLO KOLOM M 11 11
- 2 jika tidak memberi ASI Eksklusif : Dita Ditany nyak akan an pada pada angg anggot otaa rum rumah ah tangg anggaa di di ata atass 10 10 tah tahun un,, apa apaka kah h ti tidak dak merokok ? Isikan pada kolom tidak merokok dengan kode : - 1 jika tidak merokok atau tidak merokok di dalam rumah - 2 jika merokok di dalam rumah ketika berada bersama anggota keluarga
l.
KOLO KOLOM M 12 12
lainnya : Tany Tanyak akan an kepa kepada da sel seluruh uruh angg anggot otaa rum rumah ah tangg angga, a, isika sikan n den denga gan n kod kodee : - 1 jika melakukan aktifitas fisik
m.
KOLO KOLOM M 13
- 2 jika tidak melakukan aktifitas fisik : Tany Tanyak akan an kepa kepada da selu seluru ruh h ang anggo gota ta ruma rumah h tan tangg gga, a, isik isikan an deng dengan an kode kode : - 1 jika diit sayur dan buah
n.
KOLO KOLOM M 14
- 2 jika tidak diit sayur dan buah : Tany Tanyak akan an kepa kepada da kepa kepala la kelu keluar arga ga,, lak lakuk ukan an obse observ rvas asi, i, isik isikan an deng dengan an kode kode : - 1 jika tidak ada jentik
o.
KOLO KOLOM M 15
- 2 jika ada jentik : Tany Tanyak akan an kepa kepada da kepa kepala la kelu keluar arga ga dan dan laku lakuka kan n obse observ rvas asi, i, isik isikan an deng dengan an kode : - 1 jika ada jamban sehat
p. p.
KOLO KOLOM M 16
- 2 jika tidak ada jamban sehat : Tany Tanyak akan an kepa kepada da kepa kepala la kelu keluar arga ga dan dan laku lakuka kan n obse observ rvas asi, i, isik isikan an deng dengan an kode : - 1 jika ada air bersih
q.
KOLO KOLOM M 17
- 2 jika tidak ada air bersih : Tany Tanyak akan an kepa kepada da angg anggot otaa ruma rumah h tan tangg ggaa diat diatas as 5 tah tahun un,, isi isika kan n deng dengan an kode kode : - 1 jika mencuci tangan dengan air bersih
r.
KOLO KOLOM M 18
- 2 jika tidak mencuci tangan dengan air bersih : Dita Ditany nyak akan an kepa kepada da ibu ibu yang yang memp mempun unya yaii bali balita ta,, isi isika kan n pada pada bari bariss bali balita ta yang yang ditimbang dengan kode : - 1 jika ibu menimbang balita setiap bulan
s.
KOLOM 19
- 2 jika ibu tidak ibu menimbang balita setiap bulan : Tidak perlu diisi
