Kuesioner PHBS 18 Indikator Konsul 1.Docx

KUESIONER PERILAKU BERSIH DAN SEHAT SEHAT (PHBS) DI PONDOK P ONDOK PESANTREN

 Nama (Inisial) : Usia :

!en"i"ikan

:

Suku Suku *an+ *an+sa sa : Status :

13 - 17 th 18-21 th 22-25 th

30-33 th 34 th – atau lebih Sebutkan …

S# S $!

S$% Sa'ana

Usta",

&ain-lain Sebutkan… Sant'i

!etunuk : Silahkan be'ikan tan"a () .a"a k/l/m a atau i"ak .a"a .e'tanaan "ibaah ini PERTANYAAN

%.akah an"a men6u6i tan+an "en+an ai' men+ali' "an sabun %.akah an"a men6u6i 'ambutke'amas setia. ha'i  %.akah an"a men++unakan amban an+ be'sih "an sehat %.akah an"a men6u6i tan+an "en+an ai' an+ men+ali' "an sabun setelah *% "an *%*  %.akah an"a men++unakan alas kaki atau se.atu %.akah an"a mem/t/n+ kuku an"a se6a'a 'utin  %.akah an"a man"i 2 kali "alam seha'i %.akah an"a selalu men++unakan .akaian "en+an 'a.i" "an be'sih %.akah an"a se6a'a 'utin membe'sihkan telin+a an"a  %.akah an"a .e'nah memakai .akaian teman an"a %.akah sumbe' ai' be'sih "i ./n"/k .esant'en be'asal "a'i ai' !#%$ atau Sumu'  9ika sumbe' ai' be'asal "a'i sumu' a.akah a'ak sumu' "en+an sumbe' .en6ema'an ;10 mete'  %.akah ai' be'sih an+ "i+unakan memenuhi .e'sa'atan "i ./n"/k .esant'en  %.akah te'"a.at entik "i bak ai'  %.akah an"a 'utin melakukan 3 $ ($en+u'as $en+ubu' "an $enutu.)  %.akah a"a a'+a ./n"/k .esant'en .e'nah men+i"a. .enakit "emam be'"a'ah sebelumna 

YA

TIDA K 

%.akah an"a makan te'atu' 3 kali seha'i "an minimal 1 kali "alam seha'i  %.akah menu makan an"a seimban+ te'"i'i "a'i nasi sau' "an lauk %.akah an"a 'utin be'/lah'a+a 9ika an"a sakit a.akah an"a akan "i baa ke .uskesmas atau .etu+as kesehatan te'"ekat %.akah an"a .e'/k/k  %.akah an"a menemukan .untin+ '/k/k "i sekita' lin+kun+an ./n"/k .esant'en  %.akah 'uan+an "i ./n"/k .esant'en se'in+ te'6ema' atau te'"a.at be'bau '/k/k  %.akah an"a .e'nah men"en+a' in
2 %.akah an"a .e'nah men+alami .enakit se'ius 9ika .e'nah sebutkan…

(Sumbe' : !e"/man $elaksanakan !emban+unan esehatan #ae'ah ement'ian esehatan 2011) $alan+ ………………………………2017 ?es./n"en

(……………………………)