KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PERILAKU DETEKSI DINI KANKER SERVIKS MENGGUNAKAN METODE IVA PADA PADA PUS DI WILAYAH WILAYAH PUSKESMAS KELURAHAN KEMANGGISAN KECAMATAN KECAMATAN PALMERAH JAKARTA JA KARTA BARAT TAHUN 2016
No. Responden
: ….
Tanggal Tanggal
: … / … / ……
I.
Id!"#"$% R R%&'!d!
a. Nama b. Umur c. Pendidikan
: : :
SD SMP SMA Perguruan Tinggi d. Pekerjaan
: bu Ruma! Tangga Pensiunan Pega"ai s"as#a $iras"as#a PNS %ain&lain' sebu#kan ……………………….
A. F$("') (")&$&$)$! #!*')+$%#, +d#$ +$%%$ # "!"$!/ d"(%# d#!# ($!() %)#(% +!//!$($! +"'d IVA
(erila! #anda )*+ pada ko#ak ,ang #ersedia di ba"a! ini ,ang merupakan ja"aban sesuai dengan ,ang ibu alami. -. Apaka! ibu perna! mendapa#kan inormasi #en#ang pemeriksaan nspeksi isual Asam Ase#a# )A+0
1a Tidak
2. Apaka! ibu sering mendengar inormasi #en#ang pemeriksaan 1a
A0
Tidak 3. Dari mana ibu mendapa#kan inormasi #en#ang pemeriksaan A0 Tenaga kese!a#an Non&#enaga kese!a#an )majala!' koran' buku' radio' #ele4isi' in#erne#' #eman' keluarga' kader' suami' anak+ B. F$("') &!/"$$! # "!"$!/ ($!() %)#(% d$! +"'d &+)#(%$$! IVA
(erila! #anda )5+ pada sala! sa#u ja"aban ,ang menuru# ibu benar. -. Apaka! ,ang dimaksud dengan kanker ser4iks0 a. Pen,aki# ,ang men,ebabkan 4agina kering b. Pen,aki# ,ang men,erang le!er ra!im c. Pen,aki# ganas ,ang disebabkan ole! bak#eri dan men,erang ra!im 2. a. b. c.
Apa saja gejala kanker ser4iks0 Saki# peru# dan pendara!an pada 4agina Mual' mun#a! dan kepu#i!an ,ang keluar #erus&menerus 6epu#i!an ,ang keluar #erus&menerus dan perdara!an se#ela! ber!ubungan in#im
3. $ani#a menjadi lebi! muda! menderi#a kanker le!er ra!im apabila0 a. (ergan#i&gan#i pasangan seksual b. Tidak merokok c. Tidak ber!ubungan seksual di ba"a! usia 27 #a!un
8. a. b. c.
Pen,ebab kanker ser4iks adala!0 (ak#eri 9P 9P dan 4irus
;. a. b. c.
(agaimana cara mencega! kanker ser4iks0
=. a. b. c.
Manaa# pemeriksaan a"al kanker ser4iks0 Meningka#kan kunjungan Puskesmas Men,embu!kan kanker ser4iks Menemukan adan,a gejala kanker pada le!er ra!im
>. Apa kepanjangan dari 9P0 a. Human Papyllomae Virus b. Human Papilloma Virus c. Human Papillyoma Virus
?. a. b. c.
Usia "ani#a ,ang paling beresiko #erkena kanker ser4iks adala!0 -;&27 #a!un 2;&3; #a!un 87&;7 #a!un
@. Pemeriksaan un#uk menge#a!ui adan,a gejala kanker ser4iks adala!0 a. ek dara! b. Pemeriksaan A c. Pemeriksaan 9P -7. Mengapa bergan#i&gan#i pasangan dapa# memperbesar resiko un#uk #erkena kanker ser4iks0 a. 6arena !ubungan seks dapa# menularkan dara! ,ang #erineksi b. 6arena dengan ban,ak pasangan' kemungkinan un#uk #er#ular 9P semakin besar c. 6arena dengan bersen#u!an saja suda! menularkan 9P --. Apaka! penger#ian dari A0 a. Pemeriksaan kandungan b. Pemeriksaan le!er ra!im c. Pemeriksaan 4agina
-2. Apaka! manaa# pemeriksaan A0 a. Mende#eksi ke!amilan b. Mencega! 4agina kering c. Mende#eksi gejala a"al kanker ser4iks -3. Apaka! ar#i !asil pemeriksaan A disebu# nega#i0 a. Ada "arna pu#i! pada le!er ra!im b. Permukaan le!er ra!im polos dan !alus c. Terdapa# daging berben#uk kembang kol di le!er ra!im -8. Apaka! ar#i !asil pemeriksaan A disebu# posi#i0 a. Ada "arna pu#i! pada le!er ra!im b. Permukaan le!er ra!im polos dan !alus c. Terdapa# daging berben#uk kembang kol di le!er ra!im -;. 6apan sebaikn,a seorang "ani#a mulai melakukan pemeriksaan A0 a. Saa# menjelang menopause b. Segera se#ela! menika!/ melakukan !ubungan seksual c. Saa# sedang !amil anak per#ama -=. (erapa kali sebaikn,a seorang "ani#a melakukan pemeriksaan A0 a. 3 #a!un sekali b. 2 kali seumur !idup c. = #a!un sekali ->. 6apan !asil #es A dapa# dike#a!ui0 a. Pada !ari pemeriksaan b. Seminggu se#ela! pemeriksaan c. Sebulan se#ela! pemeriksaan -?. Pemeriksaan A dilakukan pada bagian0 a. Peru# b. %e!er ra!im c. agina -@. Apa keunggulan pemeriksaan dengan me#ode A0 a. Di#eli#i dengan ala# labora#orium ,ang canggi! b. 9asiln,a langsung dike#a!ui c. 9an,a membu#u!kan mikroskop saja
27. Siapaka! ,ang mela,ani pemeriksaan A di Puskesmas0 a. Pera"a# b. Dok#er beda! kelamin c. (idan
.
F$("') &)#$( # "!"$!/ d"(%# d#!# ($!() %)#(% +!//!$($! +"'d IVA (erila! #anda )*+ pada ko#ak ,ang #ersedia di ba"a! ini ,ang
merupakan ja"aban sesuai dengan ,ang ibu lakukan. -. Apaka! ibu perna! melakukan pemeriksaan nspeksi isual Asam Ase#a# )A+0 1a )Blanjut ke pertanyaan selanjutnya+ Tidak 2. Cika ,a' di mana ibu melakukan pemeriksaan A0 ………………………………………. 3. 6apan ibu melakukan pemeriksaan A0 ………………………………………. D. F$("') d(!/$! d$)# ($)/$ # "!"$!/ d"(%# d#!# ($!() %)#(% +!//!$($! +"'d IVA
(erila! #anda )*+ pada kolom ja"aban
SS3 S3 TS a#au STS sesuai
dengan
pendapa# ibu. SS : Sanga# Se#uju S : Se#uju TS : Tidak Se#uju STS : Sanga# Tidak Se#uju J$5$$! N'
-.
P)!4$"$$!
6epedulian keluarga dapa# di#unjukkan dengan mengijinkan sa,a un#uk melakukan
2.
pemeriksaan A 6eluarga sa,a mengan#ar sa,a un#uk
3.
melakukan pemeriksaan A 6eluarga sa,a #idak memberikan inormasi
SS
S
TS
ST S
#en#ang pemeriksaan A N'
P)!4$"$$!
.
SS
S
TS
ST S
8.
6eluarga sa,a memberikan nase!a# un#uk
;.
melakukan pemeriksaan A 6eluarga sa,a #idak memberikan masukan& masukan dan #idak mencari inormasi #en#ang pemeriksaan A
E. F$("') d(!/$! d$)# &"/$% (%$"$! # "!"$!/ d"(%# d#!# ($!() %)#(% +!//!$($! +"'d IVA
-. Apaka! pe#ugas kese!a#an memberikan inormasi kepada ibu #en#ang pemeriksaan A0 1a Tidak 2. Apaka! pe#ugas kese!a#an mengajak ibu un#uk melakukan pemeriksaan A0 1a Tidak 3. Apaka! pe#ugas kese!a#an menginga#kan ibu un#uk melakukan pemeriksaan A secara berkala0 1a Tidak
F. F$("') %#($& # "!"$!/ d"(%# d#!# ($!() %)#(% +!//!$($! +"'d IVA
(erila! #anda )*+ pada kolom ja"aban
SS3 S3 TS a#au STS sesuai
dengan
pendapa# ibu. SS : Sanga# Se#uju S : Se#uju TS : Tidak Se#uju STS : Sanga# Tidak Se#uju N'
-.
P)!4$"$$!
bu akan melakukan pemeriksaan secara ru#in apabila suda! #a!u #en#ang ba!a,a kanker
2.
ser4iks Tidak memeriksakan diri apabila #erjadi
3.
kepu#i!an berlebi!an bu #idak akan malu dan #e#ap akan periksa nspeksi isual Asam Ase#a# )A+ ke
8.
puskesmas apabila diperiksa ole! bidan bu akan melakukan nspeksi isual Asam
;.
Ase#a# )A+ se#iap 3 #a!un sekali Saa# sedang !amil' ibu juga akan melakukan pemeriksaan nspeksi isual Asam Ase#a# )A+
T)#+$ ($%#
SS
J$5$$! S TS
STS
